Volumen
18 Suplemento 1 2006
Indice
| Dra. Maria de la Asunción Gaitán Padrón Profesor Titular de Anestesia Pediátrica Unidad Médica de Alta Especialidad No.71 Instituto Mexicano del Seguro Social Universidad Autónoma de Coahuila Torreón, Coahuila. México. gaytan08@hotmail.com |
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Se ha demostrado que los niños menores de un año, especialmente los menores de un mes, tienen riesgo anestésico más alto, y que la mortalidad es inversamente proporcional a la edad. La causa del paro cardiaco en anestesia ha cambiado porque la oximetría de pulso y la capnografía son más efectivas para prevenir los eventos respiratorios que los cardiovasculares. Una revisión por mala práctica anestésica en 1993, reveló que las complicaciones relacionadas con eventos respiratorios tuvieron una mayor frecuencia en los niños (43%) que en los adultos (30%). La tasa de mortalidad fue mayor en los niños afectados (50% vs. 35%).
Palabras clave: Morbilidad, niños, Anestesia, eventos adversos.
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The pediatric closed claims study in 1993 showed that respiratory events were the most common category accounting for 43% of claims, with inadequate ventilation. The etiology of cardiac arrest in pediatric patients has changed because the use of pulse oximetry and capnography maybe more effective in preventing respiratory than cardiovascular events. Several pediatric studies have confirmed that infants less than 1 year old have the highest anesthetic risk, and that mortality is inversely proportional to age with the highest risk in the less than 1 month of age group.
Key words: Children, Anesthesia, morbidity, factors, Adverse events.
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La morbimortalidad en anestesia pediátrica se mide a través de indicadores de calidad. Los factores más importantes que inciden en la morbimortalidad son la edad, el riesgo anestésico quirúrgico, el estado físico, la experiencia del anestesiólogo, factores de patología agregada (prematuro, cardiopatía, Síndrome de Down, halogenados). Los indicadores de calidad en anestesia se refieren a la estructura de la disponibilidad y calidad del equipo. De los procesos como son la hoja de anestesia completa, el
consentimiento informado, registro de recuperación. Registro de anestesias realizadas, de resultados en mortalidad, morbilidad, admisión inesperada en UCI. El riesgo de muerte ligado a la anestesia es extremadamente bajo de 1 en 100,000 ASA I-II.
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El estudio de la morbilidad en anestesia permite una
mejor evaluación de la calidad de la anestesia pediátrica.1 Los
marcadores más precisos son la bradicardia, laringoespasmo y paro cardíaco.
Los indicadores
centinelas son indicadores de alerta sobre efectos indeseables que no
necesariamente resultan en consecuencias de daño al niño. Su repetición indica
que un acto o comportamiento debe modificarse, son independientes de los
resultados y están estrechamente ligados al proceso, y se prestan al análisis
estadístico, como por ejemplo la bradicardia.
Los indicadores centinelas de morbilidad se refieren a
incidentes críticos. Un incidente crítico es un evento que afecta o puede
afectar la salud de un paciente mientras se encuentra bajo el cuidado de un
anestesiólogo. La ocurrencia de incidentes críticos en anestesia pediátrica, donde
los sistemas fisiológicos afectados así como sus consecuencias difieren a las
de un adulto, ha sido poco estudiada en nuestro medio. En México no disponemos
de estudios de riesgo anestésico pediátrico, ni de reportes sobre la frecuencia
de complicaciones. Incidentes críticos son el broncoespasmo, paro cardiaco,
bradicardia, laringe espasmo. Los incidentes menores relacionados con el confort y
satisfacción son la nausea y vómito,
dolor de garganta, ronquera y croup.
Bronco espasmo. Se presenta en un 4%
en niños menores de 9 años, y 4% se acompaña de infección respiratoria alta.2 La incidencia global es de 1.6 /1000 pacientes anestesiados. Es una
complicación muy común asociada a la
extubación endotraqueal. Se desencadena por la estimulación laringotraqueal o
por la liberación de histamina, muchas veces asociada a medicación anestésica o
a reacciones de hipersensibilidad.
Bradicardia. Este signo se define como; a) Menos de 100 latidos por minuto en el
menor de un año, b) Menos de 98 latidos por minuto entre 1 y 3 años, y c) Menos
de 65 latidos por minuto a los 4 años. Keennan en un estudio retrospectivo de
revisión de hojas de anestesia, el 35% de los casos estuvo en relación con
sobredosis de halotano, con predominio en los niños menores de un año,3 resultados que se confirmaron en el estudio de Murat.4
Laringoespasmo. El espasmo laríngeo
es la respuesta exagerada del reflejo de cierre de la glotis, por la
contracción de la musculatura aductora de la glotis, que producen obstrucción
respiratoria a nivel de las cuerdas vocales, con contracción simultánea de la
musculatura abdominal y torácica. Es más frecuente en el lactante menor y
anestesia de otorrinolaringología. Puede presentarse en la intubación o a la
extubación traqueal. Su incidencia global es de 8/1000 pacientes. En pacientes
de 1-3 meses alcanza una incidencia de 17/1000. Murat y cols. reportan una alta incidencia en los niños menores de un
año, en un 0.46%, en el grupo de 1-7 años fue de 0.25% y de 8-16 años de 0.13%.5 Para la prevención de la aparición del laringoespasmo, Gulhas utilizó sulfato
de magnesio con resultados favorables.6 Las causas que con más
frecuencia lo producen son:
a)
Inadecuado plan anestésico.
b)
Estimulación mecánica con sustancia endógenas como saliva, sangre,
vómito, secreciones etc, o exógenas como el agua presente en el circuito de
ventilación, cal sodada, el laringoscopio o la sonda de aspiración en contacto
con estructuras faríngeas y laringeas.
c)
Reflejos por dilatación del esfínter anal, del canal cervical.
La incidencia de laringoespasmo aumenta hasta cinco
veces en presencia de infección respiratoria. El cierre de la glotis es
secuencial, y esta relacionado con la intensidad y duración del estímulo, y con
la profundidad del plano anestésico; pero una vez desencadenado el reflejo, el
cierre de la glotis se mantiene más tiempo que lo que dura la estimulación.
El espasmo laríngeo puede ser clasificado en cuatro grados
en función de la condición y duración de
la oclusión (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación del grado de laringoespasmo |
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Grado de espasmo laríngeo |
Características y manejo |
Primer |
Es una reacción de protección normal con la posición de las cuerdas vocales debido a irritantes. Es el grado más común, menos riesgoso y no requiere de tratamiento. |
Segundo |
Es una reacción de protección más intensa y duradera. Los recesos aritenoepiglóticos están en tensión y bloquean la visión de las cuerdas vocales. Cede llevando la mandíbula hacia delante y en pacientes sin compromiso cardioventilatorio suele no producir problemas serios. |
Tercer |
Todos los músculos de la laringe y faringe están en tensión, traccionando la laringe hacia la epiglotis, en muchos casos se requiere reintubación. |
Cuarto |
La epiglotis está atrapada en la porción superior de la laringe. Cuando es incompleto se asocia con estridor inspiratorio y se resuelve retirando el estímulo, profundizando el plano anestésico, adecuando la posición de la vía aérea superior, o espontáneamente al deprimirse la actividad refleja por la presencia de hipoxia e hipercapnia. Cuando es completo se puede requerir el uso de relajantes musculares para su resolución dependiendo del compromiso del paciente. La ventilación con presión positiva no puede vencer el espasmo y agrava la obstrucción distendiendo la fosa piriforme en ambos lados de la laringe y presionando los recesos aritenoepiglóticos hacia la línea media. El gas vence la resistencia del esfínter esofágico superior y pasa al estomago, provocando elevación del diafragma disminuyendo la capacidad residual funcional y aumentando el riesgo de vómito y aspiración al resolverse espasmo. |
Infección respiratoria. Presencia de infección
de vías altas reciente y activa en pacientes
ASA I-II. Los factores de riesgo y complicaciones son bronco o laringoespasmo,
desaturaciones, episodios de tos severa.7, 8, 9, 10,11
Paro cardiaco. Las causas de muerte en los niños son heterogéneas, y van desde el síndrome de muerte súbita
del lactante, el trauma, asfixia, ahogamiento y la sepsis.
Dentro de las causas comunes de muerte por grupos de
edad, el trauma es más frecuente entre la edad de 1-4 años. Después del paro cardíaco,
el pronóstico del paciente pediátrico depende fundamentalmente del tiempo
transcurrido desde el evento hasta el inicio de la reanimación cardiopulmonar
básica. Esto explica que la supervivencia después de un paro extrahospitalario
oscile entre el 7-10%, y que la mayoría de los sobrevivientes tengan secuelas
neurológicas. En cambio se ha observado
una sobre vida del 24 % en pacientes hospitalizados, y del 74% en el paro
cardiaco relacionado con la anestesia. Otros factores que modifican el
pronóstico son la enfermedad subyacente, la experiencia del reanimador, los
recursos de monitoreo utilizados y de la disponibilidad de fármacos.
El paro cardíaco en anestesia es una situación que
requiere de la aplicación de masaje cardiaco externo o de desfibrilación
eléctrica, la presencia de asistolia, la fibrilación ventricular y la actividad
eléctrica sin pulso. Se considera que la reanimación ha sido exitosa cuando se
logra una supervivencia sin estado comatoso mayor a 24 horas. Existe mayor
mortalidad relacionada con anestesia en niños, especialmente en los menores de un año. En un estudio de Cohen
en Canadá que incluyó cerca de 30,000
anestesias, los niños menores de un año sufrieron las complicaciones más graves y una mayor incidencia de muerte relacionada con la
anestesia; igualmente, en Estados Unidos de Norteamérica, el Pediatric Preoperative Cardiac Arrest Registry (POCA), que se inició en 1994, mostró que 55% de los paros cardíacos relacionados con anestesia sucedieron en
menores de un año. Este estudio reportó una incidencia de paro cardíaco de 1.4
por 10,000 anestesias, con una mortalidad del 26%. La mortalidad global perioperatoria en niños varía entre 17
y 89 por cada 10,000 anestesias.
Los últimos reportes de mortalidad relacionados con la
anestesia presentan una incidencia 100 veces menor 0.06-0.7 por cada 10,000
anestesias. Esta incidencia ha disminuido como consecuencia de la mejor
capacitación de los anestesiólogos, de los avances en las técnicas de
monitorización y de la implementación de nuevas técnicas de anestesia y de
reanimación. Otra conclusión importante del POCA fue la identificación del
estado físico y el carácter de urgencia de la cirugía como los factores que
mejor predicen la mortalidad.
El equipo de salud juega un papel importante en la
determinación del riesgo de complicaciones relacionadas con la anestesia, ya
que el entrenamiento adecuado del personal disminuye la incidencia de complicaciones. Keennan examinó la incidencia
de paro cardíaco relacionado con anestesia en niños menores de un año durante
un período de 7 años, reportando que ningún paciente atendido por un
anestesiólogo pediatra presentó paro cardiaco, mientras que los niños atendidos
por anestesiólogos generales la
incidencia fue de 19.7 por cada 10,000 anestesias.3 Las causas del
paro cardíaco relacionado con la anestesia en niños han sido diversas; hace 40
años predominaban la obstrucción de la vía aérea y la broncoaspiración,
posteriormente por ventilación inadecuada, los cuales han disminuido con el uso
de la oximetría y la capnografía durante la anestesia, y los eventos
cardiovasculares adversos pasaron a ocupar el primer lugar. Morray y cols. presentan
las causas de paro cardiaco relacionado con la anestesia en un reporte
preliminar del POCA en al año 2000. Entre estos datos resalta que un tercio de
los paros cardíacos fueron en pacientes ASA I y II. En este grupo, el 64% de
los paros se relacionó con la medicación y la depresión cardiovascular causada
por el halotano, administrado solo o en combinación con otras drogas. Entre los
niños que hicieron paro por halotano, 50% eran menores de 6 meses y la mitad
estaban recibiendo una concentración inferior al 2%,lo cual refuerza otras
observaciones acerca de la mayor vulnerabilidad de los niños menores ante este
halogenado.12,13
Las causas y los mecanismos del paro cardiaco varían
en cada etapa de la anestesia. En el 37% de los casos se presenta durante la
inducción; la sobredosificación de agentes ansiolíticos en áreas fuera de quirófano y la falta de monitoreo
adecuado son factores predisponentes. Las causas del paro cardíaco durante esta
etapa son la hipovolemia, los efectos cardiopresores y arritmogénico de los gases anestésicos, el
laringoespasmo, la hipoxemia secundaria que ocasionan los gases anestésicos por
la irritación de la vía aérea y la broncoaspiración. La inducción inhalatoria
es preferida en anestesia pediátrica y
frecuentemente no cuentan con un acceso vascular ni monitoreo adecuado en el
momento de presentar alguna complicación. Por otra parte, durante la inducción
endovenosa se presentan otros factores relacionados con el paro cardiaco,
derivados de las acciones de los medicamentos, como es el caso de la
succinilcolina. Durante este período es de vital importancia el manejo adecuado
de la vía aérea, ya que la mayoría de circunstancias que pueden llevar al niño
a paro cardíaco están relacionadas con la hipoxia, por dificultades en la
intubación o correcta ventilación, o por sobreestimulación vagal durante el
manejo de la vía aérea.14,15,16
Durante el período de mantenimiento anestésico con el
paciente intubado, es importante tener en cuenta los eventos respiratorios
(desplazamiento del tubo, intubación selectiva o extubación accidental, fallas
en el suministro de oxígeno, neumotórax y fallas en el equipo.) Los eventos
cardiovasculares como la hipovolemia, la anemia, las transfusiones sanguíneas,
la hemorragia y la cardiopatía subclínica.17,18,19 La inyección
intravascular inadvertida de anestésicos locales en técnicas regionales,
especialmente en anestesia caudal, está relacionada con el paro cardiaco durante la anestesia. El paro cardíaco
durante la fase de recuperación anestésica está relacionado principalmente con
la obstrucción de la vía aérea superior. Esta obstrucción puede estar
relacionada por efecto residual de los relajantes musculares y los opiáceos,
por mal manejo de las secreciones, y por el espasmo subglótico postintubación. Las causas de obstrucción de
la vía aérea inferior son el broncoespasmo, el edema pulmonar y el
neumotórax.20,21,22,23 La inestabilidad cardiovascular que puede
llevar a paro cardíaco se ha relacionado con la presencia de hipotensión o
hipertensión, arritmias, reacción anafiláctica y los trastornos de la
temperatura, más frecuentemente la hipotermia o por la hipertermia maligna.24
Para el paro cardíaco durante la anestesia, los
principios de resucitación cardiopulmonar en el periodo perioperatorio se rigen por las guías establecidas por
Cavallieri y su grupo reporta un estudio retrospectivo
descriptivo de los incidentes críticos en anestesia pediátrica en un lapso de
cuatro años en un hospital pediátrico de Santiago de Chile.27 Se
registraron 135 incidentes críticos en 33.498 anestesia (0.4%).
El 36% ocurrió en menores de un año. Los sistemas
afectados fueron respiratorio 60%, cardiovascular 31%, neurológico 5.2%, y otros
3.7%. Los eventos más frecuentes fueron: laringoespasmo severo (15.5%), choque
anafiláctico (14%), complicaciones de catéter venoso central (13.3%), extubación
accidental (6.6%) broncoespasmo (5.9%) y obstrucción tubo traqueal (4.4%). Las
consecuencias de los incidentes críticos fueron neurológicos en 98/135, paro
cardiorrespiratorio en 28/135, secuelas 2/135, y muerte 6/135. En 91/135 (67%)
el factor humano estuvo implicado. El factor predisponente más frecuente fue falla en habilidad,
conocimiento o experiencia (77%), falla en la aplicación de la norma (16.5%). En
el periodo ocurrieron 22 paros cardiorrespiratorios y en 11/22 el factor humano
fue relevante (tasa de para cardiorrespiratorio asociado a factor humano en
anestesia es de 3.2 /10,000). En 4/11 existía una cardiopatía congénita severa
asociada. En menores de un año ocurrieron 8/11 paros (72%) todos ASA III y IV y
en ellos el paro fue de origen respiratorio en 6/8, fallecieron 3/11 (27%),
todos menores de un año y de origen respiratorio.
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El riesgo operatorio de paro cardiaco debe ser evaluado como la suma de riesgos tanto quirúrgicos como anestésicos; para establecer con mayor exactitud los factores de riesgos y su prevención. Es de vital importancia el monitoreo permanente, tanto clínico como de equipos, con el fin de detectar tempranamente los problemas y diagnosticar a tiempo las complicaciones. Las estadísticas demuestran que los fármacos son responsables de un gran porcentaje de los paros cardiacos. El acceso venoso es de vital importancia en la reanimación.
Una forma de disminuir la morbimortalidad en anestesia pediátrica es encargar el manejo de los pacientes menores de un año a personal entrenado en anestesia pediátrica. La reanimación del paciente pediátrico en salas de cirugía involucra la aplicación de las guías recomendadas en el manual del PALS (Pediatric Advanced Life Support) las cuales deben de ser de obligatorio conocimiento del anestesiólogo pediatra y del grupo de personas que lo acompañan. Contribuir a implementar cambios tanto en la práctica personal, como en las políticas de las Unidades Hospitalarias de anestesia pediátrica con la finalidad de aumentar la seguridad de la anestesia que se administra.
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