Volumen
11 Número 6 Noviembre-Diciembre 1999
Artículos Originales
| Rubén Carreño Aguirre Paulino Trujillo Mejía Tomás Déctor Jiménez |
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Antecedentes: la presión intraocular es una condición frecuente en la cirugía oftalmológica, está determinada por el volumen de los diferentes componentes del ojo, la compliance intrínseca y las fuerzas de compresión externa y puede provocarla expulsión del contenido intraocular. Objetivo: establecer cuál de los relajantes neuromusculares: atracurio o vecuronio, brinda mayor ventaja para la cirugía oftalmológica. Material y métodos: se estudiaron 30 pacientes a quienes se practicó operación oftalmológica de ojo abierto bajo anestesia general, en un ensayo clínico, con edad de 40 a 65 años, ASA I y II y se dividieron en dos grupos de 15 sujetos cada uno. La inducción se realizó con fentanilo, 3 mg/kg. y propofol, 2-2.5 mg/kg. Se usó en el grupo 1 atracurio, 300-500 mg/ kg. y en el grupo 2 vecuronio, 70-100 mg/kg. Se realizaron dos mediciones de la presión intraocular: la primera después de la inducción y la segunda posterior a la intubación, con el tonómetro de Schiotz. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con oxígeno al 100% e isoflurano, así como fentanilo adicional cuando fue necesario. El análisis estadístico incluyó media, desviación estándar y t de Student. Resultados: se determinó, de acuerdo con los valores de los grupos atracurio (10.6±1.58) y vecuronio (10±0.88), que no hubo variaciones significativas en la presión intraocular postinducción (p=0.21), ni en la PIO postintubación (p=0.68): atracurio (10.4±1.45) y vecuronio (10.6±1.18). Conclusiones: tanto el atracurio como el vecuronio mostraron ser seguros en la cirugía oftalmológica a ojo abierto, dado que no modifican la PIO y no existe el riesgo de expulsión del contenido intraocular cuando se usan a dosis convencionales en combinación con una dosis moderada de opioides.
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Background: Intraocular pressure is a frequent condition in ophthalmologic surgery. It is determined by eye components volume, internal compliance and external compression forces and it can expel intraocular content. Objective: To determine which one of the neuromuscular relaxants either atracurium or vecuronium gives more advantages for ophthalmological surgery. Material and methods: Thirty patients who underwent open eye ophthalmological surgery under general anesthesia were studied in a clinical essay. This study was made on patients of 40 to 65 years of age, ASA I and II, divided in two groups with 15 patients each. Induction was made with 3 mg/kg fentanyl and 2-2.5 mg/kg propofol. Atracurium 300-500 mg/kg was used for group 1 and 70-100 mg/kg vecuronium for group 2. Two measurements for intraocular pressure were made; the first one was taken post-inductión and the second one was taken post-intubation, with the Schiotz tonometer. Anesthetical maintenance was achieved with 100% oxygen and isofluorane, and extra fentanyl if necessary. Statistical analysis included mean, standard deviation and Student t test. Results: According to values obtained in post-inductión IOP among the groups with atracurium (10.6±1.58) and vecuronium (10±.88) there were no significant variations in IOP (p=0.21); and also in the results of post-intubation IOP of atracurium (10.4±1.45) and vecuronium (10.6±1.18) it was obtained that there were no significant changes in IOP (p=0.68). Conclusions: According to the results, atracurium and vecuronium showed to be safe in open eye ophthalmological surgery, because they do not modify IOP and therefore there is no risk of intraocular contents extrusion when are used in customary doses in combination with moderate doses of opioids.
Palabras Clave: Atracurio, Vecuronio, Presión Intraocular.
Key Words: Atracurium, Vecuronium, Intraocular Pressure.
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En la cirugía a ojo abierto es vital la presencia del anestesiólogo, ya que la calidad del manejo anestésico puede modificar los resultados quirúrgicos. Esta situación representa un desafío, ya que amerita la vigilancia de requerimientos anestésicos únicos como: acinesia, analgesia profunda,, evitar el reflejo oculocardíaco, el conocimiento de la interacción farmacológica, el control de la presión intraocular y un surgimiento de la anestesia suave, sin vómitos.
Distribución por edad (vecuronio/atracurio)
Diferentes técnicas y agentes anestésicos ayudan al anestesiólogo a optimizar las condiciones en intervenciones a ojo abierto; además, puede manipular algunos factores para disminuir la presión y el riesgo de expulsión del contenido intraocular cuando el ojo está abierto1,2,7.
Distribución por peso (vecuronio/atracurio)
La presión intraocular (PIO) es ejercida por todos los componentes del ojo y puede provocar la expulsión del contenido intraocular. Está determinada por el volumen de los diferentes elementos del ojo, la compliance intrínseca y las fuerzas de compresión externa. La PIO normal tiene un rango de 10 a 20 mmHg con una variación diurna de 2 a 3 mmHg.
Existe una variedad de agentes anestésicos que influyen en la PIO2,7. En este estudio se analiza un grupo en particular: los agentes bloqueadores neuromusculares.
Agentes Bloqueadores Neuromusculares
Agentes Despolarizantes
La succinilcolina tiene el más rápido comienzo de acción del bloqueo neuromuscular; sin embargo, incrementa la presión intraocular (PIO) y, por lo tanto, está contraindicada en lesiones con ojo abierto o durante operaciones intraoculares2. La contracción de los músculos extraoculares puede causar una elevación de la PIO, lo cual es determinante en los desórdenes intraoculares4.
Pandey y col. estudiaron el tiempo de acción y averiguaron que la PIO se eleva un minuto después de la inyección de succinilcolina, alcanza su nivel máximo en dos a cuatro minutos y persiste hasta seis minutos. También averiguaron que la intubación traqueal incrementa la PIO pero no prolonga su efecto2,7.
Joshi y Bruce administraron 0.5 a 1 mg/ kg. y encontraron que las dosis más altas causan menor hipertensión intraocular que las bajas2,7. Cook, por su parte, reportó que 1 mg/kg. de succinilcolina produce un incremento significativo en la PIO y que dosis mayores (2.5 mg/kg.) tienen un efecto similar, lo que sugirió que las dosis paralizantes superiores a lo normal no son protectoras de la PIO7. El pretratamiento con dosis pequeñas de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes ayuda a prevenir los incrementos en la PIO relacionados con el uso de succinilcolina4.
Agentes No Despolarizantes
El atracurio y el vecuronio son dos ejemplos de este tipo de agentes, algunas de sus ventajas son: duración de acción corta o intermedia, mínimo potencial acumulativo y escaso o nulo efecto sobre el sistema cardiovascular, así como rápida declinación de sus concentraciones séricas3,8. El atracurio usado en pacientes que necesitaban operación por traumatismo ocular no modificó la PIO, incluso se relacionó con estabilidad cardiovascular8.
Varios agentes de inducción usados en forma intravenosa junto con estos relajantes y lidocaína intratraqueal son efectivos en la prevención de un aumento en la PIO en respuesta a la intubación. Dosis moderadas de opioides (sufentanilo y fentanilo) han atenuado el estrés cardiovascular causado por la intubación10; sin embargo, no sólo la intubación endotraqueal, sino la extubación se relacionan con un alza en la PIO junto con incrementos en el flujo sanguíneo ocular11. La intubación intratraqueal se vincula con aumentos significativos en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la presión intraocular14,15. El tiempo de inicio de los cambios en la PIO después de la intubación traqueal es similar al de la respuesta hemodinámica a la misma12.
El mecanismo de aumento de la PIO en respuesta a la intubación es incierto; los cambios agudos en la PIO no se dan simplemente por los incrementos en la presión arterial. Aunque el flujo sanguíneo hacia el ojo crece con la intubación, el ojo es capaz de autorregular su flujo sanguíneo. Los aumentos en la PIO relacionados con la intubación traqueal pueden ser causados por el alza en la actividad simpática. La estimulación adrenérgica hace que suba la PIO al promover la resistencia al flujo del humor acuoso entre la cámara anterior del ojo y el canal de Schlemm. Los incrementos de catecolaminas y de la presión arterial ocurren en adultos a quienes se realiza laringoscopía sin intubación traqueal, datos que sugieren que la vía aferente de mayor estimulación responsable de la respuesta adrenérgica puede ser la supraglótica y no la subglótica. Las estructuras supraglóticas son afectadas por la laringoscopía; sin embargo, el área subglótica es estimulada por el paso de la cánula a través de las cuerdas vocales12.
Presión intraocular postinducción vecuronio/atracurio
La intubación traqueal, junto con una ventilación controlada y relajantes musculares, es la técnica más usada en cirugía intraocular y para algunos médicos es la mejor para el control de la PIO13,17,19. Es importante tomar en consideración que algunos factores pueden afectar a la PIO, entre ellos: la intubación traqueal, la posición del paciente, la PaCO2, la estimulación adrenérgica, los cambios en la dinámica cardiovascular, las alteraciones en la presión intracraneal, las modificaciones en el drenaje venoso de la cabeza, la tos y la obstrucción de la vía aérea1.
Presión intraocular postintubación vecuronio/atracurio
Presión intravascular vecuronio/atracurio postinducción
Presión intravascular vecuronio/atracurio postintubación
La PIO se determina por medio de diferentes métodos; sin embargo, el tonómetro de Schiotz, debido a su practicidad y disponibilidad, es un método de fácil aplicación en el quirófano. Pese a su utilidad, existen fuentes potenciales de error como: la curvatura de la placa basal que es la del ojo promedio y, por lo tanto, puede no ajustar al ojo de algunos pacientes; la indentación del émbolo que produce un cambio temporal en el volumen del ojo, así como una modificación en la presión intraocular; por último, la lectura del tonómetro de Schiotz depende, en cierta medida, de la distensibilidad del ojo individual, la cual, a su vez, obedece al grado de rigidez de la esclerótica.
Si bien son varios los métodos utilizados en la actualidad para realizar mediciones más fidedignas de la presión intraocular1,9 para este estudio se eligió el tonómetro de Schiotz.
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En un ensayo clínico controlado se estudiaron 30 pacientes derechohabientes del IMSS programados para cirugía oftalmológica bajo anestesia general. Se dividieron en dos grupos de 15 pacientes y se utilizó atracurio y vecuronio como relajante neuromuscular en cada grupo.
El estudio se fundamentó en los Códigos Éticos postulados en la Declaración de Helsinki y en la Ley General de Salud, con la aprobación del Comité de Investigación del IMSS.
Se practicó en pacientes programados para intervención oftalmológica con ojo abierto bajo anestesia general, de uno y otro sexo, con edad de 40 a 65 años, peso de 40 a 85 kg. y estado físico ASA I y II.
La inducción anestésica se realizó con fentanilo a 3 mg/kg. y propofol 2 a 2.5 mg/kg. Para la relajación neuromuscular se usó atracurio o vecuronio. Al grupo 1 se le administró atracurio de 300 a 500 mg/kg. y al grupo 2 vecuronio, de 70 a 100 mg/kg.
Previa ventilación con oxígeno al 100% se efectuaron dos determinaciones de la PIO con el tonómetro de Schiotz. La primera medición 0 a 5 minutos después de la inducción y la segunda 0 a 5 minutos luego de la intubación orotraqueal.
El mantenimiento anestésico se hizo con oxígeno al 100% e isoflurano, así como fentanilo intravenoso adicional.
CUADRO 1 Características de los pacientes |
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Grupo atracurio |
Grupo vecuronio |
Sexo |
M 8: F 7 |
M 9: F 6 |
Edad |
45.6 ± 5.3 |
48.6 ± 9.7 |
Peso |
71 ± 7.9 |
72.2 ± 11.2 |
FC |
84.4 ± 6.7 |
82.2 ± 6.4 |
PAM |
71.1 ± 4.6 |
70.1 ± 6.7 |
TMcF* |
2.48 ± 0.3 |
2.57 ± 0.23 |
* Tasa metabólica del consumo total de fentanilo |
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Se registraron los signos vitales con osciloscopio para EKG, con FC y ritmo en DII, PANI (PAM) y SPO 21 la dosis total de fentanilo y la tasa metabólica calculada.
El análisis estadístico incluyó media, desviación estándar y t de Student.
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De acuerdo con los resultados obtenidos (cuadro 2), al comparar los valores de la PIO postinducción entre los grupos atracurio (10.6±1.58) y vecuronio (10 0.88) no hubo variaciones significativas en la PIO (p 0.21). De la misma manera, tampoco se encontraron cambios significativos de la PIO en la postintubación orotraqueal (p = 0.68) al comparar los resultados de los grupos atracurio (10.4±1.45) y vecuronio (18.6±1.18).
En el cuadro 1 se observan los valores para la edad, peso, frecuencia cardíaca, PAM y tasa metabólica del consumo total de fentanilo para los grupos atracurio y vecuronio con respecto a la media y la desviación estándar.
CUADRO 2. Determinación de la presión intraocular |
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Postinducción |
Postintubación |
p |
Atracurio |
10.6±1.58 |
10.4±1.45 |
0.63 |
Vecuronio |
10±0.88 |
10.6±1.18 |
0.17 |
p |
0.21 |
0.68 |
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Sólo hubo dos incidentes: una intubación difícil que ameritó el uso de dexametasona posterior al inicio de la intervención sin afectación aparente en el valor de la PIO en su primera y segunda determinación y un rash cutáneo con el atracurio que requirió difenhidramina también después del inicio de la operación. Ninguno de los dos casos se excluyó del estudio.
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El objetivo principal de este estudio fue determinar cuál de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes ofrecía mayores ventajas respecto a las alteraciones en la PIO en la cirugía oftalmológica a ojo abierto.
Se compararon dos agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes de acción intermedia: el atracurio y el vecuronio, y las modificaciones que producen en la PIO, por medio de dos mediciones, una postinducción y otra postintubación para dos grupos (atracurio y vecuronio) con 15 pacientes cada uno.
Ambos agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes mostraron algunas ventajas, entre ellas: duración de acción corta o intermedia, mínimo potencial acumulativo y escaso o nulo efecto sobre el sistema cardiovascular, así como rápida declinación de sus concentraciones séricas3,8. Son, por lo tanto, de uso seguro por su mínima repercusión en otros aparatos y sistemas y por no modificar la PIO en pacientes intervenidos quirúrgicamente por traumatismo ocular, incluso el atracurio se relacionó con una mayor estabilidad cardiovascular en comparación con otros agentes, como lo comprobó Maharaj8.
Aunque se han señalado incrementos significativos en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la intraocular junto con la intubación endotraqueal14,15, Stirt demostró que dosis moderadas de opioides atenúan el estrés cardiovascular en respuesta a la intubación.
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De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, tanto el atracurio como el vecuronio son seguros en la cirugía oftalmológica a ojo abierto, debido a que no modifican la PIO y, por lo tanto, no existe riesgo de expulsión del contenido intraocular cuando se usan en dosis convencionales en combinación con dosis moderadas de opioides.
Ninguno de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes provocó alteraciones cardiovasculares que repercutieran en la PIO o comprometieran el estado hemodinámico del paciente. En la intubación endotraqueal tampoco hubo cambios en la PIO cuando se utilizaron el atracurio o el vecuronio en dosis convencionales en adición a dosis moderadas de opioides.
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