Volumen 11 Número 4 Julio - Agosto 1999

Artículos Originales

Efectos De La Analgesia Epidural En La Madre Y El Feto Producida Con Bupivacaína Más Fentanilo Y Bupivacaína Más Buprenorfina Durante El Trabajo De Parto

Rosa Linda Díaz Ramírez
Juan José Dosta Herrera
Rafael Cruz Rodríguez

Correspondencia:
Dr. Juan José Dosta Herrera, Calle Chalco, Manzana 647, Lote 29, Ciudad Azteca, 3a Sección, 55120 Ecatepec, Estado de México.

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Resumen

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Objetivo: determinar y comparar los efectos de la analgesia epidural en la madre y en el feto, con una mezcla de bupivacaína al 0.25% más buprenorfina, a dosis de 3 µg/kg., y bupivacaína más fentanilo, o con bupivacaína sola. Material y métodos: el estudio incluyó a 45 mujeres con embarazos de más de 32 semanas, estado físico según ASA no mayor de III y con condiciones obstétricas iniciales para un parto natural. Las pacientes fueron asignadas al azar a uno de tres grupos para recibir analgesia epidural con: bupivacaína como anestésico único (grupo B), bupivacaína más 100 mg de fentanilo (grupo BF) y bupivacaína más 3 µg/kg. de buprenorfina (grupo BB). Resultados: la analgesia y el grado de bloqueo sensitivo fueron satisfactorios para las pacientes de los tres grupos, pero de mejor calidad para los conjuntos BIF y BB. El trabajo de parto de las pacientes del grupo BF fue significativamente menor, y mínima también la necesidad de dosis de rescate. El comportamiento hemodinámico de las pacientes de los tres grupos fue similar y no hubo diferencias significativas en las calificaciones de Apgar al minuto y cinco minutos después del nacimiento entre los neonatos de los tres grupos. Conclusiones: la analgesia epidural con una mezcla de bupivacaína a dosis bajas más 3 µg/kg. de peso materno magro de buprenorfina representa una opción viable, efectiva y segura para la madre y el neonato. Si el plazo es corto, la mezcla de bupivacaína y 100 µg de fentanilo es más efectiva y segura, y favorece una evolución más rápida de las condiciones obstétricas del trabajo de parto con excelente analgesia hasta el alumbramiento. Ambas técnicas, comparadas con aquella basada en el uso de anestésicos locales como único fármaco, ofrecen comodidad, efectividad y seguridad para la madre y el neonato.

Summary

INICIO

Objective: To determine and compare the maternal and fetal effects of the administration of epidural analgesia with a mixture of bupivacaine 0.25% more buprenorphine 3 µg/kg, with the epidural analgesia with a mixture of bupivacaine more fentanyl or with bupivacaine alone. Material and methods: We studied 45 pregnant women with gestational age greater of 32 weeks, ASA class not greater of III, and in which exists initial obstetric conditions that permits the vaginal delivery. The patients were randomly assigned to one of three groups in order to receive epidural analgesia with: bupivacaine like only anesthetic drug (group B), bupivacaine plus fentanyl 100 µg (group BF), or bupivacaine plus buprenorphine 3 µg/kg (group BB). Results: The obtained analgesia and the level of sensitive blockade were satisfactory for the patients of the three groups, but of better quality for the groups BF and BB. The patients of the group BF had a time of resolution of the of labor significantly minor, as well as minor necessity of dose of rescue. The hemodynamic behavior of the patients of the three groups was similar. We didn't find differences statistically significant in the Apgar scores to the minute and five minutes of the birth between the neonates of the three groups. Conclusions: We concluded that the epidural analgesia with a mixture of bupivacaine, to low dose, more buprenorphine 3 µg/kg of maternal meager weight represents a viable, effective and sure option for the mother and the neonate. In the short-term, the mixture of bupivacaine and fentanyl 100 µg, is more effective and equally sure, and it favor a quicker evolution of the obstetric conditions of the labor with excellent analgesia until the delivery. Both techniques, compared with a technique based on the use of local anesthetics like only drug, provide advantages of comfort, effectiveness and security for the mother and the neonate.
Palabras Clave: Buprenorfina, Bupivacaína, Analgesia Obstétrica.
Key Words: Buprenorphine, Bupivacaine, Obstetric Analgesia.

Antecedentes

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En la actualidad la analgesia epidural es la técnica anestésica más efectiva y segura para controlar y aliviar el dolor de las pacientes en trabajo de parto. Cuando el manejo de la analgesia epidural se basa en la aplicación de un anestésico local, se proporciona a la paciente, a través de analgesia somática, alivio completo del dolor, pero en ocasiones es difícil proporcionar analgesia visceral selectiva sin producir, de manera secundaria, un grado variable de bloqueo motor que disminuye la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas y prolonga los distintos periodos del trabajo de parto. Otras desventajas de la analgesia epidural con un anestésico local son la hipotensión, el bloqueo sensitivo inespecífico, los movimientos involuntarios y el riesgo de colapso cardiovascular debido a la absorción masiva del anestésico local y su toxicidad sistémica.
Las fibras nerviosas aferentes que transmiten los impulsos dolorosos durante el trabajo de parto incluyen a las sensitivas viscerales y somáticas. Durante el primer periodo del trabajo de parto, el dolor es provocado por la dilatación del cérvix: y la distensión del segmento uterino inferior, lo cual ocurre con las contracciones uterinas. Estos impulsos dolorosos son transmitidos por las vías aferentes, constituidas por fibras Ad y C, que son nervios aferentes viscerales que, junto con los nervios simpáticos, entran a la médula espinal en los segmentos T10 a L1. Durante el segundo periodo del trabajo de parto el dolor es generado por la distensión del piso de la pelvis, la vagina y el periné. Los impulsos dolorosos son transmitidos, entonces, por las fibras nerviosas somáticas que entran a la médula espinal en los segmentos S2 a S4. El dolor visceral es difundido por fibras de conducción lenta que se bloquean más fácilmente que las fibras nerviosas somáticas. El dolor somático, por el contrario, es transmitido por fibras de conducción rápida cuyo bloqueo es más difícil.
Las fibras nerviosas viscerales y somáticas que transmiten el dolor durante el trabajo de parto entran a la médula espinal por el asta dorsal, donde ocurre de forma natural el primer nivel de la modulación del dolor. Hace 20 años se identificaron en el asta dorsal de la médula espinal conglomerados densos de receptores opiáceos. La aplicación de pequeñas dosis de un opioide en estos sitios receptores genera una respuesta de alivio limitada y específica1,2. En 1979 se publicaron los primeros reportes de alivio del dolor después de la administración de opioides por la vía epidural en humanos, en los cuales se observó que la aplicación intratecal de morfina producía un alivio con poco o ningún efecto sobre la función motora voluntaria o el tono simpático3,4.
La administración intratecal de opioides provocó el desarrollo de la farmacología de los sistemas de alivio y modulación del dolor dentro de la médula espinal. Los opioides bloquean la transmisión del dolor mediante su unión con los receptores presinápticos y postsinápticos en el asta dorsal de la médula espinal, en la lámina de Redex I, II y V, y en los núcleos del tallo, la materia gris periventricular, el tálamo medial y, tal vez, en algunos componentes del sistema vagal. La modulación del dolor en la médula espinal resulta de la unión del opioide con algunas poblaciones diferentes a los receptores opioides (receptores m, k y d).
La administración intratecal o epidural de opioides proporciona una excelente analgesia bajo ciertas circunstancias, pero no produce anestesia. Por ello, los opioides administrados por la vía epidural o intratecal producen alivio efectivo del dolor en algunas pacientes obstétricas, pero no en todas, dependiendo de las circunstancias de cada caso.
La limitante principal de los opioides aplicados por la vía intratecal o epidural es que alivian el dolor visceral durante el primer periodo del trabajo de parto pero son poco efectivos en el control del dolor somático durante el segundo lapso y, como es obvio, no proporcionan una analgesia adecuada para efectuar maniobras quirúrgicas que faciliten el nacimiento del feto (por ejemplo episiotomía o extracción con fórceps). Esta analgesia somática se consigue con la aplicación de anestésicos locales. Por esta razón se ha popularizado la administración de una solución diluida de anestésico local combinado con un opioide. Esto acelera la implantación de la analgesia, prolonga su duración y eficacia y provoca menos efectos secundarios que la administración de una dosis equipotente de un opioide o un anestésico local5.
El fentanilo es tal vez el opioide más usado para aplicación epidural durante el trabajo de parto. Cuando se agregan dosis pequeñas de fentanilo (80 µg) a una solución de anestésico local (bupivacaína al 0.5%), la analgesia comienza más rápido y es de mejor calidad que cuando se administra sólo el anestésico local por la vía epidural6. Hay controversias acerca de si este hecho resulta de un efecto aditivo o sinérgico entre ambos tipos de fármacos7,8,9,10,11 sin embargo, estudios recientes han confirmado que la administración intratecal de dosis pequeñas de anestésico local y un opioide resultan en un efecto sinérgico12,13.
Los efectos de los opioides se definen no sólo por su afinidad relativa con varios receptores opioides y la localización de éstos en el sistema nervioso central (SNC), sino también por la capacidad de los opioides para alcanzar esos sitios receptores. Si se administran por la vía epidural, los opioides alcanzan los sitios receptores a través de la duramadre, pasan por el líquido cefalorraquídeo (LCR) y entran a la lámina superficial del asta, donde encuentran a los receptores. El movimiento transmembrana de los opioides, como el de los anestésicos locales, está modulado por las propiedades fisicoquímicas de estos fármacos, incluyendo su peso molecular, pKa, su unión a proteínas y su liposolubilidad. Esta última determina la acción de los opioides. Mientras más liposoluble es el opioide, más rápido comienza la analgesia. Por ejemplo, el fentanilo es altamente liposoluble (coeficiente de partición octanol-agua, CPOA, igual a 816), y tiene un inicio de acción más rápido que la morfina (CPOA = 1.4)6,14 El sulfentanilo, que tiene una liposolubilidad incluso mayor que el fentanilo, posee un inicio de acción más rápido que este último. La desventaja de esta alta liposolubilidad es que estas drogas tienen una duración de acción mucho más corta y, por lo tanto, se requieren dosis repetidas. Las propiedades fisicoquímicas de los opioides no determinan sólo su ritmo de absorción sino también su movimiento dentro del LCR. La rapidez de desplazamiento del opioide en el LCR determina la incidencia y gravedad de los efectos colaterales. Los opioides hidrofílicos (aquellos que no son muy liposolubles, como la morfina) se retienen en el LCR. Estos fármacos se mueven a gran distancia dentro del espacio subaracnoideo antes de desplazarse hacia las estructuras lípidas de la médula espinal. Esto sugiere que cantidades relativamente grandes de opioides hidrofílicos, como la morfina, viajan libremente en el LCR y entran a los centros respiratorios en la superficie ventral de la médula. El desplazamiento de los opioides dentro del espacio subaracnoideo resulta entonces en depresión respiratoria. En contraste, los opioides más liposolubles, como el fentanilo y el sulfentanilo, penetran los tejidos rápidamente, con lo que se limita la cantidad de opioide que se mueve en dirección cefálica y se favorece el aclaramiento del medicamento del LCR15.
La buprenorfina es un opioide semisintético derivado de la tebaína con una estructura química similar a la de la morfina. Es un agonista parcial de los receptores m que se caracteriza por ser altamente lipofílico y por su gran liposolubilidad16,17. Es 25 a 50 veces más potente que la morfina y produce analgesia y otros efectos sobre el SNC que son también similares a los de la morfina18. La cinética de la respuesta analgésica a la administración parenteral de la buprenorfina no está gobernada por la farmacocinética global de la droga, sino más bien por la cinética de su disociación del receptor19,20. La buprenorfina se disocia lentamente del receptor m, esta disociación lenta del receptor es la responsable de la duración prolongada del efecto del medicamento21,22 y no hay una relación directa entre las concentraciones plasmáticas de la buprenorfina y su efecto farmacológico22. La buprenorfina se ha usado también como analgésico administrado por la vía epidural con efectos similares a los de la morfina. La analgesia postoperatoria que se obtiene con dosis de 180 a 300 µg de buprenorfina por la vía epidural puede durar hasta 12 h23. El tiempo de inicio de la analgesia con buprenorfina administrada por la vía epidural es de 10 a 20 min., similar al del fentanilo aplicado a dosis de 100 µg por la misma vía24. Los efectos secundarios de la administración de la buprenorfina son similares a los de la morfina e incluyen náusea y vomito, prurito y depresión respiratoria, la cual puede ser difícil de revertir aun con altas dosis de naloxona25, dada la fuerte afinidad de la buprenorfina con los receptores m. Usada como analgésico postoperatorio, por la vía epidural, la buprenorfina tiene efectos satisfactorios a dosis de 4 µg/kg. en una sola dosis y de hasta 900 mg en infusión para 24 h, sin efectos de depresión respiratoria.
El objetivo del presente estudio fue determinar los efectos en la madre y el feto de la administración de buprenorfina a dosis menores de 4 µg/kg. combinada con dosis estándar baja de bupivacaína por la vía epidural durante el trabajo de parto, y si la analgesia obtenida es de mayor calidad y con menos efectos secundarios que la que se logra mezclando fentanilo con bupivacaína o con bupivacaína sola.

Material y Métodos

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Con la aprobación del Comité de Investigación del Hospital de Ginecoobstetricia del CMN La Raza, IMSS, y el consentimiento por escrito de las pacientes se realizó el estudio. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

Pacientes femeninas con edades de entre 16 y 35 años.
Con embarazo de más de 32 semanas.
Con características obstétricas iniciales para un parto natural.
Estado físico 1 a III, según la clasificación de la ASA.
Sin contraindicación para recibir analgesia epidural.
Madre y feto sin alteración sistémica agregada no controlada o grave.
Aceptación de la paciente para ser incluida en el estudio.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

Menores de 16 o mayores de 35 años.

Embarazo con menos de 32 semanas.
Cualquier contraindicación para el parto natural.
Estado físico mayor de III, según la clasificación de la ASA.
Cualquier contraindicación para la recepción de analgesia epidural.
Madre o feto con alteración sistémica descontrolada, descompensada o grave.
Si la paciente recibió algún fármaco analgésico, por cualquier vía, antes del estudio.
Negativa de la paciente a ser incluida en el estudio.

Finalmente, los criterios por los cuales se apartaron a las pacientes del estudio luego de comenzado éste, fueron los siguientes:

Alteraciones sistémicas no detectadas antes de la inclusión de la paciente en el estudio.

Cualquier complicación durante el estudio que pusiera en riesgo la integridad o seguridad de la madre o el feto.
Afecciones no diagnosticadas previamente de la madre o el feto que significaron peligro para éstos.
Cualquier situación que provocara el término del embarazo por cesárea.
Retiro del consentimiento de la madre para continuar en el estudio.

Se estudiaron 45 mujeres con embarazos de más de 32 semanas, con o sin complicaciones, pero con estado físico, según ASA, no mayor de III; en todas la indicación obstétrica inicial permitía parto natural y analgesia epidural. Ninguna recibió algún fármaco analgésico antes de ser incluida en el estudio.
Fueron asignadas al azar a uno de tres grupos para recibir analgesia epidural con: bupivacaína como anestésico único (grupo B), bupivacaína más fentanilo (grupo BF), o bupivacaína más buprenorfina (grupo BB). La asignación de las pacientes a cada grupo se efectuó con una tabla de números aleatorios por medio de sobres cerrados numerados progresivamente. Luego de esto, y antes de aplicar la analgesia epidural, se colocó una venóclisis permeable con una carga de solución salina al 0.9% de 10 ml/kg. a todas las pacientes. Las soluciones de estudio se prepararon en fresco. También se les instaló un catéter a través del interespacio L2-L3 o L3-L4, identificando el espacio epidural con la técnica de pérdida de la resistencia al aire y utilizando una aguja de Tuohy calibre 16. El catéter fue orientado en dirección caudal. No se aplicó dosis de prueba. A continuación se administró una dosis inicial de: grupo B, 6 ml de bupivacaína al 0.25% (15 mg); grupo BF, 6 ml de bupivacaína al 0.25% (15 mg) más 100 mg de fentanilo; y grupo BB, 6 ml de bupivacaína al 0.25% más 3 mg de buprenorfina por kg., sin contar el incremento del peso de la paciente durante el embarazo (peso magro). La analgesia epidural se implantó en todos los casos una vez que la paciente alcanzó una dilatación cervical de 5 cm como mínimo.
Se determinaron las siguientes variables en los tiempos que a continuación se indican. La paciente evaluó la analgesia con una escala visual análoga para dolor (EVAD) de 100 mm, en la cual 0 significó ausencia de dolor y 100 el peor imaginable. Las mediciones de dolor, presión arterial materna (TA), frecuencia cardíaca (FC) y frecuencia respiratoria (FR) se registraron a intervalos de 5 minutos durante los primeros 30 minutos, a los 60 minutos y después cada hora hasta el alumbramiento. Asimismo, se registraron las siguientes variables en los mismos tiempos: nivel de bloqueo sensitivo al pinchazo de la piel; grado de bloqueo motor de acuerdo con la escala modificada de Bromage (del 0 al 3, donde 0 es igual al rango de movimiento completo de caderas, rodillas y pies, 1 al movimiento de rodillas y pies solamente, 2 sólo al movimiento de los pies, y 3 a la incapacidad para mover caderas, rodillas y pies); la náusea en una escala de 0 a 3 (donde 0 fue ausencia de náusea o vómito, 1 náusea ligera, 2 náusea moderada y 3 vómito); el prurito en una escala de 0 a 3 (donde 0 fue igual a la ausencia de prurito, 1 ligero, 2 de moderada intensidad y 3 grave que requirió tratamiento); la somnolencia en una escala de 0 a 3 (donde 0 fue igual a la ausencia de ella, 1 ligera, 2 moderada y 3 extrema); la paciente calificó la gravedad de cada uno de los efectos colaterales; asimismo, la analgesia al momento del nacimiento fue calificada por cada una de las pacientes en una escala de 0 a 3 (donde 0 fue igual a analgesia pobre, 1 regular, 2 buena y 3 excelente).
La evaluación del neonato incluyó sólo la calificación de Apgar al minuto y a los 5 min. del nacimiento.
En el caso en que no se obtuvo una analgesia satisfactoria (EVAD mayor de 50 puntos) se aplicó, en el curso del trabajo de parto, analgesia de rescate con bupivacaína al 0.25% en bolos de 2 ml por el catéter epidural a intervalos de 5 min. cada uno hasta que se logró la analgesia satisfactoria para la paciente (EVAD menor de 50 puntos). Después del nacimiento se cuantificó y registró la dosis total de bupivacaína aplicada como analgesia de rescate a cada paciente y en cada grupo, así como el tiempo total del trabajo de parto bajo analgesia y la retención urinaria, en su caso, durante el mismo.

Resultados

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Los grupos estudiados fueron similares en cuanto a edad, talla y número de pacientes nulíparas y multíparas. Las pacientes del grupo B tenían un peso corporal promedio mayor (p <0.05) que las de los grupos BF y BB (cuadro 1). La analgesia obtenida después del bloqueo epidural, según lo estimaron las pacientes por medio de la escala visual análoga para dolor (EVAD), disminuyó de manera importante a partir de los 5 minutos. Sin embargo, y a pesar de que en todas se obtuvo analgesia satisfactoria, las pacientes del grupo BF manifestaron ausencia de dolor (EVAD = 0) a partir de los 10 minutos posteriores a la instalación del bloqueo (cuadro 2). En los tiempos siguientes sólo hubo diferencias significativas entre los valores de EVAD de los grupos B y BF, siendo este último donde se mantuvieron valores de EVAD menores (cuadro 2, figura 1). Los niveles de bloqueo sensitivo alcanzaron los segmentos torácicos en todos los tiempos de registro en las pacientes de los tres grupos (cuadro 3). Cuando se analizaron los datos hubo diferencias significativas a los 5 min. entre los grupos Bvs BB y BFvs BB; y a los 10, 15, 20 y 25 m in entre los grupos B vs BF y B vs BB, lo cual reveló que las pacientes del grupo B alcanzaron siempre mejores niveles de bloqueo sensitivo entre los 5 y 25 min. posteriores a la implantación del mismo. En el resto de los tiempos (30, 60, 120, 180 y 240 min.) no se observaron diferencias importantes en los grados de bloqueo sensitivo (figura 2).

CUADRO 1 Características De La Madre*
	Grupo B (n=15)	Grupo BF (n=15)	Grupo BB (n=15)
Edad (años ± DE)	26.7±5.5	23.7±5.6	24.5±4.5
Peso (kg. ± DE)	71.2±8.7**	65.2±7.0	64.6±9.3
Talla (cm ± DE)	153.8±5.8	153.0±3.4	157.3±7.9
Nulíparas (%)	9 (60%)	10(66.7%)	10(66.7%)
Multíparas (%)	6 (40%)	5 (33.3%)	5 (33.3%)
Valores expresados como media ± desviación estándar. * p <0.05.

CUADRO 2 Escala Visual Análoga*
Tiempo (minutos)
Grupos	5	10	15	20	25	30	60	120	180	240	300
Grupo B	2.7±1.6	2.2±1,8	1.5±1.7	1.3±1.5	1.5±1.6	2.4±2.2	2.8±1.7	5.3±1.1	2.8±1.1	4±0	SR
Grupo BF	1.3±1	0	0	0	0.1±0.5	0.2±0.8	0.4±1.5	1.0	SR	SR	SR
Grupo BB	3.2±1.8	2.1.6	1.2±1.6	0.7±1.1	0.7±1.1	0.9±1	1.8±1.9	3.4±2.6	3.8±1.6	5±2.8	SR
p B vs BF	<0.05	<0.001	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.001	<0.001	NC	NC	NC
p B vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	<0.05	NS	<0.05	NS	NC
p BIF vs BB	<0.001	<0.001	<0.05	<0.05	NS	NS	<0.05	<0.05	NC	NC	NC
*Valores expresados como media ± desviación estándar NS = No significativo. NC = No comparable debido al número de nacimientos ocurridos entre las pacientes del grupo BF. SR = Sin registro. Para el minuto 300 todos los casos habían concluido en nacimientos.

Escala visual análoga

CUADRO 3 Bloqueo sensitivo**
Tiempo (minutos)
Grupos	5	10	15	20	25	30	60	120	180	240	300
Grupo B	9.8±1.8	10±1.8	10±10	10±2	10.4±2	10.6±2	11.2±1	11.4±1	11.5±1	12±0	SR
Grupo BF	9.9±1.8	8.1±1.4	7.5±1.2	7.7±1.3	8.8±1.6	10.1±1	10.3±1	10.6±1	SR	SR	SR
Grupo BB	7.5±1.2	7.3±1	7.5±1.2	7.3±1.4	8.1±1.4	9.3±1.2	10.4±1	10.7±1	10.5±1	11±1.4	SR
p B vs BF	NS	<0.05	<0.001	<0.05	NS	<0.05	NS	NS	NC	NC
p B vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS
p BIF vs BB	<0.05	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NC	NC
*Valores expresados como media ± desviación estándar. Todos los valores se refieren a dermatomas torácicas. NS = No significativo. NC = No comparable debido al número de nacimientos ocurridos entre las pacientes del grupo BF. SR = Sin registro. Para el minuto 300 todos los casos habían concluido en nacimientos.

Bloqueo sensitivo

En cuanto al desarrollo del trabajo de parto, todas las pacientes tuvieron una dilatación cervical rápida y no hubo diferencias relevantes entre los tres grupos (cuadro 4, figura 3). Asimismo, el borramiento cervical (similar al inicio entre los tres grupos) evolucionó favorablemente; aun cuando las pacientes de los grupos BF y BB alcanzaron el 100% de borramiento cervical más rápido, no hubo diferencias significativas entre los tres grupos (cuadro 5, figura 4). En cuanto al plano de descenso de la presentación fetal, la evolución fue también satisfactoria en todos los casos, siendo rápida hacia los planos de descenso próximos a 3. Sin embargo, la progresión fue más veloz entre las pacientes del grupo BF (cuadro 6, figura 5).

CUADRO 4 Dilatación Cervical (Cm)*
Tiempo (minutos)
Grupos	5	10	15	20	25	30	60	120	180	240	300
Grupo B	5.5±0.6	5.6±0.6	5.9±1	6.8±1.4	7.1±1.2	7.7±1.4	8.68±1.2	9.2±0.9	9.7±0.7	9.7±0.5	SR
Grupo BF	5.5±0.1	5.5±0.5	5.8±0.8	6.7±1	7±1.2	8±1	9.3±0.9	9.6±0.8	SR	SR	SR
Grupo BB	5.6±0.5	5.6±0.5	5.8±0.8	6.2±1	6.8±1.2	7.4±1.3	8.6±0.9	9.3±0.8	9.5±1.3	8.5±2.1	SR
p B vs BF	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NC	NC
p B vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS
p BIF vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NC	NC
*Valores expresados como media ± desviación estándar. NS = No significativo. NC = No comparable debido al número de nacimientos ocurridos entre las pacientes del grupo BF. SR = Sin registro. Para el minuto 300 todos los casos habían concluido en nacimientos.

Dilatación cervical

CUADRO 5 Borramiento Cervical (%)*
Tiempo (minutos)
Grupos	5	10	15	20	25	30	60	120	180	240	300
Grupo B	83±8.2	83±8.2	84±8.3	89±8.3	89±7	92±6.7	97±6	97±6.7	100±0	100±4	SR
Grupo BF	86±5	87±6	88±5.6	90±5.3	96±5.5	97±4.6	99±2.7	100±0	SR	SR	SR
Grupo BB	82±8.6	83±8	84±8.3	87±7.2	90±8.5	95±7.4	97±6	100±0	100±0	100±0	SR
p B vs BF	NS	NS	NS	NS	<0.05	<0.05	NS	NS	NC	NC
p B vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	<0.05	NS	NS	NS
p BIF vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	<0.05	NS	NC	NC
Valores expresados como media ± desviación estándar NS = No significativo. NC = No comparable debido al número de nacimientos ocurridos entre las pacientes del grupo BF. SR = Sin registro. Para el minuto 300 todos los casos habían concluido en nacimientos.

Borramiento cervical

CUADRO 6 Plano de descenso*
Tiempo (minutos)
Grupos	5	10	15	20	25	30	60	120	180	240	300
Grupo B	1.0.2	1.0.2	1.1±0.3	1.2±0.4	1.5±0.5	1.6±0.	1±0.7	2.2±0.6	2.7±0.5	3 ± 0	SR
Grupo BF	1.2±0.4	1.2±0.4	1.2±0.4	1.5±0.5	1.8±0.4	1±0.3	2.5±0.5	2.8±0.4	SR	SR	SR
Grupo BB	1.2±0.4	1.2±0.4	1.2±0.4	1.2±0.4	1.4±0.5	1.6±0.6	1±0.7	2.6±0.5	2.7±0.5	2.5±0.7	SR
p B vs BF	NS	NS	NS	NS	NS	<0.05	NS	NS	NC	NC
p B vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS
p BIF vs BB	NS	NS	NS	NS	<0.05	<0.05	NS	NS	NC	NC
Valores expresados como media ± desviación estándar NS = No significativo. NC = No comparable debido al número de nacimientos ocurridos entre las pacientes del grupo BF. SR = Sin registro. Para el minuto 300 todos los casos habían concluido en nacimientos.

Plano de descenso

Las pacientes del grupo BF tuvieron un tiempo promedio de resolución del trabajo de parto, medido a partir de la instalación de la analgesia y hasta el nacimiento, significativamente menor (BF = 75 min., B = 160 min. y BB = 156.3 min.) (cuadro 7); de igual modo, necesitaron menos dosis de rescate, tanto en número de aplicaciones necesarias como en cantidad total de bupivacaína en miligramos (cuadro 7). Como consecuencia, el número de partos resueltos en un tiempo más breve fue mayor en el grupo BF, destacando que para el minuto 120, 14 de los 15 casos de este grupo habían terminado en nacimientos. En tanto, para ese mismo lapso, en el grupo B se habían resuelto 6 y en el grupo BB sólo 4 (cuadro 5). No obstante, entre los 240 y 300 minutos posteriores a la instalación del bloqueo, todos los casos concluyeron en nacimientos (cuadro 5). Ninguna paciente de los grupos B y BF mostró algún grado de bloqueo motor. Sólo una paciente del grupo BB tuvo bloqueo motor de grado 3 del lado izquierdo (con un trabajo de parto de 65 min.).

CUADRO 7 Tiempo Total Del Trabajo De Parto Y Dosis De Rescate Necesarias
Grupo	B	BF	BB
Dilatación cervical de inicio	5	5	5
Tiempo total Del trabajo de parto(promedio en min.)	160	75*	156.3
Número de dosis de rescate	12	1*	11
Total de dosis de rescate (mg)	60	5*	55
*p <0.05.

CUADRO 8 Número De Partos Resueltos En El Transcurso Del Tiempo
Grupo	Rango	60(min.)	120(min)	180(min)	240(min)	300(min)
B	65-270	1	6	8	14	15
BF	30-145	4	14	15	15	15
BB	60-280	1	4	10	13	15

En cuanto a las variables hemodinámicas de la madre, se mantuvieron estables en general durante el estudio. La frecuencia cardíaca de las pacientes del grupo BB fue ligeramente mayor a la de los otros grupos. Una vez implantada la analgesia, la frecuencia cardíaca de todas las pacientes fue en promedio menor en todos los tiempos de registro, en comparación con las cifras control de cada uno de los grupos, y aunque las pacientes del grupo BB tuvieron frecuencias cardíacas mayores que las de los otros grupos, nunca rebasaron el límite de los 90 latidos por minuto (cuadro 9, figura 6). Las cifras de presión arterial sistólica, diastólica y media se conservaron de forma similar en los tres grupos, manteniéndose siempre dentro de límites normales, pero ligeramente menores a los valores basales de cada grupo. No hubo casos de hipotensión materna que requirieran tratamiento farmacológico (cuadros 10 y 11, figuras 7 y 8). Los valores de frecuencia respiratoria fueron muy similares entre los tres grupos durante todo el estudio, pero ligeramente menores a los basales (cuadro 12, figura 9). No se observó ningún caso de depresión respiratoria materna temprana o tardía.

CUADRO 9 Frecuencia cardíaca
Tiempo (minutos)
Grupos	5	10	15	20	25	30	60	120	180	240	300
Grupo B	80±5	80±6	78±5	78±5	77±5	78±4	79±4	78±3	78±3	79±1	SR
Grupo BF	83±2	81±2	80±3	79±3	77±5	78±4	79±3	81±1	SR	SR	SR
Grupo BB	88±9	85±11	86±1	84±10	84±10	83±9	83±9	85±11	81±10	79±1	SR
p B vs BF	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NC	NC
p B vs BB	<0.05	NS	<0.05	<0.05	<0.05	NS	NS	NS	NS	NS
p BF vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NC	NC
Valores expresados como media ± desviación estándar. NS = No significativo. NC = No comparable debido al número de nacimientos ocurridos entre las pacientes del grupo BF. SR = Sin registro. Para el minuto 300 todos los casos habían concluido en nacimientos.

Frecuencia cardíaca

CUADRO 10 Presión Arterial Sistólica (mmHg)*
Tiempo (minutos)
Grupos	5	10	15	20	25	30	60	120	180	240	300
Grupo B	120±10	118±10	116±11	114±12	114±12	113±10	114±9	113±5	111±3	112±5	SR
Grupo BF	119±7	118±10	116±6	115±7	104±6	116±5	116±5	116±5	SR	SR	SR
Grupo BB	122±1	119±12	117±10	114±12	112±9	113±8	112±6	113±7	117±11	125±21	SR
*Valores expresados como media ± desviación estándar. SR = Sin registro. Para el minuto 300 todos los casos habían concluido en nacimientos. No se encontraron diferencias importantes entre ninguno de los grupos.

CUADRO 11 Presión Arterial Diastólica (mmHg)*
Tiempo (minutos)
Grupos	5	10	15	20	25	30	60	120	180	240	300
Grupo B	77±9	75±11	75±11	73±10	70±6	69±6	68±7	67±6	70±7	75±2	SR
Grupo BF	77±7	78±5	75±6	74±5	72±4	70±8	71±4	71±4	SR	SR	SR
Grupo BB	78±10	76±9	72±7	70±9	69±1	70±8	69±6	70±5	70±6	80±0	SR
Valores expresados como media ± desviación estándar. SR = Sin registro. Para el minuto 300 todos los casos habían concluido en nacimientos. No se encontraron diferencias importantes entre ninguno de los grupos.

Presión arterial sistólica

Presión arterial diastólica

CUADRO 12 Frecuencia Respiratoria*
Tiempo (minutos)
Grupos	5	10	15	20	25	30	60	120	180	240	300
Grupo B	24±2	23±2	22±2	22±2	22±2	22±2	22±2	22±2	22±2	23±2	SR
Grupo BF	25±0	23±2	21±1	21±1	21±1	21±2	21±1	21±2	SR	SR	SR
Grupo BB	24±2	23±2	22±2	21±2	21±2	22±2	22±1	22±2	22±2	24±1	SR
p B vs BF	<0.0	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NC	NC
p B vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS
p BF vs BB	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NS	NC	NC
Valores expresados como media ± desviación estándar. NS = No significativo. NC = No comparable debido al número de nacimientos ocurridos entre las pacientes del grupo BF. SR = Sin registro. Para el minuto 300 todos los casos habían concluido en nacimientos.

Frecuencia respiratoria

En general, ninguna paciente sufrió náuseas, vómito, prurito o retención urinaria durante el tiempo del estudio, es decir, hasta que salieron de la sala de recuperación. De las pacientes del grupo BB, 8 (53.3%) manifestaron somnolencia leve y 2 (13.3%) moderada, pero eso no fue obstáculo para que las pacientes colaboraran durante el periodo de expulsión y participaran activamente en el nacimiento de sus hijos. Ninguna de las pacientes de los grupos B y BF tuvo somnolencia.
Todos los neonatos tuvieron una edad gestacional mayor de 37 semanas, estimada por el pediatra encargado de su reanimación al nacer. Los valores de la calificación de Apgar al minuto y 5 minutos después del nacimiento fueron similares para todos los hijos de las pacientes de los tres grupos. También el peso y la talla al nacer fueron similares en todos los neonatos (cuadro 13). Un neonato, hijo de una paciente del grupo B (con peso de 2,300 g y talla de 44 cm) tuvo calificaciones de Apgar de 2 y 4 al minuto y a los 5 minutos de su nacimiento, respectivamente; este neonato tuvo depresión relacionada, muy probablemente, con una doble circular de cordón umbilical a cuello, apretada, y no diagnosticada antes del nacimiento, lo que propició que la madre tuviera un periodo expulsivo prolongado; la madre, de 42 años de edad, era además portadora de diabetes mellitus, y a las 42 semanas de gestación tuvo rotura prematura de las membranas.

CUADRO 13 Características neonatales*
	APGAR 1 min.	APGAR 5 min.	Peso(g)	Talla (CM)
Grupo B	7.27±2	8.3±1.4	2,863±590	48.9±3
Grupo BF	7.9±0.8	8.5±1.4	2,718±614	49.3±2
Grupo BB	7.8±0.8	8.9±0.4	2,976±389	49.4±3
p B vs BF	NS	NS	NS	NS
p B vs BB	NS	NS	NS	NS
p BF vs BB	NS	NS	NS	NS
*Valores expresados como media t desviación estándar. NS = No significativo.

Luego del alumbramiento, la mayoría de las pacientes calificaron la analgesia como buena o excelente. Dos pacientes del grupo BB y dos del B la evaluaron como pobre o regular. Como excelente la determinaron las 15 pacientes (100%) del grupo BF, 12 (80%) del BB y sólo 3 (20%) del B (cuadro 14).

CUADRO 14 Analgesia Al Nacimiento
	Grupo B	Grupo BF	Grupo BB
Pobre (0)	1.(6.7%)	0	2.13.3%)
Regular (1)	1.(6.7%)	0	0
Buena (2)	10(66.6%)	0	1.(6.7%)
Excelente (3)	3(20%)	15(100%)	12(80%)

Discusión

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A pesar de que en las últimas dos décadas se ha presentado un avance importante en la técnica anestésica en obstetricia, no hay aún una práctica ideal en este sentido. Una técnica de analgesia obstétrica ideal debe considerar la integridad total de los tres factores más importantes del trabajo de parto: las fuerzas, representadas por los músculos abdominales de la madre, sobre todo la musculatura uterina, que deben mantener su capacidad funcional íntegra para lograr el desarrollo normal del trabajo de parto; el pasaje, representado por el canal de parto, significa una oposición natural, mecánica, que no sería vencida si las fuerzas de expulsión no están intactas. Estas fuerzas ejercen además sobre el canal de parto una presión y dilatación progresivas y crecientes que permiten la expulsión del feto, hecho que invariablemente implica una cuota de dolor, muy a menudo intolerable para la madre. Finalmente, el último de los tres factores: el pasajero, es exquisitamente sensible al efecto directo de fármacos depresores y, como un buzo en el mar, es dependiente momento a momento del intercambio gaseoso a través de su línea de vida, siendo por esto muy propenso a alterarse por los cambios hemodinámicos que aparezcan en la madre como consecuencia de las técnicas o fármacos anestésicos que le son aplicados para aliviar el dolor obstétrico25. Es obvio que cada uno de estos factores impone sus propias restricciones farmacológicas sobre cualquier sistema de alivio del dolor obstétrico e, idealmente, ninguno de ellos debe estar deprimido.
Hay otros factores que, aunque de menor importancia, también deben ser contemplados al desarrollar una técnica anestésica ideal en obstetricia. Aspectos tales como: efectividad, seguridad, toxicidad del binomio, grado de aceptación de las pacientes, disponibilidad y facilidad de aplicación en todas condiciones clínicas y hospitalarias y un valor económico bajo son requisitos que debe cumplir el diseño del sistema de control del dolor obstétrico que se ha de aplicar en cada caso.
Con respecto al anestesiólogo, quien se encarga de aplicar la técnica anestésica, también debe cumplir algunos requisitos. Entre los más importantes está el conocimiento completo de los mecanismos fisiológicos que participan en el origen, la transmisión y la integración de los estímulos nociceptivos dolorosos que acompañan al trabajo de parto. En principio es importante reconocer que hay dos formas de dolor que se entremezclan para constituir el total de la experiencia dolorosa de la madre en el trabajo de parto. Durante el primer periodo del trabajo de parto el dolor se origina, fundamentalmente, por la contracción intensa del músculo uterino y, en menor medida, por la distensión del segmento uterino inferior. En consecuencia, en esta fase el dolor es predominantemente de origen visceral. Con el desarrollo del trabajo de parto y el descenso del feto por el canal de parto, se suma al dolor visceral de las contracciones del músculo uterino la distensión de las estructuras de dicho canal, con lo cual se presenta cada vez más el total de la experiencia dolorosa de la madre. En esta etapa, el dolor es tanto visceral como de origen somático. Por otra parte, cuando el parto es atendido por personal médico calificado (la mayor parte de los casos), regularmente se realizan procedimientos quirúrgicos menores (como mínimo episiotomía y episiorrafia) que obviamente producen dolor intenso de origen somático. La técnica analgésica ideal en obstetricia debe contemplar el alivio de dos distintos tipos de dolor en el transcurso del trabajo de parto normal, equilibrando la aplicación de analgesia visceral y somática en un proceso de demandas analgésicas cambiantes cuantitativa y cualitativamente que es por antonomasia uno de los más dinámicos de la naturaleza humana.
La analgesia epidural es en la actualidad el mejor recurso del anestesiólogo para controlar el dolor en obstetricia. Las formas de abordaje técnico y farmacológico de la analgesia epidural en obstetricia han tenido avances importantes en los últimos años, pero a la par del avance técnico (con el desarrollo de equipos novedosos y mejorados, más eficientes, prácticos y seguros) se ha dado un adelanto espectacular en el abordaje farmacológico de la analgesia epidural en obstetricia. La técnica con anestésicos locales como único fármaco, aunque es efectiva tiene inconvenientes, como el riesgo de afectar la progresión del trabajo de parto, dado que para lograr una analgesia completa es necesario administrar grandes cantidades de fármaco por la vía epidural que, eventualmente, producen grados variables de bloqueo motor, a la par del sensitivo, que a su vez reduce la potencia y efectividad de las contracciones uterinas. También genera hipotensión materna, ya que disminuye la resistencia vascular sistémica secundaria al bloqueo simpático que producen los anestésicos locales. Además, las dosis de anestésicos locales (como fármaco único) necesarias para controlar efectivamente el dolor, pueden generar la biodisponibilidad suficiente para producir efectos tóxicos tanto en la madre como en el feto. El fenómeno de la taquifilaxis es otro inconveniente que afecta la eficacia y seguridad de la analgesia epidural con anestésicos locales como único medicamento26.
Se han utilizado opioides por la vía intratecal o epidural para producir analgesia durante el trabajo de parto."," Sin embargo, el defecto principal de los opioides epidurales es que sólo alivian el dolor visceral durante el primer periodo del trabajo de parto, pero no son efectivos para el dolor somático de la segunda etapa, y obviamente no se consigue con ellos una analgesia adecuada para los procedimientos quirúrgicos al final del parto. En contraste, las técnicas basadas en anestésicos locales producen analgesia somática profunda, pero es difícil que ataquen el dolor visceral, como los opioides.
Por estas razones, es conveniente administrar una solución diluida de un anestésico local combinada con un opioide. La adición de opioides a las soluciones de anestésicos locales aplicadas por la vía epidural acelera la implantación de la analgesia, disminuye la dosis de anestésicos locales conveniente para una analgesia efectiva, mejora la calidad de la misma y prolonga su duración, además, especialmente, reduce al mínimo la posibilidad de un bloqueo motor con escaso riesgo de hipotensión y depresión materna y casi nulifica los efectos fetales y neonatales secundarios8,28,29. La experiencia ha demostrado que con el uso de dosis equipotentes de un anestésico local u opioide solos, sería imposible obtener estas ventajas.
De los opioides disponibles actualmente, los que se utilizan con mayor frecuencia en analgesia epidural obstétrica son el fentanilo y el sulfentanilo30,31 pero este último no está disponible comercialmente en México. Por eso, el fentanilo es tal vez el opioide más popular para analgesia epidural obstétrica en nuestro país. La analgesia visceral selectiva que produce el fentanilo tiene como característica su implantación rápida y una duración corta del efecto sobre el dolor obstétrico. La analgesia epidural con fentanilo tiene también como ventaja un efecto "techo" (parecido al de la nalbufina), es decir, que aunque se administren dosis mayores de 100 mg no se provocará un efecto analgésico mayor sobre los receptores opiáceos en la médula espinal. No obstante, la duración corta del analgésico puede ser también insuficiente si el trabajo de parto se prolonga más allá de la capacidad del fármaco32.
La buprenorfina es un opioide semisintético con efecto agonista- antagonista y de muy alta liposolubilidad. Aplicada por vía epidural produce analgesia de un inicio más lento que la provocada por el fentanilo, pero con una duración mucho mayor. La cinética de la respuesta analgésica de la administración parenteral o epidural de la buprenorfina no está gobernada por la farmacocinética global del fármaco, sino más bien por su unión y disociación del receptor. La buprenorfina se disocia lentamente del receptor m, y esta disociación lenta es la responsable de la duración prolongada del efecto de la buprenorfina19,20. Por esta razón, el medicamento se utiliza por la vía epidural para controlar el dolor en diversas situaciones clínicas, sobre todo en el postoperatorio de cirugía abdominal o torácica34,35,36. Su uso en obstetricia se ha limitado por su inicio de acción lento y la posibilidad de producir depresión respiratoria materna temprana o tardía37.
En el presente estudio se comparó la eficacia y seguridad de la analgesia epidural con una combinación de bupivacaína y buprenorfina (grupo BB), con una mezcla de bupivacaína y fentanilo (grupo BF) y con bupivacaína sola (grupo B). La analgesia de todas las pacientes fue satisfactoria, sin embargo el grupo BF alcanzó un grado de analgesia más rápido y efectivo (EVAD = 0). De acuerdo con el perfil farmacocinético del fármaco, las pacientes que recibieron buprenorfina alcanzaron también grados efectivos de analgesia, pero 20 minutos después del bloqueo; en los tiempos de estudio posteriores no aparecieron diferencias importantes en la calidad de la analgesia entre los grupos BB y BF. Estos resultados indican que es posible la analgesia efectiva por la vía epidural con una mezcla de bupivacaína y buprenorfina, aunque la instalación de la analgesia tiene un inicio más lento pero a la vez más duradero. Ballesteros, Martínez y Días38 usaron una mezcla de bupivacaína y buprenorfina para analgesia epidural obstétrica y la compararon con bupivacaína sola; sus resultados fueron parecidos a los que obtuvimos en este estudio.
Entre las pacientes de nuestro estudio la incidencia de bloqueo motor fue mínima, particularmente en las que recibieron fentanilo, lo que sumado a la calidad mayor de la analgesia favoreció, posiblemente, una progresión más rápida del trabajo de parto. Este aspecto fue el más importante de la analgesia epidural con bupivacaína y fentanilo (grupo BF). En general, el tiempo de resolución del trabajo de parto fue mucho menor en las pacientes de este grupo, al punto que 14 de ellas concluyeron en nacimientos antes de los 120 min. posteriores a la instalación de la analgesia; y aunque sólo se encontraron diferencias significativas en algunos de los tiempos de registro, las pacientes del grupo BF lograron la dilatación total y el borramiento completo del cérvix uterino mucho más rápido y, por lo tanto, su progresión hacia el tercer plano de descenso de la presentación fetal fue más ágil.
Por otro lado, cuando se compararon las cifras de EVAD y el grado de bloqueo sensitivo de las Pacientes del grupo B con las del BB, se encontraron diferencias importantes. Aunque los tiempos de resolución del trabajo de parto y los parámetros de progresión del mismo fueron muy similares, la calidad analgésica del grupo BB fue mejor, manteniendo la analgesia visceral por un tiempo mayor. Este hallazgo confirma el perfil farmacocinético de la buprenorfina y sugiere que en pacientes obstétricas que requieran una analgesia visceral duradera, con mínimo bloqueo motor, la mezcla de bupivacaína y buprenorfina es una opción conveniente, ya que mantiene la analgesia para el dolor visceral sin necesidad de dosis adicionales de anestésico local hasta el momento en que el dolor somático del segundo periodo del trabajo de parto aparezca.
Es importante destacar también que, si bien la mayoría de las pacientes se mantuvieron durante todo el estudio con cifras de EVAD por abajo de 40 y la necesidad de dosis de rescate fue en general mínima (sólo algunos miligramos de bupivacaína por paciente), al final las siguientes pacientes consideraron la analgesia como excelente: 15 (100%) del grupo BF, 12 (80%) del BB y sólo 3 (20%) del B. Estos resultados dan una clara ventaja en el corto plazo (tiempo de resolución del trabajo de parto menor de 300 minutos) a la mezcla de bupivacaína y fentanilo sobre la bupivacaína sola y la mezcla de bupivacaína y buprenorfina, y confirman lo reportado por Murphy y col39. cuando estudiaron el efecto de la analgesia epidural con bupivacaína y fentanilo sobre los grados de satisfacción materna. Ellos informaron que esta mezcla mejora la satisfacción materna y reduce la necesidad de usar instrumentos para lograr el parto natural. El tiempo de registro con que se diseñó este estudio y la rápida resolución del trabajo de parto de todas las pacientes no permitieron evaluar las características de la mezcla de bupivacaína y buprenorfina en el largo plazo, pero es posible esperar buenos resultados en los casos en que el primer periodo del trabajo de parto sea más duradero, como en las pacientes cuyo trabajo de parto es espontáneo o inducido con condiciones cervicales desfavorables (trabajo de parto inmaduro o prematuro, óbito fetal, rotura prematura de membranas con malas condiciones cervicales, etc.), cuando el periodo primario del trabajo de parto se prolonga por más horas y, por ende, las necesidades de analgesia visceral sin compromiso motor secundario a la técnica anestésica son mayores.
El comportamiento hemodinámico de todos los casos demostró que la técnica de analgesia epidural con cualquiera de los tres abordajes farmacológicos utilizados es segura, si bien las pacientes del grupo BB mostraron frecuencias cardíacas mucho mayores en alguno de los tiempos de registro, fue siempre dentro de lo normal, sin diferencia relevante en relación con los datos de control de cada grupo, incluyendo el BB, lo que determina la consistencia de la analgesia visceral de las pacientes que recibieron opioides.
Las pacientes del grupo BB cuyos partos concluyeron entre los minutos 180 y 240 (3 = 20%) tuvieron cifras de presión arterial significativamente mayores. Esto se explica porque hasta ese momento llegaron a la máxima evolución del trabajo de parto, es decir, se encontraban en periodo expulsivo y su necesidad de analgesia somática se hizo mayor. Hasta ese momento ninguna de estas pacientes había recibido dosis de rescate, mientras que a las integrantes del grupo B que permanecían en trabajo de parto ya se les había aplicado. Por lo anterior, es posible concluir que la elevación de las cifras de presión arterial, que nunca fue mayor de lo normal, se relacionó claramente con la aparición de dolor somático, aun cuando la analgesia visceral proporcionada por la buprenorfina se mantuvo.
La náusea, el vómito, el prurito y la retención urinaria son efectos secundarios conocidos de la administración de opioides por la vía epidural, particularmente cuando éstos son del tipo de la morfina, la meperidina o la buprenorfina40. Estos efectos secundarios no se dieron entre las pacientes de este estudio. Sólo la somnolencia leve de 8 pacientes (53%) y moderada de 2 (13%) (del grupo BB), fue el único efecto secundario atribuible a la aplicación de opioides. Sin embargo, el periodo de somnolencia en esas pacientes inició temprano, entre 20 y 30 minutos después del bloqueo, fue corto y, muy especialmente, no interfirió en la participación y colaboración de dichas pacientes durante el periodo expulsivo; en cambio, favoreció el descanso temporal y la relajación emocional de las pacientes después del dolor obstétrico y el estrés inherentes al trabajo de parto.
El último aspecto importante de este estudio fue la evaluación de la repercusión sobre el neonato de alguna de las técnicas aplicadas. El peso y la talla de todos los neonatos fueron similares en los tres grupos y no hubo diferencias importantes cuando se analizaron estadísticamente. Tampoco las hubo en cuanto a las calificaciones de Apgar al minuto y a los 5 min. del nacimiento. Las evaluaciones de Apgar de todos los neonatos fueron, en promedio, mayores de 7 al minuto y mayores de 8 a los 5 min. de haber nacido. Los dos casos de neonatos que obtuvieron calificaciones de Apgar menores de 7 (uno del grupo B y otro del BF, ya referidos anteriormente) se explicaron por condiciones clínicas u obstétricas especiales: los dos tenían circular de cordón al cuello que no se diagnosticó antes del nacimiento. Estudios clínicos previos41,42 han confirmado que la biodisponibilidad fetal que resulta al aplicar analgesia epidural a la madre durante el trabajo de parto con mezclas de anestésicos locales y opioides como el fentanilo y el sulfentanilo a las dosis comúnmente usadas en la práctica clínica, nunca alcanzan las concentraciones plasmáticas para producir depresión fetal o neonatal debida a los opioides. Aun cuando opioides como el fentanilo se administren en infusión por la vía epidural para producir analgesia durante el trabajo de parto, así sea por 15 h, no se produce ningún efecto depresor neonatal, como tampoco acumulación del fármaco en la madre o el neonato después de esas infusiones prolongadas42. En el presente estudio no se determinaron las concentraciones plasmáticas de los opioides administrados en la sangre materna ni en el cordón umbilical; sin embargo, de acuerdo con las calificaciones de Apgar obtenidas, se puede concluir que con las dosis de opioides aplicadas no se produce depresión neonatal. No obstante, debe ser motivo de investigaciones futuras determinar si las concentraciones plasmáticas en la sangre materna, en el cordón umbilical o en el neonato mantienen el mismo comportamiento en el caso de la buprenorfina, o si con métodos indirectos más sensibles, como la calificación neurológica y de capacidad adaptativa (NACS), se puede registrar algún efecto depresor tardío de la buprenorfina. Lo que sí está suficientemente comprobado en este aspecto es que el fentanilo ofrece la mayor seguridad hasta la fecha41,42.

Conslución

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Los resultados del presente estudio demuestran que la analgesia epidural para controlar el dolor durante el trabajo de parto con una mezcla de bupivacaína, a dosis bajas, y buprenorfina, a dosis de 3 a 4 µg/kg. de peso materno magro, es una opción viable, efectiva y segura para la madre y el neonato. En el corto plazo la mezcla de bupivacaína, a las mismas dosis bajas, y fentanilo, a dosis de 100 µg, es más efectiva, segura para la madre y el neonato y favorece una evolución más rápida de las condiciones obstétricas del trabajo de parto con excelente analgesia hasta el alumbramiento. La combinación de bupivacaína y buprenorfina es más útil cuando la condición obstétrica o fetal permiten predecir una prolongación no habitual del primer periodo del trabajo de parto (por ejemplo parto prematuro, inmaduro o inducido, con óbito fetal, con rotura prematura de membranas y/o malas condiciones cervicales), ya que ofrece mejor consistencia y mayor duración de la analgesia visceral sin necesidad de dosis adicionales de anestésico local en tanto no se requiera analgesia somática. Ambas técnicas, comparadas con el uso de anestésicos locales solos, ofrecen ventajas de comodidad, efectividad y seguridad para la madre, durante su trabajo de parto normal, y para el neonato. Sin embargo, debe ser objeto de investigaciones posteriores determinar, sobre la base de métodos de evaluación más sensibles, y confirmar la ausencia de efectos secundarios de la buprenorfina en el neonato cuando se aplica por la vía epidural a la madre durante el trabajo de parto.

Bibliografía

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