Volumen
11 Número 4 Julio - Agosto1999
Artículos Originales
| Cecilia Loaiza Chavarín Gregorio Arturo Gómez Díaz Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López Correspondencia: |
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Objetivo: determinar, entre las dos alternativas siguientes, cuál es la mejor para controlar el dolor después de la intervención quirúrgica de la pelvis por un traumatismo: bupivacaína al 0. 1 % más buprenorfina vs bupivacaína al 0. 1 % más fentanilo, ambos por la vía epidural. Material y métodos: se incluyeron 30 pacientes que necesitaban operación de la pelvis debido a un traumatismo y cuyo estado físico según ASA era 1. Fueron repartidos por sorteo en dos grupos semejantes (n = 15). Al grupo 1 se le aplicó bupivacaína al 0.1% más buprenorfina y al 2 bupivacaína al 0.1% más fentanilo, ambas soluciones por vía epidural. Se excluyeron los pacientes con alguna complicación durante la anestesia, lo que motivó la modificación de la técnica de bloqueo. Los pacientes incluidos en el estudio fueron vigilados desde que permanecieron en la sala de recuperación y en el área de hospitalización hasta que el dolor los molestó nuevamente. El análisis estadístico se realizó por medio de las pruebas de la chi al cuadrado y Fisher, considerando un valor de p < 0.05 como significativo. Resultados: el comienzo y la calidad de la analgesia fueron similares en ambos grupos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas y se obtuvo un valor de p = 0.50. Conclusión: la calidad analgésica es satisfactoria con las dos alternativas por vía epidural: bupivacaína al 0.1% más buprenorfina o bupivacaína al 0. 1 % más fentanilo.
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Objective: Determine, between two alternatives next, the best control for postoperative pain in traumatic surgery of pelvis: bupivacaine 0. 1 % more buprenorphine versus bupivacaine 0.1% more fentanyl, both epidural via. Material and methods: In this survey participated 30 patients, they were subjected to a traumatic surgery of pelvis, ASA 1, they were divided in two groups (n=15): Bupivacaine 0.1% with buprenorphine were applicated to group one and bupivacaine 0. 1 % with fentanyl to group two, both epidural via. Patients who presented some unexpected reactions in anesthetic trans were excluded of the survey and this changed the anesthetic technical used. Patients included in survey were under medical supervision during their stay in recovery room and after in hospitalization until pain gets back. Statistical analysis was performed using analysis of varianza, chi-square test, and Fisher, a p < 0.05 value of was considered statistically significant. Results: Beginning and quality of analgesic were similar in both groups, but we didn't find important statistical differences, it got a value of p = 0.50. Conclusion: Analgesic quality is equally satisfactory using bupivacaine 0.1 %with buprenorphine as using bupivacaine 0.1 %with fentanyl, both epidural via.
Palabras Clave: Dolor Postoperatorio, Espacio Epidural, Bupivacaína, Buprenorfina, Fentanilo.
Key Words: Postoperative Pain, Epidural Space, Bupivacaine, Buprenorphine, Fentanyl.
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El control del dolor postoperatorio, cobra cada vez mayor importancia. Incluso, en muchos países ha generado la integración de servicios especiales. Y la mayoría concuerdan en que la administración del analgésico por la vía epidural es lo más eficaz para controlar el dolor intenso, como el que aparece después de cirugías ortopédicas, torácicas o abdominales1.
El dolor es una forma de estrés que aumenta el número de las hormonas de tensión y las catecolaminas. Se ha demostrado que un buen tratamiento contra el dolor acorta la estancia hospitalaria, disminuye los índices de morbilidad y mortalidad, mejora la función inmunitaria, reduce los trastornos endócrinos y del catabolismo y minimiza las complicaciones. Las personas con dolor sin un tratamiento efectivo son incapaces de participar en la movilización postoperatoria y la terapia física4,5,6,7,8.
En tanto, los beneficios del uso de la vía epidural son múltiples. Entre ellos destaca la posibilidad de administrar analgesia con medicamentos como opioides, solos o con anestésicos locales que, por su seguridad y escasa o nula neurotoxicidad, han demostrado ser seguros y eficaces3. Por lo tanto, la solución más completa del dolor sólo puede lograrse mediante la analgesia epidural12. Y una excelente opción es combinar un anestésico local con un opioide14. Si se escoge la morfina, hay que recordar la posibilidad de una depresión respiratoria tardía, pero si se prefieren los anestésicos locales, los riesgos son debilidad motora e hipotensión. En cambio, si se utiliza un anestésico local y un opiáceo liposoluble, la dosis de ambos agentes se reduce y genera un alivio total del dolor, con una considerable reducción de todos los efectos secundarios.
La bupivacaína, con peso molecular de 324 y pKa de 8.05, es un anestésico local tipo amida de acción prolongada, reconocido como uno de los agentes que se administran por la vía epidural más adecuados para tratar el dolor postoperatorio, La degradación metabólica de esta sustancia se realiza en el hígado gracias al citocromo P450. Las investigaciones de Fujimori, Wilkinson, Lund y Reynolds muestran que la absorción vascular depende de la dosis; sus hallazgos sugieren que las concentraciones hemáticas de la bupivacaína en el adulto se mantienen dentro de los límites de seguridad si la dosis de inducción epidural se limita a 150 mg15,16.
La liposolubilidad es el determinante principal de la acción de los opioides. Mientras más liposoluble es, en menor tiempo comienza su acción. Las propiedades fisicoquímicas de los opioides determinan no sólo su ritmo de absorción sino también su movimiento dentro del líquido cefalorraquídeo (LCR). La rapidez y extensión de la difusión de arrastre del opioide en el LCR determina la incidencia y gravedad de los efectos colaterales. Los opioides más liposolubles, como el fentanilo y la buprenorfina, penetran los tejidos rápidamente, con lo que se limita la cantidad de opioide que se mueve en dirección cefálica y se favorece el aclaramiento del fármaco en el LCR30,31.
La buprenorfina es un opioide semisintético derivado de la tebaína, agonista parcial de los receptores pt, 25 a 50 veces más potente que la morfina, con disociación lenta del receptor µ, y es la responsable de la prolongación del efecto del fármaco1,32.
Por todo esto, nos planteamos el siguiente objetivo: determinar, entre las dos alternativas siguientes, cuál es la mejor para controlar el dolor después de la intervención quirúrgica de la pelvis por un traumatismo: bupivacaína al 0.1% más buprenorfina vs bupivacaína al 0.1% más fentanilo, ambos por la vía epidural.
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Después de la aprobación del Comité Local de Investigación del Hospital de Traumatología Dr. Victorio de la Fuente Narváez y el consentimiento por escrito de los pacientes, se incluyeron en el estudio 30 individuos programados para ser intervenidos de la pelvis debido a un traumatismo. Se formaron al azar dos grupos de 15 pacientes cada uno. A todos se les realizó una valoración 24 horas antes de la operación para verificar que cumplieran los criterios de inclusión. Los pacientes desconocían el grupo al que pertenecían, esta información sólo la sabía el anestesiólogo que realizó el procedimiento. A los del grupo 1 se les administraron: 5 mg de bupivacaína al 0. 1 % más 3 a 4 µg/kg. de buprenorfina por el catéter epidural inerte. En tanto, a los del grupo 2 se les aplicaron: 5 mg de bupivacaína al 0. 1 % más 100 µg de fentanilo. Ambos grupos fueron tratados por vía epidural.
Una vez en el quirófano, se monitoreó a todos los pacientes la tensión arterial no invasiva y el pulso, y se les instaló un estetoscopio precordial; asimismo, antes del bloqueo en el espacio subaracnoideo, se les implantó una venóclisis permeable, administrándoles 10 ml/kg. de una solución salina al 0.9%. Después de la asepsia y antisepsia de la región lumbosacra, los pacientes fueron colocados en decúbito lateral con campos estériles y en las áreas L2-L3 o L3-L4, con aguja para raquia número 25, se llegó al espacio subaracnoideo y se aplicaron de 10 a 15 mg de bupivacaína al 0.5%; posteriormente, en el mismo espacio, con aguja de Touhy calibre 16 y mediante la técnica de pérdida de la resistencia con aire, se colocó un catéter epidural inerte con dirección caudal corroborando, mediante aspiración del catéter, la ausencia de sangre o líquido cefalorraquídeo, y luego se posicionó en forma definitiva al paciente para el acto quirúrgico, verificando la difusión del bloqueo por medio de la prueba del pinchazo.
Se evitó la aplicación de medicamentos depresores del sistema nervioso central, así como opioides por la vía epidural, durante el acto quirúrgico. Al finalizar la operación, los pacientes se trasladaron a la sala de recuperación, en donde permanecieron hasta que terminó el efecto de la anestesia e inició el dolor postoperatorio, el cual se valoró con la escala visual análoga (EVA), dando una puntuación de 0 para ausencia de dolor y 10 como el máximo dolor soportable. Asimismo, se registró la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria. El momento en que comenzó el dolor postoperatorio, se denominó tiempo cero.
En el tiempo cero se administró bupivacaína más buprenorfina al grupo 1 y bupivacaína más fentanilo al grupo 2 a través del catéter epidural inerte. A cada grupo se le registraron los valores de tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, EVA, náuseas, vómito o prurito a los 5, 15, 30, 60, 120, 180, 240 y 600 minutos posteriores a la aplicación del medicamento. Al manifestar nuevamente dolor después de la aplicación de los fármacos, se dio por terminado el estudio.
El análisis estadístico del estudio se realizó por medio de las pruebas Chi al cuadrado y Fisher, considerando un valor de p < 0.05 como significativo.
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Los datos demográficos como sexo, edad, peso y talla fueron semejantes en ambos grupos, sin diferencias significativas (cuadro 1). En cuanto a los tipos de cirugía, se especifican en el cuadro 2.
CUADRO 1 Características Demográficas |
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Grupo 1 B-B |
Grupo 2 B-F |
Número |
15 |
15 |
Sexo F/M |
718 |
6/9 |
Edad |
30.4 ± 6.05 |
29.1 ± 8.03 |
Peso (kg.) |
65.5 ± 6.02 |
63.1 ± 6.05 |
Talla (m) |
1.64 ± 0.07 |
1.61 ± 0.03 |
Valores de p < 0.05 se consideraron significativos. |
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CUADRO 2 |
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Grupo 1 B-B |
Grupo 2 B-F |
Cirugías |
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Total |
15 |
15 |
En ambos grupos el valor de la EVA fue elevado en el tiempo cero (media del grupo 1 de 8.5 y del grupo 2 de 8.6).. Igualmente, con las dos combinaciones de anestésico local más opioide se dio un descenso significativo del dolor máximo a las 2 h para el grupo de la bupivacaína-buprenorfina y a los 60 min. en el grupo de la bupivacaína-fentanilo. El dolor fue controlado satisfactoriamente en todos los pacientes, pero la calidad de la analgesia fue superior con la buprenorfina, ya que 10 de los 15 pacientes refirieron cero dolor en algún momento de la evaluación, lo que hicieron sólo 6 de los que recibieron fentanilo. El inicio de la analgesia fue similar en ambos grupos; a partir de los 15 min. los valores de la EVA en el grupo 1 disminuyeron, presentando una media de 4.3, y en el grupo 2 la media fue de 4.4, con lo cual se obtuvo un valor de p = 0.50, no estadísticamente significativo (figura 1).
Analgesia con buprenorfina, según el tiempo de aplicación.
La duración de la analgesia fue superior con la buprenorfina (752 ± 148 minutos) que en el grupo del fentanilo (203 ± 36 minutos) (figura 2).
Analgesia con fentinilo, según el tiempo de aplicación.
No hubo cambios significativos en los signos vitales; en ningún caso la frecuencia respiratoria fue menor a 15 min. Un paciente del grupo del fentanilo y 5 de los que recibieron buprenorfina presentaron náusea, de los cinco últimos 2 tuvieron vómito que se pudo controlar con antieméticos de uso convencional. Y sólo un paciente que recibió fentanilo sufrió de prurito, mismo que no requirió tratamiento (figura 3).
Reacciones Adversas
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El tratamiento del dolor es una disciplina que requiere estudio, dedicación, perseverancia e investigación. El estudio y tratamiento del dolor aumenta el conocimiento básico del anestesiólogo, así como su aplicación técnica en beneficio de los pacientes, lo cual incrementa el servicio de la profesión a la comunidad y genera, por lo tanto, autonomía y status profesional33.
Los anestésicos locales y los opioides son hasta el momento los fármacos más estudiados para la aplicación por la vía epidural, debido a que han demostrado ser seguros. De los opioides que nosotros manejamos, el fentanilo y la buprenorfina reúnen varias características favorables: no son neurotóxicos, son altamente liposolubles, con un coeficiente de partición octanol-agua de 816 para el fentanilo y 2,320 para la buprenorfina, lo que promueve un inicio de acción rápido, ya que a partir de los 15 min. de aplicación se ha observado un descenso importante del dolor en los estudios de Plancarte, Bilsbak y col., así como en el nuestro.
La absorción de los opioides liposolubles en el espacio epidural es muy similar a la de los anestésicos locales, con lo que se obtiene un efecto analgésico segmentario rápido; nosotros observamos este efecto, sólo que sin diferencias significativas en la calidad analgésica entre el fentanilo y la buprenorfina, a diferencia de estudios previos que han reportado menor efecto analgésico al usar sólo opioides, como morfina, meperidina o nalbufina8,10,19.
En los dos grupos estudiados, los efectos indeseables fueron escasos; la náusea fue el síntoma más común, lo que coincide con la serie presentada por Chrubasik, donde se afirma que el vómito de los pacientes se remitió con antieméticos de uso común15.
La buprenorfina, debido a su gran afinidad por los receptores m, no se remueve tan fácilmente y provoca un efecto analgésico prolongado hasta por más de 12 h, el cual supera la experiencia de Gundersen y col., quienes no obtuvieron mayores beneficios analgésicos al aumentar la dosis de buprenorfina de 300 a 900 µg, pero sí tuvieron un caso de depresión respiratoria en el grupo de 900 µg. Esta acción prolongada de la buprenorfina fue la única característica que superó al fentanilo, pero esta propiedad es ventajosa, ya que un analgésico potente y de larga duración reduce considerablemente el número de aplicaciones necesarias para aliviar el dolor, porque es bien conocido que el tiempo entre el momento en que el paciente solicita más analgesia y la hora en que se administra ésta, puede ser prolongado.
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En nuestro estudio concluimos que para controlar el dolor después de la intervención quirúrgica de la pelvis por un traumatismo, la calidad analgésica es satisfactoria con las dos alternativas por la vía epidural: bupivacaína al 0. 1 % más buprenorfina o bupivacaína al 0. 1 % mas fentanilo.
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