Volumen
11 Número 6 Noviembre-Diciembre 1999
Editorial
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Mario Villarejo Díaz |
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La anestesia para cirugía ambulatoria se define como el suministro de servicios quirúrgicos a los pacientes que requieren anestesia o un periodo de observación y cuidados postoperatorios, o ambos, y cuya admisión hospitalaria para una noche no se ha había anticipado como clínicamente necesaria. Los objetivos fundamentales de la anestesia para cirugía ambulatoria son: reducir los costos por concepto de hospitalización, lograr mayor disponibilidad de los quirófanos y camas y ofrecer la misma garantía de calidad y seguridad al paciente ambulatorio1.
Los avances en la farmacología han guiado hacia un mejor conocimiento de la farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos agentes anestésicos, lo cual ha contribuido a la expansión de la cirugía ambulatoria. Por lo tanto, familiarizarse con las técnicas quirúrgicas ambulatorias más comunes permite al anestesiólogo realizar un plan anticipado para administrar adecuadamente la anestesia1,2.
La anestesia general sigue siendo la técnica más utilizada en la cirugía ambulatoria. El desarrollo e introducción de diversos sedantes, hipnóticos, analgésicos opioides, relajantes neuromusculares y agentes inhalatorios con propiedades farmacológicas más específicas para el paciente ambulatorio han incrementado su popularidad. La anestesia ideal debe proporcionar una inducción rápida, suave y placentera; tener escasos o nulos efectos secundarios; lograr una profundidad de la sedación controlable fácilmente, con una rápida y suave emersión y recuperación; provocar mínimos vómitos y náuseas y permitir un regreso rápido a las actividades de la vida diaria. Estos objetivos pueden alcanzarse con anestésicos inhalatorios o intravenosos1,2,3.
El midazolam es la benzodiacepina de elección para la medicación preanestésica en pacientes adultos y pediátricos. Sin embargo, puede retrasar el periodo de recuperación y su efecto amnésico provoca, en ocasiones, que los pacientes olviden las instrucciones postoperatorias del cirujano y el anestesiólogo. El propofol, a su vez, goza de amplia popularidad como agente de inducción y mantenimiento en los pacientes en general. Su perfil farmacocinético único le confiere una amplia versatilidad como agente de inducción, para anestesia intravenosa total (TIVA), sedación consciente y en las técnicas de sedación y analgesia. Asimismo, los analgésicos opioides continúan como la piedra angular de la anestesia ambulatoria porque producen analgesia y estabilidad cardiovascular, pero su administración debe ajustarse en el tiempo para coincidir con la estimulación anestésica y quirúrgica máxima. El fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo pueden utilizarse con seguridad en infusión continua, mas el perfil farmacocinético del alfentanilo y remifentanilo permiten un control más apropiado del grado de profundidad de la analgesia.
Los relajantes neuromusculares deben seleccionarse en función del tiempo de inicio (latencia) y duración de la acción relajante. Por ejemplo, el mivacurio y el rocuronio son buenas alternativas a la succinilcolina en los pacientes ambulatorios. El rocuronio, a dosis de 0.6 mg/kg. IV, proporciona condiciones para intubación rápida en sólo 60 a 90 segundos sin los efectos colaterales de la succinilcolina.
De los agentes inhalatorios sólo el desflurano, sevoflurano e isoflurano ofrecen un perfil farmacocinético más adecuado en cirugía ambulatoria, debido a su bajo coeficiente de solubilidad sangre-gas. El desflurano es el agente inhalatorio con más baja solubilidad en la sangre y los tejidos (0.42), lo cual representa una ventaja en el paciente ambulatorio. El desflurano y el isoflurano son resistentes al metabolismo, pero su pungencia limita su uso en la inducción de pacientes pediátricos, aunque se requieren más estudios al respecto en niños y adultos4,5. No obstante, otorga ventajas en pacientes geriátricos ambulatorios.
El sevoflurano ofrece una inducción inhalatoria rápida y suave en el paciente pediátrico (al igual que el halotano), pero sin depresión cardiovascular acentuada. No obstante, es biodegradado a compuesto A por los absorbentes del CO2 y su metabolismo produce fluoruro inorgánico con picos hasta de 50 micromoles (umbral de toxicidad renal en humanos para el metoxiflurano), situaciones que han causado toxicidad renal en modelos de laboratorio (ratas)5,7.
Finalmente, a pesar de que el propósito fundamental de la cirugía ambulatoria es reducir los costos, con los nuevos agentes desarrollados (con algunas excepciones) es muy difícil lograrlo, ya que los costos de adquisición son elevados. Por ello, el anestesiólogo debe individualizar y optimizar, con base en los conceptos farmacocinéticos y farmacodinámicos, los esquemas de dosificación de los nuevos agentes en anestesia ambulatoria, evaluando el costo-beneficio para obtener un ahorro sin detrimento de la calidad y seguridad del paciente ambulatorio5,6.
En este número de Anestesia en México se presenta un artículo de revisión sobre anestesia para cirugía ambulatoria con una visión integral acerca de este interesante tema.
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