Volumen
11 Número 3 Mayo - Junio 1999
Artículos Originales
| Alejandro Mendoza González Francisco Calzada Grijalva Juan J. Dosta Herrera Daniel Flores López Correspondencia: |
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Objetivo: evaluar la calidad de la analgesia preventiva que produce la administración de diclofenaco inmediatamente después de la inducción anestésica. Material y métodos: con la autorización del Comité Local de Investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza se estudiaron 35 pacientes de uno y otro sexo programados de forma electiva para cirugía, con estado físico de 1-11, según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), y edades entre 18 y 45 años. Fueron excluidos del estudio los pacientes con Antecedentes de enfermedades ácido pépticas, inmunoalérgicas y con daño renal o hepático, así como aquellos que tenían tratamiento previo con narcóticos o complicación quirúrgica. Se médico a los pacientes de la siguiente forma: narcosis basal con fentanilo de 1 a 3 µg/kg., inducción con propofol a 2 mg/kg. y se facilitó la intubación con vecuronio; inmediatamente después se administró diclofenaco. Al terminar la cirugía y con el paciente "despierto", se evaluó la analgesia mediante la escala visual análoga (EVA) a los 60 minutos y a las 2, 3 y 4 horas del postoperatorio se consideró con analgesia preventiva a los pacientes con una EVA menor de 5. El método estadístico que se utilizó fue el de medidas de tendencia central, expresadas en porcentaje, media y desviación estándar. Resultados: de los 35 pacientes, 18 (51 %) eran hombres y 17 (49%) mujeres. La duración de la intervención quirúrgica fue de 173.8 ± 71.7 minutos, y el tiempo promedio de analgesia fue de 538.3 ± 38.18 minutos. En las dos primeras horas de evaluación de la EVA todos obtuvieron una escala menor de 5; para la tercera y cuarta horas tres pacientes (8.5%) alcanzaron una EVA mayor de 5 y manifestaron dolor. No fue necesario usar narcóticos adicionales ni se observaron efectos indeseables del diclofenaco. Conclusiones: el diclofenaco, administrado a dosis de 1 mg/ kg. inmediatamente después de la inducción anestésica, aumenta la calidad de la analgesia en el postoperatorio en los pacientes sometidos a cirugía maxilofacial y reduce el empleo de analgésicos narcóticos.
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Objective: To evaluate preventive analgesia quality from diclofenac administration immediately after of anesthesia induction. Material and methods: We studied 35 male and female patients scheduled electively to surgery maxillofacial with physical status ASA I-II (American Society of Anesthesiology), ages from 18 to 45 years old. Patients with Background of acid peptic diseases, renal or liver disorders and patients with Background of narcotics use or surgical complications were excluded of the study. Patients were medicated in the following way: basal narcosis fentanyl 1-3 µg/kg, propofol induction 2 mg/kg and facilitated intubation with vecuronium and immediate diclofenac administration. At the end of surgery and when patient was communicative, analgesia was teste with visual analog scale (VAS) at 60 minutes, 2, 3 and 4 hours of postoperative, and considering as preventive analgesia patients with VAS lesser than 5. Statistical method was central tendency with-percent, mean and standard desviation. Results: From 35 patients there were 18 (51%) male and 17 (49%) female. Surgical time was 173.8 ± 71.7 minutes and mean time analgesia was of 538.3 ± 38.18 minutes. At the first two hours of VAS evaluation all had rate lesser than 5, and at three and four hours three patients (8.5%) were on VAS greather than 5 with pain. There was need of not supplementary narcotics and there were not undesirable effects from diclofenac. Conclusions: Diclofenac at 1 mg/kg immediately after anesthesia induction rised analgesia quality at immediate postoperative in maxillofacial surgery patients.
Palabras Clave: diclofenaco, analgesia preventiva, escala visual análoga, inducción anestésica.
Key Words diclofenac, preventive analgesia, visual analog scale, anesthesic induction.
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Actualmente todos conocemos la importancia de evitar el dolor después de una operación quirúrgica; cualquier intervención de este tipo genera dolor de diferentes grados, desde mínimo hasta incapacitante, así como complicaciones, entre las que se cuentan tromboembolismos, neumonías y mayor estancia hospitalaria. El dolor es una experiencia desagradable con un componente fisiológico y emocional relacionado con un daño primario o crónico; su control requiere alguna de las opciones analgésicas, tomando en cuenta la clase del procedimiento que se realizó y el tipo de paciente1.
Los fármacos antiinflamatorios y analgésicos constituyen un grupo heterogéneo de compuestos con acción terapéutica y efectos colaterales. Tienen en común, como mecanismo de acción, que inhiben la síntesis de las prostaglandinas y son conocidos genéricamente como analgésicos antiinflamatorios no esteroides; su prototipo es la aspirina. Las prostaglandinas se relacionan con el desarrollo del dolor que acompaña a la lesión o la inflamación; es por eso que las grandes dosis de PG2 y PGE administradas por vía intramuscular o subcutánea producen dolor intenso2.
Cuando se estableció que la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas (y por ende la cascada del ácido araquidónico con todos sus mediadores, como los endoperóxidos, tromboxanos, prostaciclinas y radicales libres de oxígeno tóxico) era el mecanismo por el cual desaparece o se controla el dolor3, surgieron los fármacos antiinflamatorios y analgésicos no esteroides. Hoy en día se conocen como analgésicos no narcóticos, y son un grupo heterogéneo de compuestos que inhiben la síntesis de las prostaglandinas, ya que éstas provocan diferentes efectos que involucran a todos los órganos y sistemas al incrementar la corriente sanguínea local al sitio de la lesión, aumentar la permeabilidad vascular y la quimiotaxis y sensibilizar las terminaciones nerviosas libres de las fibras alfa, delta y C polimodales a la acción de los mediadores algogénicos mencionados anteriormente4.
El proceso de sentir el dolor se compone de cuatro etapas: transducción, transmisión, modulación y percepción, que reflejan la activación de receptores aferentes a la médula espinal, el relevo de las astas dorsales, el ascenso al SNC y la integración a nivel cortical5. En los últimos años se ha manejado el concepto de analgesia preventiva, que significa prescribir analgésicos no esteroides antes de la instauración del dolor fuerte, por ejemplo después de una operación quirúrgica; la norma básica al administrar estos fármacos afirma que es más fácil controlar un dolor cuando empieza que cuando ya está desarrollado6.
El diclofenaco es el primero de una serie de derivados del ácido fenilacético con actividad analgésica y antiinflamatoria. Es un inhibidor de ciclooxigenasa con gran potencia farmacológica en comparación con sus congéneres; su absorción parenteral es casi completa, alcanza concentraciones plasmáticas máximas a las 12 horas con una vida media de 1 a 2 horas, se une en 99% a las proteínas plasmáticas y se metaboliza en el hígado a 4-hidroxidiclofenaco, el principal metabolito, y a otras formas hidroxiladas. Sus metabolitos se excretan por la orina (65%) y la bilis (35%), pasa al líquido sinovial y cruza la barrera placentaria; produce efectos colaterales en 20% de los pacientes, particularmente a nivel gastrointestinal; y en 15% genera elevación de la actividad plasmática de las transaminasas hepáticas2,3.
Se ha usado diclofenaco para controlar el dolor postoperatorio en cirugía de tórax, con lo cual disminuye el consumo de morfina y aumenta la calidad de la analgesia7,9; como medicación preanestésica, Hydirian y col. utilizaron diclofenaco en cirugía de rodilla, hernioplastía hemorroidectomía e histerectomía con resultados similares15.
Por último, es necesario señalar que no hay una prueba que determine exactamente la intensidad del dolor que un paciente experimenta después de una intervención quirúrgica; sin embargo, se utilizó la escala visual análoga (EVA), que consta de una línea horizontal numerada del 0 al 10, donde el 0 equivale a sin dolor y el 10 al máximo dolor experimentado, y nos ayuda a dar un valor al dolor, de acuerdo con lo que refiere el paciente.
Con base en lo anterior, nos planteamos el siguiente objetivo: evaluar la calidad de la analgesia preventiva que produce la administración de diclofenaco inmediatamente después de la inducción anestésica.
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Con la aceptación del comité local de investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza y la autorización escrita del enfermo, se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y longitudinal de 35 pacientes que requerían cirugía maxilofacial y reunían los siguientes criterios de inclusión: cirugía electiva, hombres o mujeres con edades entre 18 y 45 años, estado físico I-II, según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), sin padecimientos crónico degenerativos ni enfermedad ácido péptica o tratamiento con antidepresivos tricíclicos y/o analgésicos. Se excluyeron aquellos con reacciones alérgicas al medicamento, en tratamiento con cualquier otro antiinflamatorio y complicaciones quirúrgicas anestésicas. Se les hizo una visita preanestésica 24 horas antes de la operación, se recabaron datos generales y se les instruyó sobre la escala visual análoga del dolor (EVA). A su llegada al quirófano se monitoreó a los pacientes con oximetría de pulso, electrocardiografía, presión arterial no invasiva automática y estetoscopio precordial. Después de oxigenarlos con mascarilla facial y ventilación espontánea, se les administró narcosis basal con citrato de fentanilo a la dosis de 1 a 3 µg/kg. y midazolam 1 mg; y para facilitar la intubación se les aplicó vecuronio e inducción con propofol a 2 mg/kg. Inmediatamente después se les administró diclofenaco a 1 mg/ kg. y siguió el mantenimiento anestésico con isofluorano a concentraciones requeridas y oxígeno al 100%. A continuación se les practicó emersión por lisis de medicamentos, aspiración de secreciones orofaríngeas y extubación. Ya en la sala de recuperación y con el paciente "despierto", se inició la valoración de la EVA luego de los primeros 60 minutos, y posteriormente a las 2,3 y 4 horas; cuando hubo dolor se aplicó metamizol a dosis de 20 mg/kg. como analgésico de rescate.
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El estudio incluyó 35 pacientes, de los cuales 51 % eran hombres y 49% mujeres, con edad promedio de 28.4 ± 7.7 años, talla de 163.34 ± 5.33 cm y peso de 63.2 ± 9.8 kg.
La duración de la intervención quirúrgica fue de 173.8 ± 71.7 minutos, y la corrección de micrognatia fue la operación más común. El estado físico según ASA fue de 1 en 22 pacientes y 11 en 13 individuos (cuadro 1).
CUADRO 1 Datos Demográficos |
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ASA |
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Tiempo de cirugía (min.) |
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173.8 ± 71.7 |
Tiempo de analgesia (min.) |
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538.8 ± 38.18 |
Valores expresados en medias y desviación estándar. |
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En las dos primeras horas de evaluación de la EVA todos los pacientes obtuvieron una escala menor de 5, es decir, presentaron analgesia preventiva. En la tercera hora cuatro pacientes (11.5%) mostraron una EVA de 5 y sólo un paciente (2.8%) presentó EVA de 6. Después de la cuarta hora ocho pacientes (22.8%) alcanzaron una EVA de 5, un paciente de 6 y otro de 7, con un total de tres pacientes (8.5%) con una EVA por arriba de 5, es decir, sin analgesia preventiva, por lo tanto fue necesario administrarles metamizol a dosis de 20 mg/kg. como analgésico de rescate (cuadro 2).
CUADRO 2 Analgesia Preventiva Según La EVA |
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EVA |
60 minutos |
2 horas |
3 horas |
4 horas |
1 |
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2 |
16(45.7%) |
15 (42.9%) |
10 (28.5%) |
2 (5.7%) |
3 |
7 (20%) |
8 (22.8%) |
7 (20%) |
5 (14.4%) |
4 |
11 (34.4%) |
12 (34.3%) |
13(37.2%) |
18 (51.5%) |
5 |
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4 (11.5%) |
8 (2.8%) |
6 |
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1.(2.8%) |
1.(2.8%) |
7 |
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1.(2.8%) |
8 |
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9 |
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10 |
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Control del dolor según la EVA. |
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El tiempo de analgesia promedio de los pacientes fue de 538.3 ± 38.18 y no hubo necesidad de administrarles narcóticos adicionales. Tampoco se presentaron efectos indeseables del fármaco como náuseas y/o vómito, o alguna reacción secundaria a la aplicación del mismo.
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A lo largo de los últimos años ha aumentado el interés por mejorar las técnicas analgésicas postoperatorias y evitar el uso de analgésicos narcóticos, ya que la administración de éstos por cualquier vía puede ocasionar efectos secundarios indeseables. Se han empleado diferentes fármacos para controlar el dolor postoperatorio y se han obtenido los mejores resultados con analgésicos no narcóticos (AINES), los cuales proporcionan excelentes efectos analgésicos; dentro de éstos se encuentran el diclofenaco, el piroxicam y la indometacina8,14.
Wallace demostró en varios estudios que el sistema nervioso no modula los estímulos sensoriales en forma fija e inmutable, es decir, que como reacción a un estímulo intenso o repetido, las vías nociceptivas en el asta dorsal desarrollan una hiperexcitabilidad persistente que representa una sensibilización central; si se bloquean farmacológicamente las vías nociceptivas antes de que ocurra una estimulación intensa, se disminuyen o evitan estos cambios; la aplicación clínica de esta técnica se denomina analgesia preventiva6. Con base en estas premisas, tratamos de bloquear farmacológicamente estas vías nociceptivas por medio de la administración de diclofenaco antes de la estimulación quirúrgica.
Perttunen y col. evaluaron el efecto del diclofenaco en infusión continua en el pre y postoperatorio y reportaron que a las 8 horas de infusión hubo una disminución considerable del dolor. En nuestro estudio obtuvimos adecuados resultados analgésicos con una sola dosis de diclofenaco9,13.
Danilo y col. utilizaron 75 mg de diclofenaco 20 minutos antes del final de la cirugía, lo que resultó en una analgesia de 933 minutos; el tiempo de analgesia que los pacientes manifestaron en nuestro trabajo fue de 538 minutos. Por otra parte, los pacientes que no presentaron analgesia preventiva fueron sometidos a un acto quirúrgico más prolongado, con el consiguiente aumento de la manipulación y la estimulación nocipeptiva, por lo cual se sugiere el uso de una dosis subsecuente del mismo AINE para complementar su acción.
El uso correcto de los analgésicos no esteroides reduce los requerimientos de opiáceos, disminuye el riesgo de depresión respiratoria, mejora la cooperación y movilidad de los pacientes al reducir la sedación y disminuye de manera importante las náuseas y el vómito secundarios a la paresia intestinal.
Lars administró 50 mg de diclofenaco a 49 mujeres que requerían cirugía laparoscópica, con lo cual redujo significativamente el dolor postoperatorio y la necesidad de otro tipo de analgésicos10; en comparación, en nuestro estudio únicamente tres pacientes requirieron metamizol como analgésico complementario, el resto presentaron excelente analgesia en el postoperatorio
Ejnell recomienda usar diclofenaco por vía rectal a dosis de 50 me una hora antes de la cirugía maxilofacial, ya que reduce el consumo de analgésicos narcóticos11; en nuestra investigación la vía intravenosa fue más cómoda para el paciente y no fue necesario administrar analgésicos narcóticos.
Niemi observó también que el diclofenaco, administrado en el transoperatorio a pacientes de cirugía maxilofacial, disminuye significativamente los efectos indeseables de los narcóticos12; ninguno de nuestros pacientes reportó efectos indeseables como náusea o vómito después de recibir diclofenaco.
ANEXO Instituto Mexicano del seguro Social Hospital de Ortopedia Víctor de la Fuente Narváez Método propuesto por Solís para calcular el volumen total |
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Peso (kg.) |
Edad |
Volumen/metamera |
1.3 |
0-3 M |
0.3 |
3-6 |
3-6 m |
0.5 |
7-9 |
7-9 m |
0.7 |
10-12 |
10-12 m |
0.9 |
13-15 |
1.3a |
1.0 |
16-20 |
4-6a |
1.3 |
21-25 |
7-9a |
1.5 |
26-30 |
101 |
2.07 |
Edad: m = meses |
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El diclofenaco, antiinflamatorio no esteroide, administrado a dosis de 1 mg/kg. inmediatamente después de la inducción anestésica, aumenta la calidad de la analgesia en el postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía maxilofacial.
Así mismo, el uso de diclofenaco inmediatamente después de la inducción anestésica, reduce la necesidad de analgésicos narcóticos en el postoperatorio así como los efectos indeseables de los mismos, como sedación, náusea y vómito.
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