Volumen 11 Número 4 Julio - Agosto1999

Artículos Originales

Evaluación De Los Grados De Conciencia Y Memoria Durante El Pre Y Postanestésico

José Alberto Saavedra Sánchez
José Antonio Valerdi Sánchez
Benjamín Guzmán
Gilda Rodríguez Franco

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Resumen

Objetivo: demostrar que la conciencia y la memoria mejoran si se aplica neostigmina durante el periodo postanestésico. Material y métodos: se seleccionaron al azar 40 pacientes con estado físico I-III según ASA, de uno y otro sexo y programados para intervención quirúrgica abdominal y/o reconstructiva. Con ellos se formaron dos grupos de 20 individuos. Su manejo consistió en anestesia general balanceada con 1 a 3 µg/kg. de fentanilo, 2 mg/kg. de propofol y 0.5 mg/kg. de atracurio. El mantenimiento anestésico fue con O2 al 100% y enflurano de 0.8 a 1.5 vol %, atracurio 1/3 de la dosis inicial y fentanilo 2 µg/kg. Al término del periodo se administró al grupo B 15 µg/kg. de neostigmina. Durante el postoperatorio inmediato se aplicó en ambos grupos la prueba de la escala de memoria de WechsIer-forma II. Resultados: la memoria de los integrantes del grupo B mejoró en buena medida (p = 0.00038), al igual que su conciencia (p= 0.013). El coeficiente de memoria postanestésico. del grupo A fue menor (p = 0.006) que el del grupo B (p = 0.001). Los análisis del coeficiente de memoria entre ambos grupos tuvieron diferencias significativas; las mejores puntuaciones fueron del grupo B. Los valores menores de 0.05 fueron significativos. Conclusión: se demostró que la neostigmina mejora la conciencia y la memoria durante el periodo postanestésico.

Summary

INICIO

Objective: To demonstrate that conscience state and memory improve with neostigmine application in postanesthetic. Material and methods: We select randomly 40 patients, divided in two groups (A and B), and programmed for general abdominal/reconstructive surgery, either sex and with ASA I-III were studied. They were managed under balanced general anesthesia with 1-3 µg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol, and 0.5 mg/kg atracurium. Anesthetic maintenance was with 100% O2 and 0.8-1.5 vol enflurane, 1/3 of initial dose of atracurium and 2 µg/kg fentanyl. At the end of anesthetic period group B was administered 15 µg/kg neostigmine. In immediate postoperative the test Wechsler memory scale-form 11 was applied in both groups. Results: It was observed memory improvement for group B (p=0.00038), conscience in group B was better (p = 0.013). Postanesthetic memory coefficient of group A was lower (p = 0.006). Postanesthetic memory coefficient of group B was better (p= 0.001). The analysis of memory showing better scores that the ones from group B. Being p values of less than 0.05 significant. Conclusion: Neostigmine showed to be effective for improving the conscience levels and memory in the postanesthetic.
Palabras Clave: Conciencia, Memoria, Acetilcolina, Neostigmina.
Key Words: Conscience, Memory, Acetylcholine, Neostigmine.

Introducción

INICIO

De acuerdo con los cánones, una anestesia general debe producir: a) hipnosis, b) relajación muscular, c) protección neurovegetativa y d) analgesia.
Un grado apropiado de anestesia determina las condiciones adecuadas para el procedimiento quirúrgico. El paciente debe mantener la homeostasis fisiológica y estar inconsciente1,2 es decir, permanecer en una hipnosis semejante al estadio 4 del sueño (sueño delta) de la clasificación de Rechtshaffer y Kales3.
Los factores que permiten definir clínicamente el estado de conciencia de un individuo, sobre todo cuando está en vigilia y en alerta, son los movimientos de los ojos, la respuesta verbal, los reflejos motores y la memoria; de esta última, en especial el registro sensorial y los recuerdos a corto plazo4,5,6.
En la actualidad, en anestesiología se maneja la escala de Aldrete para valorar la actividad muscular, la respiración, la circulación, el estado de conciencia y la coloración de los tegumentos y las mucosas del paciente, y determinar el momento de su traslado del quirófano a la sala de recuperación y de ahí a su habitación. Sin embargo, esta escala no toma en cuenta la respuesta verbal ni la memoria7,8,9,10.
En este trabajo sí consideramos a la memoria como un factor importante, ya que si un individuo tiene recuerdos y los expresa es porque está en vigilia y presta atención, o sea, permanece en un estado óptimo de conciencia.
Pese a su reducido volumen, el cerebro humano aloja un sistema de memoria tan potente que captura la imagen de un rostro al primer encuentro, tan amplio que almacena experiencias de una vida entera y tan versátil que al recordar una escena la relaciona rápidamente con imágenes, sonidos, olores, sabores, sensaciones táctiles y emociones. ¿Cómo funciona este sistema mnémico?10,11,16
Varias estructuras anatómicas del sistema nervioso central intervienen en la tarea, entre las que destacan la corteza cerebral, el tálamo, el hipocampo, la amígdala, el anterocerebro basal y las estructuras del sistema nervioso periférico como los pares craneales olfatorios, óptico, auditivo, etc.10,11,12,13,14,15,16.
Según Mortimer Miskin y Tim Appenzeller, del laboratorio de neuropsicología del Instituto Nacional Estadounidense de la Salud Mental (NIMH), en estas estructuras actúa la acetilcolina como neurotransmisor. Al parecer la acetilcolina desempeña un papel vital en la memoria. Por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer (cuya característica principal es la pérdida de la memoria) la concentración de acetilcolina baja notablemente10,12,16,19.
Más aún, Thomas G. Aigner descubrió que los monos logran resultados superiores a los normales en la prueba de memoria cognitiva visual cuando se les administra fisostigmina, un fármaco que intensifica la acción de la acetilcolina10,16. Por el contrario, si se les aplica escopolamina, que bloquea al neurotransmisor, los resultados son totalmente negativos10,16.
Por ello decidimos realizar este trabajo con neostigmina, que aumenta la concentración de acetilcolina en los pacientes estudiados, para determinar si la memoria de éstos mejora y, por lo tanto, alcanzan un buen estado de conciencia.
Se utilizó la escala de memoria de Wechsler-forma II para determinar el estado de conciencia y la memoria de los sujetos en estudio, ya que nos pareció la más indicada. Este método es el resultado de 10 años de experimentación intermitente dirigida hacia el desarrollo de una evaluación de memoria rápida, simple y práctica. Su uso es muy difundido entre los psicólogos que trabajan en hospitales, quienes regularmente determinan la memoria de sus pacientes para conocer el estado del resto de sus funciones.
La escala consta de siete pruebas, la primera es útil para evaluar individuos con alteraciones específicas, se puede aplicar a sujetos normales o que se acerquen a la normalidad.
Con la prueba II se valora la orientación inmediata del sujeto; con la III el control mental; la IV está diseñada para medir los recuerdos inmediatos del material lógico; la V es igual a la escala de inteligencia de Wechsler Bellevue; la VI es de reproducción visual; y la VII es de aprendizaje asociativo, la cual se utilizó sobre un estudio con problemas de retención en la psicosis de Korsakoff.
La prueba se ha utilizado desde 1940 y fue la más apropiada para nuestro propósito.
Las ventajas de esta escala son que su aplicación sólo toma 15 minutos, se realiza una estandarización satisfactoria, considera los cambios de la memoria con la edad y los coeficientes de memoria obtenidos son directamente comparables con el coeficiente intelectual del sujeto. También es útil para detectar problemas especiales de memoria en individuos con lesiones cerebrales específicas.

Material y Métodos

INICIO

Después de que el Comité Local de Investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, IMSS, otorgó su autorización y los pacientes expresaron por escrito su consentimiento (todo apegado a la declaración de Helsinki, Finlandia, 1979), se realizó el estudio con 40 sujetos seleccionados al azar de los programados para intervención quirúrgica abdominal y/o reconstructiva.
Se incluyeron en el estudio pacientes de uno y otro sexo, con edades entre 16 y 45 años, estado físico I-III, según la ASA, y sin medicación preanestésica. Se excluyeron aquellos que estaban en tratamiento psicológico y/o psiquiátrico o con algún tipo de benzodiacepinas, así como los hipoacúsicos, neuroquirúrgicos, cardiópatas, con alteraciones del estado de la conciencia y analfabetas.
Los pacientes en estudio se dividieron en dos grupos: control (A) y problema (B). A los 20 pacientes de cada grupo se les aplicó la prueba de la escala de memoria de Wechsler-forma 11 quince minutos antes de pasar al área de quirófanos. Todos se manejaron con anestesia general balanceada; comenzó con una narcosis basal de fentanilo a dosis de 1 a 3 µg/kg., inducción anestésica con propofol a 2 mg/kg. y atracurio 0.5 mg/kg. para facilitar la intubación. El mantenimiento anestésico se realizó con 0 2 al 100%, enflurano de 0.8 a 1.5 vol %, atracurio 1/3 de la dosis inicial según requerimientos, así como fentanilo a 2 µg/kg., manejados con ventilación mecánica controlada.
El monitoreo se realizó con cardioscopio, oximetría de pulso, toma de presión arterial no invasiva automatizada y colocación de estetoscopio esofágico.
Al finalizar el procedimiento anestésico los integrantes del grupo A pasaron a la sala de recuperación y 2 h después de volver de la anestesia se les aplicó nuevamente la prueba de la escala de memoria de Wechsler-forma II. Lo mismo ocurrió con los pacientes del grupo B, pero a ellos, antes de pasar a la sala de recuperación, se les administró la neostigmina (15 µg/kg. IV).
Las puntuaciones obtenidas con la escala de memoria de Wechsler-forma 11 se manejaron con el método que se usa para obtener el coeficiente de memoria aproximado para esta escala.
El análisis estadístico se realizó mediante el método no paramétrico de la Chi al cuadrado (XI) y los métodos paramétricos de Wilcoxon y Friedman para cada caso.

Resultados

INICIO

Los datos de edad y sexo de los pacientes se muestran en las figuras 1 y 2.

Análisis de la memoria

Informe de la conciencia

El análisis de memoria se efectuó al comparar los grupos A y B. El resultado determinó una mejora en el grupo B, el cual recibió neostigmina; estos datos, que se analizaron estadísticamente con la Chi al cuadrado obteniendo un valor de p = 0.00038 significativo, se reflejan en la figura 3.

Datos del coheficiente de memoria en el grupo A

De igual forma se comparó el grado de conciencia de los pacientes de ambos grupos. El resultado marcó una mejora del grado de conciencia en el grupo B, como se muestra en la figura 4. Estos datos también se analizaron estadísticamente con la Chi al cuadrado obteniéndose un valor de p = 0.013 significativo.

Análisis del coheficiente de memoria en el grupo B.

El coeficiente de memoria postanestésico. del grupo A, comparado con el preanestésico, resultó disminuido en cuanto al puntaje obtenido y valorado estadísticamente con la prueba de Wilcoxon, lo que dio un valor de p = 0.006 significativo (figura 5).

Análisis del coeficiente de memoria (p=0.000)

En tanto, el coeficiente de memoria postanestésico. del grupo B, comparado con el preanestésico, mostró un mayor puntaje (sólo dos pacientes tuvieron disminución en dicho coeficiente), se valoró estadísticamente con la prueba de Wilcoxon y se obtuvo un valor de p = 0.001 significativo (figura 6).

Análisis del coeficiente de memoria (p=0.341)

El coeficiente de memoria postanestésico. del grupo B se comparó con el del grupo A, y se obtuvo una mejor puntuación en los sujetos del primer grupo, el cual se manejó con la prueba estadística de Friedman y se obtuvo un valor de p = 0.000 (figura 7).

Análisis del coeficiente de memoria (p=0.001)

De igual forma se comparó el coeficiente de memoria preanestésico del grupo B con el del grupo A, y no tuvo cambios significativos; se analizó también con la prueba estadística de Friedrnan y arrojó un valor de p = 0.341 (figura 8).

Análisis del coeficiente de memoria (p=0.017)

También se comparó el coeficiente de memoria preanestésico del grupo B con el postanestésico. del grupo A; el primero tuvo mayor puntuación y se analizó con la prueba estadística de Friedrnan obteniéndose un valor de p = 0.001 significativo (figura 9).
Finalmente, se comparó el coeficiente de memoria postanestésico. del grupo B con el preanestésico del grupo A; igualmente el del grupo B fue mejor y se analizó por medio de la prueba de Friedrnan, obteniéndose un valor significativo de p = 0.017 (figura 10).

Discusión

INICIO

Durante la práctica anestesiológica, cuando se administra una anestesia general en raras ocasiones el paciente tiene recuerdos explícitos. Esto sucede, en general, porque la hipnosis o analgesia no es adecuada, lo que se conoce como persistencia de la conciencia o falta de plano anestésico11,12,13,14.
Cuando hay retención de la memoria después de la operación, lo que más se recuerda es el dolor y los sonidos, aunque el dolor parece ser la primera modalidad perdida en la anestesia14.
En la actualidad se sabe que hay comunicación entre la corteza cerebral, el diencéfalo (tálamo e hipotálamo), el sistema límbico, el hipocampo y la amígdala por medio de neurotransmisores, especialmente la acetilcolina, que se encuentra dentro del sistema nervioso central16,17,18.
En este estudio se reportó una mejora de la memoria en los pacientes tratados con neostigmina, la cual tiene un efecto farmacológico que previene la hidrólisis de la acetilcolina por la acetilcolinesterasa en los sitios de transmisión colinérgica. Así, se acumula el transmisor y la acción de éste, liberada por los impulsos colinérgicos o filtrada de la terminación nerviosa, se incrementa21,25,26.
Aunque la neostigmina y los agentes relacionados con ella revierten el bloqueo no despolarizante, ejercen efectos diferentes cuando se administran en ausencia de un agente de bloqueo neuromuscular27.
Así, la acetilcolina acumulada en los sujetos del estudio pasó al sistema nervioso central e inició una serie de pasos celulares que modificaron la sinapsis del tejido sensorial y reforzaron las conexiones nerviosas y transforman la percepción sensible en una huella mnémica física10,17,19.
A su vez, la activación de los circuitos mnémicos subcorticales debida a un estímulo sensorial dispara la descarga de acetilcolina desde el anterocerebro basal hasta el área sensorial y mejora la memoria (registro explícito) del paciente por un aumento en la concentración de acetilcolina; y al mejorar la memoria se presenta una mejora en el lenguaje y, por consiguiente, se avispa la atención, lo que da como resultado un estado de conciencia adecuado, como se demostró en el grupo B de este estudio.
En los pacientes que recibieron neostigmina, la memoria y la conciencia fueron estadísticamente mejores.
No obstante, algunos sujetos del grupo A que no recibieron tratamiento mostraron también una mejora de la memoria; esto se debe a que en ocasiones el organismo humano reacciona a lo desconocido con mucha atención, y entonces intervienen estructuras como la formación reticular ascendente excitatoria, donde la acetilcolina también es el neurotransmisor.
Desgraciadamente no fue posible determinar la concentración de acetilcolina por medio del laboratorio, primero porque ésta es rápidamente hidrolizada por la acetilcolinesterasa y segundo, porque no se tienen los recursos necesarios para realizar su determinación en el hospital donde realizamos el estudio.

Conclusión

INICIO

La neostigmina es un medicamento anticolinesterásico que revierte el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes, despliega una acción benéfica sobre el área sensorial y mejora la memoria, ya que causa acumulación de acetilcolina en la zona sensorial e inicia una serie de pasos celulares que modifican la sinapsis del tejido sensorial, refuerzan las conexiones nerviosas y transforman la percepción sensible en una huella mnémica física.
En conclusión, la neostigmina mejora el estado de la conciencia y la memoria en el postanestésico.
Éste es sólo un trabajo preliminar del cual se pueden tomar parámetros para realizar estudios posteriores con mayores recursos técnicos que demuestren más claramente los efectos de esta sustancia sobre la memoria y el sistema nervioso central.

CUADRO 1
Escala De Memoria De Wechsler-Forma II
Nombre____________________________________________________Edad_____

I. Información Personal Y Actual
1.Edad ____________________________I. Información_______________%_____
2.Cuándo nació______________________II. Orientación______________%_____
3. Presidente de México______________III. Control mental____________%_____
4.Presidente anterior________________IV. Memoria lógica____________%_____
5.Conductor de S.D._________________V. Retención dig.____________ %_____
6. Conductor de H.M.________________VI. Reprod. Visual____________%_____
Total______________________________VII. Prend. Asoc._____________%_____
Puntaje total_____________
Correc. de edad__________
Puntaje corregido_________
C.M.___________________

II. Orientación
1. Año__________________________
2. Mes__________________________
3. Día__________________________
4. Lugar________________________
5. Ciudad_______________________
Total_________________________

III. Control mental (círculo = omisión; cruz = error)
(30s)1.ABCDEFGHIJKLMNÑOPQRSTUVWXYZ Tiempo Errores Calificación
(30s)2. 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 _______ _____ ______
(45s)3. 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 _____ _____ ______
Total_______________

IV. Memoria Lógica
A. Hay perros / entrenados / para encontrar / heridos / durante la guerra. / Los perros policía / también se entrenan / para rescatar/personas ahogándose. /En lugar de correr/ hacia el agua / y arrojarse a ella / se les enseña / a hacer / un saludo especial/ por medio del cual salvan la muchos heridos/ en segundos /valiosos. / Los perros / son los mejores/ perros / policía.
Número de ideas =_______________________
B. En el norte/ de Francia/ mataron/ a muchos/ niños/ de escuela/ o los hirieron brutalmente,/ mientras otros/ quedaron muy lastimados/ después M bombardeo/ que arruinó/ la escuela/ M pueblo. Los niños 1 fueron arrojados/ a la ladera/ y hacia una barranca/ muy lejos/ de la escuela. / Sólo dos/ niños/ salieron sanos.
Total = A + B = _________
2

V. Dígitos

Adelante:
	2861	74296	842751	7482591	26958371
	5394	85164	729536	8396152	37294158
				Puntaje__________
Atrás (ejemplo: 1, 9,5)
	751	3582	47186	639158	5492736
	296	9617	39261	481637	2519473
				Puntaje__________
				Total____________

VI. Reproducción Visual

VII. Aprendizaje asociado (ejemplo: este-oeste, oro-plata)

venir-ir	cuchillo-filo	ciudad-Francia
plomo-lápiz	tribunal-águila	corbata-galleta
dentro-aunque	ciudad-Francia	asesinato-crimen
ciudad-Francia	plomo-lápiz	cultivo-culpable
cultivo-culpable	corbata-galleta	venir-ir
cerradura-puerta	asesinato-crimen	dentro-aunque
tribunal-águila	cerradura-puerta	cerradura-puerta
asesinato-crimen	venir-ir	tribunal-águila
cuchillo-filo	cultivo-culpable	plomo-lápiz
corbata-galleta	dentro-aunque	cuchillo-filo
* cuchillo _______	* cerradura_______	* plomo _______
*plomo ________	cultivo_____________	* cerradura_____
tribunal ________	*tribunal___________	*venir__________
*ciudad ________	* cuchillo__________	cultivo_________
*dentro ________	* ciudad___________	*ciudad________
*asesinato______	dentro_____________	tribunal _______
corbata ______	* asesinato ________	* cuchillo ______
*cerradura______	corbata___________	tribunal________
*venir ______	* plomo___________	* asesinato _____
*de fácil asociación.

A. # de fácil asociación en los 3 ensayos(*)= ________ + 2=___________
B. # de difícil asociación en los 3 ensayos= ________
Total= (A+2) = B= ________
El presente cuestionario tiene como objetivo identificar la forma en que se evalúa la clasificación de la ASA.
Consta de datos generales y un cuestionario que incluye datos particulares y 10 casos clínicos hipotéticos.
Le solicitamos que lea el resumen de cada caso y a continuación le asigne la clasificación del estado físico según la ASA de acuerdo con su criterio, marcando con una X el número correspondiente (I, II, III, IV o V).
El cuestionario es anónimo y los datos que se obtengan de él serán confidenciales.
Los resultados del estudio estarán a su disposición una vez que haya concluido el mismo y para ello puede comunicarse al teléfono 724-59-00 ext. 1068, con la Dra. Irma del Valle Morones.
Por su colaboración de antemano le doy las más cumplidas gracias.

Datos Generales
Sexo: masculino femenino Edad:________________años
Formación Académica
Carrera________________________________________________________________
Institución______________________________________________________________
Postgrado
Especialidad No__________ Sí__________ Especificar_____________________
Maestría No______________ Sí__________ Especificar_____________________
Doctorado No_____________ Sí__________ Especificar_____________________
Diplomado No_____________ Sí__________ Especificar_____________________
Información Personal

¿Es miembro de la Sociedad Mexicana de Anestesiología?

No_____________ Sí___________

¿Está usted certificado ante el Consejo Mexicano de Anestesiología?

No_____________ Sí___________

¿Utiliza de manera rutinaria la clasificación de ASA en todos sus pacientes?

No_____________ Sí___________

¿Sólo la utiliza en algunos casos?

No_____________ Sí___________

¿Ha leído usted alguna publicación parecida a la encuesta que se realiza?

No_____________ Sí___________

Caso 1. Paciente femenina de 46 años de edad, programada para mastectomía radical izquierda por Ca. de mama T3NIMO. Niega antecedentes patológicos. A la exploración física no se observa compromiso cardiopulmonar. No refiere pérdida reciente de peso ni se encuentra bajo tratamiento oncológico. Sus resultados de laboratorio se encuentran dentro de la normalidad.
Caso 2. Paciente masculino de 20 años de edad el cual sufrió un accidente hace 10 horas y se le realizará una laparotomía exploradora. Los paramédicos describieron que se encontró inconsciente y sólo localizaba estímulos dolorosos, emite sonidos incomprensibles, la TAC muestra una contusión frontal grande. No requirió intubación en el sitio M accidente. Sus exámenes de laboratorio están pendientes.
Caso 3. Paciente masculino de 34 años de edad programado para RTUP con antecedente de ser fumador desde hace 50 años a razón de 20 cigarros diarios. Actualmente refiere tos y expectoración blanquecina, a la exploración física presenta tórax ligeramente distendido, lo cual se corrobora con radiografía. Laboratorio Hb 13.6 g, Hto 42, electrólitos y urea dentro de lo normal, EKG normal.
Caso 4. Paciente femenina de 42 años de edad, programada para Marshall-Marchetti por inconsistencia urinaria. Tiene Antecedentes de ser hipertensa hace 7 años controlada con metropolol, refiere como Antecedentes quirúrgicos 7 LUI, amigdalectomía y toma de Bx renal, todas bajo anestesia general sin complicaciones. Niega otro antecedente de importancia. Laboratorio dentro de lo normal.
Caso 5. Paciente masculino de 72 años de edad, programado para ventriculostomía por meningitis e hidrocefalia. Tiene Antecedentes de IAM hace 5 meses, e hipertenso hace 30 años, controlado de forma irregular, actualmente se encuentra con apoyo ventilatorio y bajo efecto de sedación. Laboratorios Hb 15 g, di 49, plaquetas 300,000 mm3, TP 70%, EKG con datos de infarto anteroseptal anterior.
Caso 6. Paciente femenina de 22 años de edad, programada para cesárea por preeclampsia severa, con antecedente de dos cesáreas previas por DCP y RPIVI. Actualmente con datos de vasoespasmos y cifras tensionales de 170/110 mmHg, edema de miembros inferiores ++FC 109 X', gasto urinario de 1 ml/kg./h. Laboratorios Hb 9.0 mg/dl, Hto 29%, plaquetas 130,000 mm3, TP 64%.
Caso 7. Lactante de tres meses de edad sin Antecedentes perinatales programado para circuncisión. EF dentro de lo normal, laboratorios Hb 10 mg/dl, Hto 32%, TP 96%.
Caso 8. Paciente femenina de 58 años de edad, programada para una safenectomía, sin Antecedentes patológicos previos, pero al realizarse la exploración física en la preevaluación anestésica se encuentra con una TA de 165/110 mmHg, por lo que se dio tratamiento con metropolol; en el momento de su ingreso su TA fue de 140/80 mmHg.
Caso 9. Paciente femenina de 78 años de edad, programada para reconstrucción total de cadera, tiene el antecedente de tener artritis reumatoide controlada con naproxeno desde hace 30 años y gastritis medicamentosa hace 10 años controlada con ranitidina. Laboratorios Hb 11.8 mg/dl, Hto 38%, plaquetas 250,000 mm3, TP 65%.
Caso 10. Paciente masculino de 55 años de edad, el cual sufrió hemorragia subaracnoidea hace 36 horas, presentó dolor de cabeza intenso y pérdida de la conciencia, previo a este episodio gozaba de buena salud, la angiografía cerebral muestra un aneurisma en la arteria comunicante anterior y es programado para craneotomía y clipage de aneurisma. Laboratorios normales.

Bibliografía

INICIO

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