Volumen 11 Número 6 Noviembre-Diciembre 1999

Artículos Originales

Estudio Comparativo: Sevoflurano Vs Isoflurano En Anestesia Para Cirugía Vascular Cerebral

Manuel Adalberto Pérez Lanz Alfonso Quiroz Richards Tomás Déctor Jiménez

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Resumen

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Antecedentes: los anestésicos inhalatorios han logrado y conservado popularidad en la práctica anestésica. Objetivo: comparar el uso de sevoflurano vs isoflurano en cirugía vascular cerebral. Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, experimenta¡ y comparativo en pacientes programados para neurocirugía vascular cerebral. Los pacientes se asignaron al azar a dos grupos: el grupo 1 recibió manejo anestésico con isoflurano y el grupo 2 recibió sevoflurano. Resultados: el grupo manejado con sevoflurano se conservó con valores hemodinámicos más estables, con valoración neurológica de mayor puntuación durante el postanestésico y hubo más pacientes extubados en comparación con los pacientes que recibieron isoflurano. Conclusiones: el manejo con sevoflurano de pacientes programados para neurocirugía vascular cerebral proporciona un periodo de recuperación más favorable.

Summary

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Background: Inhalatory anesthetics have achieved and maintained popularity into anesthetic practice. Objective: To compare sevoflurane vs isoflurane in cerebral vascular surgery. Material and methods: A prospective, longitudinal, experimental and comparative study was performed in patients scheduled to cerebral vascular neurosurgery. Patients were randomly assigned into two groups: Group 1 received anesthetic management with isoflurane and group 2 was given sevoflurane. Results: Sevoflurane group maintained more stable hemodynamic values, with higher score in neurological assessment during postanesthetic period and there were more patients extubated compared to patients received isoflurane. Conclusions: Sevoflurane-management of patients scheduled to cerebral vascular neurosurgery provides a more favorable recovery period.
Palabras Clave: Sevoflurano, Isoflurano, Cirugía Vascular Cerebral.
Key Words: Sevoflurane, Isoflurane, Cerebral Vascular Surgery.

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Los agentes inhalatorios han adquirido gran popularidad en la práctica anestesiológica. No obstante, a partir de su introducción, a mediados del siglo XIX, ningún otro agente se descubrió sino hasta 80 años después, cuando aparecieron el óxido nitroso y el ciclopropano. Varios factores influyeron para esto, pero, como lo menciona Eger, probablemente el más importante se relacione con la calidad de estos gases que, "a pesar de sus apreciadas características como anestésicos, son inflamables y explosivos, de modo que no tienen lugar en la práctica clínica en este momento"1.
No hay nada tan difícil como buscar el agente anestésico ideal, es decir: con inicio rápido y olor agradable, mínimas propiedades irritantes de la vía aérea, que no provoque depresión cardiovascular ni respiratoria y tenga efecto nulo o escaso sobre el flujo sanguíneo cerebral y cardíaco. Otras características especiales radican en que genere un reducido consumo de oxígeno por parte del cerebro y el corazón, tenga una interacción mínima con las catecolaminas y no produzca compuestos tóxicos al metabolizarse2.
Es seguro que nuevos agentes resolverán ciertos problemas que ocasionan los agentes tradicionales, gracias a mejores coeficientes de partición sangre-gas.3
El sevoflurano es uno de estos gases. Su estudio se inició en 1969, cuando Wallin, Regan y Napoli desarrollaron una serie de isopropil-éteres fluorinados, pero sólo hasta 19754 apareció el primer artículo sobre él y a partir de ahí fue objeto de cuidadosos estudios que permitieron su liberación en la clínica en todo el mundo hace poco tiempo; es una molécula diferente M resto de los anestésicos hasta ahora utilizados5. Es un metil-isopropil-éter. Tiene el coeficiente de solubilidad sangre-gas más bajo (0.60) y prácticamente no causa irritación de la vía aérea. Estos dos factores hacen que ocupe un lugar importante en la práctica clínica, sobre todo en anestesia pediátrica1. Además, no es inflamable ni pungente5.
Es bien aceptado y produce inducciones rápidas con mascarilla, e incluso da la posibilidad de cambiar el plano anestésico mucho más rápido ante situaciones que así lo demanden (por ejemplo durante un transoperatorio) y permite recuperaciones también muy rápidas, por lo cual es adecuado para anestesia ambulatoria1.
Los primeros estudios de sevoflurano en voluntarios fueron muy prometedores, porque demostraron inducción y recuperación de la conciencia rápidas, así como excelente estabilidad cardiorespiratoria que despertó la admiración de investigadores como Brown y Fink, quienes lo catalogaron como un anestésico inhalatorio muy bueno6.
A la luz de que el isoflurano fue aceptado por los anestesiólogos debido a su resistencia a la biotransformación, se piensa que quizá hay dudas en el éxito comercial del sevoflurano porque se metaboliza aproximadamente en la misma magnitud que el enflurano, aunque se ha demostrado que sus metabolitos no son tóxicos en animales7.
Por esa razón dejó de utilizarse durante varios años en Estados Unidos y, como consecuencia, son muy pocos los estudios publicados realizados con seres humanos, y la mayor parte de éstos han aparecido en revistas japonesas. Quizá porque se observó que el desflurano no constituía un agente aceptable para la inducción, se ha enfocado de nuevo la atención hacia el sevoflurano, con estimaciones optimistas que permitieron reiniciar su distribución en Estados Unidos a mediados de 1994.
El sevoflurano tiene un coeficiente de partición sangre-gas entre 0.60 y 0.69,4 con una cifra de MAC entre 1.718 y 2.05%9 en adultos y de 2.49% en niños10.
La poca solubilidad en la sangre permite prever la captación y eliminación rápidas del agente, con inducción y recuperación de la anestesia también rápidas, aunque no en la misma magnitud y extensión que se observan con el desflurano. De manera semejante los dos fármacos son más solubles en tejidos que el óxido nitroso, y por ello cabe esperar que el restablecimiento y la recuperación de la conciencia sean con más rapidez que la observada con el óxido nitroso11. Estudios farmacocinéticos recientes que utilizaron mezclas de vapores anestésicos reportaron que la rapidez con la cual la concentración alveolar del sevoflurano se acerca a la concentración inspirada es mayor a la advertida con el isoflurano, pero menor que la que ocurre con el desflurano12. En otro estudio se observó que el tiempo promedio de recuperación de la conciencia después de usar sevoflurano fue menor a la mitad correspondiente al del halotano. De mayor importancia fue que la salida de la sala de recuperación se produjo después de un promedio de 88 min. en el grupo que usó sevoflurano, en comparación con 137 minutos del grupo que utilizó halotano. A diferencia de ello, los tiempos de inducción con el sevoflurano no son tan breves como los observados con el halotano.
El sevoflurano no es estable en cal sodada y es metabolizado en grado considerable en vivo. La degradación de dicho compuesto se incrementa con la temperatura y ello pudiera tener importancia clínica en un circuito de respiración semicerrado, con flujos moderados o altos. Sin embargo, los absorbentes del CO2 en sistemas de bajo flujo (500 mL/min.) alcanzan las temperaturas máximas, que son, en promedio, de 46 grados centígrados (límites, 37 a 46 grados centígrados) en individuos normotérmicos14,15. El sevoflurano es metabolizado aproximadamente en la misma cantidad que el enflurano. Shiraishi e Ikeda han señalado que a pesar de que la insolubilidad relativa en los tejidos asegura la captación total del sevoflurano, es menor a la observada con el halotano y el enflurano; 3.3% se metaboliza en el hígado, produciendo hexafluoroisopropanolol. La concentración máxima de fluoruro inorgánico en suero después de la exposición del sevoflurano durante una hora, en dicho estudio fue de 19.3±3.8 mmol/L16. Los estudios durante exposiciones más largas al sevoflurano mostraron concentraciones mayores de fluoruro.
Las concentraciones séricas máximas de fluoruro inorgánico después de 1 a 7 MAC-horas en 50 personas fueron de 29 mmol/L, en promedio, y transitoriamente algunas cifras excedieron los 50 mmol/L en 10% de los pacientes. Se sabe que esta concentración representa el umbral por arriba del cual los defectos de la concentración renal se advierten por primera vez17. A pesar de estas anormalidades de laboratorio hay que destacar que en ninguno de los estudios hubo deterioro de la función renal, lo cual pudiera depender de la insolubilidad relativa del sevoflurano en agua y lípidos, que facilita la eliminación total de este agente del cuerpo6.
La depresión miocárdica causada por el sevoflurano es notablemente menor que la originada por el halotano, pero mayor que la inducida por el isoflurano. Frink y col., en lo referente a investigaciones con seres humanos, compararon en fechas recientes anestésicos equipotentes en 50 pacientes a quienes administraron sevoflurano y 25 testigos, que recibieron isoflurano.
Hubo igual probabilidad de que surgieran náuseas y vómito después de uno y otro anestésico, aunque los enfermos que recibieron sevoflurano necesitaron medicamentos narcóticos en el postoperatorio a más corto plazo que los pacientes tratados con isoflurano18.
Al parecer el sevoflurano no irrita las vías respiratorias. En inducción por inhalación, el reflejo palpebral se perdió en un promedio de 109±25 segundos sin tos ni apnea19.
En otro estudio se reportó que el sevoflurano desencadenó hipertermia maligna en tres personas. Uno de ellos había recibido previamente isoflurano, pero los demás no fueron tratados con otros agentes que influyeran en la manifestación de ese cuadro20. También se supo recientemente de un caso de actividad tonicoclónica durante la inducción con sevoflurano, pero existe la duda de si fue resultado de la actividad convulsiva o de la mioclonía de las extremidades21.
Por lo anterior, y debido a las propiedades anestésicas del sevoflurano, reduciendo el consumo metabólico cerebral y el consumo metabólico de oxígeno en 50%22 sin datos de alteración en el flujo sanguíneo cerebral, podemos asegurar que su utilidad en neurocirugía, en especial en cirugías vasculares cerebrales como aneurismas intracraneales, beneficiará a nuestros pacientes con un periodo de recuperación más favorable.

Materiales y Métodos

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Metodología
Estudio prospectivo, longitudinal, experimental y comparativo realizado con pacientes derechohabientes del IMSS programados para neurocirugía vascular cerebral en los quirófanos del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI durante los meses de septiembre de 1997 a febrero de 1998.
Se incluyeron 20 pacientes programados para cirugía vascular cerebral del tipo de clipaje de aneurisma y se dividieron al azar en dos grupos de 10 pacientes por medio de un sorteo con 10 papeletas color amarillo y 10 color rojo, que se metieron a una caja para que cada paciente tomara sólo una sin verla.

Efecto del insoflurano vs sevoflurano en la frecuencia cardiaca en clipaje de aneurisma intracerebral

En el grupo 1 se reunieron a los pacientes que tomaron las papeletas amarillas, y en el grupo 2 los que cogieron las papeletas rojas. A los pacientes del grupo 1 se les aplicó el tratamiento anestésico-quirúrgico habitual para esta clase de operaciones con anestesia a base de isoflurano. A los integrantes del grupo 2 se les manejó de la misma forma pero con sevoflurano como anestésico de base, a concentraciones requeridas por el paciente.
Criterios de inclusión

• Pacientes de uno y otro sexo.

2. Con edades entre 18 y 60 años.
3. Valorados previamente con Glasgow mayor a 12 puntos.
4. Con estado físico I, II,III y IV según la American Society of Anesthesiologists (ASA).
5. Programados a craneotomía para clipaje de aneurisma.
6. Con valoración de Hunt y Hess no mayor de 3.

Efecto del insoflurano vs sevoflurano en la presión arterial media en clipaje de aneurisma intracerebral

Criterios de no aceptación

• Pacientes con una valoración menor de 12 puntos en la escala de Glasgow.

2. Con estado físico mayor de IV según la ASA.
3. En estado de coma.
4. Con enfermedad renal.
5. Con insuficiencia hepática.
6. Con valoración de Goldmann mayor de 11.
7. Con valoración de Hunt y Hess mayor de 3.

Efecto del insoflurano vs sevoflurano en la presión venosa central en clipaje de aneurisma intracerebral

Criterios de exclusión

• Fueron excluidos los pacientes que necesitaron un cambio en la técnica anestésica durante el transoperatorio, por ejemplo: que requirieron anestesia general endovenosa u otro agente anestésico, lo cual se consideró falla del tratamiento.
• También se apartaron los pacientes que, por alguna razón, no aceptaron continuar en el estudio.

Descripción de las variables

• Grupo 1. Variable independiente: anestesia general balanceada con isoflurano/fentanilo. Variables dependientes: tiempo de recuperación de la anestesia; tiempo de estancia en el servicio de recuperación.
• Grupo 2. Variable independiente: anestesia general balanceada con sevoflurano/fentanilo. Variables dependientes: tiempo de recuperación de la anestesia; tiempo de estancia en el servicio de recuperación.

Descripción operativa de las variables

• Grupo 1. Variable independiente: la anestesia general balanceada es el procedimiento mediante el cual se le administra al paciente un agente anestésico, en este caso inhalatorio (isoflurano), un agente narcótico endovenoso (fentanilo) y un relajante neuromuscular (vecuronio) a dosis requeridas por el paciente para brindarle un plano anestésico adecuado, una analgesia favorable y una relajación óptima. Variables dependientes: el tiempo de recuperación de la anestesia es el lapso en minutos que tarda el paciente en abrir los ojos a partir de que se discontinúa el anestésico. Se valora al paciente a los 30 y 60 minutos después del término del procedimiento quirúrgico; se evalúa su estado neurológico por medio de la escala de Glasgow, con la cual se observa su respuesta verbal, ocular y motora, y al mismo tiempo se evalúan sus parámetros hemodinámicos (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión venosa central, presión arterial media y cifras de pulsooximetría). El tiempo de estancia en la sala de recuperación es el periodo que el paciente permanece en dicho servicio hasta trasladarlo a su cama.
• Grupo 2. Variable independiente: la anestesia general balanceada es el procedimiento mediante el cual se le administra al paciente un agente anestésico, en este caso inhalatorio (sevoflurano), un agente narcótico endovenoso (fentanilo) y un relajante neuromuscular (vecuronio) a dosis requeridas por el paciente para brindarle un plano anestésico adecuado, una analgesia favorable y una relajación óptima. Variables dependientes: al igual que en el grupo 1, se tomaron en cuenta el tiempo de recuperación de la anestesia y el tiempo de estancia en la sala de recuperación (véanse Variables dependientes del Grupo 1).

Procedimiento
Los pacientes fueron seleccionados de la programación diaria de intervenciones quirúrgicas y el médico residente de anestesiología verificó, por inspección física, interrogatorio directo y verificación de datos en la historia clínica, que cumplieran con los criterios de inclusión.
A los pacientes que reunieron los criterios de inclusión se les pidió su autorización por escrito para participar en el estudio y se les valoró el estado físico antes del procedimiento anestésico, así como su situación neurológica (de suma importancia), antes de la intervención quirúrgica, por medio de las escalas de Glasgow (cuadro 2), de Drake (de la Federación Mundial de Neurocirugía) (cuadro 2), la clínica posterior a hemorragia subaracnoidea de Hunt y Hess modificada (cuadro 2) y la valoración sistémica integral del paciente. Los datos se anotaron en la hoja de visita preanestésica. Cuando el paciente ingresó al quirófano se le monitoreó con cardioscopio, baumanómetro, estetoscopio precordial, pulsooximetría, cuantificación urinaria y presión venosa central, así como verificación de permeabilidad de catéteres venosos. El grupo manejado con isoflurano se medicó inicialmente con midazolam de 30 µg/kg. IV; más adelante se les aplicó narcosis basal con fentanilo de 3 a 4 µg/kg. IV; la inducción se efectuó con propofol a razón de 2 mg/kg. IV y la relajación neuromuscular con vecuronio de 80 a 100 µg/kg.; previa oxigenación se efectuó laringoscopía directa e intubación orotraqueal; el mantenimiento anestésico se inició a base de isoflurano por medio de ventilación mecánica controlada y con oxigenación al 100%, así como circuito anestésico semicerrado con reabsorbedor de CO2; después del inicio de la anestesia se colocó una línea arterial y se corrigieron los parámetros ventilatorios y electrolíticos, de acuerdo con los resultados gasométricos arteriales.

CUADRO 2. Tabla de la Federación Mundial de Neurocirugía (WFNS)
Grado de la WFNS	Puntuación de Escala de Glasgow	La deficiencia motora
I	15	Ausente
II	14-13	Ausente
III	14-13	Presente
IV	12-7	Presente o ausente
V	6-3	Presente o ausente

Grado clínico posterior a hemorragia subaracnoidea: Hunt y Hess modificada:
Grado 0  Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5	Aneurisma no roto. Asintomático o mínima cefalea y moderada rigidez de cuello Cefalea moderada o severa con rigidez de nuca sin otra deficiencia neurológica Somnolencia, confusión o deficiencia focal moderada Estupor, hemiparesia moderada o severa, probable rigidez por descerebración temprana y disturbios vegetativos Coma, descerebración, apariencia agónica o moribunda.

Escala de Glasgow:
Respuesta	Reacción	Puntuación
Respuesta motora	Obedece Localiza Retira Flexión anormal Extiende Ausente	6 5 4 3 2 1
Respuesta verbal	Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Nula	5 4 3 2 1
Respuesta ocular	Espontánea Al habla Al dolor Nula	4 3 2 1 Puntuación de 3 a 15

El otro grupo se manejó de la misma forma, pero su mantenimiento anestésico se hizo a base de sevoflurano a concentraciones de 2 hasta 2.5 Vol %, y todo el mantenimiento transanestésico fue con el mismo gas, de acuerdo con el ajuste de dosis según la respuesta del paciente.
La reposición de líquidos se efectuó de acuerdo con nuestro balance horario y se sustituyeron inicialmente cristaloides, coloides y, clínicamente y apoyados con estudios de laboratorio, se previó una transfusión sanguínea.
El anestésico inhalatorio se suspendió al finalizar la intervención quirúrgica y, al observar automatismo respiratorio, se decidió la extubación del paciente. En la sala de recuperación se valoraron, a los 30 y 60 min., los parámetros hemodinámicos y, por medio de las tablas de Glasgow y de Drake, así como por la exploración física, se verificó la recuperación de la conciencia (cuadro 1). Los criterios clínicos fueron colectados en la hoja anestésica que se maneja en nuestra institución y, en la cara posterior de la misma, se anotó la recuperación postanestésica (cuadros 3 y 4). Se tomó en cuenta, como de suma importancia, el anestésico que requirió el menor tiempo (en minutos) para que el paciente abriera los ojos, así como el que favoreció su estado de conciencia y permitió su extubación sin dependencia ventilatoria.

CUADRO 1 Servicio de anestesiología
	Inducción	Trans	Pos 30 min.	Pos 60 min.
FC
FR
TA
PVC
%SpO2
Punt.
Glasgow
Punt.
WFNS

CUADRO 5. Características de los pacientes programados para clipaje de aneurisma intracerebral
	Grupo 1				Grupo 2
Sexo	F	7	M	3	F	7	M	3
ASA	III	6	IV	4	III	7	IV	3
Goldman	I	4	II	6	I	8	II	2
Glasgow	13	1	14 15	4 5	13	2	14 15	4 4
Hunt-Hess	1	2	II III	5 3	I	0	II III	5 5

Resultados

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Se estudiaron 20 pacientes organizados al azar en dos grupos de 10, de los cuales 14 (70%) eran mujeres y 6 (30%) hombres, con una edad promedio de 47.9±18.3 años para el grupo 1 y de 46.1±12.6 años para el grupo 2. El estado físico en el grupo 1, según ASA, fue III para seis pacientes y IV para cuatro; en el grupo 2, siete pacientes fueron III y tres IV. La valoración de Goldman en el grupo 1 fue de 1 para cuatro pacientes y de 2 en seis; y en el grupo 2 de 1 para ocho pacientes y de 2 para dos.
En el grupo 1 el Glasgow basal fue de 13 en un paciente, 14 en cuatro y 15 en cinco; en el grupo 2 fue de 13 en dos pacientes, 14 en cuatro y 15 en cuatro. Los grupos fueron similares en el estado basal con una mediana de 14 puntos. Hubo cambios significativos al compararlos a los 30 y 60 min. después de la anestesia (p=0.01), según la diferencia estadística significativa, ya que a los 30 min. el grupo 2 (sevoflurano/fentanilo) tuvo puntajes de 14 en la escala de Glasgow y de 4 para el grupo 1 (isoflurano/fentanilo); esto mismo se observó a los 60 min.; sin embargo, no se efectuaron mediciones en el tiempo en el grupo 2 para que alcanzara su estado basal.
Con un Hunt y Hess en el grupo 1 de 1 en dos pacientes, de 2 en cinco y de 3 en tres; y en el grupo 2 de 2 en cinco pacientes y de 3 en cinco, no se encontraron diferencias significativas (U de Mann Whitney=35; p=0.208) teniendo como mediana en la escala de Hunt y Hess de 2 para el grupo 1 y de 2.5 para el grupo 2.
Los puntajes en la escala de la WFNS (Federación Mundial de Neurocirugía) fueron similares en ambos grupos con una mediana de 1 (U de Mann Whitney=45;p=0.542).
Los cambios hemodinámicos medidos fueron frecuencia cardíaca, (FC), presión arterial media (PAM) y presión venosa central (PVC).
Con respecto a la FC, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (p=0.80) ni en los distintos periodos de su medición (p=0.83).
En relación con la PAM, no hubo diferencias entre ambos grupos (p=0.51), pero sí existieron diferencias importantes con respecto a los diferentes momentos de su medición (p=0.000) en el grupo 1, ya que la PAM fue de 86 mmHg ± 7.01 en la inducción, 89 mmHg±7.97 en la transanestesia, 104 mmHg ± 4.92 a los 30 min. de la operación y 99 mmHg±5.82 a los 60 min.
Con respecto a la extubación, se realizó en un paciente del grupo 1 y cinco del grupo 2, sin diferencias estadísticas significativas (prueba exacta de Fisherp=0.141).
La apertura ocular posterior al cierre anestésico fue valorada en minutos, el tiempo promedio para el grupo 1 fue de 3.5±4.74 y para el grupo 2 de 3.6±2.45, sin diferencia estadística significativa (t=0.059; p=0.953).

Conclusiones

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En nuestro estudio predominaron el sexo femenino, la quinta década de la vida, el ASA III y IV, el Goldmann I y II y el Hunt y Hess 1, 2 y 3. No hubo cambios significativos hemodinámicamente de acuerdo con las variables que se midieron.
Sólo en el grupo 1 se observaron cambios en la PAM de acuerdo con los distintos tiempos de medición. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
En la escala de Glasgow sí hubo diferencias significativas, comparando las puntuaciones observadas en cada uno de los grupos en el postanestésico a los 30 y 60 min. con puntuaciones hasta de 14 para el grupo 2 contra 4 para el grupo 1.
No hubo diferencia estadística significativa en cuanto a la extubación, aunque clínicamente sí, pues en el grupo 1 sólo se realizó en un paciente y en el grupo 2 a cinco.
Se puede concluir entonces que el grupo manejado con sevoflurano tuvo valores hemodinámicos más estables y valoración neurológica con mejor puntuación durante el postanestésico asimismo, se extubaron más pacientes, en comparación con el grupo del isoflurano.

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