Volumen
11 Número 5 Septiembre - Octubre 1999
Artículos Originales
| Bernarda De La Cruz Garrón Torrico Reyes Miranda Hernández Tomás Déctor Jiménez Correspondencia: |
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Antecedentes: las complicaciones cardíacas perioperatorias en cirugía no cardíaca son la principal causa de morbilidad en pacientes cardiópatas. Objetivo: valorar la sensibilidad del índice de Detsky para predecir el riesgo cardíaco en comparación con el índice de Goldman en pacientes sometidos a operación no cardíaca. Material y métodos: se estudiaron 30 pacientes de uno y otro sexo, con estado físico ASA II, III y IV programados para operación electiva no cardíaca menor. El diseño del estudio fue longitudinal, prospectivo, comparativo y experimental. A todos los pacientes se les aplicaron los índices de valoración de riesgo cardíaco de Goldman y Detsky, además se tomó un electrocardiograma con 12 derivaciones en la visita preoperatoria. En los periodos transoperatorio y postoperatorio se tomaron electrocardiogramas en los que se valoró la frecuencia cardíaca, la existencia de extrasístoles, alteraciones del segmento ST, inversión de la onda T y ondas 0 anormales. Resultados: se observó que 18 pacientes (60%) tuvieron alteraciones cardíacas perioperatorias leves, 14 (77.7%) datos de isquemia y 9 (50%) arritmias. La correlación entre ambos índices de valoración fue buena (r=0.66 IC 95% 0.47-0.79). Conclusiones: no fue posible realizar una comparación entre ambos índices de valoración preoperatoria. La sensibilidad fue buena a mayor puntuación para ambos índices.
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Background: Cardiac complications are the principal morbidity cause in cardiopathic patients undergoing noncardiac surgery. Objective: To assess if Detsky index has more sensibility to predict cardiac risk than Goldman index for patients undergoing noncardiac surgery. Material and methods: Thirty patients either sex, with ASA physical status II, III and IV, undergoing elective and minor surgery were studied. The study design was longitudinal, prospective, comparative and experimental. Both indexes of cardiac risk were applied to all patients. A 12 lead electrocardiogram was taken in the preoperative period. In transoperatory and postoperatory electrocardiograms were taken to assess heart rate, appearance of premature ventricular contractions, ST segment changes, T waves changes and anormal Q waves. Results: Eighteen (60%) patients developed slight cardiac perioperative complications, 14 patients (77.7%) with ischemia and 9 (50 %) arrhytmias. We found a good correlation between both indexes (r=0.66, IC 95%, 0.47-0.79). Conclusions: It was not possible to make a comparison between both indexes, however the sensibility was good for Goldman and Detsky index, with higher scores.
Palabras Clave: riesgo cardíaco, índice de Goldman, índice de Detsky, arritmias, isquemia, electrocardiograma.
Key Words: Cardiac Risk, Goldman Index, Detsky Index, Arrhytmias, Ischemia, Electrocardiogram.
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La prevalencia de enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad y se estima que el número de personas mayores de 65 años crecerá de 25 a 35% en los próximos 30 años. Este es el mismo grupo de pacientes a quienes se realiza la mayor parte de los procedimientos quirúrgicos1.
Las complicaciones cardíacas perioperatorias son la principal causa de morbilidad en pacientes cardiópatas programados para cirugía no cardíaca, por lo tanto, la identificación de un paciente con alto riesgo implica un manejo perioperatorio más completo y efectivo para poder disminuir la morbilidad y la mortalidad durante este procedimiento2.
Uno de los índices más utilizados para la estratificación de los enfermos en grupos de riesgo es el de Goldman y col., quienes estudiaron 1,001 pacientes mayores de 40 años de edad, a los que se había intervenido quirúrgicamente por padecimientos no cardíacos. Después de haber efectuado un análisis multivariado los autores identificaron nueve variables preoperatorias correlacionadas con complicaciones cardíacas postoperatorias3.
De los 1,001 pacientes revisados, sólo 35 presentaron distensión venosa yugular o S3 (fuertes predictores de complicaciones cardíacas), mientras que en 23 casos se reportó estenosis valvular aórtica (2.3%). No se tomaron en cuenta pacientes con angina clase IV y quizá por esto no se consideró la angina de pecho como predictor de riesgo cardíaco, que en estos sujetos es uno de los más importantes4.
Detsky y col. usaron un índice de riesgo cardíaco modificado que se aplicó a 455 pacientes intervenidos quirúrgicamente por una enfermedad no cardíaca. Tomaron como variables: la angina clase 111, que es la que se manifiesta cuando el paciente camina una o dos cuadras en una superficie plana y sube un piso de escaleras a paso normal; o la clase IV, que es la incapacidad de llevar a cabo cualquier actividad física sin molestias, puede ocurrir o no en reposo, dos semanas antes de la operación; la angina inestable, que es progresiva (más grave, prolongada o una variante que se superpone a un patrón de angina estable relacionada con el ejercicio); el síndrome de insuficiencia coronaria y angina de reciente inicio (un mes) relacionada con el ejercicio mínimo o el reposo5.
Foster y col. encontraron que sólo el uso de nitratos preoperatorios fue predictivo de angina y no la angina per se. Una explicación del bajo riesgo perioperatorio con angina estable se debe a que 75% o más de los episodios isquémicos en los pacientes con enfermedad coronaria son indoloros y silenciosos6.
La importancia de otros factores relacionados con la angina como la gravedad, el carácter y la inestabilidad no ha sido bien estudiada7.
La morbilidad cardíaca perioperatoria es la principal causa de muerte después de la anestesia y las operaciones, la conforman, en general, el infarto de miocardio, la angina inestable, la insuficiencia cardíaca congestiva, disritmias graves o paro cardíaco durante los periodos intraoperatorio o postoperatorio intrahospitalario. Sin embargo, es difícil la evaluación de la morbilidad cardíaca perioperatoria, ya que la detección de determinadas condiciones (la función ventricular, un infarto de miocardio silencioso subendocárdico, etc.) requiere técnicas muy sensibles. De esta manera, se pueden encontrar reportes con rangos muy variables7.
La isquemia fue más común en pacientes con operación vascular mayor en comparación con otros procedimientos. Durante el transoperatorio la anestesia y la intervención quirúrgica no se relacionaron con un aumento de la incidencia de isquemia, pero en el postoperatorio fue más frecuente8.
Waters y col. aplicaron el índice de riesgo cardíaco a una población quirúrgica diversa y encontraron una incidencia de complicaciones cardíacas y muerte similar a la de Goldman. Sin embargo, el índice de riesgo cardíaco no fue mejor predictor que el estado físico del ASA9,10.
El riesgo de complicaciones cardiovasculares graves en este estudio fue significativamente subestimado para los pacientes de la clase 1 de Goldman en la predicción del índice de riesgo cardíaco (p<0.01). Las clases II y III no mostraron diferencias estadísticas significativas10.
Los pacientes operados de urgencia con angina crónica estable, infarto de miocardio previo y signos electrocardiográficos de isquemia tienen un alto riesgo de infarto de miocardio perioperatorio y muerte11.
En este estudio se pretende valorar la sensibilidad del índice de Detsky en comparación con el de Goldman para predecir el riesgo cardíaco en pacientes intervenidos quirúrgicamente por padecimientos no cardíacos, para poder prevenir complicaciones en el perioperatorio y reducir la morbilidad y mortalidad del paciente cardiópata operado.
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El estudió se realizó en el Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, en la Ciudad de México, con previa autorización del Comité Local de Investigación de dicho hospital.
El diseño del estudio fue longitudinal, prospectivo, comparativo y experimental. Se estudiaron 30 pacientes al azar, con antecedentes de cardiopatía sin distinción de edad ni sexo, con estado físico ASA II, III y IV, programados para intervención electiva no cardíaca menor.
Se realizó la visita preanestésica a los 30 pacientes, y se les aplicaron las escalas de valoración de riesgo cardíaco de Goldman y Detsky. Se tomó un electrocardiograma de 12 derivaciones a los pacientes sin alteraciones del ritmo ni datos de isquemia.
En el periodo transoperatorio a todos los sujetos, se realizó un electrocardiograma durante el plano anestésico quirúrgico y otro en el periodo postoperatorio al salir de recuperación.
Los 30 pacientes fueron manejados con anestesia general balanceada. Se evaluaron en los electrocardiogramas transoperatorio y postoperatorio las arritmias, la isquemia, la frecuencia cardíaca las extrasístoles, las alteraciones, una depresión >1 mm del punto J o una elevación del segmento ST, la inversión de la onda T y las ondas Q.
Se realizó un análisis estadístico univariado con cálculo de frecuencias, medidas de tendencia y dispersión de acuerdo con la distribución de las variables y la correlación entre las variables cuantitativas con r de Pearson y los intervalos de confianza de 95%. Se estimó el riesgo relativo para establecer el grado de relación entre variables nominales y se efectuó un análisis para prueba pronóstica con cálculo de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo.
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Se incluyeron en total 30 pacientes a quienes se valoró con los índices de Detsky y Goldman previo al procedimiento quirúrgico. Catorce pacientes fueron del sexo femenino (46.7%) y 16 del masculino (53.3%). La edad promedio fue 66.9±9 años (rango 47-80). Los diagnósticos de base comprobados fueron el crecimiento ventricular izquierdo (n=12,40%), el bloqueo de rama (n=9,30%) y el trastorno inespecífico de la repolarización lateral (n=4,13.3%) (cuadro 1).
CUADRO 1. Diagnósticos de base |
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Diagnóstico |
N |
% |
Crecimiento ventricular izquierdo |
12 |
40 |
Bloqueo de rama |
9 |
30 |
Trastorno inespecífico de repolarización lateral |
4 |
13.3 |
Angina de pecho |
3 |
10 |
Crecimiento biventricular |
1 |
3.3 |
Insuficiencia cardíaca congestiva |
1 |
3.3 |
Total |
30 |
100 |
La frecuencia cardíaca promedio fue de 74.5, 75.8 y 74.2 latidos por minuto para el periodo preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio respectivamente (p=0. 16). Veinte pacientes tuvieron ASA II (66.7 %), 8 ASA III (26.7%) y 2 ASA IV (6.7%) (cuadro 2). La mediana para la puntuación cruda de la valoración de Detsky fue de 5.0 (rango 0-30) y la mediana para la puntuación de Detsky ajustada para una probabilidad preprueba de 1.6 fue de 0.3 (rango 0-12) para los 30 pacientes.
CUADRO 2. Riesgo de ASA |
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ASA |
N |
% |
II |
20 |
66,7 |
III |
8 |
26.7 |
IV |
2 |
6.7 |
Total |
30 |
100 |
Según el índice de Goldman, 18 pacientes tuvieron grado 1 (60%), 11, grado 11 (36.6%) y 1, grado 111 (3.4%). La mediana para la puntuación cruda de Goldman fue de 4 (rango 3-13). La correlación entre los valores crudos de ambas valoraciones fue buena (r=0.66 IC 95% 0.47-0.79).
De los 30 pacientes, 18 (60%) desarrollaron complicación cardíaca perioperatoria; 14, isquemia (77.7%); 9, arritmias (50%) y 5, ambas (27%), observadas por medio de electrocardiografía. La edad mayor de 70 años tuvo un riesgo relativo de 1.80 para el desarrollo de complicación cardíaca (IC 95% 0.97-3.34,p=0.11).
Una vez calculada la prevalencia de complicaciones cardíacas perioperatorias (60%), se realizó un análisis pronóstico de los índices y se encontró en ambas sensibilidad y especificidad variables, aunque esta última siempre fue pobre. La sensibilidad fue buena en Goldman II (94%) y Goldman III (100%), y en Destky cuando los valores fueron superiores a 15 puntos (88%), 20 puntos (94%) y 25 puntos (100%). Los valores completos de sensibilidad, especificidad y los predictivos positivo y negativo se describen en los cuadros 3 y 4.
CUADRO 3 Análisis para prueba pronóstica de acuerdo con la valoración de Goldman |
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Goldman |
Sensibilidad |
Especificidad |
Valor predictivo positivo |
Valor predictivo negativo |
I |
38 |
8 |
63 |
9 |
II |
94 |
0 |
58 |
0 |
III |
100 |
0 |
60 |
0 |
CUADRO 4. |
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Detsky |
Sensibilidad |
Especificidad |
Valor predictivo positivo |
Valor predictivo negativo |
0-5 |
27 |
8 |
31 |
7 |
6-10 |
38 |
0 |
36 |
0 |
11-15 |
55 |
0 |
45 |
0 |
15-20 |
88 |
0 |
57 |
0 |
21-25 |
94 |
0 |
58 |
0 |
26-30 |
100 |
0 |
6 |
0 |
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Muchas investigaciones previas han demostrado que los pacientes con enfermedades cardíacas tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones cardíacas postoperatorias. Estos estudios también han identificado varios factores de riesgo preoperatorio que ayudan a predecir la evolución postoperatoria11.
Con un adecuado uso de índices de valoración preoperatoria, que no implique mayor costo ni tiempo, se puede lograr más efectividad en la detección temprana de complicaciones cardíacas transoperatorias y postoperatorias. y, de esta manera, disminuir la morbilidad y la mortalidad.
Las complicaciones cardíacas perioperatorias son la principal causa de morbilidad en pacientes cardiópatas intervenidos quirúrgicamente por padecimientos no cardíacos. La identificación de un enfermo con alto riesgo implica la necesidad de un manejo perioperatorio más completo y efectivo2.
Se observó que la isquemia es más común en pacientes programados a cirugía vascular mayor, en comparación con otros procedimientos. Durante el transoperatorio, la anestesia y la operación no se relacionaron con un aumento de la incidencia de la isquemia; fue más frecuente en el postoperatorio8.
Existe una incidencia elevada de morbilidad perioperatoria por intervención quirúrgica mayor y de urgencia; sin embargo, en este estudio se tomaron en cuenta pacientes cardiópatas a quienes se efectuó una operación electiva menor que tuvieron 60% de complicaciones cardíacas perioperatorias, 77.7% de isquemia que fue valorada por cambios del segmento ST y sin datos de infarto por la presencia de ondas Q en el electrocardiograma.
Mangano, en una revisión de varios estudios, demostró que el valor predictivo de la isquemia preoperatoria, transoperatoria y postoperatoria, no es confiable, sobre todo, en pacientes operados de padecimientos no cardíacos7.
Las complicaciones observadas fueron leves y no causaron problemas mayores en el periodo postoperatorio inmediato; sin embargo, es importante el seguimiento de estos pacientes, ya que los infartos y la insuficiencia cardíaca ocurren de dos a cinco días después de la operación. Estas dos últimas condiciones se consideran complicaciones graves con una mortalidad postoperatoria, elevada7.
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En este trabajo no fue posible comparar ambos índices de valoración preanestésica debido a que su puntuación es distinta; no obstante, la correlación entre ambos fue buena, ya que mientras mayor sea la puntuación existe más riesgo de que ocurran complicaciones cardíacas perioperatorias.
Ambos índices de valoración (el de Goldman y el de Destky) son sensibles para predecir complicaciones cardíacas perioperatorias, pero no son específicos.
Para obtener un valor predictivo confiable de los índices propuestos, el tamaño de la muestra debe ampliarse, además del tiempo de seguimiento en el periodo postoperatorio es estos pacientes, sobre todo, si tienen antecedentes de infarto agudo de miocardio, con la finalidad de obtener un valor predictivo confiable de los índices propuestos.
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