Volumen
11 Número 5 Septiembre - Octubre 1999
Artículos Originales
| Carlos Vicente Tufiño Domínguez Gerardo Blanco Becerra Tomás L. Déctor Jiménez Correspondencia: |
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Objetivo: evaluar el grado de relajación neuromuscular (porcentaje) utilizando el neuroestimulador Tof Guard cuando se administra cloruro de mivacurio vs besilato de atracurio. Material y métodos: estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, al azar y abierto. Se incluyeron 40 pacientes de 30 a 50 años de edad, de uno y otro sexo, programados para cirugía de cabeza y cuello y con estado físico, según ASA, de 1 y 11. Se dividieron en dos grupos: el grupo 1 (n 20) recibió 200 µg/kg. de mivacurio y el grupo 2 (n 20) 300 µg/kg. de atracurio. Con el neuroestimulador Tof Guard se valoró el estado de relajación durante la inducción. También se evaluaron los cambios hemodinámicos antes y durante la inducción (FC, TA y PAM al minuto y a los 3 y 5 min.). Resultados: a los 30, 60 y 90 s hubo significación estadística en cuanto al estado de relajación entre ambos grupos, no así a los 150 s, cuando hubo una p=0.61. También se valoró la relajación neuromuscular a los 5 min. y se observó una significación estadística de p=0.02. Conclusión: el mivacurio provoca un excelente estado de relajación con dosis de 200 µg/kg. para la intubación endotraqueal. Los cambios hemodinámicos provocados por el uso del mivacurio no tienen significación estadística en relación con los valores basales.
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Objective: To assess the neuromuscular relaxation degree in quantitative percentage by the neurostimulator Tof Guard during the administration of mivacurium chloride vs atracurium besilate. Material and methods: This was a prospective, longitudinal, comparative, random, and open study. Forty patients from 30 to 50 years of age, male and female submitted to head and neck surgery, physical status ASA I-II were studied and divided in two groups. Group 1 (n=20) with a mivacurium dose of 200 µg/kg and group 2 (n=20) with an atracurium dose of 300 µg/kg. Relaxation status during induction was measured by the neurostimulator Tof Guard. Hemodynamic changes before and after induction (CR, BP, MAP at 1, 3, and 5 minutes) were measured as well. Results: When comparing the two groups statistical significance was observed at 30,60, and 90 s not being so at 150 s with a p=0.61. Neuromuscular relaxation was also determined at 5 min with a statistical significance (p=0.02). Conclusion: It is concluded that mivacurium has an excellent relaxation status with doses of 200 µg/kg for endotracheal intubation. Hemodynamic changes before mentioned were evaluated showing a on significant decrease related to the basal ones.
Palabras Clave: Mivacurio, Atracurio, Relajación Neuromuscular, Tof Guard.
Key Words: Mivacurium, Atracurium, Neuromuscular Relaxation, Tof Guard.
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El curare fue utilizado durante siglos por los indios que vivían en las orillas de los ríos Amazonas y Orinoco; lo usaban para matar animales salvajes y la muerte se producía por parálisis de los músculos esqueléticos1.
Después del descubrimiento de América, Sir Walter Raleigh y otros exploradores y botánicos se interesaron en el curare y, a fines del siglo XVI, llevaron a Europa muestras de las preparaciones nativas para su investigación. Posteriormente, los trabajos del científico y explorador Von Humboldt, en 1850, Las fuentes botánicas del curare, provocaron muchas investigaciones1,2.
Claudio Bernard estableció, en 1857, que la droga actuaba de forma independiente al sistema nervioso central (SNC), no afectaba al músculo en forma directa y no interrumpía la sensibilidad, bloqueando sólo la conducción del estímulo nervioso del músculo estriado2.
La primera prueba de que el curare producía relajación muscular en anestesia general fue la citada por Griffin y Johnsson en 1942, el logro de la relajación muscular en la cirugía abdominal y la intubación endotraqueal con el uso de esta sustancia.
Veintiocho años después Harold King anunció la estructura química del material purificado d-tubocurarina. La estructura se aceptó como indicativa de que la actividad del bloqueo neuromuscular de esta sustancia se relacionaba con dos átomos de nitrógeno cuaternario espaciado; la incorporación de los nitrógenos cuaternarios en una estructura rígida de los sistemas anulares heterocíclicos debía promover la actividad de bloqueo no despolarizante3,4.
En 1970 Everest y col. difundieron una estructura revisada de la d-tubocurarina que mostraba sólo un átomo de nitrógeno cuaternario. Este descubrimiento revolucionó el pensamiento acerca del diseño del fármaco de bloqueo neuromuscular, aunque en la actualidad las distancias intercuaternarias se consideran de menor importancia.
Ahora son otros los factores que se juzgan básicos, como la estereoquímica de los grupos funcionales que promueven el metabolismo o la degradación, las relaciones lipófilas e hidrófilas modificadas que pueden cambiar la cinética de la distribución, la eliminación y el diseño molecular para evitar los aspectos estructurales, que se han modificado e identificado ocasionando efectos indeseables4.
Poco después de la publicación de la estructura corregida de la d-tubocurarina, Martin-Smith y Stenlake reportaron que un alcaloide cuaternario simple, llamado petalina, experimentaba apertura del anillo y conversión en una amina terciaria de cadena abierta (eliminación de Hoffman) con el pH alcalino. La petalina es una estructura monocuaternaria del bencilisoquinolinio. Este descubrimiento culminó con diversos estudios de química medicinal sobre la estructura y la actividad, efectuados por Stenlake y col. cuyo resultado final fue el desarrollo del atracurio5.
El atracurio fue el primer fármaco de bloqueo neuromuscular sintético del bencilisoquinolinio con buenos resultados, principalmente por la incorporación de la eliminación de Hoffman en la molécula. La degradación no biológica y la interrupción de la eliminación y la actividad farmacológica que produce la eliminación de Hoffman, hace del atracurio el único relajante cuyo patrón de bloqueo y conducta farmacocinética no resultan afectados por trastornos como las alteraciones bioquímicas del mal funcionamiento de los órganos de la eliminación6.
El atracurio se introdujo en la práctica anestésica en el Reino Unido en diciembre de 1982. Un año más tarde fue usado en Estados Unidos6 y se demostró, en diversos modelos animales, que es un agente no despolarizante de acción intermedia. También se reveló que se inactiva desde el punto de vista químico por descomposición a través de la eliminación bien conocida de Hoffman y experimenta probablemente cierto grado de hidrólisis esteárica7.
El atracurio tiene duración intermedia, secundaria a su inactivación clínica por el mecanismo de Hoffman. El comienzo de la supresión del pico de fasciculación se logra en cerca de 4 min. La duplicación de la dosis a 5 mg/kg. acorta el inicio a 2 ó 3 min., aunque la duración total del efecto se incrementa en sólo 44% (de 44 a 64 min.). La dosis repetida de carga de 25% de la altura de fasciculación produce un patrón sostenido de recuperación sin cambios en las necesidades posológicas o en la duración del bloqueo, lo que sugiere una falta relativa de efectos de bloqueo neuromuscular acumulativos a la falta de acumulación. El atracurio puede administrarse en solución IV de 5 a 10 µg/kg. min. para conservar una supresión de 95% de las fasciculaciones.
La molécula se estructuró deliberadamente para que se desdoble de manera espontánea a pH fisiológico y temperatura corporal normal por vía de eliminación de Hoffman7.
Una dosis de atracurio de 0.4 a 0.5 mg/kg. produce pocos cambios en la FC y la TA: pueden ocurrir disminuciones breves de la presión arterial (15 a 20%) e incrementos menores de la FC (5 a 8%) después de la inyección rápida de esta cantidad en forma de dosis única; también causa descargas de pequeñas cantidades de histamina. La vida media de eliminación del atracurio es de alrededor de 20 min.8.
La colinesterasa plasmática no afecta el desdoblamiento del atracurio. La descomposición de ésta por la eliminación de Hoffman parece explicar la falta de cambios de la insuficiencia hepática o renal sobre la duración del efecto del atracurio o el tiempo de recuperación del mismo9,10.
Estudios realizados por Payne y Hughes reportaron que el uso de atracurio en bolos a una dosis de 0.6 a 0.8 mg/kg./h en infusión continua es adecuado para mantener un bloqueo neuromuscular satisfactorio11.
El cloruro de mivacurio es un nuevo relajante muscular introducido en Estados Unidos en 1992 y recientemente en nuestro país. Por su estructura química es un compuesto bencilisoquinoleínico al igual que el atracurio, y tiene acción relajante muscular corta.
La fórmula molecular C 58 H80CI 2 con peso molecular de 1,100 es una mezcla de tres isómeros del diéster trans-trans y el diéster cis-trans con los metabolitos activos, 57.4 y 36.2%, respectivamente; el isómero cis-cis es farmacológicamente inactivo.
Estudios in vivo e in vitro sugieren que, al igual que la succinilcolina, los dos isómeros más activos del mivacurio son eliminados del plasma por hidrólisis de las colinesterasas plasmáticas. Los metabolitos resultantes son farmacológicamente inactivos y excretados por los riñones. Su volumen de distribución parece variar con la edad siendo mayor en los niños que en los adultos; sin embargo, se necesitan más estudios al respecto. El aclaramiento plasmático de los dos isómeros más activos está disminuido en pacientes con insuficiencia hepática y con reducción concomitante de la actividad de las colinesterasas plasmáticas.
La duración de la acción del mivacurio, comparada con otros relajantes, es aproximadamente de la mitad a una tercera parte de la del atracurio. En otro estudio comparativo, el tiempo para lograr un bloqueo máximo después de una dosis de 150 a 250 µg/kg. fue semejante a 500 µg/kg. de atracurio, y los tiempos de recuperación con mivacurio fueron de aproximadamente la mitad.
Si se compara su efecto con la succinilcolina, el tiempo para lograr un bloqueo neuromuscular máximo es significativamente mayor, de 1.5 a 3 veces más. El mivacurio puede administrarse en bolos o infusión continua. Dosis de 10 µg/kg. cada vez que el TI retorna al 25% de la basal producen relajación efectiva durante 9 min. Cuando se le comparó con la infusión continua los índices de recuperación fueron idénticos.
La acción del mivacurio se prolonga en pacientes mayores de 70 años en 30%, y los requerimientos de infusión disminuyen cuando se comparan con pacientes de 18 a 40 años. Cuando se usa con halogenados su potencia se incrementa hasta en una tercera parte.
Tanto el mivacurio como el atracurio poseen un potencial liberador de histamina. Sin embargo, el margen de seguridad es mayor con el mivacurio. Sus efectos sobre la presión arterial se relacionan con la dosis utilizada y la velocidad de administración. Con dosis de 150 µg/kg., cantidad recomendada para intubación endotraqueal, no hay cambios significativos en la presión arterial media. Dosis de 200, 250 ó 300 µg/kg. disminuyen la presión arterial media en 18, 13 y 32%, respectivamente.
Sus efectos sobre la frecuencia cardíaca son mínimos. Se ha demostrado que el mivacurio es eficaz para la intubación endotraqueal cuando se administra en 5 a 15 s a dosis de 150-250 µg/kg., lo cual da como resultado excelentes condiciones de relajación de 2 a 2.5 min. Su administración en bolos proporciona un bloqueo neuromuscular efectivo durante 15 min., con recuperación espontánea de 25 a 30 min.
La dosis de mantenimiento es de 100 µg/kg. cada 15 min. o en infusión continua de 6 a 7 µg/kg./min. El mivacurio se recomienda para procedimientos cortos de 30 min.; es una alternativa útil para evitar el uso de la succinilcolina. Su breve duración, que permite una recuperación inmediata, es importante para el paciente ambulatorio.
En anestesia, el monitoreo se usa para conseguir grados de bloqueo neuromuscular que permitan la realización de la intervención quirúrgica.
La medición de la respuesta de un músculo esquelético a la estimulación del nervio motor que lo inerva proporciona una información cuantitativa de la transición neuromuscular (TNM) y cuando se administra un bloqueo neuromuscular permite la medición de la profundidad del mismo.
Los nervios más utilizados son: el tibial posterior, para valorar la flexión de la planta del pie; el poplíteo lateral, para la dorsiflexión del pie; el facial, movimiento del músculo orbicularis oculi; el frénico, con registro de la presión transdiafragmática con balones gástricos y esofágicos; los recurrentes, para valorar su efecto con transductores de presión en el balón de neumotaponamiento situado entre cuerdas vocales, etc.
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Previa autorización del Comité Local de Investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, al azar y abierto con 40 pacientes clasificados como de estado físico 1 y II, según la ASA, quienes aceptaron participar voluntariamente en el estudio y cuyas edades fluctuaban entre 30y5O años. Se dividieron en dos grupos: el grupo 1 (n=20) se manejó con mivacurio y el grupo 2 (n=20) con atracurio.
Los pacientes pertenecían al servicio de cirugía de cabeza y cuello y la investigación se realizó en los quirófanos de la institución citada en el párrafo anterior.
No se incluyeron pacientes con enfermedades neuromusculares, trastornos hidroelectrolíticos, trastornos ácido base, temperatura, alteraciones de las colinesterasas plasmáticas y aminoglucósidos.
A los dos grupos se les determinó: peso, talla, edad y estado físico; después, al ingresar al quirófano, los pacientes se monitorearon de manera no invasiva, para determinar TA sistólica basal, TA diastólica basal, PAM y frecuencia cardíaca basal; posteriormente, durante la inducción y a los minutos 1, 3 y 5 se evaluaron los mismos parámetros más las reacciones adversas secundarias a los medicamentos.
También se valoró la relajación neuromuscular con el Tof Guard, de acuerdo con la medicación preanestésica con midazolam a dosis de 50 µg/kg., y la narcosis basal con fentanilo a 3 µg/kg., efectuando la inducción con propofol de 1.5 a 2.5 mg/kg. según se requería.
El grupo 1 se manejó con 200 µg/kg. de mivacurio y el grupo 2 con 300 µg/kg. de atracurio. La relajación se monitoreó con un neuroestimulador de nervios periféricos tipo Tof Guard.
En ambos grupos se realizó la intubación endotraqueal cuando los pacientes alcanzaron una relajación muscular de 80%, lo cual ocurrió generalmente a los 2 ó 2.5 min.
Los criterios clínicos para la extubación fueron los universalmente aceptados, además de la prueba clínica dada por el neuroestimulador periférico de que no hubiese relajación.
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La muestra constó de 40 pacientes (20 en cada grupo). La mayoría de los ellos tenían edades entre 32 y 42 años y predominó el sexo masculino (72.5%). El grupo del mivacurio tuvo una media de edad de 38.5±5.1 años y el del atracurio de 38.9±5.1, sin diferencia estadística significativa (p=0.8). La distribución por sexo fue similar en ambos grupos; sin embargo, el mayor porcentaje correspondió al sexo masculino (70%) (p > 0.05).
La medición del índice de masa corporal no demostró diferencia entre los grupos de tratamiento (mivacurio 24.5 y atracurio 24.4,p=0.8). En general, no hubo pacientes con algún grado de obesidad.
En relación con el estado físico según la ASA, en general fue del tipo II (62.5%); en particular, en el grupo del mivacurio predominó el tipo Il (75%) y en el conjunto del atracurio hubo paridad entre el tipo 1=50%; y el 11=50%. Al evaluar si existía un ASA tipo II en el grupo del mivacurio no se halló diferencia estadística significativa (p=0.1) (cuadro 1).
CUADRO 1. Distribución por edad, sexo, índice de masa corporal y estado físico por grupos |
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Variable |
Grupo |
Valores de p |
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Mivacurio |
Atracurio |
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Tamaño de la muestra |
20 |
20 |
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Edad (años) |
38.5 ± 5.1 |
38.9 ± 5.1 |
0.8 |
Sexo (M/F) |
14/6 |
15/5 |
>0.05 |
IMC |
24.5 ± 2 |
24.4 ± 2 |
0.8 |
ASA(I/II) |
5/15 |
10/10 |
0.1 |
La evaluación de la tensión arterial sistólica basal del grupo del mivacurio reportó una media de 106±7.6 mmHg en comparación con lo descrito en el grupo del atracurio: 114±9.4 mmHg, con diferencia estadística en dicha medición basal en ambos grupos (p=0.006). De la misma forma la medición basal de la tensión diastólica por grupos demostró diferencia estadística y observacional muy leve (mivacurio 76.5±7.5 mmHg; atracurio 78.5 t 8.1 mmHg, p=0.04).
La evaluación del PAM basal en el grupo del mivacurio produjo una media de 84.3±6.5 y en el grupo del atracurio de 89.9±6.8, con diferencia estadística (p=0.01) y observacional leve. De la misma forma la frecuencia cardíaca basal no tuvo diferencias en el tiempo (p=0.29) (cuadro 2).
CUADRO 2 Descripción De Variables Agregadas Al Análisis (Frecuencia Cardíaca Basal, Frecuencia Cardíaca Durante La Inducción, Dosis Y Reacciones Adversas) |
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Variable |
Grupo |
Valores de p |
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Mivacurio |
Atracurio |
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Frecuencia cardíaca Basal |
81.5 ± 8.2 |
83.9 ± 6.1 |
0.29 |
Frecuencia cardíaca Inducción |
86.6 ± 6.4 |
86.8 ± 6.8 |
0.94 |
Dosis |
14.4 ± 1.6 |
21.7 ± 2.4 |
|
|
(11.8-17.8) |
(16.8-26.7) |
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Reacciones adversas (SI) |
3 (15%) |
3 (15%) |
>0.05 |
El estado de relajación en el grupo del mivacurio a los 30 segundos tuvo una media de 40±5.1 y en el grupo del atracurio de 33.7±9, con diferencia entre ambos grupos en la medición en dicho tiempo (p=0.01). Asimismo, hubo diferencia estadística significativa en las mediciones a los 60, 90 y 120 segundos (p < 0.05), no así en la valoración a los 150 segundos. El incremento de la relajación fue de aproximadamente 40% a los 30 segundos, hasta un promedio de 90% a los 150 segundos (figura 1).
Porcentaje de relajación de acuerdo con el tiempo y grupos de tratamiento
La medición de algunas variables durante la inducción, por ejemplo la frecuencia cardíaca no demostró diferencia entre ambos grupos (mivacurio 86.6±6.4 y atracurio 86.8±6.8, p=0.94). En cambio, la medición de la tensión arterial sistólica durante la relajación sólo arrojó diferencias estadísticas significativas a los 3 y 5 min. No así al evaluar la tensión arterial diastólica, en donde sólo se encontró diferencia en la medición basal contra los 5 min. en el grupo del atracurio; el resto no tuvo modificaciones importantes (figuras 2 y 3).
Modificaciones de la tensión arterial sistólica por grupos de tratamiento
Cambios en la tensión arterial sistólica por grupos de tratamiento
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La elección de un relajante y el método de administración dependen de la duración del bloqueo neuromuscular deseado, de los criterios de inicio y la consideración de los efectos cardiovasculares indeseables. Con la introducción del mivacurio se modificó la clasificación establecida según la duración clínica del efecto; es el único relajante de acción breve, adecuado para las intubaciones no urgentes y para conservar la relajación durante procedimientos quirúrgicos cortos con duración de 15 a 45 min. Así, el uso de la succinilcolina ha disminuido por sus efectos colaterales, no obstante es el agente indicado para el control urgente de la vía respiratoria en intubaciones de secuencia rápida, además es adecuada para casos breves que requieren mantenimiento del bloqueo neuromuscular. Sin embargo, los relajantes musculares no despolarizantes de acción corta e intermedia la han sustituido cuando se requiere que la relajación persista más allá de la intubación endotraqueal sin los efectos propios de la succinilcolina.
El mivacurio es adecuado porque tiene una fase de hidrólisis rápida por acción de la pseudocolinesterasa plasmática, una vida media (t 1/2 B) de 2 a 3 min. y una t 1/2 terminal de 20 min., por lo cual su duración es breve. Estudios previos han demostrado que el mivacurio se puede utilizar con seguridad en niños y adultos6.
Nosotros realizamos el análisis con dosis de mivacurio de 200 µg/kg. y atracurio de 300 µg/kg. en adultos y observamos el estado de relajación con el Tof Guard a los 2 y 2.5 min., encontrando una relajación neuromuscular del grupo 1 (mivacurio) a los 30 segundos con una media de 40±5. 1, en comparación con el atracurio de 33.7±9 con p=0.01; a los 60 segundos el grupo 1 con una media de 69.8±5.9 y el grupo 2 con 55±1.5 y p=0.0004, lo cual es estadísticamente significativo. Lo mismo sucedió a los 90 segundos, no así a los 150, lo cual no causó diferencia estadística; y en cuanto a la frecuencia cardíaca TA sistólica y diastólica valoradas a los minutos 1, 3 y 5 no tuvieron importancia estadística.
En ausencia de estímulo quirúrgico e intubación endotraqueal el mivacurio no produce cambios apreciables en las presiones sistólica, diastólica y media; tampoco se observaron cambios importantes en la frecuencia cardíaca7.
La administración de mivacurio a dos velocidades a dosis de 200 µg/kg. (una rápida de 10 a 15 segundos y una lenta de 30 a 60 segundos) no tuvo diferencia significativa en los parámetros neuromusculares (latencia, duración y recuperación)11.
Son múltiples las opiniones que apoyan que el atracurio parece estar desprovisto de serios efectos cardiovasculares; es un potente bloqueador neuromuscular con mínimos efectos cardiovasculares; la droga tiene pequeños efectos autónomos cardíacos. y la mínima variación en PAM, índice cardíaco y resistencia vascular sistémica, y la ausencia de manifestaciones alérgicas demostrables pudiera ser interpretada como indicación de la ausencia clínica de bloqueo ganglionar o liberación de histamina; las propiedades de liberación de histamina con muchos bloqueadores musculares están bien reconocidas y pueden ser de importancia clínica en el manejo del paciente, particularmente aquellos con enfermedades cardiovasculares. Parecería que no todos los pacientes liberan histamina en el mismo grado y en las mismas concentraciones plasmáticas, por lo cual pudieran producir efectos hemodinámicos significativos si no es depurada. La duración de la respuesta dificulta la implicación de alguna de las otras drogas utilizadas. Esto sugeriría que alguna pequeña porción de la población de pacientes estaría preparada para la liberación de histamina con una rápida respuesta después de la administración de alguna droga capaz de estimular la liberación de histamina, así, la dosis clínica utilizada de 300 µg/kg. de atracurio es capaz de inducir esta respuesta.
Esto parece indicar que la mayor parte de la población no es particularmente sensible; el atracurio puede ser administrado con seguridad con mínimos efectos secundarios o cambios hemodinámicos, pero como desde el punto de vista clínico es difícil identificar a los pacientes potencialmente liberadores de histamina, se recomienda no usarlo en pacientes con historia de broncoespasmo o asma.
En nuestro estudio no se aplicaron medicamentos para revertir a los pacientes previa administración de RNM.
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La administración de mivacurio durante la inducción en pacientes para cirugía de cabeza y cuello ofrece ventajas, en comparación con el atracurio, ya que la relajación neuromuscular del 90% como promedio a los 2 min. favorece una técnica de intubación en pacientes con alteraciones anatómicas que, en ocasiones, dificultan la misma, además de que la recuperación del paciente es rápida.
En cuanto a los efectos cardiovasculares, existen variaciones poco significativas, lo cual garantiza una permeabilidad de las vías aéreas con mayor rango de seguridad.
Nosotros contamos con el apoyo del monitoreo a través del Tof Guard, el cual valora factores externos que pueden alterar el metabolismo de los relajantes neuromusculares, por ejemplo la temperatura.
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- McGoldrick EK, Ho DM. Endoscopy procedures and laser surgery of the airway. En: McGoldrick EK Anesthesia for ophthalmic and otolaringologic surgery. México: WB Saunders Company, 1992:37-63.
- Sellgren J, Ejnell H, Poten J, et al. Anesthetic modulation of the cardiovascular response to microlaryngoscopy. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:381-9.
- Strang MS, Vaughn CW, Mahler, et al. Cardiac complications of microsurgery of the laringy: Etiology, incidence, and prevention. Laryngoscope 1974;84:980-13.
- Altissimi G, Gallucci 1). Prattichizzo 1). et al. Laryngeal microsurgery under general anesthesia using small-bore endotracheal tubes: Blood gas analysis. Laringoscope 1994;104:325-8.
- Lloréns J, Belda FS, López R, et al. Aplicación de la ventilación jet a alta frecuencia durante la microcirugía de laringe bajo laringoscopía en suspensión. Rev Esp Anestesiol 1992;39:215-20.
- Feamton EJ, McTavish D. Mivacurium a review of its pharmacology and therapeutic potential in general anesthesia. Drugs 1993;45:1066-89.
- Diefenbach C, Mellinghoff H, Lynch J, Buzello W. Mivacurium: Dose response relationship and administration by repeated injection or infusion. Anesth Analg 1992;74:420-3.
- Saverese J, Ali HH, Basta JS, et al. The clinical neuromuscular pharmacology of mivacurium choride 9BW B 1090U.Anesthesiology 1988;69:723-32.
- Cadwell JE, Heier T, Kitts JB, Lynam DIP, et al. Comparison of the neuromuscular block induced by rnivacurium chlorid, suxametonium o atracurium during nitrous oxidefentanyl anaesthesia. Br J Anaesth 1989;63:393-9.
- Maddineni RV, Mirakhur KR, McCoy PE, et al. Neuromuscular and haemodynamics effects of mivacuriurn in elderly and young adult patients. Br J Anaesth 1994;73:608-12.
- Choi WW, Metha NT, Murray DJ, et al. Neuromuscular and cardiovascular effects of mivacuriurn chloride in surgical patients receiving nitrous oxide or nitrous oxideisoflurane anaesthesia. Can J Anaesth 1989;36:641-50.
- Savarese JJ, Ali HH, Basta SJ, et al. The cardiovascular effects mivacurium < BW B1090U> in patients receiving nitrousopiate barbiturate anesthesia. Anesthesiology 1989;70:386-94.