Volumen
11 Número 5 Septiembre - Octubre 1999
Artículos Originales
| Alejandra Lepe Torres Deoselina Hernández Gutiérrez Manuel Ramírez Ruiz Guillermo Ruiz Ripstein Correspondencia: |
|
|
Antecedentes: en la actualidad no existe una técnica de anestesia para realizar la intubación orotraqueal en menos de un minuto con relajante muscular no despolarizante y que al mismo tiempo permita la recuperación de la ventilación espontánea en un periodo menor a diez minutos. Objetivo: demostrar que la combinación de fentanilo, minidosis de besilato de atracurio y propofol permite la intubación orotraqueal en infantes en una clásica secuencia de inducción rápida. Material y métodos: se estudiaron 32 pacientes de tres a nueve años de edad y estado físico I-II según la ASA. A todos se les administró fentanilo (Fentanest ®, Jansenn), besilato de atracurio (Tracrium ®, Glaxo-Wellcome) en minidosis y propofol (Fresofol 1 % ®, Fresenius AG) intentándose la intubación endotraqueal al minuto de aplicado el relajante muscular. Se calificó la calidad de la intubación, se monitoreó con oximetría de pulso, presiones arteriales no invasivas y frecuencia cardíaca. También se registró el retorno a la ventilación espontánea. Resultados: la saturación de oxígeno fue la única variable que mostró diferencia estadística significativa al comparar los valores entre sí. La respiración espontánea se presentó con una media de siete minutos. Conclusiones: nuestros resultados sugieren que la administración de propofol a 2.5 mg/kg., fentanilo a 2.5 µg/kg. y besilato de atracurio a 0.2 mg/kg. permiten una intubación endotraqueal confiable en condiciones clínicas de excelentes a buenas y también un rápido retorno a la ventilación espontánea en infantes ASA I.
|
Background: At the present time there is not an anesthetic technique that allows an orotracheal intubation with nondepolarizing muscle relaxant in less than a minute and at the same time recovers the spontaneous ventilation in a period shorter than ten minutes. Objective: To demonstrate that the combination of fentanyl, atracurium besylate in a small dose together with propofol 1% allows an orotracheal intubation in children in a clasical sequence of fast induction. Material and methods: Thirty two patients ASA I-II from three to nine years old were studied, every one received fentanyl (Fentanest ®, Jansenn), a very small dosage of atracurium besylate (Tracrium 0, Glaxo-Wellcome) together with propofol (Fresofol 1% ®, Fresinius AG) and after a minute of the muscle relaxant application an endotracheal intubation was intented. The quality of the intubation was evaluated. All the patients were monitored with SPO2, non invasive arterial pressures and heart rate. The time to return to the spontaneous ventilation was measured. Results: The oxygen saturation was the only variant that showed a significative statistical difference when the values were compared. The mean return to the spontaneous ventilation was of seven minutes. Conclusions: Our results suggest that the combination of 2.5 mg of propofol, 2.5 µg of fentanyl, and 0.2 mg of atracurium besylate allows a trustable endotracheal intubation in an excellent to good clinical conditions and also a quick return to spontaneous ventilation in children ASA I.
Palabras Claves: Propofol, Fentanilo, Besilato De Atracurio.
Key Words: Propofol, Fentanyl, Atracurium Besylate.
|
Hasta el momento no existe una técnica de anestesia para realizar la intubación orotraqueal en menos de un minuto con un relajante muscular no despolarizante y que al mismo tiempo permita la recuperación de la ventilación espontánea en un periodo menor a diez minutos.
En estudios previos1,2,12 el propofol ha demostrado una profundidad anestésica superior y mas rápidamente alcanzable que otros agentes inductores, lo que permite la abolición del reflejo traqueal y de la carina2, al mismo tiempo que mantiene una estabilidad hemodinámica3, hipnosis y amnesia2. Hasta el momento no existe un relajante muscular no despolarizante cuya dosis de intubación induzca la recuperación de la ventilación espontánea en corto tiempo e intubar en sesenta segundos. El objetivo de este estudio es demostrar que la intubación endotraqueal en infantes se puede realizar en forma segura (como una opción) con una dosis adecuada de propofol2, fentanilo4,11 y minidosis de besilato de atracurio, en condiciones similares a las conseguidas con succinilcolina en una clásica secuencia de inducción rápida6. El fentanilo disminuye la respuesta hipertensiva al estímulo provocado por la laringoscopía y la intubación5. El uso rutinario de la succinilcolina cada vez es más cuestionado, sobre todo en infantes7,8,9.
|
Se estudiaron 32 pacientes pediátricos ASA I-II de tres a nueve años de edad de uno y otro sexo previo consentimiento de los padres por escrito y aprobación del departamento de enseñanza e investigación del OPD Antiguo Hospital Civil de Guadalajara, sin antecedentes de alergia a los fármacos utilizados en este estudio, que requerían un procedimiento anestésico-quirúrgico con intubación endotraqueal y más de 30 minutos de duración.
Los pacientes llegaron a la sala de operaciones sin medicación preanestésica, se inyectó una vena periférica con 500 ml de una solución de ringerlactato; se aplicaron 2.5 µg/kg. de peso de fentanilo por vía intravenosa, se oxigenó con mascarilla a 5 L/ min. en circuito abierto, luego se administró besilato de atracurio 0.2 mg/kg. seguido de propofol a dosis de 2.5 mg/kg. en bolo, utilizando una jeringa manual de 5 segundos.
El mismo anestesiólogo intentó la intubación endotraqueal al minuto de aplicado el relajante muscular en todos los casos con hoja mackintosh pediátrica número 2. Como evaluación de la intubación se tomaron en cuenta los siguientes parámetros: relajación de la mandíbula, facilidad de introducción de la hoja del laringoscopio, apertura de cuerdas vocales, movimiento de extremidades superiores e inferiores, tos, laringoespasmo, saturación de oxígeno basal, postinducción y postintubación.
Se calificó la calidad de la intubación orotraqueal como excelente, buena y pobre dependiendo de las variables anteriores:
Excelente:presentó relajación mandibular, permitió la inserción de la hoja del laringoscopio, las cuerdas vocales se encontraban abiertas y al introducir el tubo endotraqueal no se observó ningún movimiento de las extremidades; la saturación de oxígeno no fue menor de 95%.
Buena:relajación mandibular que permitió la inserción de la hoja de laringoscopio, cuerdas vocales abiertas, de uno a dos movimientos de extremidades y saturación de oxígeno entre 95 y 90%.
Pobre:relajación mandibular que permitió la introducción de la hoja del laringoscopio, cuerdas vocales activas, movimiento de cuatro extremidades, tos o laringoespasmo y saturación de oxígeno menor de 90%.
No posible:no hubo relajación mandibular, no permitió la introducción de la hoja del laringoscopio y del tubo endotraqueal.
La saturación de oxígeno se midió utilizando un monitor Nellcor-Puritan-Bennet 4000 (Kansas, USA).
La respuesta hemodinámica al procedimiento se evaluó recolectando y registrando los cambios de la presión arterial sistólica, diastólica y media, así como la frecuencia cardíaca basal, postinducción y postintubación. y después, cada cinco minutos hasta el retorno de la ventilación espontánea con el mismo monitor. Se midió el tiempo de retorno a la ventilación espontánea con un cronómetro de pulso a partir de la aplicación del besilato de atracurio, hasta la primera respiración espontánea. Posterior a la intubación se administró a través de un circuito abierto (bain) oxígeno al 40%, óxido nitroso al 60% y halotano de 1 a 3% como agentes inhalados. Se reportó cualquier efecto secundario y en previsión a cambios hemodinámicos como bradicardia, hipotensión arterial y laringoespasmo, se tenían disponibles los medicamentos necesarios.
Metodología Estadística
La comparación de las variables hemodinámicas, así como la saturación de oxígeno, se realizó con la prueba de t de Student pareada, comparando las medidas basales con la postinducción y la postintubación. entre sí. Un valor de 0.5 se consideró como probabilidad significativa.
|
Los datos demográficos de los pacientes se resumen en el cuadro 1.
CUADRO 1 Datos demográficos |
|||
Edad (años) |
Sexo |
Peso (kg.) |
ASA |
Rango: de 3 a 9 |
15 masculinos |
Rango: 12-30 |
30ASAI |
Media: 6.25 |
17 femeninos |
Media: 20.6 |
2 ASA II |
No hubo diferencia estadística significativa con respecto a la edad, peso y sexo, ni a las dosis totales de los medicamentos utilizados (fentanilo, besilato de atracurio y propofol).
La calidad de la intubación fue excelente en 30 casos, buena en dos y en ninguno se caracterizó como pobre o no posible (cuadro 2).
CUADRO 2. Evaluación clínica de la intubación |
|
Excelente |
30 |
Buena |
2 |
Pobre |
0 |
No posible |
0 |
La saturación de oxígeno mostró diferencias estadísticas significativas al comparar las medidas del periodo basal vs la postinducción con una t de Student de 2.37 y una significación de p < 0.05, así como una diferencia estadística significativa entre las medidas del periodo basal y la postintubación. con una t de Student de 2.06, lo que indica una significación de p < 0.05. Se tuvo una significación estadística con una p < 0.001 y una t de Student de 3.93 al comparar la saturación de oxígeno en la postinducción vs la postintubación. (cuadro 3).
CUADRO 3. Saturación de O2 |
|||
Estadísticas |
Basal |
Postinducción |
Postintubación |
suma |
3121 |
3022 |
3177 |
media |
97.53 |
94.44 |
99.28 |
DE |
0.95 |
1.58 |
0.73 |
min. |
96.00 |
90.00 |
98.00 |
máx |
100.00 |
97.00 |
100.00 |
La presión arterial sistólica, diastólica y media y la frecuencia cardíaca no mostraron diferencias estadísticas significativas al comparar las medidas de los periodos basal, postinducción y postintubación entre sí (cuadros 4 al 7).
CUADRO 4. Presión arterial sistólica |
|||
Estadísticas |
Basal |
Postinducción |
Postintubación |
suma |
1950.00 |
1815.00 |
1850.00 |
media |
60.94 |
56.72 |
57.81 |
DE |
5.56 |
5.24 |
5.14 |
min. |
52.00 |
47.00 |
46.00 |
máx |
82.00 |
70.00 |
66.00 |
CUADRO 5. |
|||
Estadísticas |
Basal |
Postinducción |
Postintubación |
Suma |
3297.00 |
3147.00 |
3239.00 |
Media |
103.03 |
98.34 |
101.02 |
DE |
6.79 |
6.44 |
6.49 |
Min. |
88.00 |
85.00 |
85.00 |
Máx |
120.00 |
110.00 |
115.00 |
CUADRO 6. |
|||
Estadísticas |
Basal |
Postinducción |
Postintubación |
suma |
2399.00 |
2259.00 |
2313.00 |
media |
74.97 |
70.59 |
72.28 |
DE |
5.51 |
5.02 |
4.43 |
min. |
66.67 |
61.33 |
63.67 |
máx |
94.67 |
83.33 |
80.00 |
CUADRO 7. |
|||
Estadísticas |
Basal |
Postinducción |
Postintubación |
suma |
3301 |
3071 |
3148 |
media |
103.16 |
95.97 |
98.38 |
DE |
17.61 |
15.97 |
17.18 |
min. |
80.00 |
74.00 |
74.00 |
máx |
142.00 |
130.00 |
138.00 |
El retorno de la ventilación espontánea ocurrió con una media de siete minutos.
No se observaron efectos secundarios (bradicardia, hipertensión arterial, laringoespasmos, reacciones anafilácticas, etc.).
|
Los resultados de este estudio sugieren que el propofol (Fresofol®, Fresenius AG) a dosis de 2.5 mg/kg. aunado a fentanilo 2.5 µg/kg. y una minidosis de besilato de atracurio de 0.2 mg/kg. IV permiten una intubación endotraqueal confiable y en condiciones de excelente a buena en infantes ASA I-II sin medicación preanestésica, un minuto después de la aplicación de la dosis de besilato de atracurio. El regreso a la ventilación espontánea desde el inicio de la apnea ocurrió en una media de 7 minutos. Las cuerdas vocales se encontraban ampliamente abiertas e inmóviles a la laringoscopía, lo que permitió el paso del tubo orotraqueal en condiciones clínicas muy similares a las obtenidas cuando se utiliza la succinilcolina. No hubo tos ni laringoespasmo.
Concordamos con Kazama y col.2, quienes, con una dosis adecuada de propofol, sin utilizar relajante neuromuscular, demostraron que se inhibe el reflejo de la reactividad laríngea; también estamos de acuerdo con Stevens y col.12 en el hecho de que evitar o disminuir las dosis de relajantes musculares nos da la ventaja de prever las complicaciones por su uso, o mal uso, y las inherentes a la utilización de fármacos antagonistas de los mismos, así como la ventaja resultante con esta técnica de la rapidez en el retorno de la ventilación espontánea.
Los resultados muestran que la saturación de oxígeno al comparar la basal con la postintubación. tuvo significación estadística, aumentó a diferencia de lo reportado por Kazama y col.2 que encontraron una saturación de oxígeno por debajo de 97%, en un estudio en que buscaban la concentración plasmática requerida de propofol para intubación endotraqueal sin relajante muscular.
Sin embargo, después de la postinducción hubo una diferencia significativa en relación con la basal al reducirse los valores de saturación de oxígeno a una media de 94% que consideramos sin importancia clínica.
En relación con las variables hemodinámicas, es importante recalcar que las presiones arteriales sistólica, diastólica y media y la frecuencia cardíaca en ninguno de los periodos estudiados tuvieron diferencias estadísticas significativas, en concordancia con lo reportado por Billard y col.3 y en contraposición al incremento comúnmente observado con la utilización de la succinilcolina.
La falla de este estudio podría ser el hecho de no incluir un grupo control (propofol-succinilcolina), pero consideramos que ya existen observaciones clínicas al respecto y también quisimos evitar los riegos inherentes a esta técnica en infantes.
Con el método utilizado en este estudio podemos evitar los efectos secundarios resultantes del uso de la succinilcolina, como mialgias9 y sus serias complicaciones entre las que se encuentran espasmo de masetero, hipertermia maligna y arritmias cardíacas8. Asimismo, al no utilizar grandes dosis de relajantes musculares no despolarizantes, prevenimos las complicaciones de su reversión que incluyen el aumento de náusea y vómito postoperatorios10, la bradicardia, la salivación, etc.
En resumen, estos resultados sugieren que la administración de propofol a 2.5 mg/kg., con fentanilo 2.5 µg/kg. y minidosis de besilato de atracurio 0.2 mg/kg., permite una intubación endotraqueal confiable en condiciones clínicas de buenas a excelentes y también un rápido retorno a la ventilación espontánea. Esta técnica es apropiada para la intubación endotraqueal en infantes ASA I para cirugía ambulatoria cuando la relajación muscular no se requiera o no sea deseable para el procedimiento quirúrgico planeado.
|