Volumen 11 Número 6 Noviembre-Diciembre 1999

Artículos Originales

Comparación De La Eficacia De La Dosis De Cebamiento Vs La Dosis En Bolo De Vecuronio En Intubación Endotraqueal

Adán Maza Jiménez
Salvador Vila Herrera
Tomás Déctor Jiménez

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Resumen

Objetivo: determinar si la dosis de cebamiento de vecuronio proporciona una adecuada condición para la relajación neuromuscular durante la intubación endotraqueal en comparación con la dosis en bolo. Material y Métodos: se observaron dos grupos, uno experimenta¡ con 50 pacientes (grupo 1) y otro control también con 50 integrantes (grupo 2). La dosis de cebamiento, 10 µg/ kg. de bromuro de vecuronio, se administró a los integrantes del grupo 1, mismos que a los 4 min. recibieron una dosis complementaria de 50 µg/kg. A los del grupo 2 se les manejó una dosis de 100 µg/kg. de vecuronio en bolo. En ambos grupos se valoró la depresión mioneural al 95% después de la laringoscopía directa (a los 4 min. de la aplicación del relajante) y se evaluó la calidad de la relajación neuromuscular de acuerdo con la escala de Fahey. Resultados: la aplicación de la escala de Fahey produjo los siguientes datos: grado 1 de la escala, 47 pacientes (94%) del grupo 1 y 42 (84%) del grupo 2; grado 2, dos pacientes del grupo 1 (4%) y cinco (10%) del grupo 2; y grado 3, un paciente (2%) del grupo 1 y tres (6%) del grupo 2. La relajación neuromuscular fue como sigue: al 95%, 47 pacientes (94%) del grupo 1 contra 43 (86%) del grupo 2; al 75%, tres pacientes (6%) del grupo 1 contra siete (14%) del grupo 2. Conclusiones: los resultados obtenidos en la relajación neuromuscular valorada por la escala de Fahey demuestran que la dosis de cebamiento es de mayor calidad que la dosis en bolo.

Summary

INICIO

Objective: To determine if priming dose of vecuronium, make an adequate condition for neuromuscular blockade in the time of the tracheal intubation, in comparation with the dose unique of vecuronium. Material and methods: We included two groups of patients, group 1 with 50 patients for priming dose of vecuronium, group 2 with 50 patients for unique dose of vecuronium. The administration of priming dose group I was with bromide of vecuronium 10 µg/kg, and a second dose 4 min after first of 50 µg/ kg. The administration of unique dose of bromide of vecuronium in the group 2 was 100 µg/kg, after 4 min of the administration of last dose in both groups, was measured the grades of Fahey with the response of neuromuscular blockade with orotracheal. Results: The percent of the grade of Fahey for the grade 1 was: In the group 1 with 47 patients (94%), vs 42 patients group 2 (84%). Grade 2: Group I with 2 patients (4%), vs 5 patients in group 2 (10%). And grade 3: Group 1 with 1 patient (2%), vs 3 patients in group 2 (6%). The neuromuscular blockade DE95% was: Group 1 with 47 patients (94%), vs 43 patients (86%) in group 2. The neuromuscular blockade DE75% was: Group 1 with 3 patients (6%) vs 7 patients in the group 2 (14%). Conclusion: The neuromuscular blockade was valorated for the response of the grade of Fahey's scale, and with the priming dose of vecuronium we had a best response.
Palabras Clave: Fahey, Cebamiento, Vecuronio.
Key Words: Fahey, Priming Dose, Bromide Of Vecuronium.

Antecedentes

INICIO

Los bloqueadores neuromusculares son piezas insustituibles del equipo anestésico. Sin embargo, siguen utilizándose de forma empírica, sin conocer a fondo su mecanismo de acción, sus efectos colaterales indeseables, sus interacciones con otros fármacos, etc.
De manera general se acepta que la acetilcolina es liberada desde las vesículas en cantidades discretas llamadas cuantos, que corresponden al contenido de una vesícula, es decir, equivalentes a unas 6-10,000 moléculas. En reposo, de forma regular se liberan pequeñas cantidades de cuantos, que dan lugar a los potenciales miniatura de placa que, aunque detectables, no provocan la propagación al músculo de ningún potencial. Es la llegada del potencial de acción nervioso, con la entrada de calcio, lo que ocasiona la liberación de una mayor cantidad de cuantos (entre 50 y 200), y es así capaz de producir un potencial de placa que despolariza por encima del umbral la placa motora y da lugar a un potencial de acción muscular, que se propaga por toda la fibra muscular y ocasiona el acoplamiento actina-miosina y la contracción muscular2,3.
De acuerdo con su estructura, el vecuronio es pancuronio sin el grupo metilo en el anillo A del grupo esteroide. Este cambio químico aparentemente menor se relaciona con un perfil farmacocinético, metabolismo y propiedades vagolíticas totalmente diferentes a las del pancuronio.
El liofilizado del vecuronio contiene además el compuesto activo ácido cítrico, fosfato disódico y manitol. Se presenta en ampolletas de 4 mg y al reconstituirlo con agua tiene un pH de 4 y se conserva estable a 24 grados centígrados para usarse en las siguientes 24 h.
Tiene también la ventaja de poder diluirse para infusión continua con cloruro de sodio, solución glucosada al 5%, Ringer lactato o solución mixta4,5,6.
El inicio de acción de un relajante neuromuscular se puede definir desde que se completa la administración intravenosa hasta que ocurre la depresión máxima en la respuesta al twitch. Al comparar el vecuronio y el pancuronio a dosis equipotentes, el inicio de acción es más rápido con el primero, aunque no estadísticamente significativo. Cuando se incrementa la dosis de vecuronio de 0.1 mg/kg. a 0.4 mg/kg. disminuye el inicio de acción de 208 a 106 segundos, sin embargo esto prolonga la duración de la acción de 37 a 138 min., pero (y esto es lo interesante) sin provocar efectos hemodinámicos importantes al cuadruplicar la dosis. Por lo tanto, debería tenerse esto en mente como una alternativa a la succinilcolina, sobre todo cuando se requiere una intubación de secuencia rápida7,8,9,10,11,12,13,14,15.
El rango de dosis para obtener condiciones óptimas de intubación orotraqueal en 90 segundos es de 0.07 a 0.15 mg/kg., y la DE90 es de 0.36-0.56 mg/kg. para anestesia con opioides y óxido nitroso16,17,18.
La potencia establecida en varios reportes es similar a la del pancuronio y hasta 1.5 veces mayor. Esta discrepancia se debe, probablemente, a los diferentes métodos usados para evaluar los diferentes trabajos19.
La duración de su acción es aproximadamente entre la mitad y una tercera parte de la duración del pancuronio. Después de una dosis óptima la recuperación ocurre en 30±9 min. La recuperación al 50% en 36±10 min. y al 90% en 40 ± 7 min.20.
El vecuronio tiene una mayor solubilidad en lípidos que el pancuronio, lo que le permite la entrada a los hepatocitos sin depender de la vía renal como principal ruta de eliminación. Además, Fahey demostró en 1981 que la farmacocinética de este agente no difiere significativamente entre pacientes con insuficiencia renal y aquellos con función renal normal21.
En 1983 Cronnelly y col. demostraron que después de una dosis de vecuronio (25 a 50 µg/kg.) la depuración plasmática es de 5.2 kg./min. y la vida media de eliminación de 61 min.
La dosis de intubación del vecuronio es 0.1 mg/kg., con lo cual se obtiene un tiempo aproximado de inicio de acción de 2.5 min., mucho mejor al obtenido con dosis de intubación de los relajantes de larga duración, pero también mayor de manera importante al estándar de 1 min. impuesto por la succinilcolina.
La vida media de distribución varía entre 3 y 5 min., y la vida media de eliminación varía entre 60 y 120 min. El aclaramiento plasmático es más o menos de 5 mL/ kg./min., más rápido que el de otros relajantes, con excepción del atracurio. El volumen aparente de distribución varía entre 250 y 350 mL/kg. La unión a las proteínas plasmáticas es del orden del 25%22.
Al analizar muestras de bilis humana se ha estimado que cerca de 60% de la dosis administrada de vecuronio se encuentra en el hígado después de 30 min., por lo que se demuestra que la vía de eliminación mayor resulta de la captación hepática, lo cual explica la duración de acción intermedia de este agente.
Casi 25 % de la dosis administrada se elimina por la vía urinaria (20% sin cambio y 5% como un metabolito, 3-hidroxi-vecuronio, 17-hidroxi-vecuronio y 3.17-dihidroxi-vecuronio). El metabolito 3-hidroxivecuronio posee aproximadamente la mitad de la potencia del vecuronio, pero es rápidamente convertido a 3.17-dihidroxi-vecuronio, que tiene al parecer un décimo de la potencia bloqueadora neuromuscular del vecuronio.
En cuanto a los efectos circulatorios el vecuronio es excepcional entre los relajantes neuromusculares, ya que no produce alteraciones cardiovasculares adversas clínicamente significativas, ni por liberación de histamina ni por bloqueo autonómico23.
La reducción del tiempo de inicio de un relajante neuromuscular no despolarizante (RNMND) para proporcionar buenas condiciones de intubación se ha realizado bajo el principio de precurarización, es decir, administrando el relajante en dosis divididas. Hay varios informes que analizan diferentes dosis de precurarización, algunas de ellas con bloqueos neuromusculares parciales que ocasionan alteraciones en el paciente, como dificultad para la deglución y problemas respiratorios; también se ha publicado cuál es el mejor intervalo de tiempo entre la dosis precurarizante y la dosis para intubar24,25,26.
En 1995 Huemer publicó su experiencia con tres dosis precurarizantes diferentes de vecuronio: 10, 15 y 20 µg/kg. seguidos, 6 min. más tarde, por una dosis de 50 µg/kg. para intubar. En la segunda parte de su estudio administró la dosis para intubar 4 min. después de la dosis precurarizante. Sus conclusiones fueron que 10 µg/kg. seguidos, 4 min. más tarde, por una dosis de 50 µg/kg. para intubar proporcionan buenas condiciones de intubación en el lapso de 1 a 2 min. Dosis más grandes de precurarización no tienen ninguna ventaja porque resultan en concentraciones plasmáticas más altas y no acortan el tiempo de inicio de las dosis más pequeñas27.
En tanto, desde nuestro punto de vista, el monitoreo del bloqueo neuromuscular en la práctica clínica diaria es casi imprescindible. Aunque los relajantes neuromusculares utilizados hoy en día, tanto de duración intermedia (atracurio, vecuronio, rocuronio, etc.), como de corta (mivacurio y succinilcolina), raramente provocan problemas en la recuperación del bloqueo debido a su farmacocinética, la gran variabilidad interindividual de los pacientes, así como las enfermedades concomitantes (neuromusculares o generales) pueden hacer del monitoreo un arma imprescindible para su correcta administración.
Este patrón de estimulación se empezó a utilizar en la década de 1970. Para ello se administran cuatro estímulos de 2 Hz a intervalos de 0.5 segundos. Estos estímulos no deben repetirse con una frecuencia superior a los 10 segundos, y preferentemente no antes de los 20 segundos, ya que su aplicación interfiere en la liberación de acetilcolina. Cada estímulo del tren de cuatro produce una contracción muscular, y la amplitud de la cuarta respuesta en relación con la primera es lo que se denomina cociente T4/T1 o TR28,29,30.
Sin bloqueo neuromuscular las cuatro respuestas serán de idéntica amplitud (cociente T4/T1=1). Con la administración de relajantes no despolarizantes, este cociente disminuye (se habla de amortiguamiento, decaimiento) si el bloqueo es parcial, o desaparecen una o más respuestas conforme el grado de bloqueo avanza.
En caso de bloqueo despolarizante, las cuatro respuestas tienen idéntica amplitud entre ellas, pero inferior al control. Este patrón está indicado tanto para saber el desarrollo del bloqueo antes de la intubación, como para evaluar el grado de recuperación del mismo. Los inconvenientes son la relativa molestia que provoca al paciente no anestesiado y el error de apreciación de la respuesta cuando se utilizan métodos táctiles o visuales31.
En teoría cualquier nervio superficial es susceptible de ser estimulado para monitorear el bloqueo neuromuscular. Sin embargo, tanto en la práctica clínica como en trabajos de investigación, se ha utilizado la estimulación del nervio cubital32. Las razones de esto son varias: en primer lugar, se trata de un nervio accesible a partir del codo y por todo su recorrido en la cara lateral del antebrazo; por otra parte inerva los músculos de la eminencia hipotenar y los interóseos y el abductor del Pulgar. Este último es, sin duda, el que más comúnmente se utiliza. Sin embargo, la fuerza de contracción de este músculo refleja el estado de relajación de otros músculos periféricos, no así de los músculos respiratorios. En gran cantidad de estudios se ha comprobado que el músculo abductor del pulgar es más sensible a la acción de los relajantes neuromusculares no despolarizantes que los músculos respiratorios. En términos prácticos, se necesita de 1.5 a 2 veces más cantidad de RNMND para conseguir una completa relajación del diafragma y los músculos laríngeos que para conseguirlo en el abductor del pulgar33,34,35,36.
Además, tanto el diafragma como los músculos laríngeos tienen un tiempo de acción y recuperación más rápido que el abductor del pulgar. Cuando se utiliza el vecuronio, en el momento en que la recuperación del abductor del pulgar es de 25% del control, la del diafragma es de 75%. Esto se debe, probablemente, a que la perfusión de los músculos respiratorios es superior a la de los músculos periféricos y/o un coeficiente de partición menor del vecuronio en los músculos respiratorios37,38,39,40.

Materiales y Métodos

INICIO

Se realizó una prueba piloto con cinco casos que validó los instrumentos de medición. Se informó al cirujano, al personal de enfermería y al paciente que formaban parte de un protocolo de investigación y se les explicó en qué consistía la dosis de cebamiento y la dosis en bolo del bromuro de vecuronio. El paciente firmó la hoja de consentimiento para el estudio y se recabaron todos los datos en una matriz de cálculo aplicándose promedios, moda, media, mediana y desviación estándar (DE).
Los recursos humanos con los que contó esta investigación fueron cirujanos, enfermeras responsables de los servicios de quirófano y el médico autor del proyecto. Los recursos materiales fueron los siguientes: quirófanos, material de oficina (papel, plumas, lápices, borradores, etc.), hojas de registro anestésico, cronómetro, esfingomanómetros de la institución y del investigador, estetoscopios, máquinas de anestesia Excel 1100, Narkonied, volumétricas, anestésicos del quirófano, isoflurano, fentanilo, atropina, vecuronio, propofol, vaporizador de isoflurano, sondas orotraqueales núm. 7.0, 7.5, 8.0, 8.5 y 9.0 marca PISA y laringoscopio marca Welch Allyn.

Diagnóstico

Diagnóstico (continuación)

En total fueron 100 pacientes divididos en dos grupos de 50.
Grupo 1. Diez hombres y 40 mujeres manejados con anestesia general balanceada (AGB). Los diagnósticos de ingreso fueron: apendicitis (1l), colecistitis crónica litiásica (CCL) (7), miomatosis uterina (10), abdomen agudo (4), hernia inguinal derecha (4), colecistitis crónica alitiásica (CCAL) (4), quiste de ovario derecho (2), herida por arma de fuego (HAF) (1), hidrocolecistítis (2), oclusión abdominal (1), herida por arma blanca (HAB) (1), tumoración en miembro pélvico derecho (MPD) (1) y pie diabético (1) (figuras 1 y 2). Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: apendicectomía, colecistectomía (CCT), laparotomía exploradora (LAE), histerectomía total abdominal (HTA), plastia inguinal, exéresis de quiste de ovario y amputación de miembro pélvico derecho (figura 3).

Intervenciones quirúrgicas

Grupo 2. Trece hombres y 37 mujeres manejados con anestesia general balanceada. Los diagnósticos de ingreso fueron: apendicitis (10), colecistitis crónica
litiásica (13), miomatosis uterina (6), abdomen agudo (7), hernia inguinal derecha (4), colecistitis crónica alitiásica (2), quiste de ovario derecho (1), herida por arma de fuego (2), hipertrofia prostática obstructiva (2), oclusión abdominal (1), suboclusión abdominal (1) y pólipo vesicular (1) (figuras 1 y 2). Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: apendicectomía, colecistectomía, histerectomía total abdominal, laparotomía exploradora, plastia inguinal, exéresis de quiste de ovario y prostatectomía (figura 3).
Todos los pacientes recibieron canalización con Punzocat No. 18-20 en su servicio o en el quirófano, de preferencia en el miembro torácico superior izquierdo y, en caso de no poder ahí, en la extremidad derecha. Las soluciones administradas fueron de tipo cristaloide: solución fisiológica al 0.9% y solución Hartmann.
Todos los pacientes tuvieron valoración preanestésica con historia clínica completa y análisis de laboratorio y gabinete de no más de 30 días o tomados un día previo a la intervención quirúrgica; y fueron clasificados bajo el criterio de la ASA en estado físico de I a III.
El monitoreo de los pacientes fue de tipo 1: toma de presión arterial, oxímetro de pulso, electrocardiograma continuo en DII, estetoscopio esofágico, llenado capilar y coloración de los labios y los dedos de las cuatro extremidades.
Los pacientes manejados con dosis de cebamiento se medicaron con atropina a razón de 10 µg/kg. IV, narcosis basal con fentanilo a 3 µg/kg. IV, dosis de precurarización con vecuronio a 10 µg/kg. y, después de 4 min., dosis complementaria de 50 µg/kg., así como inducción con propofol a 2 mg/kg., IV. Previa oxigenación con mascarilla facial transparente durante 3 a 4 min. se procedió a la intubación orotraqueal bajo laringoscopía directa con hoja tipo Miller, intubados con sonda orotraqueal calibres 7.0, 7.5, 8.0, 8.5 y 9.0 de primera intención, atraumática, corroborando la expansión de ambos campos pulmonares y estetoscopio; y se conectaron a circuitos semicerrados (CSC) con absorbedor de CO 2*En el grupo de pacientes con administración en bolo de bromuro de vecuronio se realizó el mismo procedimiento hasta la inducción con atropina y fentanilo a las mismas dosis, y la inducción a la anestesia se hizo con propofol a las dosis antes descritas. La relajación neuromuscular se efectuó con vecuronio a 100 µg/kg. como dosis única en bolo. Se tomó el tiempo hasta que se obtuvo el 95% de la depresión mioneural (figura 5). Se hizo la laringoscopía directa verificando la calidad de la relajación neuromuscular de las cuerdas vocales de acuerdo con la escala de Fahey (figura 4).

Mantenimiento
Oxígeno, de 3 a 4 litros por minuto, isoflurano, de 0.7 a 1.5 volúmenes %, fentanilo en bolos con tasa de infusión de 2 a 2.5 µg/kg., ventilación mecánica controlada con CSC y absorbedor de CO2, volumen corriente de 10 a 15 mL/kg., presión de 20 a 22 cm de H 201 relación inspiración-espiración de 1:2, frecuencia respiratoria de 8-12 por minuto y fluidoterapia calculada por medio de Holliday Segard. Todos los pacientes se manejaron con cristaloides y soluciones coloides, según el caso. También se efectuó la toma de signos vitales transoperatoriamente: TA, FC, FR y SPO2 (con pulsoxímetro), medidos cada 5 min. y en algunos casos cada 2 y 3 min. por sus cambios hemodinámicos. Hubo emersión espontánea en todos los casos, extubación previa aspiración de secreciones, y los pacientes pasaron a la sala de recuperación con Aldrete (escala que mide en puntos: movimiento de extremidades 2, frecuencia respiratoria 2, tensión arterial y frecuencia cardíaca 2, estado de conciencia 2, coloración de la piel y mucosas 2) de 9; y ya en la sala de recuperación con Aldrete de 10.

Resultados

INICIO

La distribución de la población del grupo 1 fue la siguiente: cincuenta pacientes cuyo promedio de edad fue de 33.52 años, con moda de 20 años, mediana de 31 años y DE de 12.56 años. El sexo de los pacientes fue: 40 femeninos (80%) y 10 masculinos (20%). La estatura promedio fue de 1.64 m, con moda de 1.63 m, mediana de 1.63 m y DE de 0.060 m. En cuanto al peso, el promedio fue de 63.18 kg., con moda de 67 kg., mediana de 64.5 kg. y DE de 10.73 kg. La frecuencia cardíaca (FC) no tuvo cambios significativos en este estudio, ya que sólo hubo variaciones entre 20 y 25% debido a la premedicación con atropina. La presión arterial (TA) tampoco tuvo cambios significativos durante este estudio, ya que las cifras sistólicas no variaron más de 10 a 15%, así como las cifras diastólicas, que tampoco cambiaron más de 10 a 15%.
Las intervenciones quirúrgicas del grupo 1 fueron: 11 apendicectomías (22%), 14 colecistectomías (28%), 10 histerectomías totales abdominales (20%), 7 laparotomías exploradoras (14%), 4 plastias inguinales derechas (8%), 2 exéresis de quiste de ovario derecho (4%) y 2 amputaciones de miembro pélvico derecho (4%) (figura 3).
La clasificación del estado físico de los pacientes del mismo grupo según la ASA fue la siguiente: 2 pacientes (4%) ElA, 15 (30%) E1B, 7 (14%) E2B, 3 (6%) E3B, 20 (40%) U1B, 2 (4%) U2B y uno (2%) U3B. E¡ porcentaje del grado de Fahey fue el siguiente: 47 pacientes (94%) grado 1, 2 (4%) grado 2,1 (2%) grado 3. No hubo ningún caso que fuese de grado 4 (figura 4).
En el mismo grupo, el porcentaje de distribución del sexo fue: 10 masculinos (20%) y 40 femeninos (80%). Y el porcentaje de relajación neuromuscular al 95% fue de 47 pacientes (94%), y al 75% de 3 (6%) (figura 5).

En cuanto a la distribución de la población del grupo 2 fue la siguiente: cincuenta pacientes con promedio de edad de 35.12 años, moda de 20 años, mediana de 31.5 años y DE de 12.76 años. En referencia al sexo, fueron 37 pacientes femeninos (74%) y 13 masculinos (26%). El promedio de estatura fue de 1.64 m, moda de 1.68 m, mediana de 1.65 m y DE de 0.061 m. El peso promedio fue de 63.18 kg., moda de 69 kg., mediana de 63 kg. y DE de 10.32 kg. En cuanto a la FC, no hubo cambios significativos y el porcentaje de variación fue por la aplicación de atropina en la premedicación, con cambios de 15 a 20% en promedio.
Las intervenciones quirúrgicas realizadas en el grupo 2 fueron las siguientes: 16 colecistectomías (32%), 10 apendicectomías (20%), 11 laparotomías exploradoras (22%), 6 histerectomías totales abdominales (12%), 4 plastias inguinales derechas (8%), 2 prostatectomías (4%) y una exéresis de quiste de ovario derecho (2%) (figura 3).
El resultado de la valoración de Fahey del mismo grupo fue el siguiente: 42 pacientes (84%) de grado 1, 5 (10%) de grado 2,33 (6%) de grado 3 y del grado 4 no hubo pacientes (figura 4).
En cuanto a la valoración del estado físico según la ASA de este conjunto, el resultado fue el siguiente: 4 pacientes (8%) de ElA, 10 (20%) de E1B, 11 (22%) de E2B, 19 (38%) de U1B y 6 (12%) de U2B.
Y la distribución por sexo de este grupo fue: 13 pacientes masculinos (26%) y 37 femeninos (74%). En tanto, el porcentaje de relajación neuromuscular al 95% fue de 86% (43 pacientes), y al 75%, 14% (7 pacientes) (figura 5).
El análisis estadístico para corroborar la hipótesis fue el siguiente: se aplicó la prueba t de Student por tratarse de la comparación de dos grupos dependientes y su distribución normal en donde el valor calculado es menor al valor crítico de la tabla, por lo que se rechaza la hipótesis nula con un nivel de significación de 0.05.

Conclusiones

INICIO

En el estudio predominaron los pacientes del sexo femenino.
En general, las seis causas más frecuentes de morbilidad fueron: colecistitis crónica litiásica, apendicitis aguda, miomatosis uterina, abdomen agudo, hernia inguinal derecha y colecistitis crónica alitiásica. Y las intervenciones quirúrgicas más comunes fueron: colecistectomía, apendicectomía, laparotomía exploradora e histerectomía total abdominal. Por los resultados obtenidos en la relajación neuromuscular valorada por la escala en grados de Fahey se concluye que la dosis de cebamiento es de mayor calidad que la dosis en bolo.

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INICIO

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