Volumen
11 Número 5 Septiembre - Octubre 1999
Artículos Originales
| Ivonne Villagómez Peñaloza Mario Vidal Pineda Díaz Tomás Déctor Jiménez Correspondencia: |
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Objetivo: evaluar la efectividad del dipropionato de beclametazona administrada por vía tópica antes de la intubación para disminuir la frecuencia del laringoespasmo en pacientes pediátricos sometidos a anestesia general. Material y métodos: se estudiaron 30 pacientes de uno y otro sexo, a los cuales se les realizaron diversos procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general. El diseño del estudio fue longitudinal, prospectivo, clínico, farmacológico. Se efectuó en niños de uno a ocho años de edad con estado físico ASA I-II; se dividieron en tres grupos al azar y se monitorizaron de manera no invasiva (tipo 2). Al grupo 1 (n=10) se administró dipropionato de beclametazona en aerosol (50 mg), al grupo 2 (n=10) lidocaína tópica (10 mg) y al grupo 3 (n=1cardíaca0) placebo, y se registraron los parámetros de oximetría, frecuencia cardíaca y presión arterial en diferentes momentos (basal, inducción y postintubación). Resultados: la incidencia de laringoespasmo en el grupo que recibió dipropionato de beclametazona fue mínima en comparación con el grupo de lidocaína y con el de control con una significancia estadística menor de 0.005. Las modificaciones en la saturación de oxígeno para el dipropionato no revelaron significancia estadística en comparación con la lidocaína, pero con el grupo control mostraron un promedio de 83.30±4.37%, que si fue estadísticamente significativo. Conclusiones: de acuerdo con los resultados obtenidos, el dipropionato de beclametazona funcionó mejor que la lidocaína tópica como medida preventiva para evitar el espasmo.
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Objective: To assess the effectiveness of beclametazone dipropionate administered topically previously to intubation in order to decrease laryngospasm frecuency in pediatric patients undergoing general anestesia. Material and methods: Thirty patients both sexes submitted to surgical procedures under general anesthesia were studied. The study design was longitudinal, prospective, clinical, pharmacological. It was made in children from one to eight years of age, with ASA physical status I-II, who were randomly assigned in to three groups non-invasively monitored (type 2); in group 1 (n=10) beclametazone dipropionate in aerosol (50 µg), was administered in group 2 (n=10) topical lidocaine (10 mg) and in group 3 (n=10) a placebo drug, recording parameters of oxymetry, cardiac rate and arterial pressure, at different times (basal, induction and intubation). Results: Laryngospasm incidence in the beclametazone dipropionate group was minimal compared with lidocaine and control groups with a statistical significance < 0.005. Modifications in oxygen saturation for dipropionate did not reveal statistically significance in comparison with lidocaine, but with the control group showed an average of 83.30±4.37% being statistically significant. Conclusions: Based on the obtained results, beclametazone dipropionate was better than topical lidocaine as a preventive measure for laryngospasm.
Palabras Clave: Laringoespasmo, Dipropionato De Beclametazona, Lidocaína
Key Words: Laryngospasm, Beclametazone Dipropionate, Lidocaine.
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El laringoespasmo es un episodio que ocurre con frecuencia al realizar manipulación de la vía aérea, en especial, durante la intubación y extubación de la tráquea en un procedimiento de anestesia general. Es desencadenado por la obstrucción de las cuerdas vocales verdaderas y falsas, lo que provoca el cierre de la glotis por los músculos intrínsecos de la laringe; participan en este proceso el cricoaritenoideo, el tiroaritenoideo, además del cricotiroideo1,2.
Su frecuencia en la edad pediátrica es elevada. Olson y Hallen reportaron que de 156,064 pacientes intervenidos quirúrgicamente bajo anestesia general, 136,929 tuvieron dicho episodio y que la edad más afectada fue de cero a tres meses, con una incidencia de 28.2/1000 pacientes en comparación con el grupo de edad de cero a nueve años que fue de 17.4/10001,2.
El tratamiento depende de la gravedad del episodio y de la respuesta inicial del paciente. Sin embargo, se utiliza como primer paso la presión positiva con una FiO2 al 100% durante 30 a 45 segundos; si no existe respuesta satisfactoria, el segundo paso es la administración de relajante muscular de corta acción despolarizante (succinilcolina 0.5-1 mg/kg. con una dosis previa de atropina 20 mg/kg.) o no despolarizante (mivacurio en dosis de 0.25 mg/kg.) o rocuronio 1.2 mg/kg.)3,4,5.
Se han investigado una serie de mecanismos encargados de prevenir el laringoespasmo en niños y adultos, entre ellos la utilización de anestésicos locales del tipo amida, cuyo representante es la lidocaína intravenosa y tópica, ya que su dispositivo de acción radica en la supresión de neurorreceptores en la mucosa laríngea, lo que afecta el reflejo neural central y disminuye la incidencia de este episodio, además de que tiene pocos efectos colaterales6,7.
Otra de las opciones utilizadas son los glucocorticoides tópicos como el dipropionato de beclametazona, introducido en Estados Unidos en 1972, cuyo mecanismo de acción es evitar la migración de polimorfonucleares, lo que ocasiona estabilidad en la membrana lisosomal y previene la hipersensibilidad; su biotransformación se realiza por hidrólisis en el pulmón en 90% con biodisponibilidad de 10 a 25% y 87% de unión con proteínas plasmáticas, su principal vía de excreción es la renal. Debido a estas propiedades se utiliza con gran frecuencia en el tratamiento de pacientes asmáticos, sobre todo, en edad pediátrica.
Entre sus efectos adversos se encuentra el crecimiento de Candida, la irritación de la mucosa nasal y, por su utilización crónica, la supresión adrenal.
Este estudio tuvo dos objetivos: evaluar la efectividad del dipropionato de beclametazona previo a la intubación para disminuir la frecuencia de laringoespasmo y observar la aparición de efectos colaterales.
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El estudio fue realizado en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI con previa autorización del Comité de Investigación Local de dicho hospital y de los padres de los pacientes.
El diseño del estudio fue longitudinal, prospectivo, clínico y farmacológico. Se analizaron al azar 30 pacientes intervenidos quirúrgicamente con anestesia general, entre uno y ocho años de edad, sin distinción de sexo, con un peso de 10 a 30 kg., estado físico ASA I-II, sin laringoespasmo previo ni bajo ningún tratamiento crónico con fármacos, sin padecimiento de las vías aéreas superiores, daño renal cardiovascular ni endocrino.
El estudio se realizó bajo anestesia inhalatoria con halotano. Los 30 pacientes se dividieron al azar en tres grupos de 10 cada uno. Antes de la investigación se efectuó monitoreo no invasivo tipo 2 por medio de oximetría, de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, datos que se anotaron en la hoja de recolección.
Al grupo 1 se le administró dipropionato de beclametazona en aerosol a través de disparo por nebulización, cada uno a dosis de 50 mg. Al grupo 2 se le dio lidocaína tópica de la misma forma, con dosis de 10 mg. y al grupo 3, placebo dos minutos antes de la intubación. Después se colocó una mascarilla facial por la que recibieron oxígeno al 100% y halotano a concentraciones progresivas de 0.5% cada tres respiraciones hasta la pérdida de la conciencia y del automatismo respiratorio; se realizó, posteriormente, laringoscopía directa y se introdujo sonda endotraqueal.
Las observaciones y la recolección de datos se hicieron durante la inducción y postintubación, respectivamente, y se clasificó el laringoespasmo de acuerdo con el siguiente índice:
0. Ausencia de laringoespasmo.
- Leve: oximetría de 90% que cede con la aplicación de presión positiva con FiO2 al 100%.
- Moderado: oximetría de 80% que cede con la aplicación de presión positiva con FiO2 al 100%.
- Severo: oximetría menor de 60% que no cede con la aplicación de presión positiva; se administran relajantes musculares y se intuba.
Los resultados de las variables en estudio fueron analizados a través de promedios aritméticos y desviaciones estándar y comparados por prueba exacta de Fisher y t de Student, con una probabilidad de significancia menor de 0.005.
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El universo del estudio estuvo conformado por 30 pacientes con edad y peso promedios de tres a cinco años y de 15.46 kg. Doce pacientes fueron del sexo femenino y 18 del sexo masculino, 17 con estado físico ASA I y 13 ASA II (cuadro 1).
CUADRO l. Datos demográficos |
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Edad |
3.5 años |
Peso |
15.46 kg. |
Sexo |
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Estado físico (ASA): |
I: 17 |
n=30 X |
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El laringoespasmo se observó en un caso del grupo de dipropionato de beclametazona que requirió la administración de relajantes neuromusculares e intubación; en el grupo de lidocaína tópica hubo dos y en el grupo control cuatro casos. Estos resultados al ser analizados por prueba exacta de Fisher, mostraron una significancia estadística del grupo 3 en comparación con el grupo 1 (cuadro 2 y figura 1).
CUADRO 2. Incidencia de laringoespasmo |
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Grupo |
Incidencia |
1 n=10 |
1 |
2 n=10 |
2 |
3 n=10 |
4* |
n=30 Prueba exacta de Fisher *(S) |
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Incidencia en laringoespasmo
Se observaron modificaciones en la saturación de oxígeno durante los diversos tiempos de evolución; para el grupo de dipropionato de beclametazona la saturación basal promedio fue de 97.10±4.59% con un detrimento de 96.60±4.59%, que al ser comparada con la prueba t de Student no fue significativa, además, después de la intubación se recuperó la saturación hasta 99.00±4.62%.
Para el grupo de la lidocaína durante los periodos basal y de intubación no hubo modificaciones; se incrementó (99.00±4.62%) en la postintubación al recibir oxígeno al 100%. En el grupo control, durante el periodo basal, los pacientes tuvieron un promedio de 97.30±4.59%; en la intubación hubo una desaturación de 83.30±4.37%, que por prueba comparativa fue significativa y se recuperó en la postintubación al mismo nivel que los grupos anteriores (cuadro 3 y figura 2).
CUADRO 3. Evolución de la saturación de oxígeno durante el estudio |
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Periodo |
Dipropionato de beclametazona n=10 |
Grupos Lidocaína n=10 |
Control n=10 |
Basal |
97.10±4.59 |
96.60±4.59 |
97.30±4.59 |
Intubación |
96.69±4.59 |
96.80±4.59 |
83.80±4.37* |
Postintubación |
99±4,62 |
99±4.62 |
99±4.62 |
n=30. t de Student. *p < 0.005 (S) |
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Modificaciones de la saturación de oxígeno durante el estudio
Con respecto a la evolución de la frecuencia cardíaca durante las diferentes etapas del estudio las variaciones fueron mínimas, no significativas para el grupo de dipropionato de beclametazona; mientras que en el grupo de lidocaína y en el de control se incrementó la frecuencia cardíaca durante la intubación, hasta 10 latidos, con significancia estadística al ser comparados por la prueba t de Student; no obstante, en el periodo de la postintubación los tres grupos fueron semejantes (cuadro 4 y figura 3).
CUADRO 4. Modificaciones de la frecuencia cardíaca durante el estudio |
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Periodo |
Dioropionato de Beclametazona n=10 |
Grupos Lidocaína n=10 |
Control n=10 |
Basal |
125.20±5.04 |
119.50±4.92 |
129.40±5.04 |
Intubación |
128.50±5.04 |
129±5.05 |
138.70±5.17* |
Postintubación |
127.30±5.03 |
126±5.01 |
125.90±5,01 |
n=30. %±DE. t de Student. *p<0.005 (S) |
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Modificaciones de la frecuencia cardiaca durante el estudio
Las modificaciones en la presión arterial media para el grupo de dipropionato de beclametazona y el grupo de lidocaína fueron mínimas, no significativas, en tanto que en el grupo control hubo una disminución de la presión arterial media durante la intubación y fue de 57.999±3.87 mmHg, mientras que en la postintubación se mantuvo una cifra de 59.49±3.90 mmHg, valores que fueron estadísticamente significativos (cuadro 5 y figura 4).
CUADRO 5. Modificaciones de la presión arterial media durante el estudio |
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Periodo |
Dipropionato de Beclametazona n=10 |
Grupos Lidocaína n=10 |
Control n=10 |
Basal |
75.90±4.23 |
67.66±4.07 |
72.33±4.16 |
Intubación |
70.56±4.13 |
63.53±3.99 |
57.99±3.87* |
Postintubación |
72.33±4.16 |
68.98±4.10 |
59-49±3.90 |
n=30. 'X±DE. t de Student. *p< 0.005 (S) |
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Modificaciones de la presión arterial media durante el estudio
En el grupo control hubo un caso de laringoespasmo moderado con oximetría de 77% que no cedió a la aplicación de presión positiva, por lo que se administró un relajante muscular y se realizó la intubación.
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El laringoespasmo en pacientes pediátricos es aún un problema común durante la anestesia general con intubación endotraqueal. Sus causas son múltiples; sin embargo, su incidencia aumenta cuando no existe una protección de la vía aérea1.
En este estudio se comparó la efectividad del dipropionato de beclametazona en aerosol previo a la intubación endotraqueal con la lidocaína tópica y el placebo y se encontraron diferencias. En 10% de los pacientes del grupo de lidocaína tópica ocurrió laringoespasmo, por lo tanto, su uso está sujeto a controversia6.
En el grupo control los resultados obtenidos demostraron que es necesaria la protección de la vía aérea, ya que durante el estudio se presentó una incidencia de 40%, lo que concuerda con lo reportado por Roy y Lerman que mencionan una frecuencia de 17.4/ 1000 pacientes de cero a nueve años de edad3.
La propiedad que tienen los corticosteroides, como el dipropionato de beclametazona de estabilizar la membrana lisosomal y evitar así la inflamación y la hipersensibilidad, confiere un alto nivel de confianza a su utilización como protector de la mucosa traqueobronquial11. En este estudio, la incidencia de laringoespasmo con el uso de corticoesteroides fue de 1 % y no se reportaron efectos colaterales.
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De acuerdo con los resultados obtenidos de este ensayo preliminar podemos concluir que si durante la intubación, bajo anestesia general, no se protege la vía aérea del paciente (laringe), la posibilidad de que ocurra un laringoespasmo es elevada.
El uso de la lidocaína, a pesar de su mecanismo de acción, es aun controversia¡ debido a que no ha logrado evitar por completo el espasmo laríngeo. En nuestra casuística, la incidencia es 2:10, lo que representa 10%.
Los corticoesteroides son antiinflamatorios potentes por su acción en las membranas celulares. La beclametazona demostró este efecto en nuestro estudio; sin embargo, un paciente se desaturó y hubo que usar relajante muscular para romper el espasmo. La beclametazona produjo mejores resultados que la lidocaína y el placebo como medida para evitar el espasmo.
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