Volumen
11 Número 5 Septiembre - Octubre 1999
Artículos Originales
| Jaime de la Vega Rondón Paulino Trujillo Mejía Tomás L. Déctor Jiménez Correspondencia: |
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Objetivo: demostrar que el control del dolor por la vía interpleural con fentanilo tiene menos efectos indeseables y proporciona buena analgesia en los pacientes postoperados del abdomen alto. Material y métodos: se estudiaron 10 pacientes (seis hombres y cuatro mujeres) con edades de entre 18 y 65 años y programados para lumbotomía (para cirugía renal) en forma electiva. Estudio prospectivo, longitudinal, cuasiexperimental y observacional. Se manejaron con anestesia general balanceada y después de permanecer dos horas en la sala de recuperación se les colocó un catéter interpleural por donde se les administró una dosis de 150 µg de fentanilo diluidos en 20 mi de solución fisiológica. También se les valoró la intensidad del dolor por medio de las escalas visual análoga (EVA) y de Prince Henry. Resultados: los signos vitales de los pacientes permanecieron estables durante la administración del fentanilo por la vía interpleural. Los valores de la EVA fueron: 7.2±1,03,53±1.25, 3.7±1.16 y 4.3±1.12 a los 5, 15, 30 y 60 min., respectivamente; y las estimaciones de Prince Henry fueron: 3.3±0.67, 2.3±0.67, 1.4±0.51 y 1.8±0.63 a los mismos tiempos. Estas cifras tendieron a disminuir, lo que produjo una diferencia estadística significativa con una p< 0.000, según la prueba de Friedrnan. Conclusiones: el fentanilo administrado por la vía interpleural proporciona buena analgesia en los pacientes postoperados del abdomen alto e incrementa la comodidad durante su estancia en el hospital.
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Objective: To demonstrate that the control of the pain interpleural via, has less collateral effects and provides good analgesia in postsurgical patients of high abdomen. Material and methods: We studied 10 patients (six male, and four female) with ages between 18 and 65 years and programmed for lumbotomy in form elective. Prospective, longitudinal, quasiexperimental, and observational study. We provided general balanced anesthetic and upon finishing we placed the interpleural catheter, by which we administered a dose of 150 µg of fentanyl dilutes in 20 ml of physiologic solution after two hours of being in the room of recuperation. We valued the intensity of pain by means of the visual analogue scale (VAS), and by means of the scale of Prince Henry. Results: The vital signs was maintained stable during the administration of the fentanyl for interpleural via. The values of the visual analogue scale (VAS) were: 7.2±1.03, 5.3±1.25, 3.7±1.16, and 4.3±1.12 at 5, 15, 30, and 60 minutes respectively. The estimates of Prince Henry were: 3.3±0.67,2.3±0.67,1.4±0.51, and 1.8±0.63 at the similar moments. These values tended to decrease, giving us a significant statistic difference with a p < 0.000. Conclusions: The fentanyl interpleural provides a good analgesia in patient postsurgical of high abdomen, increasing their comfortably during the stay in the hospital.
Palabras clave: interpleural, EVA, Prince Henry, fentanilo.
Key words: interpleural, VAS, Prince Henry, fentanyl.
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El dolor ha aquejado a la humanidad desde tiempos remotos; y a lo largo de la historia se han experimentado diversas formas de aliviarlo, lo que ha dado origen a los comités o escuelas para el mejor manejo y estudio del dolor. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define a éste como: "Una sensación y experiencia emocional relacionada con daño tisular actual o descrita en términos del mismo".1
Al principio algunos autores establecieron que el dolor es transmitido al sistema nervioso central por dos conjuntos de fibras aferentes: las A-delta y las C. Más adelante, en 1965, Meizack y Wall propusieron la teoría de la compuerta y en 1973 Kuhar descubrió los receptores opiáceos.
El espacio interpleural, como su nombre lo indica, es una cavidad entre las pleuras visceral y parietal y en él se encuentran estructuras nerviosas de suma importancia, como la cadena simpática y los nervios esplácnicos menor, medio y mayor. También es fundamental el espacio paravertebral, donde están los ganglios de las raíces dorsales, próximos a las ramas de los nervios espinales anterior y posterior, donde el analgésico actúa al distribuirse en ambas ramas.
Al parecer, el mecanismo de la analgesia interpleural se relaciona con la difusión del agente a través de la pleura parietal y los músculos íntimos intercostales hasta llegar a los nervios intercostales, donde tiene su máximo efecto. Se ha demostrado que la aplicación de analgesia interpleural es efectiva en intervenciones quirúrgicas con incisión subcostal4, por ejemplo: colecistectomía abierta, cirugía renal o de mamas, toracotomía y esternotomía, o padecimientos como fracturas costales, pancreatitis, herpes zoster, tumores y dolor torácico1,5,6,7,8.
La analgesia interpleural tiene ventajas sobre la administración sistémica de opioides y la vía peridural, ya que no produce bloqueo simpático, hipotensión sistémica o depresión respiratoria9,10.
El dolor postoperatorio en cirugía de tórax y abdomen alto es considerado uno de los más severos, debido a la lesión de los tejidos blandos, las costillas y las vísceras, y se incrementa con los movimientos de la ventilación, por lo cual es necesario limitar la actividad muscular y, en consecuencia, se altera la función pulmonar. La administración de narcóticos para aliviar el dolor postquirúrgico es limitada debido a los efectos secundarios, como náuseas, vómitos y depresión respiratoria3. Sin embargo, médicos experimentados han buscado beneficiar al paciente con dosis adecuadas de diversas drogas y, en cierto sentido, lo han logrado.
Murphy2 propuso el uso de narcóticos por la vía interpleural para controlar el dolor, lo cual reduce los efectos secundarios que provocaban al administrarlos por otras vías. Para esto, en caso de toracotomía, con el tórax abierto, el cirujano debe colocar el catéter interpleural, pero con el tórax cerrado es el anestesiólogo quien debe colocarlo, para lo cual existen dos formas: 1) cuando el paciente tiene ventilación espontánea, la maniobra debe ejecutarse al final de la espiración, y 2) bajo anestesia general, se coloca al paciente en apnea al momento de la punción.
La técnica se aplica mejor cuando el paciente se encuentra bajo anestesia general y al final de la intervención quirúrgica: se coloca al paciente en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba13, se ubica el séptimo u octavo espacio intercostal14, a unos 8 ó 10 cm por detrás6,15 de la línea media axilar16, se introduce una aguja de Tuohy número 16 con el bisel en dirección cefálica y con un ángulo de 30 a 40 grados desde la base de la piel5 se avanza lentamente unos 4 ó 5 cm, dependiendo de la complexión del paciente; después se quita el mandril y se conecta una jeringa de vidrio lubricada para hacer la prueba de pérdida de la resistencia2. Entonces se introduce un catéter por lo menos 5 ó 6 cm dentro del espacio interpleural5,6,8 y se administra, a través de él, una dosis de 150 µg de fentanilo diluidos en 20 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9%. Esta maniobra debe realizarse por lo menos dos horas después de que el paciente fue trasladado a la sala de recuperación y más adelante cada 6 a 8 horas, de acuerdo con la valoración del dolor por medio de las escalas visual análoga (EVA)17 y de Prince Henry16
El fentanilo es un opioide sintético relacionado con las fenilpiperidinas. En primera instancia es un agonista de los receptores µ. Como analgésico es 80 veces más potente que la morfina, pero su acción de depresión respiratoria es más corta que la de la meperidina. Sus efectos analgésicos y eufóricos son antagonizados por otros opioides.
El presente estudio propone administrar narcóticos por la vía interpleural como una alternativa para controlar el dolor en los pacientes operados del abdomen alto.
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Se estudiaron 10 pacientes (seis hombres y cuatro mujeres) con edades de entre 18 y 65 años, clasificación de estado físico de 1 o 11 (según ASA) y programados en forma electiva para lumbotomía (para cirugía renal). Se obtuvo el consentimiento por escrito de los pacientes y el estudio se ejecutó con base en las recomendaciones de la declaración de Helsinki; asimismo, fue aprobado por el Comité Local de Investigación. Se excluyeron a los pacientes clasificados como III o más por la ASA, con alergias conocidas a ciertos narcóticos, diabetes mellitus, asma bronquial, enfermedad pleural o pulmonar, padecimiento neuromuscular, problemas de la coagulación, insuficiencia renal o farmacodependientes.
Ningún paciente necesitó medicación preanestésica y todos fueron monitoreados de SatO2, TAS, TAD y FC en forma no invasiva. Se les administró anestesia general balanceada con inducción de fentanilo a dosis de 2 µg/kg., propofol a dosis suficiente para abolir el reflejo palpebral y vecuronio a dosis de 100 µg/kg. para facilitar la intubación con sonda tipo Sanders. Se mantuvo la anestesia con isoflurano a una concentración de 1.2/1.6 vol %. La ventilación se controló con un ventilador de presión/volumen a una frecuencia de 12/ min. y una relación LE de 1:2.
Al terminar la intervención quirúrgica y aún con el paciente en plano anestésico y en decúbito lateral, se le colocó en apnea por no más de dos minutos y se le insertó el catéter interpleural en el octavo espacio intercostal, a unos 8 cm de la línea media axilar. El procedimiento se realizó con una aguja Tuohy, por medio de la cual se practicó también la técnica de pérdida de la resistencia con una jeringa vacía conectada al Luer-lock de la aguja y a una llave de tres vías. Se colocó la aguja con el bisel en posición cefálica y se introdujo el catéter unos 6 ó 7 cm en el espacio interpleural; entonces se posicionó una llave de tres vías y a ésta una jeringa para luego pasar la dosis en la sala de recuperación.
Ninguno de los pacientes necesitó que se le revirtiera la dosis anestésica. Se extubaron y trasladaron a la sala de recuperación, donde dos horas después se les administró, a través del catéter interpleural, una dosis de fentanilo de 150 µg diluida en 20 ml de solución fisiológica al 0.9%.
Después de la dosis interpleural se les aplicó la escala visual análoga (EVA), que consta de valores establecidos del 0 al 10 (donde 0 es igual a ausencia de dolor; 3 corresponde a dolor leve; del 4 al 6 moderado; del 7 al 9 severo; y 10 insoportable), y la escala de Prince Henry, cuyo rango de valores va del 0 al 4 (el 0 es sin dolor al toser; 1, dolor al toser pero no a la ventilación profunda; 2, dolor a la ventilación profunda pero no en reposo; 3, dolor leve en reposo; y 4, dolor severo en reposo). Estas dos escalas para medición del dolor se aplicaron a intervalos de 5, 15, 30 y 60 minutos. Una vez concluida la evaluación se retiró el catéter y el paciente se trasladó a su cama.
El análisis estadístico utilizado fue la prueba de Friedman, que reportó valores significativos de p < 0.05.
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Se analizaron 10 pacientes programados para intervención quirúrgica de manera electiva, seis hombres (60%) y cuatro mujeres (40%) con edad promedio de 30.8±4.5 años y peso de 59.8±7.5 kg., todos con estado físico 1 según ASA.
Los signos vitales permanecieron estables durante la estancia de los pacientes en la sala recuperación
En cuanto a la medición del dolor, aplicamos las escalas visual análoga (EVA) y de Prince Henry en cuatro intervalos de tiempo. Los valores promedios de la EVA a los 5, 15, 30 y 60 min. fueron: 7.2±1.03, 5.3±1.25, 3.7±1.16 y 4.3±1.12, respectivamente, mientras que los de Prince Henry a los mismos intervalos fueron: 3.3±0.67, 2.3±0.67, 1.4±0.51 y 1.8 0.63 (figuras 1 y 2).
Medicación del dolor con la escala visual análoga (EVA)
Determinación del dolor con la escala de Prince Henry
El análisis estadístico se efectuó con los rangos de Friedman, que reportaron un resultado estadístico significativo con una p < 0.000.
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Es sabido que el dolor es una experiencia subjetiva causada por múltiples factores. En nuestro estudio tratamos de determinar la respuesta al dolor por medio de escalas que son sólo instrumentos que nos permiten "materializarlo" en parte.
También consideramos el aspecto ético, ya que el bloqueo interpleural es una técnica invasiva. 14 Por ello, en todos los casos la colocación del catéter fue únicamente para analgesia postoperatoria, y no tuvimos un grupo control.
Uno de los obstáculos con que nos topamos y el cual no nos permitió dejar el catéter por más tiempo fue la carencia de personal de hospitalización capacitado para manejar estos instrumentos.
Sin embargo, no hubo ninguna complicación al insertar los catéteres (como neumotórax) ni al retirarlos, lo cual se comprobó con una radiografía de control tomada 24 h después de retirado el catéter. Tampoco ocurrieron efectos colaterales por el uso del fentanilo, como náuseas, vómitos o depresión respiratoria, lo cual indica que su difusión desde el espacio interpleural hacia la circulación es mínima, debido tal vez a factores como la dosis analgésica de fentanilo, su dilución, su liposolubilidad (que le permite fijarse más a los receptores) y la misma distribución del fentanilo en el espacio interpleural.
A diferencia de otros estudios que han utilizado el bloqueo peridural alto para controlar el dolor postoperatorio la vía interpleural tiene la ventaja de no producir hipotensión ni depresión respiratoria.
Así es como demostramos que la administración de fentanilo por la vía interpleural produce buena analgesia postoperatoria, en pacientes con cirugía de abdomen alto. Por lo tanto, esta técnica es recomendable en procedimientos de abdomen alto y torácicos, así como en el control del dolor en padecimientos como pancreatitis, herpes zoster y tumores.
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De acuerdo con los resultados obtenidos, el bloqueo interpleural con fentanilo proporciona buena analgesia postquirúrgica y, a pesar de ser una técnica invasiva, provoca pocas complicaciones, lo que genera confianza en su realización.
Asimismo, mejora la calidad de la atención médica y otorga al paciente comodidad durante su estancia en el hospital.
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