Volumen
11 Número 3 Mayo - Junio 1999
Artículos Originales
Clara Luz Gutiérrez Porras Correspondencia: |
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Objetivo: demostrar que inflar el globo de la sonda endotraqueal en la faringe facilita la intubación nasal a ciegas. Material y métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal a 28 pacientes con los siguientes criterios de inclusión: hombres o mujeres con ASA I-II, vía aérea según la escala Mallampati I-II, Atianto Occipital I-II y Patil Andretti 6 a 7 cm; además, sometidos a cirugía maxilofacial. Se aplicó lidocaína al 10% y fenilefrina al 0.25% en la fosa nasal elegida; para la anestesia se empleó citrato de fentanilo, bromuro de vecuronio y propofol. Con la cabeza en posición de olfateo se introdujo por la nariz una sonda endotraqueal del número 7; en la faringe se infló el globo con 20 centímetros de aire y se avanzó cuidadosamente; al sentir resistencia se desinfló y se introdujo la sonda en la tráquea. La correcta colocación de la sonda se corroboró con capnógrafo. Se desarrollaron tres intentos con globo inflado, tres con globo desinflado y laringoscopía. El análisis estadístico se hizo con medidas de tendencia central y porcentaje. Resultados: de los 28 pacientes 13 eran hombres (46%) y 15 mujeres (54%), sin diferencias significativas en cuanto ala edad en ninguno de los dos sexos. Presentaron las siguientes características: 18 con clasificación ASA I y 10 con ASA II; de las escalas de vía aérea, según la Patil Andretti, 8 pacientes (28%) tuvieron 6 cm y 20 (72%) 7 cm, según la Mallampati 15 pacientes (52%) eran de grado 1 y 13 (46%) de grado 11 y de acuerdo con la atlanto occipital 27 pacientes (97%) tenían grado 1 y uno (3%) grado ll. En cuanto a la intubación: a 25 se les realizó con la técnica del globo inflado (90%), en 8 se logró al primer intento, en 14 al segundo y en 3 al tercero; a 2 pacientes se les practicó laringoscopía y 1 se intubó sin el globo inflado. El tiempo máximo, en segundos, fue de 143.33 ± 40. Conclusión: inflar el globo de la sonda endotraqueal en la faringe es una alternativa útil para lograrla intubación nasal a ciegas.
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Objective: To show that tracheal tube cuff inflation in pharynx makes casier the nose blind intubation. Material and methods: We made an observational, descriptive, prospective study in 28 patient with the following criteria: either sex (male or female), ASA I-II physical state, airway with the scales: Mallampati I-II, atlanto-occipital I-II, Patil Andretti 6 to 7 cm, on general anesthesia. In the nose choosed we put lidocaine 10% and fenilephrine 0.25%. Induction was with fentanyl citrate, vecuronium bromide and propofol. Patients were positioned supine with the head placed in the sniffing position before intubation, through narine, we introduced the tracheal tube to pharynx insufflation with 20 cc air, with gentle advancing, when feeling resistance it was deflated and tube was introduce into the trachea. The right placement of the was corroborated by capnography. Time was the moment the anesthesist held the tracheal tube with is tip already positioned in the trachea. A maximum of three attempts with tube cuff inflated and tube cuff deflated was performed. Statistical analysis was with central tendency measures and percentage. Results: From 28 patients there were 13 male (46%) and 15 female (54%); there was not age, year, weight and high group meaningful difference in both. With ASA I there were 18 and ASA II, 10 patients. Air scale was as follows: Patil Andretti 6 cm, 8 patients (28%); 7 cm, 20 patients (72%); Mallampati grade 1, 15 patients (52%); grade II, 13 patients (46%), atlanto occipital grade 1, 27 patients (97%) grade 111 patient (3%). About intubation: 25 with inflated balloon (90%), 8 at first try, 14 at second try and 3 at third try. Two patients had laryngoscopy, one without inflate balloon. Maximum time, in seconds, was of 143.33 ± 40. Conclusion: Tracheal tube cuff inflation in pharynx is a useful alternative to blind nasotracheal intubation.
Palabras Clave: intubación nasal a ciegas, tubo endotraqueal de alto volumen, baja presión.
Key Words blind nasotracheal, high volume tracheal tube cuff, low pressure.
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Actualmente, la evaluación cuidadosa de la cabeza y el cuello, especialmente de la vía aérea (VA), es parte fundamental de un estudio preoperatorio que debe realizar el anestesiólogo, quien es responsable de preservary proteger esta última durante el acto anestésico. En los casos en que se comprometa la VA, este especialista debe estar capacitado también para restablecerla eficaz y oportunamente mediante maniobras o intervenciones quirúrgicas antes de que el paciente sufra lesiones irreversibles por oxigenación deficiente1. En el último decenio la American Society of Anesthesiologist realizó un estudio cerrado de desastres en anestesia y compensación por negligencia profesional. Entre sus resultados manifestó que 335 fracasos fueron de índole respiratorio, originados en su mayor parte durante la inducción anestésica con intubación fallida a la tráquea; de estos problemas, 85% culminó con la muerte. Esta información demuestra que nunca está por demás insistir en que el dominio de la vía aérea por parte del anestesiólogo es determinante2.
Sobre este tema se han efectuado diversas publicaciones3, pero tal vez el trabajo más completo es el de Benumof4, titulado Algoritmo de la ASA5,6 En él describe técnicas, alternativas y recursos, y resalta la importancia de la exploración física, que debe practicarse minuciosamente, sobre todo en los pacientes candidatos a cirugía maxilofacial, ya que éstos presentan una mayor incidencia de malformaciones. Por lo tanto, a todo paciente canalizado a quirófano se le debe valorar previamente la VA, en especial cuando se planea un procedimiento como la intubación nasal a ciegas.
La intubación nasal a ciegas consiste en introducir una sonda hasta la tráquea a través de una fosa nasal. Puede efectuarse de varias formas: por visión directa con laringoscopio y pinza de Magill o inserción a ciegas. Desde que Magill (citado por Ros1) introdujo el concepto en 1920 hasta la actualidad, ha sufrido una serie de modificaciones con el objeto de aumentar su seguridad, esto comprueba que la vía aérea y la intubación son los elementos que requieren atención especial durante un acto quirúrgico.
Es necesario tener presente que esta técnica presenta muchas veces cierto grado de dificultad, probablemente por el desconocimiento de la misma. Incluso, realizarla puede resultar un desafío que pone a prueba el conocimiento, las habilidades y el buen juicio del especialista, quien a su vez no debe perder de vista los episodios quirúrgicos que requieren una cavidad oral libre, como la cirugía maxilofacial, en donde el control de la vía aérea debe ser seguro, debido al riesgo latente de una extubación o un corte accidental de la sonda por parte del cirujano.
Precisamente por esto, muchos investigadores se han dado a la tarea de buscar un método que proporcione las condiciones adecuadas y seguras para la intubación nasotraqueal, sobre todo durante la técnica a ciegas. Los resultados no se han hecho esperar y un gran número de maniobras han sido ya descritas, entre ellas destaca inflar el globo de la sonda en la faringe. En 1987 Gorback7, ante la necesidad de controlar la vía aérea de un paciente con inestabilidad de la columna cervical, realizó la intubación nasal a ciegas con el sujeto despierto por medio del globo inflado en la faringe, y guiándose por los sonidos respiratorios (figura 1). Van Eistracte y col.7, basados en la experiencia de Gorback8, practicaron la técnica en 20 pacientes anestesiados y relajados (ASA I-II) con vía aérea normal, de los cuales 19 se intubaron con esta técnica, 15 en el primer y 4 al segundo intento. Con tal antecedente, Baracka,9 Cavdarski10 y Szmukl11 publicaron resultados favorables.
El presente trabajo tiene como objetivo demostrar que inflar el globo de la sonda
endotraqueal en la faringe facilita la intubación nasal a ciegas en pacientes sometidos a cirugía oral.
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Con la aprobación del comité local de investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza se realizó un estudio experimental, observacional, transversal y prospectivo a 28 pacientes sometidos a cirugía maxilofacial y, por ende, a intubación nasal, que además cumplieron los siguientes criterios de inclusión: derechohabientes del IMSS, de uno y otro sexo, con edades entre 18 y 60 años, peso entre 57 y 90 kg., estado físico I-II, según la American Society of Anesthesiologist (ASA), y una vía aérea de acuerdo con las siguientes escalas: Patil Andretti 6 ó 7 cm, Mallampati I o II y Atlanto Occipital I o II. Se excluyeron los pacientes que: tuvieron más de tres intentos de intubación con laringoscopía con saturación periférica de 0, de menos de 90%, con cambios hemodinámicos de más del 20%, o complicaciones que obligaron a cambiar la técnica. Asimismo, no se incluyeron los pacientes con vía aérea catalogada como difícil, estado físico III y V, según el ASA, Antecedentes de cirugía de nariz y los que no aceptaron participar en el estudio.
Se visitó a los pacientes un día antes para evaluar la fosa nasal y verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión. La metodología se estableció de la siguiente manera: tres intentos con globo inflado, tres con globo desinflado y posteriormente intubación instrumentada con laringoscopio y pinza de Magill.
Cuando los pacientes llegaron al quirófano fueron monitoreados con un aparato marca Space Labs que incluye electrocardioscopio con trazo continuo en D II, tensión arterial no invasiva automática, oximetría de pulso y capnógrafo. De acuerdo con el monitoreo, los signos fueron tomados en varios momentos: basales, pre, trans y postintubación. La medicación preanestésica fue de la siguiente manera: 3 µg/kg. IV de citrato de fentanilo, 16 mg de dexametasona y 4 mg IV de ondansetrón; la fosa sonda utilizada fue de alto volumen y baja presión del número 7. La cabeza del paciente se colocó en posición de olfateo, y la sonda, previamente lubricada con jalea hidrosoluble, se introdujo suavemente por la fosa nasal elegida en un plano perpendicular a la cara con el bisel del tubo dirigido lateralmente en dirección contraria a los cornetes; y con ligera tracción cefálica para que la punta se canalizara a lo largo del piso. Una vez en la faringe, se infló el globo con 20 cc de aire, se avanzo cuidadosamente hasta sentir la resistencia, se desinfló el globo y al perder resistencia se introdujo la sonda para ventilarlo, corroborando la correcta colocación con la presencia de CO2 en el capnógrafo y auscultación de ambos hemitórax. Enseguida se continuó con el manejo anestésico. El tiempo nasal elegida fue preparada con lidocaína en aerosol al 10% y fenilefrina gotas al.25% con isopos por 10 minutos. La inducción se efectuó de la siguiente manera: se completó la dosis de fentanilo a 5 µg/kg. IV; propofol a 2 mg/kg. IV; bromuro de vecuronio a 100 µg/kg. IV; se proporcionó ventilación manual con mascarilla facial con isoflurano a 1.5% en oxígeno a 2 litros por minuto durante cuatro minutos. La se midió desde que el anestesiólogo tomó la sonda hasta que corroboró con CO2 la correcta colocación de la misma. Asimismo, durante el procedimiento se anotaron los signos vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación periférica de oxígeno.
El análisis estadístico se realizó con pruebas de tendencia central: media, desviación estándar y porcentaje.
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Se estudiaron 28 pacientes programados para cirugía maxilofacial. Trece pertenecían al sexo masculino (46%) y 15 al femenino (54%). La media de la edad fue de 29.4 ± 11 años, la del peso de 64.89 ± 9 kg.; y la de la talla fue de 162.25 ± 8 cm. El estado físico fue: 18 pacientes de ASA I (64%) y 10 pacientes ASA Il (36%).
De la valoración de la vía aérea presentaron las siguientes características: según la escala Patil Andretti, 8 pacientes (28%) tuvieron 6 cm y 20 (72%) 7 cm, a ciegas sin globo inflado (3%), y a dos más se les intubó por medio de laringoscopía y pinza de Magill (cuadros 2-3 y figura 2). según la Mallampati 15 pacientes (52%) eran de grado 1 y 13 (46%) de grado II y de acuerdo con la atlanto occipital 27 pacientes (97%) tenían grado 1 y 1 (3%) grado II.
| CUADRO 2 Número De Intentos En Que Se Llevó A Cabo La Intubación |
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INAC c/globo |
N |
% |
Primer intento |
8 |
30 |
INAC s/globo |
1 |
3 |
Total |
28 |
100 |
NAC = intubación nasal a ciegas. |
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CUADRO 3 |
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Intubación nasal |
Intentos |
N |
Media ± DE |
Con globo |
1 |
8 |
101.25 ± 30 |
Sin globo |
1 |
1 |
360 |
Instrumentada |
1 |
2 |
460 ± 70 |
Intubaciones realizadas.
En relación con los diagnósticos más comunes, se presentaron: hipoplasia de los maxilares (superior e inferior), retención dentaria, hipoplasia del maxilar inferior, hiperplasia gingival, quiste dentígero, secuelas de fracturas faciales y prognatismo (cuadro 1).
CUADRO 1 Diagnósticos Más Frecuentes |
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N |
% |
Hipoplasia de los maxilares superiores e inferiores |
1 |
3 |
Retención dentaria |
1 |
3 |
Hipoplasia del maxilar inferior |
3 |
10 |
Hiperplasia gingival |
4 |
14 |
Quiste dentígero |
4 |
14 |
Secuelas de fractura facial |
6 |
22 |
Prognatismo |
9 |
34 |
Total |
28 |
100 |
En los signos vitales no se hallaron cambios estadísticos significativos en cuanto a los datos hemodinámicos. De la intubación nasal hecha al grupo de 28 pacientes, 25 se lograron con la técnica del globo inflado (90%), de los cuales 8 (30%) fueron al primer intento, 14 (50%) al segundo y 3 (10%) al tercero. A un paciente se le realizó intubación nasal
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Al parecer la vía aérea es el punto clave en el desempeño del anestesiólogo, o al menos así lo demuestra un estudio hecho por Caplan y col., donde se informa que 34% de 1,541 demandas por irresponsabilidad médica se debieron a sucesos respiratorios indeseables. Setenta y cinco por ciento de estos fenómenos tuvieron tres mecanismos de lesión: 1) ventilación insuficiente (38%); 2) intubación esofágica (18%); y 3) intubación a tráquea difícil (17%). Análisis retrospectivos de este tipo reflejan la magnitud del problema, aunque no la causa o las circunstancias precisas. En este caso la dificultad inesperada de la vía aérea puede haber sido un factor determinante en un porcentaje importante. Lo anterior subraya que una estrategia apropiada y su ejecución clínica basada en una valoración a conciencia y objetiva debe disminuir esta morbilidad y mortalidad relacionada con la vía aérea en el ejercicio clínico. Por tal motivo, la intubación nasotraqueal a ciegas debe ser siempre anticipada de acuerdo con el tipo de cirugía y, básicamente, en relación con los hallazgos de la exploración física, lo cual puede ser determinante para prevenir eventos adversos durante el procedimiento1,2,3,5,6.
En 1920 Magill (citado por Ros1) describe por primera vez la técnica, la cual realizó con ventilación espontánea y apoyado por los sonidos respiratorios. Actualmente, por las circunstancias de cada paciente, la técnica ha tenido que adecuarse, lo cual ha obligado a buscar procedimientos más seguros. No obstante, no ha dejado de ser un problema, pues a pesar de las innovaciones para facilitar el procedimiento, como la pinza de Magill, el uso del silbato para ayuda en la ventilación espontánea, las maniobras de flexión, extensión y rotación del cuello, el uso del estilete luminoso, la colocación por tacto o el empleo del broncoscopio de fibra óptica, la técnica sigue siendo un desafío.
Se han reportado estudios posteriores a lo publicado por Gorback. Tal es el caso de Vans Elstraete y col., quienes en un grupo de 20 pacientes con vía aérea normal, anestesiados y relajados, obtuvieron la intubación con éxito en 95 %, destacando que en 75 % se logró al primer intento. Posteriormente, Cavdarski reprodujo la técnica en 13 pacientes con fractura de mandíbula, de los cuales intubó a doce, y ocho fueron al primer intento. Szmuck publicó al respecto el caso de una paciente con vía aérea difícil intubada despierta con la técnica del globo inflado y apoyado con capnógrafo7,8,9,10,11. En nuestro trabajo de 28 pacientes el éxito con la maniobra se logró en 25 (90%), de los cuales 30% fue al primer intento, 50% al segundo y 10% al tercero.
El control de la vía aérea a través de la intubación nasal a ciegas es un reto aún en las manos más experimentadas, pues la destreza es parte fundamental al realizarla. Nuestro trabajo no difiere mucho del de Van Estraete y col., sobre todo en lo referente a los resultados; sin embargo, el 10% de falla se atribuyó a la falta de habilidad y poca experiencia del investigador, ya que la técnica se practicó en el transcurso de la investigación.
Complicaciones
En el primer intento que terminó en intubación instrumentada el paciente tenía un cartílago epiglótico con las siguientes características anatómicas: una base ancha y una longitud corta, lo que dificultó el paso de la sonda con el globo inflado. La segunda paciente a la que se le practicó laringoscopía tenía la glotis de un diámetro menor, por lo cual fue necesario cambiar la sonda por una de calibre 6.5. En el paciente que se intubó a ciegas sin globo inflado, la falla se atribuyó a la falta de alineación de los ejes faríngeo, laríngeo y oral. El primer paciente desarrolló disfonía en el postoperatorio Finalmente, de los accidentes ocurridos durante la investigación sobresalió el corte accidental del tubo del globo piloto de la sonda en el transquirúrgico de una osteotomía bimaxilar intraoral, lo que orilló a reintubar al paciente de forma instrumentada en el transoperatorio.
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Del estudio en general, podemos destacar las conclusiones que a continuación se mencionan.
La exploración física detallada de cabeza y cuello, incluyendo la vía aérea, es fundamental para evitar episodios adversos.
La preparación de la fosa nasal con lidocaína al 10% y fenilefrina al.25% con isopos disminuye en buena medida el riesgo de una lesión generada por la sonda.
Se requieren la habilidad y destreza del anestesiólogo para aumentar la probabilidad de éxito.
El capnógrafo ayuda a verificar la correcta colocación de la sonda en la tráquea.
La técnica aquí descrita no pretende desplazar a las maniobras o instrumentos ya existentes, sin embargo, en manos expertas puede ser una alternativa muy útil e indispensable en pacientes con fractura de maxilar o apertura limitada de la boca.
En nuestro trabajo se demostró que inflar el globo de la sonda en la faringe facilita la intubación nasal a ciegas en pacientes con vía aérea normal, ASA I-II, anestesiados y relajados.
Por último, sólo resta afirmar que queda para futuros estudios la técnica de inflar el globo en la faringe para la intubación nasal a ciegas en pacientes bajo sedación con ventilación espontánea.
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- Ros DJ. Intubación: lo antiguo y lo nuevo. Clínicas de Norteamérica de Anestesiología 1995;2:361-75.
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- Jensen NF, Benumof JL. Dificultades para la intubación en cirugía oncológica de cabeza y cuello. Clínicas de Norteamérica de Otorrinolaringología 1995;1:493 -525.
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- Gorback M. Inflation of the endotracheal tube cuff as aid to blind nasal endotracheal intubation. Anesth Analg 1987;66: 913-22.
- Van Elstraete AC, Pennat JH, Victor RA, Gajraj NM. TracheaI tube cuff inflation as an aid to blind nasotracheal intubation. Br J Anaesth 1993;70:691-3.
- Baracka A. Tracheal tube cuff inflation as an aid to blind nasotracheal intubation in patient with cervical injury. Br J Anaesth 1993;71:772-5.
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