Volumen
11 Número 4 Julio - Agosto1999
Artículos Originales
Irma del Valle Morones Correspondencia: |
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Antecedentes: la clasificación del estado físico determinada por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) ha sido utilizada por más de 30 años por la mayoría de los anestesiólogos en el mundo. Sin embargo, algunos estudios han reportado variaciones importantes en su instrumentación en la práctica médica, lo cual, de acuerdo con nuestro análisis, presupone su inconsistencia. Objetivo: demostrar las diversas interpretaciones que dan los anestesiólogos a la clasificación del estado físico según la ASA en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS. Material y métodos: se realizó una encuesta entre 69 anestesiólogos que laboran en el hospital referido y residentes cuyo centro académico es el mismo nosocomio. El cuestionario incluyó los datos generales y particulares de cada participante y, especialmente, diez casos clínicos hipotéticos en los cuales había que determinar el estado físico del paciente. El análisis estadístico se realizó por medio del programa de computación Epi-info con una p < 0.05 significativa, y la prueba de k para valorar la concordancia entre anestesiólogos y residentes. Resultados: se encontró variación en todos los casos. A dos se les asignaron dos estados físicos diferentes; a los ocho restantes se les determinaron de tres a 4 situaciones distintas. El índice de k fue para 6 como mínimo, 3 regular y 1 excelente. Conclusión: el estado físico según la ASA se determina con una sencilla valoración preoperatoria, pero es importante hacer una revisión que suprima las discrepancias que originan errores, lo que resultará en una evaluación más precisa del estado del paciente.
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Background: The American Society of Anesthesiologist (ASA) Physical Status Classification has been used for more than 30 years for anesthesiologist everyone. However, previous studies have found the ASA classification to be inconsistent. Objective: To demonstrate variation in the ASA classification between anesthesiologist of the Hospital de Especialidades Centro Medico La Raza, IMSS. Material and methods: A questionnaire between 69 anesthesiologist and resident anesthesiologist of the indicate hospital. The questionnaire included 10 hypothetical patients cases. Epi-info computer program and k test for agreement value between anesthesiologist and residents was used, and ap-value less than 0.05 was variation in the classification of all cases. Two cases was classified for 2 ASA grades. In 8 cases remeinings 3 and 4 ASA grades. k test was 6 minimal, 3 regulate and 1 excellent. Conclusion: The ASA Physical Status Classification is intented to be easy-to-use assessings preoperative. However, require of checking for avoid variation.
Palabras Clave: Anestesia, Clasificación ASA, Valoración Preoperatoria, Riesgo.
Key Words: Anesthesia, ASA Classification, Preoperative Assessment, Risk.
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La clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) ha sido utilizada por más de 30 años para evaluar el estado general de salud de los pacientes programados para intervención quirúrgica1.
En este sentido, los anestesiólogos han trabajado durante muchos años para desarrollar un método que permita clasificar a los sujetos según su estado físico preoperatorio. Sin embargo, aunque el riesgo implícito de la operación depende en buena medida de la habilidad del cirujano, este sistema de clasificación ha definido sólo el estado físico del paciente antes de la operación. La pauta original, desarrollada a instancias de la ASA, que incluía seis categorías, fue revisada por Dripps, quien la corrigió y transformó a su forma actual de cinco grupos. No obstante, la clasificación del paciente varía según el anestesiólogo que la realiza1. Owens, por ejemplo, informó que un grupo de 235 anestesiólogos a quienes se les pidió valorar el estado físico de 10 pacientes imaginarios, estuvieron de acuerdo sólo en seis de dichos casos2. Estos resultados muestran el grado de inconsistencia que hay entre los anestesiólogos en relación con la clasificación de la ASA. En tanto, Keats3 subrayó que nunca se tuvo la intención de convertir la clasificación del estado físico en un índice multifactorial de riesgo, ni en un factor predictivo del resultado de la anestesia. Este sistema de clasificación sólo ha facilitado la comunicación y en su esencia no ha sido alterado durante casi 50 años.
Como el estado físico del paciente se define antes de la intervención quirúrgica, su relación con el pronóstico y/o su valor predictivo ha sido objeto de análisis de muchos investigadores.
En la revisión de Goldstein y Keats4, realizada en 1970, 41% de la mortalidad atribuida a la anestesia correspondió a sujetos clasificados como ASA 1 o 11 (estos datos son los hallazgos de seis grandes estudios sobre riesgo anestésico). Como dichos sujetos estaban sanos o sufrían sólo de una alteración sistémica leve, Goldstein y col. concluyeron que la escala de ASA no es un factor suficientemente sensible como para predecir la mortalidad debida a la anestesia.
Otra explicación de la muerte de esos pacientes sería que el riesgo de la anestesia y la intervención quirúrgica en sí fue mayor que el peligro implícito de la enfermedad. Además, si algunas muertes provocadas por la anestesia son el reflejo de errores o dificultades técnicas, la escala de ASA del estado preoperatorio no define en forma correcta el riesgo.
En realidad, la escasa proporción de pacientes ASA I o II que han sufrido paro cardíaco u otra complicación durante la anestesia representa perfectamente la cantidad de errores o descuidos que tienen lugar durante la anestesia.
Sólo cuando la clasificación ASA se aplica a la mortalidad de la intervención quirúrgica en general, se correlaciona con el pronóstico.
En un estudio reciente sobre la variación de criterios en cuanto a la clasificación del estado físico según ASA, Ranta y col. encontraron que dicha discrepancia se da también en poblaciones culturalmente homogéneas5.
Asimismo, varios estudios han analizado la correlación entre la clasificación del estado físico de el ASA
con la morbilidad y mortalidad atribuidas a la anestesia y la operación6,7,8.
Otro estudio (Haynes9, Gran Bretaña, 1955) reveló que existe inconsistencia en poblaciones grandes. Por lo tanto, la clasificación del estado físico de la ASA tiene un mínimo valor predictivo y no debe utilizarse para determinar tratamientos o tomar decisiones importantes10.
Como una alternativa, se ha evaluado la disfunción orgánica múltiple, pero estas valoraciones requieren del desarrollo de laboratorios y análisis complejos de datos11. Por ello, la clasificación de ASA se utiliza en varios países del mundo, ya que es sencilla y de fácil manejo.
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Previa autorización del Comité Local de Enseñanza e Investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza se realizó una encuesta a 69 anestesiólogos, la cual incluyó dos cuestionarios. En el primero plasmaron sus datos generales, como edad, sexo y lugar donde estudiaron la carrera de medicina, el postgrado y la especialidad en anestesiología. Allí mismo anotaron información personal, como si son miembros de la Sociedad Mexicana de Anestesiología (autoridad máxima de los anestesiólogos en nuestro país), si utilizan regularmente la clasificación del estado físico según la ASA y si conocían alguna publicación parecida a la encuesta que se les realizó. El segundo cuestionario contenía 10 casos clínicos hipotéticos, validados por el personal académico del hospital, para que cada anestesiólogo les asignara el rango de estado físico según su criterio (cuadro 1). Con el fin de demostrar que hay variación de criterios en cuanto a la clasificación del estado físico según la ASA, incluimos a todos los anestesiólogos, de uno y otro sexo, que laboraran en el hospital referido, así como residentes de la especialidad que aceptaron colaborar con nosotros. No incluimos a médicos o residentes de otra especialidad y excluimos a los que no entregaron la encuesta o la dejaron incompleta.
CUADRO 1 Clasificación ASA del estado físico |
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Categoría |
Descripción |
I |
Paciente sano. |
II |
Enfermedad sistémica leve, sin limitación funcional. |
III |
Enfermedad sistémica grave con limitación funcional. |
IV |
Enfermedad sistémica grave que constituye una amenaza para la vida del paciente. |
V |
Paciente moribundo sin esperanza de que viva más de 24 horas con y sin intervención quirúrgica. |
ASA: American Society of Anesthesiologists. |
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El análisis estadístico se realizó mediante el programa de computación Epi-info y consideramos una p menor de 0.05 como significativa. Aplicamos la prueba de k entre médicos de base y residentes siguiendo los lineamientos de Landis y Koch de acuerdo con el valor de k obtenido: 0 ninguno, 0.00-0.20 mínimo, 0.21-0.40 regular, 0.41-0.60 bueno, 0.61-0.80 excelente y 0.81-1.00 casi perfecto12.
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La encuesta incluyó a 69 anestesiólogos: 47 residentes (68%) y 22 médicos de base (32%); 32 (46%) eran hombres y 37 (54%) mujeres; la mayoría realizó sus estudios en la UNAM (38, 56%) y los demás en otras universidades (31, 44%); sólo tres (5%) médicos de base estudiaron la especialidad en anestesiología fuera del IMSS, los 66 participantes restantes (95%) egresaron de ese instituto; la edad estuvo entre 25 y 51 años (cuadro 2).
CUADRO 2. |
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Categoría: |
47 residentes (68%) |
Sexo: |
32 hombres (46%) |
Carrera de medicina: |
38 UNAM (56%) |
Especialidad: |
66 IMSS (95%) |
Edad: |
25-51 años (38 a) |
Los 69 encuestados utilizaban la clasificación del estado físico de la ASA en todos sus pacientes. De los 22 médicos de base, 15 (68%) pertenecen a la Sociedad Mexicana de Anestesiología (SMA) y 19 (86%) están acreditados ante el Consejo Mexicano de Anestesiología (CMA). Un médico de base (4%) cuenta con una maestría y cuatro (18%) tienen diplomado (cuadro 3).
CUADRO 3. |
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Uso rutinario ASA: 69 (100%) |
Estudios de postgrado: |
Médicos de base* |
Maestría: 1-4% |
Pertenecen a la SMA: 15-68% |
Diplomado: 4-18% |
Certificados ante el CMA: 19-86% |
Diplomado: 4-18% |
No hubo diferencia estadística significativa en cuanto a sexo, edad, universidad de procedencia e institución en la cual realizaron su especialidad los cinco médicos de base antes mencionados.
Con respecto a los casos clínicos, hubo variación de criterio en todos. Los casos 4 y 7 se clasificaron en dos estados físicos diferentes. Los casos 1, 2, 3 y 6 se describieron como cuatro estados diferentes, y los casos 5, 8, 9 y 10 como tres estados distintos (cuadro 4).
CUADRO 4. |
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Casos clínicos |
Estados físicos ASA |
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I |
II |
III |
IV |
V |
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13 |
42 |
11 |
3 |
0 |
|
0 |
2 |
12 |
52 |
3 |
3 |
1 |
37 |
30 |
1 |
0 |
4 |
0 |
61* |
8 |
0 |
0 |
5 |
0 |
0 |
4 |
53 |
12 |
6 |
0 |
1 |
18 |
49 |
1 |
7 |
65** |
4 |
0 |
0 |
0 |
8 |
3 |
36 |
30 |
0 |
0 |
9 |
0 |
25 |
37 |
7 |
0 |
10 |
0 |
0 |
11 |
52 |
6 |
* Todos los residentes de primer año valoraron ASA II. |
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Sólo el caso 4 todos los residentes de primer año lo valoraron como estado físico ASA II, y el caso 7 todos los médicos de base como ASA I.
Los valores de k obtenidos en los casos 1, 5 y 6 fueron: 0.25, 0.22 y 0.34, respectivamente (con una interpretación regular). Los casos 2, 3, 4, 7, 8 y 9 tuvieron índice de k de: 0. 10, 0. 10, 0.00, 0. 18, 0.08 y 0. 19 (con una interpretación mínima). Y el caso clínico 10 tuvo 0.68, con una excelente concordancia (cuadro 5).
CUADRO 5 |
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Casos clínicos |
Valores de k |
Interpretación |
1 |
0.25 |
Regular |
2 |
0.10 |
Mínimo |
3 |
0.10 |
Mínimo |
4 |
0.00 |
Mínimo |
5 |
0.22 |
Regular |
6 |
0.34 |
Regular |
7 |
0.18 |
Mínimo |
8 |
0.18 |
Mínimo |
9 |
0.19 |
Mínimo |
10 |
0.68 |
Excelente |
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Desde 1975 se han reportado muertes provocadas por la anestesia, motivo por el cual se creó en Gran Bretaña un comité encargado de investigar los decesos relacionados con los anestésicos que se usaban en esa época, principalmente el éter y el cloroformo. Después, como parte de la evaluación preoperatoria de los pacientes a fin de determinar el riesgo anestésico- quirúrgico en cada caso, surgió la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)4. Sin embargo, varios estudios han reportado la variación de criterios entre los anestesiólogos sobre la clasificación del estado físico de la ASA. Desde el trabajo de Owens2 hasta el más reciente de Ranta5 se describen los factores que causan dicha variación, entre los cuales destaca la edad, ya que los extremos de la vida son motivo suficiente para desarrollar una evaluación errónea, lo cual se explica por las condiciones fisiológicas de estos pacientes y termina con algunos problemas (de diverso grado de riesgo) al momento del procedimiento anestésico. En nuestro estudio, por ejemplo, debido a la edad, cuatro residentes determinaron el caso 7 con un ASA mayor del que en realidad le correspondía.
Otro factor que provoca variación de criterios es el diagnóstico quirúrgico, el cual en sí representa un riesgo, sobre todo si el tiempo de evolución es prolongado, ya que no es lo mismo un paciente con reciente diagnóstico a otro con más de diez años enfermo.
Nosotros encontramos que éste es el factor que más discrepancia causa entre los médicos anestesiólogos.
Entre las enfermedades que provocan variación están: la obesidad, la anemia y los infartos previos3. Con nuestro estudio determinamos también que las pacientes embarazadas y aquellos con estómago lleno provocan errores en la determinación. El tratamiento médico para atacar esa afección agregada al diagnóstico quirúrgico es otra variable importante, ya que un manejo regular de pacientes diabéticos e hipertensos tiene menor probabilidad de un infarto silencioso perioperatorio en comparación de quienes son tratados en forma irregular13. En cuanto a la experiencia del anestesiólogo, se ha observado que es directamente proporcional al grado de clasificación, es decir, a más experiencia corresponde mayor grado del estado físico ASA y viceversa. Esto se atribuye a que los médicos con mayor experiencia consideran la valoración del estado físico como una forma de protección en caso de un problema legal. Asimismo, el hecho de pertenecer a una sociedad de anestesiología o estar afiliado a un consejo de anestesiología hace que se evalúe en forma mayor5. Sin embargo, en nuestro estudio no se determinaron estos factores. No obstante, en un caso se encontró unanimidad en todos los residentes del primer año y en otro concordancia en todos los médicos de base, lo cual refleja que el Hospital de Especialidades es una escuela que se apega a la clasificación establecida por la ASA.
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La valoración del estado físico según la ASA es muy popular y se ha utilizado por más de 30 años, lo cual se explica sólo por su sencillez y fácil manejo. Todos, como residentes, la usamos desde el primer año de la especialidad para asignar el estado físico del paciente durante la visita preanestésica. No requiere exámenes sofisticados de laboratorio y gabinete ni, en la mayor parte de las veces, las pruebas de laboratorio básicas. Sin embargo, no sirve como apoyo para evaluar la morbilidad y mortalidad. No obstante, esa clasificación varía de acuerdo con el criterio del anestesiólogo y el momento en el cual se realiza la valoración.
Es importante tomar en cuenta los factores que causan la variación de criterios, hacer una revisión de los mismos y especificar parámetros que nos ayuden a evaluar a los pacientes con mas precisión. Asimismo, no perdamos de vista que para determinar un riesgo anestésico quirúrgico debemos contemplar, además de la valoración del estado físico, el procedimiento anestésico en sí, el cirujano, el tiempo quirúrgico y el tipo de intervención quirúrgica.
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