Volumen
11 Número 6 Noviembre-Diciembre 1999
Artículos de Revisión
Mario Villarejo Díaz Correspondencia: |
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El desarrollo de una compleja tecnología médico-quirúrgica y los avances en anestesia y farmacología han contribuido en gran medida al explosivo crecimiento de la cirugía ambulatoria en los últimos 20 años. En el año 2000 se espera que del 60 al 70% de todas las técnicas electivas en Estados Unidos se realicen mediante cirugía ambulatoria. Esta revisión ofrece información sobre el estado actual de la cirugía ambulatoria e incluye los siguientes aspectos: su propósito, organización, selección de casos, evaluación y pruebas de laboratorio antes de la cirugía; agentes y técnicas anestésicas; recuperación y tratamiento postanestésicos; criterios de descarga; complicaciones y el costo en general de la cirugía ambulatoria.
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The development of sophisticated medical and surgical technology, and advances in anesthesia, pharmacology, and drug delivery system have contributed greatly to explosive growth of ambulatory surgery that has ocurred during the past 20 years. By the year 2000, it is expected that nearly 60-70% of all elective procedures in the United States will be performed on an ambulatory surgical bases. This review presents information about update of ambulatory surgery. It mentions aspects concerning to propose, organization, patients selection, presurgical evaluation and laboratory testing, anesthetic agents and techniques, postanesthesia care recovery and management, discharge process, complications and cost containment in ambulatory surgery.
Palabras Clave: Anestesia, Cirugía Ambulatoria, Agentes, Técnicas Y Costos.
Key Words: Anesthesia, Ambulatory Surgery, Agents, Techniques, Costs.
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La ejecución de procedimientos quirúrgicos en pacientes que regresan a su casa el mismo día de su intervención tiene su antecedente hace muchos años. En 1909 se publicó un artículo en el Br Med J en el cual se describieron 8,988 operaciones pediátricas de pacientes ambulatorios sin un solo deceso. En 1919 el Dr. Ralph Water describió el tema acerca de la anestesia ambulatoria como "la cirugía ejecutada en la clínica de anestesia del centro de la ciudad".
Al principio, el ímpetu por este renovado interés se basó en el hecho de realizar un mayor número de intervenciones quirúrgicas dentro de la infraestructura y camas existentes en un hospital. Entre los precursores de esta tendencia están los doctores Coakley y Levy, del hospital universitario George Washington, donde en 1966 se abrió la primera unidad quirúrgica "dentro y fuera", en el interior del hospital, con la mayor discreción. Ésta sirvió como modelo para muchas otras unidades de cuidado quirúrgico dentro del hospital y cirugía ambulatoria.
En Estados Unidos se practican cada año cerca de 22 millones de intervenciones quirúrgicas, y 50% de éstas se realizan en instalaciones para pacientes ambulatorios. Las operaciones ambulatorias se incrementaron en un gran porcentaje (80%) de 1990 a 1994. Incluso 70% de los procedimientos anestésicos se administran a pacientes que ingresan y egresan el mismo día de su operación. Además, con la práctica de la anestesia ambulatoria se acentuó el cuidado y la atención anestésica con un mejor monitoreo de los pacientes.
Otro factor que ha facilitado el desarrollo y el crecimiento de la anestesia ambulatoria es la introducción de nuevos agentes anestésicos con un perfil farmacocinético que ofrece un principio de acción más rápido, fácil control de sus efectos farmacológicos, terminación completa de su acción al suspender su administración y menos efectos colaterales postanestésicos, lo cual permite que un gran número de procedimientos quirúrgicos se realicen dentro de los programas de cirugía ambulatoria1,2,36,37.
Debido a esto, la cirugía ambulatoria se ha convertido en un aspecto de primera importancia. En la actualidad es uno de los temas centrales más comunes en la educación médica continua en anestesia. Esto puede comprobarse por el gran número cursos, libros y artículos sobre este tema.
En este artículo se revisan los conceptos, propósitos y objetivos de la anestesia ambulatoria, así como los aspectos farmacológicos de los agentes anestésicos más utilizados en este tipo de procedimientos. Además se mencionan los criterios de selección, las técnicas anestésicas, los cuidados postanestésicos, y las complicaciones de la anestesia ambulatoria en todo tipo de pacientes, desde pediátricos hasta geriátricos. De la misma forma, se comentan algunos aspectos de importancia en relación con la contención de costos en cirugía ambulatoria.
Concepto De Anestesia Ambulatoria
La definición de cirugía o anestesia ambulatoria, también denominada cirugía de día o de pacientes externos, comprende:
Propósito De La Cirugía Ambulatoria
Las unidades especiales para anestesia y cirugía de pacientes externos se han desarrollado, en primer lugar, para:
Organización De La Unidad De Anestesia Y Cirugía Ambulatoria
El manejo del personal de un centro de cirugía ambulatoria puede ser coordinado con eficiencia por un director médico de tiempo completo (de preferencia un anestesiólogo), un jefe de enfermeras con amplios conocimientos en anestesia y cirugía ambulatoria, anestesiólogos bien capacitados en las técnicas de anestesia para pacientes externos, cirujanos con habilidad para procedimientos de corta duración, enfermeras instrumentistas y enfermeras generales que puedan cubrir todas las áreas y servicios de la unidad. También se requiere de un administrador que lleve los aspectos legales, de planificación, política de seguros médicos, adquisición y distribución de recursos al hospital, etc.2,3. El centro de cirugía ambulatoria debe contar con:
a) Todos los servicios de cuidado ambulatorio promovidos en el hospital enlazados con:
b) Libertad para incorporarse a la unidad: el personal del centro de cirugía externa debe contar con las facilidades quirúrgicas sin enlaces organizaciónales al hospital; fuera de la sombra administrativa del hospital.
Selección De Casos
El cirujano selecciona a los pacientes candidatos a cirugía ambulatoria y los esquemas de la operación. Los factores que influyen en esta decisión son:
Características Del Paciente
El paciente debe estar de acuerdo con el concepto de cirugía y anestesia ambulatoria y, si padece una enfermedad sistémica, estar bajo buen control. Pocos médicos aceptan intervenir a un paciente con una enfermedad sistémica seria, porque la hospitalización puede representar un riesgo mayor; por ejemplo un paciente con leucemia o bajo tratamiento con inmunosupresores, quien corre el riesgo de contraer una infección cruzada con la hospitalización. Por lo general, no se considera a la edad como un factor importante. Sin embargo, los niños prematuros no son aptos para cirugía ambulatoria (véase Anestesia ambulatoria en pediatría más adelante), por la inmadurez potencia] del control de temperatura, centro respiratorio y reflejo de náusea. La hipotermia, respiración irregular, apnea, espasmo laríngeo y aspiración de líquidos o alimentos son comunes y pueden ocurrir en el postoperatorio inmediato. Los niños con riesgo particular son aquellos que han requerido intubación endotraqueal con o sin ventilación mecánica para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria después del nacimiento. Estos infantes pueden tener gases en la sangre y pruebas de la función pulmonar anormales durante seis meses a un año después de terminado el tratamiento1,5.
El mayor dilema es determinar a qué edad un niño prematuro asume la madurez. Parecería que un infante prematuro sin complicaciones no debiera tener cirugía como un paciente externo, por lo menos durante tres o cuatro meses después del nacimiento; sin embargo, es mucho más apropiado individualizar esta decisión y evitar el error de una actitud conservadora. La primera premisa, en particular para los graduados de la sección de recién nacidos, es realizar la evaluación por crecimiento y desarrollo apropiados, ganancia de peso y actividad psicomotriz, así como por signos objetivos y absolutos de enfermedad. Por la posibilidad de síndrome de muerte súbita del infante, algunos hospitales pediátricos prefieren no ejecutar cirugía externa aun en niños saludables con menos de tres a seis meses de edad.
La selección individual de la edad debe estar basada en el estado físico (clasificación de la ASA)7,8, la naturaleza del padecimiento y la posibilidad de ser atendido en casa con propiedad por una persona competente. Debe considerarse también la variación individual de la respuesta a los fármacos, que puede dar por resultado un retraso en la recuperación del paciente.
Con el fin de tener éxito en la unidad ambulatoria, el cirujano y el anestesiólogo deben tener la voluntad de trabajar en equipo y estar dispuestos a tratar con el tipo de necesidades de estos pacientes, lo cual se traduce en disponibilidad telefónica frecuente para contestar preguntas acerca de los pacientes, sobre todo a las enfermeras y al personal que en casa trata con los pacientes externos. Previo a una evaluación exitosa debe conocerse si los pacientes contarán en casa con un ambiente donde puedan tener una convalecencia normal y, si se requiere, contar con un apoyo disponible y cuidados. La mayor parte de los centros de cirugía externa insisten en disponer de un adulto responsable del paciente en casa, pero no comprueban de manera fehaciente que la ayuda requerida estará disponible durante el periodo postoperatorio por si se necesita.
Varios estudios han demostrado que el estrés relacionado con una cirugía ambulatoria no incrementa el índice de complicaciones por arriba de lo que sucede con un grupo de pacientes saludables, sin enfermedades sistémicas.
En conclusión, el paciente ideal para cirugía ambulatoria es el que tiene enfermedades concomitantes o padecimientos sistémicos menores que estén bajo buen control.
Procedimiento Quirúrgico
Se ha establecido que la duración de la intervención quirúrgica no debe ser mayor de 120 minutos. Los procedimientos más convenientes son los de corta duración (15 a 90 minutos), relacionados con mínimo sangrado y alteraciones fisiológicas menores. Se debe considerar casi cualquier intervención que no involucre una operación mayor dentro de la bóveda craneana, el tórax o el abdomen. Los procedimientos superficiales se seleccionan con mayor frecuencia. Los casos infectados rara vez se consideran, por la necesidad de contar con facilidades separadas para estos pacientes y de enfermeras adiciónales para los cuidados postoperatorios9,10.
Debido a los esfuerzos por reducir el costo de los procedimientos de cirugía plástica no cubiertos por las pólizas de seguros, cada vez más operaciones de este tipo se realizan sobre una base ambulatoria, aun cuando los procedimientos se extiendan más de las dos horas sugeridas como límite. Como consecuencia, en estos casos se observan periodos de recuperación más prolongados6,9,10.
Los procedimientos más comunes que requieren anestesia ambulatoria incluyen varias especialidades quirúrgicas con los siguientes tipos de operación:
Ginecología
Laparoscopía diagnóstica, esterilización tubaria laparoscópica y cirugía láser, dilatación y legrado uterino, histeroscopía, biopsia de cono cervical.
Cirugía general
Biopsia de pecho, herniorrafía inguinal, hemorroidectomía, circuncisión.
Oftalmología
Extracción de catarata intra y extra capsular, reparación de estrabismo.
Otorrinolaringología
Adenoidectomía, tonsilectomía, miringotomía e inserción tubaria, cirugía de senos nasales, laringoscopía panendoscopía, esofagoscopía y broncoscopía.
Cirugía dental
Extracción y rehabilitación oral.
Cirugía plástica y reconstructiva
Procedimientos misceláneos, cirugía estética, liposucción. Ritidectomía, blefaroplastía y rinoplastía.
Ortopedia
Liberación del túnel del carpo, artroscopía de hombro o rodilla, reparación de hallux valgus.
Urología
Cistoscopía, litotripsia, resección transuretral de prostata, etc.
Manejo Anestésico
Por lo general, la técnica y el manejo anestésico se vuelven menos significativos que la elección del procedimiento y el paciente3,4. En la mayor parte de las unidades no se da una medicación preanestésica, excepto en circunstancias especiales, porque se ha demostrado que prolonga el periodo de recuperación, en especial en procedimientos de corta duración11,12,13. Aunque todos los pacientes deben programarse apropiadamente sin ingestión oral alguna previa a su procedimiento, en ciertos centros se administra un antiácido a todos los que se programan para anestesia general (véase Técnicas y fármacos más adelante).
Evaluación Preoperatoria
La evaluación preoperatoria del paciente se realiza antes de la admisión. Generalmente se requieren los datos básicos de laboratorio (biometría hemática, examen de orina, determinación de glucosa)9. El análisis es más sencillo en el paciente externo, pero los resultados se aceptan mejor si se hacen en un laboratorio acreditado y los datos están disponibles cuando se programa al paciente. El valor de los exámenes de laboratorio puede variar de 48 a 30 días, siendo el promedio de 14 días. Pocas instituciones pediátricas no requieren análisis urinario preoperatorio, o sólo lo solicitan cuando hay antecedentes de enfermedad genitourinaria5,12. La necesidad de pruebas adiciónales la determina la edad, el estado físico del paciente y el cambio en las condiciones de salud desde el momento en que se hizo la prueba original. Muchos centros están reconsiderando los requerimientos establecidos para electrocardiograma y rayos X de tórax con base en la edad del paciente. Esto se hace para mantener una armonía con los costos de hospitalización. Por anticipado se proporcionan instrucciones escritas que describen las actividades de los periodos preoperatorio, admisión y recuperación. La mayor parte de los formatos resaltan las siguiente instrucciones para los pacientes13:
Antes de la operación
Después de la operación
Con el fin de que el personal médico en servicio y del centro hospitalario se proteja legalmente, estas instrucciones deben ser firmadas por el paciente y un testigo antes de que se administre la medicación preanestésica y la anestesia13,14.
En la mayor parte de los centros se aconseja no dar medicación preanestésica, o bien que ésta sea mínima. Es muy importante seleccionar fármacos, dosis y vías de administración que sean prácticas y no prolonguen la recuperación15. Los fármacos que se utilizan para la medicación preanestésica de los pacientes externos incluyen analgésicos opioides de corta duración de acción (fentanilo 1.5 µg/kg. IV), hipnóticos-sedantes (diazepam por vía oral, midazolam intramuscular), anticolinérgicos, antagonistas de receptores H2, antiácidos y metoclopramida16,17,18. En el cuadro 1 se muestran los agentes y las dosis recomendados para la medicación preanestésica en niños y adultos.
CUADRO 1. Medicamentos preoperatorios para la ansiedad en la cirugía ambulatoria |
Premedicación más frecuente |
En los pacientes pediátricos, la administración oral de diazepam 0.15 µg/kg., meperidina 1.5 mg/kg. y atropina 0.02 mg/kg., permite disminuir los problemas perioperatorios sin que se prolongue el tiempo de recuperación. En el cuadro 2 se muestran los fármacos para evitar la aspiración de ácido17,18.
CUADRO 2. Fármacos para la profilaxis de la aspiración ácida |
Antagonistas H2 |
Agentes gastrocinéticos |
La evaluación preoperatoria y la correcta selección de los agentes para la medicación preanestésica es muy importante en los pacientes geriátricos. Es necesario hacer cualquier esfuerzo para que este grupo de pacientes sean vistos por el cirujano y el anestesiólogo y sean evaluados por un internista el mismo día. Deben aclararse y entenderse las instrucciones pre y postoperatorias, tanto por el paciente como por otro adulto responsable que se comprometa con la preparación preoperatoria y el cuidado postoperatorio del paciente en casa.
Técnicas Y Fármacos Para Anestesia Ambulatoria
El éxito anestésico de una cirugía ambulatoria se manifiesta por la pronta recuperación postoperatoria del estado de alerta, la rápida reanudación de la ambulación, ausencia de dolor y tolerancia de alimentos.
Anestesia regional
Una experiencia satisfactoria con anestesia regional ambulatoria depende de la selección apropiada del paciente, los sedantes, los anestésicos locales y la técnica regional específica3,4.
El tiempo para realizar el bloqueo y permitir su inicio es una fuente posible de retraso cuando los procedimientos son de corta duración y el tiempo de programación entre uno y otro paciente es corto. La debilidad musculoesquelética residual prolonga el momento del alta hospitalaria.
Los fármacos de corta duración de acción (midazolam, fentanilo, alfentanilo), se indican en pacientes seleccionados ansiosos, o cuando se buscan parestesias al efectuar el bloqueo. Deben titularse dosis individuales para evitar el exceso de sedación19.
Los anestésicos locales de acción corta (cloroprocaína, lidocaína) reducen la posibilidad de debilidad musculoesquelética postoperatoria indeseable. La infiltración de la herida con bupivacaína al 0.25% proporciona analgesia postoperatoria prolongada.
Es indispensable considerar los efectos colaterales potenciales cuando se seleccionan las técnicas anestésicas regionales para cirugía ambulatoria4,27.
No hay pruebas de que la incidencia de cefalea postpunción de la duramadre se incremente con la deambulación temprana del paciente externo. El descanso en cama no reduce la frecuencia de esta cefalea27.
Para la cirugía ambulatoria de las extremidades inferiores o el área perianal se prefiere la anestesia raquídea a la peridural, debido a que con la primera no hay diseminación hacia la región sacra.
Técnicas De Sedación Consciente
Durante la sedación consciente el paciente reacciona de manera adecuada a las órdenes ("respire profundo") y es capaz de conservar sin ayuda y sin obstrucción las vías respiratorias. Es obligatoria la selección adecuada de los fármacos y sus dosis (titulación lenta de su efecto a través de un catéter en una vena gruesa)15,19. La prevención de factores que puedan excitar al paciente (inyección de anestésico local, inserción de laparoscopio, inflación de torniquete, etc.) hace que el hecho produzca menos excitación, al contrario de cuando no se anticipa el episodio. Debe informarse al paciente acerca de la molestia que puede experimentar. La oximetría de pulso es una medida objetiva para valorar la oxigenación durante la sedación consciente.
Anestésicos Intravenosos
Un gran número de procedimientos de cirugía ambulatoria se pueden realizar mediante técnicas con agentes intravenosos. Se estima que existe la probabilidad de que los fármacos inyectables influyan en el momento del egreso hospitalario después de la cirugía ambulatoria, más que las técnicas que utilizan anestésicos inhalatorios. Las características farmacológicas más importantes de estos agentes que influyen de manera significativa en el comienzo, duración y terminación de acción y sus ventajas y desventajas se comentan a continuación. El cuadro 3 muestra las características farmacocinéticas de los Principales agentes para la inducción intravenosa en cirugía ambulatoria.
CUADRO 3. Farmacocinética de los agentes de inducción intravenosa |
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Agente |
Semivida de distribución (min.) |
Semivida de eliminación (horas) |
Aclaramiento (mL/kg. min.) |
Volumen de distribución (L/kg.) |
Tiopental |
2-8 |
5-12 |
3,4-3,6 |
1,5-2,5 |
Metohexital |
5-6 |
2-4 |
10,9-12,1 |
1,1-2,2 |
Midazolam |
7-10 |
2-4 |
4,0-8,0 |
1,1-1,8 |
Etomidato |
2-4 |
2-5 |
11,5-25,0 |
2,3-4,5 |
Ketamina |
11-17 |
2-3 |
17,5-19,1 |
2,5-5,0 |
Propofol |
2-8 (rápida) |
3-11 |
24,0-33,0 |
2,5-5,0 |
Tiopental y metohexital. Aunque ambos fármacos se administran de manera satisfactoria en pacientes ambulatorios, existe una recuperación más rápida de la función psicomotora completa en los pacientes que reciben metohexital a dosis de 1.0 a 1.5 mg/kg. IV, que en los que reciben tiopental en dosis de 3 a 5 mg/kg. IV, debido a las diferencias farmacocinéticas de estos barbitúricos4,19. El metohexital tiene una distribución inicial más rápida, una vida de eliminación tres veces menor y un aclaramiento (depuración) tres veces más rápido que el tiopental. El cuadro 3 muestra las diferencias farmacocinéticas del tiopental y el metohexital.
Etomidato. Este anestésico no muestra ventajas aparentes sobre los barbitúricos y puede coexistir con un incremento de la incidencia de náusea y vómitos en el postoperatorio Sin embargo, el etomidato es muy recomendable en los pacientes que necesitan conservar la estabilidad cardiovascular. En anestesia ambulatoria los efectos colaterales indeseables frecuentes son dolor a la inyección y movimientos involuntarios mioclónicos. La supresión transitoria (alrededor de ocho horas) de la función adrenocortical después de una dosis única de etomidato no amerita la administración suplementaria de esteroides exógenos3,4,19.
Ketamina. Es un agente intravenoso que se usó mucho hace unos 20 años en toda clase de pacientes. Sin embargo, en las técnicas intravenosas para anestesia ambulatoria no tiene una gran aceptación3,4,19, debido a su potencia¡ para producir efectos prolongados y por la posibilidad de provocar delirios. La ketamina en dosis de 2 a 3 mg/kg. IM puede ser útil para facilitar la aceptación de la mascarilla facial en la inducción inhalatoria en niños de uno a cinco años de edad. Las principales características farmacocinéticas del etomidato, la ketamina y el propofol se muestran en el cuadro 3.
Propofol. Es, sin duda, el agente anestésico intravenoso más utilizado tanto en pacientes externos como internos. Las características farmacocinéticas de] propofol (cuadro 3) ofrecen ventajas significativas para el uso de este agente en el paciente ambulatorio3,4,19.
La velocidad de recuperación (tiempo para abrir los ojos) es más rápida después de la administración de propofol a dosis de 2.5 mg/kg. IV, que después de la administración de barbitúricos o etomidato, aunque el inicio de la acción es semejante. Virtualmente el propofol carece de efectos colaterales (vértigo, somnolencia, delirio o excitación), pero se ha informado de cierta disfunción psicomotora que se observa a los 30 minutos después de administrado. El propofol ha demostrado un efecto antiemético, el cual es muy útil en los pacientes externos.
Junto con su rápido inicio y la pronta recuperación después de la inyección de propofol, está su elevada liposolubilidad y extenso metabolismo hepático (vida media de eliminación de una a tres horas).
La hipotensión y la depresión ventilatoria pueden ser mayores con el propofol que con los barbitúricos, el etomidato o las benzodiacepinas. El propofol puede producir dolor en el sitio de la inyección, el cual puede disminuir o desaparecer cuando se mezcla en la misma jeringa con una dosis de 1 mg/kg. IV de lidocaína al 1 % antes de su administración.
Benzodiacepinas. No es frecuente usar midazolam en los esquemas de anestesia para pacientes ambulatorios, debido al retardo en el periodo de recuperación y al efecto amnésico, que puede hacer que los pacientes olviden las instrucciones postoperatorias, indicadas por el cirujano y el anestesiólogo. El midazolam a dosis de 0.2 a 0.35 mg/kg. IV puede producir hipnosis en dos minutos. Sin embargo, debe recordarse que la vida media del midazolam es de aproximadamente 2 horas, lo cual significa que a pesar de contar con flumazenil como antagonista específico (a dosis de 0.2 a 1.0 mg/kg. IV) de las benzodiacepinas, su duración de acción es de la mitad del tiempo del midazolam, que puede dar como resultado la resedación del paciente ambulatorio3,4,15. Por esta razón, las benzodiacepinas no gozan de popularidad para la cirugía de pacientes externos. El cuadro 3 destaca las características farmacocinéticas del midazolam.
Analgésicos Opioides
Representan un grupo de fármacos ampliamente utilizados en anestesia general ambulatoria (técnicas intravenosas e inhalatorias). El tiempo de administración de un analgésico opioide es muy importante en los pacientes externos. En general los opioides deben ser administrados tempranamente en el procedimiento quirúrgico para que coincidan con el momento máximo de estimulación quirúrgica durante la anestesia3,4,31,32. Los opioides de acción prolongada, como la morfina, el butorfanol y la meperidina son menos recomendables que los fármacos de acción corta como el fentanilo, el sufentanilo, el alfentanilo y el remifentanilo para administrarlos a pacientes ambulatorios3,4,31,32. Se debe recordar que la frecuencia de náusea y vómito es mayor en pacientes que reciben analgésicos opioides en cualquier tipo de procedimiento quirúrgico.
Fentanilo. Los requerimientos intraoperatorios anestésicos y la necesidad postoperatoria de analgesia, así como el momento para dar de alta al paciente ambulatorio adulto, disminuyen al recibir fentanilo a dosis de 1 a 3 µg/kg., justo antes de la inducción anestésica. Su bajo costo y disponibilidad hacen del fentanilo una opción recomendable para la cirugía ambulatoria.
Sufentanilo. Es un analgésico opioide más potente que el fentanilo, pero de corta duración (la mitad del fentanilo). La dosis de preinducción en el adulto es de 10 a 15 µg (dosis total) por vía intravenosa. Su costo, más elevado que el fentanilo, y su corta duración de acción no ofrecen ventajas para la anestesia ambulatoria.
Alfentanilo. Es un analgésico opioide menos potente que el fentanilo, con características farmacocinéticas más adecuadas para las técnicas intravenosas continuas en anestesia ambulatoria. El estado de alerta puede presentarse más pronto y es posible que la depresión respiratoria sea menor en adultos que reciben dosis de preinducción analgésica con alfentanilo a razón de 0.5 a 1.0 mg (dosis total) por vía intravenosa, en comparación con el fentanilo.
Remifentanilo. Es un nuevo analgésico derivado de la piperidina32 a diferencia de los otros analgésicos opioides, el remifentanilo tiene un enlace éster que puede ser metabolizado en la sangre y por las esterasas de los tejidos, resultando en una vida media terminal de eliminación ultracorta de sólo 10 minutos.
El aclaramiento del remifentanilo es 3 a 4 veces mayor que el flujo sanguíneo hepático, lo cual es consistente con su extenso metabolismo extrahepático y aclaramiento constante e independiente de la dosis y el peso corporal. El volumen de distribución es pequeño y también independiente de la dosis, lo cual sugiere una amplia distribución extravascular. Estas características farmacocinéticas únicas del remifentanilo le confieren ventajas para su administración continua en anestesia ambulatoria.
El cuadro 4 muestra las propiedades farmacocinéticas de los analgésicos opioides.
CUADRO 4. Propiedades farmacocinéticas de los analgésicos Opioides |
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Agente |
Semivida de distribución (min.) |
Semivida de eliminación (horas) |
Aclaramiento (mL/kg. min.) |
Volumen de distribución (L/kg.) |
Fentanilo |
13,4 |
3,6 |
11,6 |
4,2 |
Sufentanilo |
17,7 |
2,7 |
13,0 |
1,7 |
Alfentanilo |
11,6 |
1,6 |
6,4 |
0,86 |
Remifentanilo |
0,94 |
0,16 |
41,2 |
0,39 |
Relajantes Musculares
Los relajantes musculares que se usan en las técnicas de anestesia ambulatoria deben ofrecer un rápido inicio y una corta duración de acción y de preferencia no deben causar alteraciones cardiovasculares directas o por liberación de histamina, así como carecer de secuelas como debilidad musculoesquelética o dolor muscular postoperatorio24,25.
Succinilcolina. Es un agente de bloqueo neuromuscular despolarizante de inicio rápido y corta duración de acción. Su uso conlleva el riesgo de varios efectos indeseables. La posibilidad de mialgias después de la administración de succinilcolina es una consideración de mayor importancia que el inicio rápido del efecto farmacológico en el paciente en quien se efectúa un procedimiento quirúrgico ambulatorio electivo. La dosis desfasciculante de los relajantes musculares no despolarizantes no evita las mialgias. La succinilcolina produce liberación de potasio y puede causar bradicardia importante4.
Atracurio y vecuronio. Estos relajantes musculares son más útiles en procedimientos quirúrgicos de pacientes externos que requieren de un tiempo de duración mayor de 20 minutos4. El inicio y duración de acción de dosis equivalentes de atracurio (0.25 a 0.30 mg/kg. IV) y vecuronio (0.04 a 0.05 mg/kg. IV) son similares y dependientes de la dosis. La reversión espontánea o farmacológica de estos agentes debe ser completa al final del procedimiento. Debe recordarse que los relajantes musculares son potencializados por los anestésicos halogenados, por lo tanto, la dosis debe ser más baja que en los procedimientos que sólo usan agentes intravenosos. El atracurio puede causar liberación de histamina, sobre todo cuando se administra rápidamente o en altas dosis.
Mivacurio. Es un relajante muscular derivado del atracurio que tiene un inicio y una duración de acción rápidos4, produce bloqueo máximo alrededor de 2.5 minutos y una recuperación espontánea hasta de 95% de la altura de la contracción en cerca de 30 minutos, más corta que el atracurio y vecuronio, pero mayor que la succinilcolina. La dosis de intubación es de 0.2 a 0.25 mg/kg. IV (muy similar a la dosis de atracurio). Si se administra una dosis de cebamiento de mivacurio de 0.03 mg/kg. IV, seguida de una dosis de intubación de 0.2 mg/kg. IV, en un paciente con una buena inducción anestésica, puede acortarse el tiempo de intubación traqueal a cerca de 90 segundos. Si al terminar la operación aparece el bloqueo residual, se puede antagonizar con facilidad con dosis bajas de neostigmina o mejor aún con edrofonio.
CUADRO 5. Propiedades farmacocinéticas de los agentes de bloqueo neuromuscular |
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Agente |
Semivida de distribución (min.) |
Semivida de eliminación (horas) |
Aclaramiento (mL/kg. min.) |
Volumen de distribución (L/kg.) |
Atracurio |
2 |
17-22 |
5,0-6,0 |
0,15-0,18 |
Mivacuronio |
|
2-3 |
53-99 |
0,15-0,27 |
|
|
22 (cis-cis) |
4,2 |
|
Vecuronio |
4 |
65-75 |
3,6-4,5 |
0.3-0,4 |
Rocuronio |
1-2 |
84 |
4,2 |
0,25 |
Rocuronio. Es un nuevo relajante muscular tipo esteroide, con un rápido principio de acción y una duración semejante a la del vecuronio4,24. Dosis de 0.6 mg/kg. IV de rocuronio proporcionan condiciones para intubación rápida en sólo 60 a 90 segundos, más rápido que con atracurio, mivacurio y vecuronio. La rápida intubación que permite el rocuronio resulta una ventaja clínica importante, sin los efectos colaterales que provoca la succinilcolina. Para el rocuronio, el tiempo de recuperación para 25% del control es de aproximadamente 30 minutos (lo cual es comparable con el vecuronio). Los efectos cardiovasculares del rocuronio son mínimos, posiblemente sólo ocurra un ligero incremento de la frecuencia cardíaca, El rocuronio es excretado por el hígado, por lo tanto, la duración de su acción se prolonga en pacientes con enfermedades hepáticas. Las dosis de mantenimiento en bolos son de 0.1 a 0.2 mg/kg. IV, cada 15 a 25 minutos, o una infusión continua de 4 a 15 µg/kg./minuto. El cuadro 5 muestra las características farmacocinéticas de los agentes de bloqueo neuromuscular no despolarizantes, y en el cuadro 6 se muestran las dosis recomendadas de los agentes de bloqueo neuromuscular no despolarizantes.
CUADRO 6. Dosis recomendadas de los agentes de bloqueo neuromuscular |
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Agente |
Dosis de intubación(mg/kg.) |
Bolos de mantenimiento (mg/kg.) |
Infusión de mantenimiento (µg/kg./min.) |
Atracurio |
0,4 |
0,1 |
5-9 |
Mivacurio |
0,2 |
0,1 |
6-7 |
Vecuronio |
0,1 |
0,010-0,015 |
1 |
Rocuronio |
0,6 |
0,1-0,2 |
4-16 |
Anestésicos inhalatorios
Los anestésicos inhalatorios que tienen un bajo coeficiente de solubilidad sangre-gas permiten un rápido inicio y pronta recuperación de la anestesia, situación que es de gran utilidad en pacientes ambulatorios. Ningún fármaco o técnica es ideal para el manejo del paciente externo y muchos anestesiólogos combinan las ventajas de los anestésicos intravenosos con los agentes inhalatorios, complementándolos con analgésicos opioides y dosis bajas de relajantes musculares3,4.
Para procedimientos ambulatorios cortos (menores de 90 minutos) no existe diferencia importante en el tiempo de despertar después de la administración de halotano, enflurano o isoflurano. Sin embargo, con desflurano y sevoflurano, que tienen menor solubilidad en la sangre que los otros halogenados, la inducción y la recuperación son más rápidas. Para procedimientos ambulatorios más largos, desflurano, sevoflurano e isoflurano (en ese orden), dan lugar a un despertar más rápido, lo que refleja su menor solubilidad en la sangre.
Los niños pueden preferir las técnicas de inducción inhalatoria al pinchazo de la aguja que se requiere para la inducción de la anestesia intravenosa4,5. La inducción inhalatoria de la anestesia con mascarilla es más fácil con halotano y sevoflurano que con desflurano, isoflurano y enflurano, debido a que producen menos irritación de las vías respiratorias superiores y menor riesgo de desaturación y laringoespasmo en los niños.
Halotano. Es el anestésico halogenado de más bajo costo en el momento actual4,5 tiene además un olor placentero y no es irritante para las vías aéreas; ello facilita la inhalación con mascarilla. Sin embargo, tiene una solubilidad en sangre y tejidos elevada, lo cual resulta en una significativa captación por el tejido graso y explica su lenta emergencia y recuperación al término de la anestesia1,4,39.
El halotano deprime el miocardio, produce una disminución de la frecuencia cardíaca, (en una forma más acentuada que con cualquiera de los otros agentes halogenados) y de las resistencias vasculares sistémicas (en menor grado que el isoflurano). Produce además sensibilidad del corazón a las catecolaminas exógenas y endógenas y las arritmias ocurren más frecuentemente que con los otros anestésicos halogenados. El halotano produce un incremento de la frecuencia respiratoria, disminuye el volumen minuto y causa broncodilatación. La presión intraocular se reduce durante la anestesia con este agente. El halotano puede causar hipertermia maligna. Su metabolismo es significativo, alrededor de 18 a 25%, lo cual produce metabolitos que pueden ser causa de toxicidad hepática mortal. Al contar con otros agentes con menor potencial de toxicidad, el halotano tiene un uso limitado para anestesia en pacientes externos. Las características farmacológicas de los anestésicos halogenados se muestran en el cuadro 7.
CUADRO 7. Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos halogenados |
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Agente |
Coeficiente |
Presión de |
Punto de |
CAM |
Pungencia |
Halotano |
2.40 |
240 |
50.2 |
0.77 |
Mínima |
Enflurano |
1.91 |
175 |
56.5 |
1.68 |
Moderada |
Isoflurano |
1.41 |
238 |
48.5 |
1.15 |
Moderada |
Desflurano |
0.42 |
669 |
23.5 |
6.00 |
Fuerte |
Sevoflurano |
0.69 |
170 |
58.5 |
2.05 |
Mínima |
Enflurano. Es un anestésico halogenado con baja solubilidad en la sangre y los tejidos, lo que permite una inmersión y recuperación más rápida que con halotano. Sin embargo, la irritación de las vías aéreas es mayor que con el halotano, lo cual dificulta la inducción inhalatoria directa con este agente en niños y adultos (cuadro 7).
Su metabolismo es de alrededor de 3 a 5%, por lo tanto, la toxicidad hepática es más rara que con el halotano. La producción de fluoruro inorgánico es alrededor de 25 o más micromoles/litro, por lo cual no es recomendable en pacientes con daño renal. La depresión miocárdica es similar que con el halotano, pero disminuye más las resistencias vasculares sistémicas4. El enflurano no sensibiliza al corazón a la acción de las catecolaminas. La presión intracraneal se incrementa con el enflurano al igual que con el halotano, pero por mecanismos diferentes. El enflurano se relaciona con incremento de la actividad convulsiva en concentraciones mayores de 4% y en presencia de hipocarbia.
Isoflurano. Tiene un coeficiente de solubilidad sangre-gas más bajo que el halotano y el enflurano, por lo tanto, su eliminación de la sangre y los tejidos es más rápida. Por desgracia el isoflurano tiene un olor moderadamente pungente que causa irritación importante de las vías aéreas, esto limita marcadamente la inducción con mascarilla en niños y adultos. También se relaciona con una depresión miocárdica en menor grado que el halotano; sin embargo, disminuye las resistencias vasculares sistémicas más que el halotano. El isoflurano no sensibiliza al corazón a las catecolaminas, sin embargo en algunos pacientes se observa taquicardia. Es el agente preferido para neuroanestesia, ya que conserva mejor la hemodinamia y el metabolismo cerebral. La recuperación después del isoflurano es rápida, no obstante se ha reportado una mayor incidencia de efectos colaterales postanestésicos, Mareo, náusea, tos, cefalea y necesidad de analgesia son más frecuentes en el postoperatorio Su metabolismo es mínimo, alrededor de 0.2%, por lo tanto, se relaciona con una baja incidencia de toxicidad hepática y es muy seguro para la función renal4,38,39.
En conclusión, el isoflurano es un anestésico potente que ofrece una gran seguridad; sin embargo, es recomendable combinarlo con agentes intravenosos y analgésicos opioides para disminuir el tiempo de recuperación y reducir los costos5.
Desflurano. Es un anestésico semejante al isoflurano, que tiene el más bajo coeficiente de solubilidad en la sangre de todos los anestésicos halogenados3,4. El periodo de inducción y la recuperación después de la administración del desflurano es marcadamente más rápido que con los otros anestésicos halogenados20,21. Los tiempos de inducción y recuperación son como sigue: desflurano < sevoflurano < isoflurano < enflurano < halotano.
La resistencia vascular periférica disminuye más que con el isoflurano, por lo que la depresión neuromuscular con desflurano se potencializa más con los relajantes musculares. El desflurano no sensibiliza al corazón a la acción de las catecolaminas. Sin embargo, se relaciona con taquicardia y con los cambios rápidos en la concentración inspirada, debidos a la estimulación del sistema nervioso simpático. El desflurano se relaciona con una considerable pungencia, que se traduce en irritación de las vías aéreas superiores y una elevada incidencia de fenómenos de desaturación y frecuencia de laringoespasmo en niños y adultos cuando se intenta la inducción con mascarilla20,21. La emersión y recuperación después de la anestesia con desflurano y oxígeno son más rápidas que con la combinación de propofol-óxido nitroso. La náusea y el vómito postoperatorios, el dolor y la cefalea son similares que con el isoflurano. Una ventaja importante del desflurano es su alta resistencia al metabolismo y a la reacción con los absorbentes de bióxido de carbono. Su metabolismo es mínimo, apenas del 0.02%, con producción de pequeñas cantidades de fluoruro inorgánico, siendo por esta razón, junto con el isoflurano, los agentes con menor potencial de toxicidad hepática y renal38,39.
Al igual que con los otros anestésicos inhalatorios, el requerimiento del CAM con desflurano se reduce con la edad. En este sentido, es semejante para los agentes intravenosos con vida media de eliminación corta. Sin embargo, el desflurano, en virtud de que posee el más bajo coeficiente sangre-gas y tejido-sangre, tiene una ventaja favorable en el paciente geriátrico ambulatorio21,28,30 (y probablemente en niños y adultos). En virtud de sus bajos coeficientes de solubilidad, el paciente anciano programado a una típica exposición anestésica, menos desflurano es absorbido y por tanto, una menor cantidad de agente se encuentra disponible para su metabolismo y para efectos residuales postanestésicos.
El desflurano puede ser de gran valor, en particular para el paciente geriátrico, en quien las alteraciones del estado de alerta residual durante el postoperatorio pueden ser más severas y prolongadas21,28,29. Se requieren de más estudios que demuestren si estas ventajas del desflurano en el paciente geriátrico se observan también en la población pediátrica y en los adultos.
Sevoflurano. Es un anestésico halogenado con un bajo coeficiente de solubilidad de sangre-gas (0.69%), lo que permite una rápida inducción y recuperación de la anestesia. Deprime en forma dosis-dependiente la función cardiovascular y la depresión respiratoria es mayor que con el halotano o el isoflurano. Los efectos y acciones en el área neuromuscular son similares que con el isoflurano. Induce hipotensión y taquicardia en forma menos frecuente que el isoflurano y no sensibiliza al corazón a las catecolaminas. Una ventaja del sevoflurano es la mínima pungencia, que al igual que el halotano permiten en forma más sencilla la inducción inhalatoria, con una baja incidencia de tos, espasmo o apnea22,30. El tiempo de recuperación es más rápido que con el halotano y el isoflurano, pero semejante a la combinación propofol-óxido nitroso. Puede ser necesaria la adición de analgésicos más temprana con sevoflurano en el postoperatorio
Las desventajas del sevoflurano son su metabolismo y degradación con la cal sodada y baralima, que pueden alterar la función renal y causar nefrotoxicidad (como en los animales de laboratorio)38,39. A la fecha no se ha informado de fenómenos de nefrotoxicidad en humanos, pero se han observado concentraciones de fluoruro inorgánico en algunos pacientes de más de 50 micromoles por litro (umbral de toxicidad renal en humanos anestesiados con metoxiflurano)40.
Cuidados Postanestésicos En El Paciente Externo
La atención de los problemas postoperatorios, frecuentes es tan importante como la selección apropiada del paciente y la elección de los agentes anestésicos para asegurar una pronta alta (por lo general menos de dos horas).
Dolor
El control adecuado del dolor postoperatorio incluye la administración de analgésicos opioides, bloqueo local o regional. Puede administrarse fentanilo a dosis de 0.35 µg/kg. IV cada cinco minutos hasta que se controle el dolor. En los niños el bloqueo del nervio inguinal, iliohipogástrico y genitofemoral puede ayudar al dolor poshernioplastía, y la bupivacaína al 0.25% es el agente preferido. El bloqueo del nervio dorsal del pene alivia el dolor postcircuncisión. Los infantes que son sensibles a los analgésicos opioides pueden manejarse bien con acetaminofén a dosis de 10 mg/kg. vía oral o rectal.
Náusea y vómito
La náusea y el vómito son una razón frecuente para retrasar el alta u hospitalizar al paciente después de la cirugía ambulatoria programada. Los factores que contribuyen a la náusea y el vómito postoperatorios, son múltiples. A menudo la náusea acompaña al dolor postoperatorio y mejora cuando se logra el alivio del dolor mediante la inyección intravenosa de opioides. La administración anticipada de antieméticos permite el control oportuno de la náusea y el vómito17,18.
El droperidol administrado por vía intravenosa a dosis de 10 a 25 µg/kg. en adultos justo antes de la inducción anestésica, disminuye significativamente la incidencia de náusea y vómito postoperatorios, Se observa una mayor somnolencia cuando la dosis de droperidol excede 25 µg/kg. En pacientes pediátricos postoperados de cirugía oftálmica existe una incidencia mayor de náusea y vómito, y la administración de 50 a 75 µg/kg. de droperidol reduce la posibilidad de vómito, pero puede prolongar el tiempo de recuperación.
La combinación de droperidol y metoclopramida es eficaz para reducir la incidencia de náusea y vómito postoperatorios, Se administra una dosis total de 0.5 a 1.0 mg IV de droperidol y 10 a 20 mg IV de metoclopramida cinco minutos antes de la inducción anestésica.
Sangrado
El sangrado es, en general, una complicación y una contraindicación para dar de alta. El sangrado adenoideo por manipulación nasal suele ser autolimitado. Para esta complicación pueden ser de utilidad las gotas nasales de neosinefrina al 0.5%.
Criterios De Alta De La Unidad Ambulatoria
Los criterios de alta después de una anestesia epidural o raquídea incluyen: sensaciones normales y capacidad para caminar (retorno de la función motora y propiocepción) y orinar (recuperación del sistema nervioso simpático).
Es indispensable que antes de enviar al paciente a su casa se den instrucciones con respecto a la dieta: inicialmente líquidos claros y evitar el alcohol durante las primeras 24 horas. Y deberá informarse la posibilidad de molestias menores como dolor de garganta (en anestesia general), náusea, mareo, dolor de la herida quirúrgica y mialgias aproximadamente durante las 24 horas siguientes.
El paciente dado de alta no debe manejar automóvil o tomar decisiones importantes por un mínimo de 24 a 48 horas. Es necesario mantener a los pacientes o a la persona responsable en comunicación con su cirujano y anestesiólogo, por lo que se debe contar con el número telefónico de los pacientes y médicos de la unidad de cirugía externa.
El estado del paciente se verifica al día siguiente, en la mayor parte de los casos mediante una entrevista telefónica.
Contención De Costos En Cirugía Ambulatoria
Como se mencionó al principio de esta revisión, uno de los propósitos fundamentales de las unidades de cirugía ambulatoria es reducir los costos de la atención médica4,34,39,40. Una medida eficaz para reducir los costos cuando se usan anestésicos halogenados es disminuir el flujo de gases frescos. La disminución de dicho flujo, por ejemplo a 2 litros por minuto, se traduce en ahorros significativos en el consumo y, en consecuencia, en el costo total del procedimiento anestésico. Los costos de adquisición y el consumo de los anestésicos halogenados actualmente en uso se muestran en el cuadro 8.
CUADRO 8. Costos de adquisición y consumo de anestésicos halogenados |
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Agente |
Costo por frasco* |
Contenido del frasco |
Costo/mL* |
Consumo (mL/h) |
Costo por h** |
Halotano |
421.50 |
250 |
1.68 |
16 |
27.00 |
Enflurano |
1403.90 |
250 |
5.61 |
20 |
112.20 |
Isoflurano |
2459.10 |
250 |
9.83 |
18 |
176.94 |
Isoflurano |
1240.20 |
100 |
12.40 |
18 |
223.20 |
Desflurano |
832.20 |
240 |
3.46 |
36 |
124.56 |
Sevofluran |
2861.00 |
250 |
11.46 |
25 |
286.00 |
* Precio actual al público en pesos mexicanos (fuente: SECOFI 1998). |
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Como se observa en el cuadro referido, el sevoflurano es el anestésico más costoso de todos los halogenados, en tanto que el halotano es el agente más barato. Sin embargo, el sevoflurano junto con el desflurano, debido a su baja solubilidad sanguínea, tienen un potencial interesante de aplicaciones para su uso en la práctica de la anestesia ambulatoria.
Otros ahorros significativos para contener los costos en la cirugía ambulatoria incluyen la adecuada selección de los agentes para la sedación, la inducción intravenosa, el soporte analgésico y los relajantes musculares durante la anestesia. Por ejemplo: el midazolam a una concentración de 5 mg por ámpula tiene un costo de $70.00, en tanto que el propofol en presentación de 200 mg por ampolleta, cuesta $100.00. Resultan significativamente más costosos si los comparamos con el tiopental de 500 mg por ámpula, que sólo cuesta $25.00. Sin embargo, es indudable que sólo el propofol ofrece, con base en sus características farmacocinéticas, una recuperación más completa.
Otro caso semejante es comparar el costo menor del fentanilo vs sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo. Sin embargo, nuevamente las características farmacocinéticas del alfentanilo y, mejor aún, del remifentanilo, ofrecen menos efectos residuales en el postoperatorio y un mejor control de la analgesia en el transoperatorio.
El mismo fenómeno ocurre si comparamos el costo de la succinilcolina y el vecuronio con los precios de los nuevos relajantes, como el mivacurio, el cisatracurio y el rocuronio, aunque es indudable que estos nuevos relajantes ofrecen ventajas significativas en seguridad y eficacia para el manejo de los pacientes en la cirugía ambulatoria.
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Los avances en la farmacología han conducido a un mejor conocimiento de la farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos agentes introducidos en anestesia, lo cual ha contribuido al crecimiento de la cirugía ambulatoria3,4. El conocimiento profundo de las técnicas quirúrgicas ambulatorias más comunes permite al anestesiólogo realizar un plan anticipado para administrar una adecuada anestesia.
La anestesia general sigue siendo la técnica utilizada con más frecuencia en cirugía ambulatoria3 El desarrollo y la introducción de distintos sedantes, hipnóticos, analgésicos opioides, relajantes neuromusculares y agentes inhalatorios con propiedades farmacológicas más específicas para el paciente ambulatorio han incrementado su popularidad. La anestesia ideal debe proporcionar una inducción rápida, suave y placentera; tener escasos o nulos efectos secundarios; una profundidad de la anestesia fácilmente controlable; una rápida y suave emersión y recuperación. náuseas y vómitos mínimos y permitir un regreso temprano a las actividades de la vida diaria. Estos objetivos pueden alcanzarse con anestésicos inhalatorios o intravenosos.
El midazolam es la benzodiacepina de elección para la medicación preanestésica en pacientes adultos y pediátricos. El propofol ha conseguido amplia popularidad como agente de inducción y mantenimiento en pacientes adultos y pediátricos. Los analgésicos opioides siguen siendo la piedra angular de la anestesia ambulatoria porque producen analgesia y estabilidad cardiovascular, y su administración debe ajustarse en el tiempo para coincidir con la estimulación anestésica y quirúrgica máxima. Los relajantes musculares deben seleccionar en función del tiempo de inicio y duración de la acción relajante. El mivacurio y el rocuronio pueden ser buenas alternativas a la succinilcolina en los pacientes ambulatorios. De los agentes inhalatorios sólo el desflurano, el sevoflurano y el isoflurano ofrecen un perfil farmacocinético más adecuado en la cirugía ambulatoria. El desflurano y el isoflurano son resistentes al metabolismo, pero su pungencia limita su uso en la inducción de pacientes pediátricos. El desflurano muestra ventajas en el paciente geriátrico ambulatorio.
El sevoflurano ofrece una inducción inhalatoria rápida y suave en el paciente pediátrico (al igual que el halotano) y sin depresión cardiovascular acentuada. El sevoflurano es biodegradado a compuesto A por los absorbentes del CO2 y su metabolismo produce fluoruro inorgánico con picos hasta de 50 micromoles, pero estas situaciones son causa de toxicidad renal en modelos de laboratorio40.
Finalmente, a pesar de que el propósito fundamental de la cirugía ambulatoria es reducir los costos, con los nuevos agentes desarrollados (con algunas excepciones) es muy difícil lograrlo, ya que los costos de adquisición son elevados. Por ello, el anestesiólogo debe individualizar y optimizar, con base en los conceptos farmacocinéticos y farmacodinámicos, los esquemas de dosificación de los nuevos agentes en anestesia ambulatoria, evaluando el costo-beneficio para obtener un ahorro sin detrimento de la calidad y seguridad del paciente ambulatorio.
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