Volumen
11 Número 5 Septiembre - Octubre 1999
Artículos Originales
| Julián Bedolla Solano José Blanco Becerra Tomás Déctor Jiménez Correspondencia: |
|
|
Antecedentes: algunos de los síntomas más comunes y desagradables después de la anestesia son el dolor y los problemas eméticos. La náusea y el vómito ocurren en 25 a 30% de los pacientes postoperados o sedados. Objetivo: determinar si el propofol en dosis de 150 mg/kg. es efectivo contra la náusea y el vómito comparado con dosis adecuadas de ondansetrón, sólo en sala de recuperación. Material y métodos: estudio prospectivo, comparativo y abierto en sala de recuperación de un grupo de 30 pacientes con náusea y vómito valorados de acuerdo con la escala de Borgeat en el postoperatorio inmediato, manejados con anestesia general balanceada. Se administró propofol y ondansetrón para investigar su eficacia. Los pacientes se dividieron en dos grupos al azar; el grupo 1 (n=15) recibió 150 mg/kg. IV de propofol y el grupo 2 (n=15) 4 mg IV de ondansetrón. Todos los pacientes fueron vigilados y monitorizados estrechamente (FC, TA, FR). Resultados: en ambos grupos no hubo diferencia estadísticamente significativa en la edad, peso y talla. En relación con el tiempo de desaparición de los síntomas, en el grupo 1 (ocho hombres y siete mujeres ) fue de 1 t 0 min., mientras que en el grupo 2 (cuatro hombres y 11 mujeres) fue de 8.7±11.07 min. Con respecto a la efectividad, el grupo 1 reportó 50% y el grupo 2, 43.43%, (el total de ambos grupos representó 100%), con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.002) mediante la prueba exacta de Fisher (p=0.48). Dos pacientes del segundo grupo requirieron una dosis adicional. Conclusiones: de acuerdo con los resultados obtenidos podemos concluir que con dosis subhipnóticas de propofol no se observaron datos de sedación. La náusea y el vómito postoperatorio revierten en menor tiempo con la administración de propofol (150 mg/kg.) comparado con el ondansetrón. El porcentaje de efectividad antiemética fue mayor con el propofol (50%) que con el ondansetrón (43.3%), lo que comprobó el efecto antiemético del propofol a microdosis.
|
Background: Pain and emetic problems are some of the very frequent symptoms in postoperative period. Nausea and vomit are presented in 25 to 30% of the patients after a sedation or surgical procedure. Objective: To determine if propofol on doses of 150 mg/kg is effective against nausea and vomit compared with adequate doses of ondansetron only in the recovery room. Material and methods: A prospective, comparative and open study for the recovery room made on a group of 30 patients that presented with nausea and vomit in immediate postoperative who were assessed by Borgeat scale and who were administered propofol and ondansetron in order to investigate their efficacy percentage. Patients were randomly divided in two groups: group 1 (n=15) received 150 mg/kg propofol IV and group 2 (n=1received45) received4 mg ondansetron IV. All patients were under strict surveillance and monitoring (MR, BP, FIR). Results: There was not a statistically significant difference in age, weight and size for both groups. Disappearance of symptoms time in group 1 (eight male and seven female) was of 1 0 min and in group 2 (four male and 11 female) was of 8.7 11.07 min. In relation to effectiveness, considering that both groups represent 100%, group 1 reported 50% and group 2, 43.3%, giving a statistically significant difference (p=0.002), with an exact Fisher test (p=0.48). In group 2 two patients required of a second dose. Conclusions: According to the results obtained we can conclude that with subhypnotic doses of propofol there were not sedation data; nausea and vomit are reverted in less time with propofol administration (1.50 mg/kg) compared with ondansetron; antihemetic effectiveness percentage with propofol was higher (50%) than with ondansetron (43%), so the antihemetic effect of propofol with microdoses was proven.
Palabras Clave: Náusea, Vómito, Propofol, Ondansetrón.
Key Words: Náusea Vomit, Propofol, Ondansetron.
|
Los síntomas más comunes y desagradables después de la anestesia y la cirugía son el dolor y los problemas eméticos. La náusea y el vómito ocurren con una frecuencia de 25 a 30% de los pacientes bajo anestesia general o sedación1.
Los factores que predisponen a náusea y vómito se clasifican en2:
Anestésicos
El uso de agentes analgésicos opioides, la distensión gástrica por insuflación durante la ventilación enérgica con presión positiva a través de una mascarilla, el paso de sondas orogástricas, el uso de agentes inhalatorios como el óxido nitroso que actúa por medio de tres mecanismos: la liberación de catecolaminas, la distensión gástrica y los cambios en la presión del oído medio1,2,3.
No anestésicos
Estos factores se observan con mayor frecuencia en la edad pediátrica y en el sexo femenino debido a la secreción de hormonas gonadotróficas, también en el paciente obeso por el aumento del volumen gástrico residual y una mayor incidencia de reflujo esofágico, por la ansiedad provocada por el incremento en la secreción de catecolaminas, en pacientes con gastroparesia, obstrucción intestinal y embarazo, ya que estas condiciones predisponen a un retardo en el vaciamiento gástrico4.
Quirúrgicos
Existen ciertos tipos de intervenciones quirúrgicas que inducen náusea y vómito mayores, entre éstas la operación laparoscópica, la oftalmológica, la orquidopexia, la de oído medio, cabeza y cuello1,5,6,7.
Postoperatorios
Entre estos factores están el dolor, el mareo, la deambulación temprana, el tiempo de la primera ingestión y el uso de medicamentos opiáceos para controlar el dolor postoperatorio2.
La náusea y el vómito pueden aparecer de manera independiente, aunque casi siempre están unidos, por lo que es conveniente considerarlos juntos. La náusea es la sensación subjetiva del deseo inminente de vomitar y el paciente lo refiere en la garganta o el epigastrio. El vómito es la expulsión forzada del contenido gástrico a través de la boca debido a la contracción sostenida de los músculos abdominales, la elevación del diafragma y la apertura del esfínter del cardias4.
Las complicaciones secundarias son: deshidratación, hipertensión arterial, sangrado y dehiscencia de las heridas por esfuerzo, interrupción del tratamiento farmacológico por la vía oral y aumento del riesgo de neumonía por aspiración1.
El centro regulador del vómito está en el bulbo raquídeo, debajo del cuarto ventrículo y lo conforman dos zonas: la desencadenante quimiorreceptora, en el área del postramo, que contiene varios sitios de receptores del tipo dopamina, histamina, serotonina, colinérgicos y opiáceos que pueden ser activados por estímulos químicos provenientes de la sangre o del líquido cefalorraquídeo, debido a que no existe barrera hematoencefálica efectiva. La otra zona llamada zona de gatillo o centro del vómito, la cual recibe información tanto aferente como eferente del tracto gastrointestinal, cardiopulmonar y de la corteza cerebral; cuando es estimulada los impulsos motores son transmitidos al tracto gastrointestinal, el diafragma y los músculos abdominales, lo que produce vómito de manera inmediata4,8,9.
Propofol
En la actualidad existen diversas sustancias que se utilizan para el tratamiento de la náusea y el vómito por medio de la ocupación de los sitios receptores antes mencionados (cuadro 1)10.
CUADRO 1. Afinidad de los fármacos antieméticos por los sitios receptores |
||||
Grupo (fármaco) |
Dopaminérgicos (D2) |
Muscarínico colinérgico |
Histaminérgicos |
Serotoninérgicos |
Fenotiazina |
|
|
|
|
Butirofenonas |
|
|
|
|
Antihistamínico |
|
|
|
|
Anticolinérgico |
|
|
|
|
Benzamidas |
|
|
|
|
Antiserotoninérgico Ondansetrón |
|
|
|
|
Tricíclicos |
|
|
|
|
Desde 1965 se ha tratado de encontrar nuevas alternativas para el tratamiento de la náusea y el vómito. Dundee, en un estudio retrospectivo en 200 pacientes anestesiados con propofol, observó que sólo tres tuvieron náusea y ninguno vómito11. Entre los efectos adversos hubo dolor a la aplicación del propofol en 10% de los pacientes debido al pequeño calibre de las venas y del catéter venoso.
Se estudiaron 52 pacientes ASA I-II de 15 a 60 años de edad, con características similares en el manejo anestésico, que tuvieron náusea y vómito después de la operación, evaluados con una escala de 5 puntos según el grado de intensidad del vómito, y se utilizaron dosis subhipnópticas de propofol (10 mg IV) en comparación con el placebo (1 ml solución fisiológica). Se observó tratamiento exitoso en 81% de los pacientes que recibieron propofol y de éstos, sólo 19%, que estaban en los dos puntos de la escala, continuaban con náusea y vómito 60 segundos después, por lo que fue necesario aplicar una segunda dosis. La efectividad, por tanto, fue de 100% en comparación con el grupo placebo12.
Con la administración de dosis subhipnóticas de propofol no se observó sedación, lo que demostró que este medicamento posee efectos antieméticos significativos12,13, principalmente, en diferentes situaciones quirúrgicas (tiroidectomía, mastoidectomía, estrabismo, laparoscopía, etc.) sin importar la edad ni el sexo5,7,14. Otra de las ventajas del propofol es su costo-beneficio en comparación con el ondansetrón, que tiene un costo mucho más alto14,15.
En una revisión sistemática cuantitativa se comprobó la incidencia de náusea y vómito postoperatorios, que fue de 20% en pacientes anestesiados con propofol comparado con 95% de los que no lo fueron16.
Aún no se conoce el mecanismo de acción a través del cual el propofol ejerce efecto antiemético pero existen dos teorías16,17: una explica que en el área postrema existe una pequeña depresión llamada zona desencadenante quimiorreceptora altamente vascularizada donde los vasos terminan fenestrados, rodeados por espacios perivasculares, no hay barrera hematoencefálica y, por lo tanto, puede ser activada con estímulos químicos recibidos a través de la sangre y del líquido cefalorraquídeo. La otra teoría propone que la formación reticular tiene influencia sobre las vías motoras del vómito, las cuales reciben impulsos nerviosos, viscerales y somáticos y que la estimulación eléctrica de esta zona provoca el vómito inmediatamente17,18,19,20.
Ondansetrón
Es el primer receptor antagonista del 5-HT3 disponible para el tratamiento de la náusea y el vómito postoperatorios. Tiene gran efectividad en la prevención de la emesis inducida por quimioterapia y radioterapia en pacientes con cáncer21.
El ondansetrón es un derivado del carbazole que actúa como antagonista tipo 3 de la 5-HT y puede ser suministrado por vía oral e intravenosa. Se absorbe con rapidez por medio de administración oral (máximo 1.9 h) con concentraciones plasmáticas de 30 mg/ml aproximadamente, que alcanza 1.5 h después de una dosis de 8 ml en voluntarios sanos22. Con una dosis intravenosa única de 4 mg, las concentraciones plasmáticas son de 70 a 76%. La distribución aparente en el adulto es de 160 litros y en niños de 2.4 L/kg. de peso. La media de eliminación es de 3.3 a 4 h21,23.
El ondansetrón es metabolizado en el hígado con aclaramiento plasmático de 600 ml/min. Se excreta, principalmente, por la orina como metabolito de fase 1 (glocoronido y sulfatos) y contiene menos de 10% del fármaco intacto; los metabolitos son excretados en la orina y las heces. El aclaramiento sistémico total es de 0.38 L/h/kg.
Tiene un alto grado de afinidad y selectividad por el receptor 5-HT3. Varios estudios han demostrado que afecta otras áreas donde también podrían localizarse receptores 5-HT3. No influye en el área cardiovascular (presión arterial, frecuencia cardíaca, electrocardiograma o gasto cardíaco); no produce efectos significativos sobre la coagulación sanguínea ni exhibe afinidad por los receptores de otros neurotransmisores como 5-HT1 y 5-HT2, acetilcolina, histamina y dopamina24,25.
Un estudio comparativo reportó una incidencia de náusea y vómito con ondansetrón de 26%, con metoclopramida de 42% y con placebo de 50%, lo que mostró una efectividad del ondansetrón de 84%26.
Los efectos adversos son: cefalea, mareo, sensación de calor en el epigastrio, constipación y somnolencia, por lo cual se cree que puede potencializar los efectos de los anestésicos21.
Hasta ahora no hay un estudio comparativo entre el propofol y el ondansetrón, por lo tanto, es conveniente investigar la eficacia entre estas dos drogas exclusivamente en la sala de recuperación en el postoperatorio inmediato.
|
Previa autorización del Comité Local de Investigación y de los pacientes se realizó un estudio prospectivo, comparativo, transversal, al azar y abierto en la sala de recuperación del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, en febrero de 1998. Se estudiaron 30 pacientes adultos cuyos criterios de inclusión fueron: edad de 20 a 60 años, peso acorde a la complexión, de uno y otro sexo, ASA I-II, manejados con anestesia general balanceada en el postoperatorio inmediato, con náusea y vómito valorados con la escala de Borgeat (cuadro 2), provenientes de diferentes servicios. Los criterios de exclusión fueron: obesidad grado III-IV, gastroparesia, obstrucción intestinal, pacientes con SNG y complicaciones quirúrgicas.
CUADRO 2 Escala de Borgeat de náusea y vómito |
|
I. |
No náusea ni vómito. |
II. |
Náusea residual sin vómito. |
III. |
Náusea menor pero persistente con vómito. |
IV. |
Náusea mayor con vómito. |
V. |
Náusea y vómito severos. |
Borgeat. Anesth Analg 1992;74:539-41. |
|
Los pacientes se dividieron al azar en dos grupos. El grupo 1 (n=15) recibió propofol 150 mg/kg., mientras que el grupo 2 (n=15) ondansetrón 4 mg. En caso de persistir la náusea y el vómito se administro una segunda dosis. Se monitorizó constantemente la FC, la TA y la FR y se registraron: edad, peso, talla, tiempo de desaparición de síntomas y porcentaje de efectividad.
El contraste de las diferencias se hizo a partir de la prueba X2, se tomó como significativo un valor de p <=0.05 y se compararon mediante pruebas exactas de Fisher.
|
Se estudiaron 30 pacientes divididos al azar en dos grupos de 15 cada uno, con ASA I-III en la sala de recuperación del postoperatorio inmediato, bajo anestesia general balanceada, con náusea y vómito según la escala de Borgeat.
Las características demográficas de los pacientes, sin diferencias estadísticamente significativas, fueron:
En el grupo 1: ocho hombres y siete mujeres, con edad promedio de 41.4 ±7.1 años; peso 64.2 ±7.1 kg.; talla 1.6 ± 0.06 m. En el grupo 2: cuatro hombres y 11 mujeres, con edad promedio de 34.4 ±10.4 años, peso 67.7 !: 10.8 kg., talla 1.5 ± 0.78 m (cuadro 3).
CUADRO 3 Características de los pacientes |
||
|
Propofol |
Ondansetrón |
Sexo |
M:7 H:8 |
M:11 H:4 |
Peso |
64.2 ± 7.1 |
67.7 ± 10.8 |
Edad |
41.4 ± 7.1 |
34.4 ± 10.4 |
Talla |
1.6 ± 0.06 |
1.5 ± 0.78 |
El tiempo de desaparición de los síntomas en el grupo 1 fue de 1±0.0 min., en el grupo 2 fue de 8.7±11.07 min., lo que corroboró que el propofol en comparación con el ondansetrón tiene un inicio de acción más rápido (cuadro 4 y figura 1).
CUADRO 4 Tiempo de desaparición de síntomas |
||
|
Propofol |
Ondansetrón |
Mín |
1.0 |
8.7±11.07 |
Efectividad de resolución de náuseas y vómito
En cuanto a la efectividad (100%=30 pacientes), el grupo 1 reportó 50% y el grupo 2, 43.3%; dos pacientes de este último grupo requirieron una segunda dosis, lo que produjo una diferencia estadísticamente significativa de p=0.002 y con una prueba exacta de Fisher de p=0.48 (cuadro 5 y figura 2).
CUADRO 5 Efectividad de resolución de náusea y vómito |
||
|
Propofol |
Ondansetró |
Efectivo |
15 |
13 |
No efectivo |
0 |
2 |
Total |
15 |
15 |
Porcentaje de efectividad
Estos pacientes se mantuvieron en vigilancia y monitoreo estrecho continuo sin observarse alteraciones de la FC, la TA o la FR.
|
De acuerdo con los resultados obtenidos concluimos que la dosis subhipnótica del propofol no produce sedación. La náusea y el vómito postoperatorios. revierten en menor tiempo con la administración de propofol (150 mg/kg.) que con el ondansetrón.
El porcentaje de efectividad antiemética fue total (50%) en el grupo de propofol, mientras que en el de ondansetrón (43.3%), dos pacientes requirieron una segunda dosis. Lo anterior corrobora el efecto antiemético del propofol a microdosis.
|
El propósito principal de este estudio fue evaluar la eficacia del propofol para el control de la náusea y el vómito en el postoperatorio inmediato, bajo anestesia general balanceada, así como el tiempo de desaparición de los síntomas en comparación con el ondansetrón. Dundee11 en un estudio observó que el propofol tiene propiedades antieméticas, se puede utilizar a dosis subhipnóticas sin sedación12 y en diferentes situaciones quirúrgicas5,7,14. Otra de las ventajas es su bajo costo14,15.
Nuestros datos indicaron que el propofol en dosis subhipnóticas es efectivo para el control de la náusea y el vómito sin provocar sedación; además, el tiempo de desaparición de los síntomas es menor que con el ondansetrón. Todo esto comprueba la efectividad, que ya se había señalado en otros estudios, del propofol para la resolución de la náusea y el vómito en el postoperatorio inmediato.
|
- . Aldrete JA. Texto de anestesiología teórico-práctico, 1992:482-4.
- Jones RM. A etiology of PONV Netherlands Congress, The Hague The Netherlands. 16 junio 1992:7-8.
- Tramer M, Moore A, Mcquay H. Meta-analitic comparison of prophylactic antiemetic efficacy for postoperative nausea and vomiting: propofol anaesthesia vs omitting nitrous oxide vs total IV anaesthesia with propofol. 1997;78:256-9.
- Díaz-Rubio M, Espinos D. Tratado de medicina interna, 1994;1167-79.
- Vicent RD, Syrop CH. An evaluation of the effect of anesthetic technique on reproductive success after laparoscopic pronuclear stage transfer propofol/nitrous oxide versus isoflurane/nitrous oxide versus isoflurane/nitrous oxide. Anesthesiology 1995;82(2):3,52-58.
- Klokgether-Raclke A, Piorek v, Crozier T. Nausea and vomiting after laparoscopic surgery: a comparison of propofol and tiopentane/halotano anaesthesia. Eur J Anesthesiol 1996;3:21-9.
- Thalia M, Martin MD, et al. Propofol anaesthesia reduces emesis, and airway obstruction in pediatric out patients. Anesth Analg 1993;76:144-8.
- Rowbotham DJ: Current management at postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1992;62(suppl):465-595.
- Noriaki T; Masahiro M, Satoshi H, et al. Neuropharmacology of motion sickness and emesis. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993; (suppl) 501:10-15.
- Mckenzie R, Tantasira B, Karambeikar. Comparison of ondansetron with ondansetron plus desamethasone in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 1994;79(5):961-4,
- Dundee JW, Haslett W, Keilty SR. Action anti-emetic of propofol. Br J Anaesth 1970;42:143.
- Borgeat A, Wilder-Smith OH. Subhypnotic doses of propofol poses direct antiemetic properties. Anesth Analg 1992;74(4): 539-41.
- Gan TJ, Alexander R, Fennely M. Comparison of different methods of administering droperidol in patient-controlled analgesia in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 1995;80(1):81-5.
- Ewalenko P, Janny S, Dejonckheere M, et al. Antiemetic affect of subhypnotic doses of propofol after thyroidectomy. Br J Anaesth 1996;77:463-7.
- Cade I, Morley PT, Ross AW. Is propofol cost-effective for day-surgery patients? Anaesth Intensive Care 1991;19:201-4.
- Malins AF, Field JM, Nestling PM. Nausea and comparison of premedication with oral ondansentron, metoclopramide and placebo. Br J Anaesth 1994;72:231-3.
- Diflorio T. Is propofol a dopamine antagonist? Anesth Analg 1993;77:197-201.
- Julien F, Biebuyck MB. Propofol, an update on its clinical use. Anesthesiology 1994;81:1005-43.
- Tramek M, Moore A, Mcquay A. Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting. Quantitative systematic review of randomized controlled studies. Br J Anaesth 199?;78:427-55.
- Julien F, Biebuyck MB. The nonhypnotic therapeutic applications of propofol. Anesthesiology 1994;80:642-56.
- Phillip Scuderi MID, Wetchler B, et al. Treatment of postoperative nausea an vomiting after outpatient surgery with the 5-HT3 antagonist ondansetron. Anesthesiology 1993;78:15-20.
- Wolfgang Ummenhofer MD, Franz J, et al. Effects of ondansetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting in children. Anesthesiology 1994;81:810-4.
- Pearman MH. Single dose intravenous ondansetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1994;49 (suppl):11-15.
- Mckenzie R, Kovac A. Comparison of ondansetron versus placebo to prevent postoperative nausea and vomiting in women undergoing ambulatory gynecologic surgery. Anesthesiology 1991;78:21-28.
- Quinn AC, Vrown JH, Wallace. Studies in postoperative sequelae. Nausea and vomiting-still a problem. Anaesthesia 1994;49:62-65.
- Gan TJ, Collis R, Hetreed M. Double blind comparison of ondansetron droperidol and saline in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1994;72:544-7.
- Diemunsh P, Conseiller C, Clyti N, et al. Ondansetron compared with metoclopramide in the treatment of established postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1997;79: 322-6.