Volumen
11 Número 5 Septiembre - Octubre 1999
Artículos Originales
| Brenda Claudia Mendoza Salgado Fernando Villegas Anzo Tomás Déctor Jiménez Correspondencia: |
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Objetivo: valorar el porcentaje de bloqueo neuromuscular residual mediante un neuroestimulador en los pacientes operados bajo anestesia general a quienes se les administró algún relajante neuromuscular no despolarizante. Material y métodos: estudio prospectivo, observacional, el clínico y transversal donde se incluyeron 40 pacientes de uno y otro sexo con edades entre los 18 y 40 años, peso corporal de 48 a 80 kg. y que habían recibido algún relajante neuromuscular no despolarizante (besilato de atracurio o bromuro de vecuronio). No se aceptaron pacientes con insuficiencia renal, hepática o enfermedades que decrementan las colinesterasas plasmáticas. Asimismo, se excluyeron los individuos con inestabilidad hemodinámica. Todos los pacientes recibieron el estímulo de tren de cuatro al llegar a la sala de recuperación y el resultado obtenido se comparó con los parámetros clínicos. El análisis estadístico de la información se realizó en forma descriptiva. Resultados: 26 pacientes (65%) eran del sexo femenino y 14 (35%) del masculino; la edad y el peso promedios fueron de 47 años y 63 kg.; 35 pacientes (87.5%) recibieron anestesia general balanceada y 5 (12.5%) general endovenosa; en 31 pacientes (77.5%) la relajación neuromuscular se realizó con vecuronio, en 8 (20%) con atracurio y en un caso (2.5%) se usaron ambos relajantes. Al realizar la prueba de tren de cuatro, 20% manifestó bloqueo neuromuscular residual. Conclusiones: la medición del tren de cuatro es un método efectivo para evaluar el bloqueo residual, y puede ser primordial para los pacientes con alto riesgo de un antagonismo incompleto de bloqueo neuromuscular competitivo.
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Objective: To value the percentage of residual neuromuscular blockade interceding evoked responses in patients following anaesthesia after the use of any muscle relaxant. Material and methods: Prospective, observational, clinic, and transversal study. We included 40 male and female patients between 18 to 40 years old, weight 48 to 80 kg, who were given any neuromuscular blockade (vecuronium or atracurium). We did not include patients with renal or hepatic failure or any disease with decrease of plasmatic colinesterases. The exclusion criteria were patients with any hemodynamic instability. All the patients at the moment to arrive to the recovery room received stimulation of a peripheral nerve and the obtained result was compared with the clinical events. The statistical analysis of the information was descriptive. Results: 26 patients (65%) was female and 14 (35%) male, the average of the age was of 47 years, mean weight was of 63 kg; 35 patients (87.5%) received general anaesthesia and 5 (12.5%) endovenosus one; in 31 patients (77.5%) the neuromuscular relaxion was made with vecuronium, 8 (20%) with atracurium and in one case (2.5%) with both drugs. At the moment of tile test 20% of the patients presented with a residual neuromuscular blockade. Conclusion: The measure of the stimulation of a peripheral nerve is an effective method to evaluate the residual blockade, and it could be primordial in those patients who had an incremental risk of incidence of a large incomplete antagonism of a neuromuscular blockade.
Palabras Clave: Bloqueo Neuromuscular, Estimulador Periférico.
Key Words: Neuromuscular Blockade, Peripheral Nerve Stimulation.
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Las complicaciones producidas por la anestesia y la intervención quirúrgica se dan en 10 a 20% de los casos; sin embargo, la mortalidad atribuible a la anestesia es sólo de un caso entre 10,0001,2.
A pesar de esto, la alta incidencia de recuperaciones incompletas después de una anestesia general con relajantes neuromusculares se ha reportado en diversos estudios3,4. Y aun así, el impacto del monitoreo de la función neuromuscular sobre la frecuencia del bloqueo neuromuscular residual y las complicaciones postoperatorias no se ha establecido totalmente, aunque el uso continuo de relajantes neuromusculares no despolarizantes (RNND) para completar la anestesia general, lograr una intubación sin secuelas y mantener una adecuada relajación para los procedimientos quirúrgicos es imprescindible5.
Determinar un bloqueo residual neuromuscular adecuado y prevenir las complicaciones resalta la importancia del tipo de relajante, ya que los problemas aparecen más comúnmente en el postoperatorio de una intervención quirúrgica prolongada apoyada con relajantes de acción duradera3,6.
Según Mongensen y Lanmarken7 el antagonismo incompleto del bloqueo neuromuscular competitivo es una complicación potencialmente mortal en el periodo postoperatorio En diversos estudios se ha demostrado una incidencia de bloqueo residual postoperatorio de 20 a 42%8, lo cual puede ocurrir por varias situaciones: a) La actividad neuromuscular no se monitorea durante la intervención quirúrgica. b) Se unen los efectos de dos agentes no despolarizantes, como bromuro de vecuronio y besilato de atracurio y, si se usan en forma aislada, es a dosis altas y subsecuentes. e) La suplementación de la anestesia con agentes como el enflurano e isoflurano potencia los RNND a dosis dependientes8,9.
Existen diversos factores que potencian los efectos de los RNND, como los fármacos (antagonistas de los canales de calcio, betabloqueadores y algunos antibióticos), las alteraciones electrolíticas (acidosis respiratoria, alcalosis metabólica, hipocalcemia, hiponatremia e hipermagnesemia) y las físicas (hipotermia y enfermedades neuromusculares). Asimismo, hay otros que reducen su vida media, como las quemaduras, el edema, los corticosteroides, el litio, la fenitoína, la carbamacepina y el uso prolongado de bloqueadores neuromusculares10,11.
El bloqueo neuromuscular residual se determina clínicamente de manera importante por problemas respiratorios12. Entre los principales episodios respiratorios críticos están la hipoxemia con saturación menor de 90%, la hipoventilación con frecuencia respiratoria menor de 8 por minuto, la PaCO2 mayor de 50% y la obstrucción de la vía aérea manifestada por estridor que hace necesaria la intervención con apoyo ventilatorio13. La alteración de los valores espirométricos, con volúmenes corrientes menores de 5 ml/kg. con respecto al peso ideal, capacidad vital menor de 10 ml/ kg. de peso ideal y una fuerza inspiratoria menor de 30 cm de H2O, es también signo importante de la afección14.
Los primeros estudios para demostrar los efectos de los bloqueadores neuromusculares se basaron en datos clínicos (como dificultad para abrir la boca, sacar la lengua, deglutir y mantener la fuerza muscular) y algunos métodos espirométricos14,11. Otros autores refieren también la prueba de levantar la cabeza, ya que los músculos del cuello se resienten antes de que ocurran cambios en los músculos respiratorios16.
El único método satisfactorio para monitorear la función neuromuscular es estimular un nervio periférico y observar la respuesta del músculo esquelético, lo que se conoce como respuesta evocada17, de la cual existen cuatro tipos: 1) estímulo único supramáximo repetitivo a bajas frecuencias; 2) tetánico; 3) estímulo único postetánico repetitivo y 4) estimulación de tren de cuatro18.
En este contexto, el objetivo de nuestro estudio fue valorar el porcentaje de bloqueo neuromuscular residual mediante un neuroestimulador en pacientes operados bajo anestesia general a quienes se les administró algún relajante neuromuscular no despolarizante.
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Fue un estudio prospectivo, observacional, clínico y transversal realizado en la sala de recuperación del Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Se incluyeron 40 pacientes que cumplieron los siguientes criterios: de uno y otro sexo, con edades entre 18 y 80 años, peso de 45 a 90 kg., estado físico I, II y III según ASA y que hubiesen recibido algún tipo de relajante neuromuscular no despolarizante (besilato de atracurio o bromuro de vecuronio).
No participaron los pacientes con insuficiencia renal o hepática, con enfermedades que decrementan las colinesterasas plasmáticas o los que llegaron a la sala de recuperación intubados.
Asimismo, se excluyeron los pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Cuando los pacientes ingresaron a la sala de recuperación se les aplicó una estimulación de tren de cuatro, consistente en un corto estímulo supramáximo aplicado en el nervio abductor del pulgar a una frecuencia de 2 Hz; el tren se repitió cada 10 segundos; la relajación de la amplitud de la cuarta respuesta evocada a la amplitud de la primera en el mismo tren se midió en porcentaje18; enseguida se le solicitó al paciente sacar la lengua, levantar la cabeza por un minuto y presionar la mano del explorador para valorar su fuerza muscular; asimismo, se le evaluó la frecuencia respiratoria y la disociación tóracoabdominal. Estos parámetros clínicos se relacionaron con la respuesta del tren de cuatro.
El análisis estadístico de la información se realizó en forma descriptiva con base en la frecuencia relativa y absoluta.
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De los 40 pacientes estudiados, 26 (65%) eran del sexo femenino y 14 (35%) del masculino, con un rango de edad que osciló de 25 a 73 años (promedio 47 años), peso entre 48 y 80 kg. (promedio 63 kg.) (cuadro 1) y estado físico, según la ASA, de I (25%), II (55%) y III (20%) (cuadro 2).
CUADRO 1 Datos demográficos |
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Sexo |
Femenino 26 (65%)Rango |
Masculino 14 (35%)Media |
Edad (años) |
25-73 |
47 |
Peso (kg.) |
48-80 |
63 |
CUADRO 2. |
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ASA |
n |
Porcentaje |
I |
10 |
25 |
II |
22 |
55 |
III |
8 |
20 |
En el cuadro 3 se señalan los tipos de operación que se realizaron.
CUADRO 3. Clases de cirugía y relajación residual |
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Servicio |
Número |
Porcentaje |
Pacientes con relajación residual |
Angiología |
4 |
10 |
1 (75%) |
Neurocirugía |
5 |
12.5 |
1.(50%) |
Oftalmología |
10 |
25 |
2.(75%) |
Otorrinolaringología |
10 |
25 |
2 (75%) |
Gastrocirugía |
6 |
15 |
1 (75%) |
Urología |
2 |
5 |
- |
Cabeza y cuello |
3 |
7.5 |
1 (50%) |
Todos los pacientes recibieron anestesia general; 35 (87.5%) general balanceada, de los cuales a 29 se les administró isoflurano y seis enflurano; y cinco pacientes (12.5%) anestesia general endovenosa con propofol (figura 1). La relajación neuromuscular se efectuó con vecuronio en 31 pacientes (77.5%), atracurio en ocho (20%) y en un caso (2.5%) se usaron ambos relajantes. Se antagonizaron seis pacientes con neostigmina más atropina a dosis de 1 mg, lo que representó 15%. Al realizar la prueba de tren de cuatro, ocho pacientes (20%) manifestaron bloqueo neuromuscular residual (cuadro 4), de los cuales seis mantuvieron 75% de la función neuromuscular y dos 50% de la misma; de los primeros seis a dos se les administró atracurio y a cuatro vecuronio.
Agentes utilizados
CUADRO 4. Relajantes neuromusculares |
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Agente |
Total |
Antagonizaron |
Con relajación residual |
Con relajación total |
Vecuronio |
31 (77.5%) |
5 (83.3%) |
2 |
6 (75%) |
Atracurio |
8 (20%) |
1 (16.6%) |
- |
1 (12.5%) |
Ambos |
1 (2.5%) |
- |
- |
1 (12.5%) |
Relajación residual.
De los que conservaron 50% de la función neuromuscular, a uno se le había administrado vecuronio y antagonizado éste, al otro se le manejó con la combinación de ambos relajantes musculares. Otros dos pacientes que se antagonizaron manifestaron también bloqueo neuromuscular residual con 75% de la función (cuadro 5).
CUADRO 5. Porcentaje de función neuromuscular |
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Función neuromuscular % |
Agente |
N (%) |
75 |
Vecuronio |
4 (10) |
75 |
Atracurio |
2 (5) |
50 |
Vecuronio |
1 (2.5) |
50 |
Vecuronio + atracurio |
1 (2.5) |
En cuanto a los parámetros clínicos (cuadro 6) observados, todos los pacientes pudieron sacar la lengua, no hubo disociación tóracoabdominal y la frecuencia respiratoria estuvo en un rango de 12 a 22 por minuto. En el acto de levantar la cabeza, sólo uno logró sostenerla durante un minuto, 16 por espacio de 45 segundos, 5 por 30 segundos y 18 por 18 segundos. Un paciente (2.5%) no tuvo fuerza muscular, 29 (72.5%) la mostraron moderada y en 10 (25%) se consideró adecuada.
CUADRO 6. Valoración de parámetros clínicos |
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Parámetro n (%) |
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Sacar la lengua |
40(100) |
Disociación tóracoabdominal |
0 |
Fuerza muscular* |
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Levantar la cabeza |
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Frecuencia respiratoria |
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* 0=No presenta; 5=Fuerza moderada; 10=Fuerza adecuada. |
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Discusión |
El presente estudio demuestra los problemas importantes que pueden ocurrir con el uso de los bloqueadores de la función neuromuscular. La incidencia de bloqueo neuromuscular residual en la sala de recuperación fue semejante a la reportada antes por Beemer7 (21%) y mucho menor que la de los estudios de Denmark8 (42%), lo cual se explica porque este último utilizó RNND de acción prolongada, como el pancuronio. Sin embargo, esta incidencia disminuye de manera considerable en pacientes que reciben atracurio, debido a sus dos vías de eliminación (de Hoffman y esterasas plasmáticas).
El contexto clínico de los pacientes evaluados fue muy variable: las dosis y el tiempo de administración de los fármacos utilizados fueron diferentes para los pacientes, así como los agentes anestésicos inhalados y el uso de medicamentos, como la neostigmina, para modificar la recuperación de la actividad neuromuscular. Esto fue importante, ya que nos permitió evaluar los factores que influyen en la función neuromuscular, además de los bloqueadores de la placa neuromuscular. Asimismo, se obtuvieron diferentes resultados al medir la función neuromuscular cuando los pacientes llegaron a la sala de recuperación3,7.
La evaluación de los pacientes puede ser muy difícil en la práctica clínica, como lo reportaron Viby y Jorgensen15. Todos los individuos de este estudio se encontraban adecuadamente revertidos antes de llevarlos a la sala de recuperación; sin embargo, una quinta parte tuvieron un tren de cuatro menor a 75%, a pesar de que podían realizar algunos de los parámetros clínicos antes mencionados por algunos segundos, y aún así se encontraban parcialmente paralizados.
Los parámetros clínicos son menos sensibles para reconocer alteraciones de la función neuromuscular, en comparación con el tren de cuatro menor a 75%; sin embargo, cuando éste es mayor la relación se invierte.
No hay relación entre la dosis total, el tiempo de aplicación de la última dosis, el antagonismo y el grado de recuperación residual. La administración continua de enflurano es concomitante con la disminución del retorno de la actividad neuromuscular, al igual que la combinación de los dos relajantes neuromusculares utilizados en este estudio (bromuro de vecuronio y besilato de atracurio)4.
Siempre existe un alto riesgo no sólo de bloqueo residual, sino también de retención aspiración de secreciones, dada la disminución del reflejo faríngeo y la imposibilidad de toser apropiadamente18.
Es recomendable el monitoreo neuromuscular riguroso, ya que se debe reconocer el peligro potencial de parálisis postoperatoria, especialmente cuando se usan fármacos que potencian el efecto de los bloqueadores neuromusculares.
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El presente trabajo es una prueba más de que la medición del tren de cuatro es efectiva para evaluar el bloqueo residual. Además, resalta que el monitoreo continuo de la transmisión neuromuscular durante la intervención quirúrgica es esencial para hacer posible el antagonismo completo de los efectos de los bloqueadores neuromusculares durante la anestesia.
El estimulador del nervio periférico puede ser primordial en pacientes que tienen riesgo elevado de un antagonismo incompleto de bloqueo neuromuscular competitivo, lo cual incluye al paciente crítico, con función renal disminuida, enfermedad neuromuscular o pulmonar, obesidad; y aquellos programados para una intervención quirúrgica prolongada.
El rango de recuperación de los fármacos de bloqueo no despolarizante después de su antagonismo con anticolinesterásicos depende del rango de recuperación espontánea y del efecto de los antagonistas. Por último, es importante destacar que tienen mayor incidencia de bloqueo residual los pacientes tratados con la combinación de dos relajantes neuromusculares o con enflurano, como se observó en este estudio.
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