Volumen
11 Número 3 Mayo - Junio 1999
Artículos Originales
| Miguel E. Cámara Rubio |
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Antecedentes: la anestesia epidural caudal es la técnica más usada por los anestesiólogos en los niños. Objetivo: evaluar la eficacia de la anestesia epidural caudal en los niños. Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en los hospitales General O'Horan, SSA, y General Regional Juárez, IMSS, de la ciudad de Mérida, Yucatán, que incluyó 60 pacientes pediátricos de uno y otro sexo, con clasificación ASA I y II y edades entre un día y once años, programados para cirugía urgente o electiva de abdomen, pelvis y miembros inferiores. La técnica anestésica fue bloqueo epidural, vía caudal, con agujas de 4 cm y calibre 22 y 23 o Miniset 21. Se empleó bupivacaína (en dosis acordes con el peso del paciente y el tipo de intervención quirúrgica) diluida en agua destilada para obtener el bloqueo deseado. Resultados: en los 60 bloqueos no observamos ninguna reacción tóxica. Dos casos (3.33%) se consideraron como fracasos. Tres pacientes (5%) presentaron descenso leve de la presión arterial y frecuencia cardíaca, pero respondieron satisfactoriamente al administrarles líquidos y atropina intravenosa. El tiempo de latencia fluctuó entre 14 y 22 minutos, con un promedio de 18. La duración de las operaciones estuvo entre 30 y 140 minutos, con un promedio de 85. Conclusión: las modificaciones de la técnica clásica redundan en un manejo más fácil y mejores resultados.
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Background: Caudal epidural anesthesia is the most used technique by anesthesiologists in children. Objective: To evaluate the efficacy of caudal epidural anesthesia in children. Material and methods: It was performed a descriptive and prospective study at Hospital General O'Horan and Hospital General Regional Juries, at Merida, Yucatan. We included 60 pediatric patients, classified as ASA I and II with ranges of age from one day to 11 years, undergone to abdomen, pelvis and inferior limbs surgery. Anesthetic technique used was epidural blockade, caudal way, by using needles 4 cm and caliber 21 or 22 or Miniset 21. It was used bupivacaine which volume and concentration were accorded to patient weight and type or surgery; diluting it with distilled water in order to reach the desired blockade level. Results: Out of 60 blockades, either successful or not, we did not observe any case of toxic reaction. Two cases (3.33%) were considered failures. In three patients (5%) we observed a slight decline of blood pressure and heart rate, which responded satisfactory to liquids and intravenous atropine administration. Latency time varied from 14 to 22 min, with a mean of 18 min. Surgical time varied from 30 to 140 min, with a mean of 85 min. Conclusion: Modifications of classical technique seem to result in an easier technique and better results.
Palabras Clave: anestesia epidural caudal, niños.
Key Words caudal epidural anesthesia, children.
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La anestesia epidural caudal es la técnica que más utilizan los anestesiólogos en los niños. Aunque su uso se reportó por primera vez en 1933, no fue sino hasta principios de 1960 cuando la anestesia caudal comenzó a utilizarse de manera más generalizada1.
La anestesia administrada por la vía caudal o lumbar puede emplearse para los mismos procedimientos quirúrgicos e indicaciones que la anestesia raquídea. El uso de técnicas regionales de anestesia en niños ha aumentado en un grado espectacular; ha habido un incremento generalizado en la aplicación y aceptación de las técnicas de la anestesia regional y general combinadas2. Asimismo, agregar un anestésico general al bloqueo nervioso permite despertar sin dolor, alivia el dolor postoperatorio y evita los efectos secundarios potencialmente dañinos de la administración parenteral
de narcóticos. Este último beneficio tiene particular importancia tanto en neonatos como en lactantes. Se ha reportado la mejoría de la función pulmonar bajo anestesia regional en pacientes que han sido sometidos a operaciones de tórax o de la parte superior del abdomen.
Algunos beneficios que se obtienen con la aplicación de esta técnica son: mínimas alteraciones del estado de conciencia, su acción es local y selectiva, retrasa el uso de analgésicos en el postoperatorio y, por lo tanto, favorece las condiciones psicológicas para la recuperación rápida. Asimismo, permite el reinicio rápido del funcionamiento de la vía oral, de vital importancia en el paciente pediátrico. Por último, favorece la deambulación y el egreso temprano de los pacientes ambulatorios y causa menor depresión respiratoria, lo que evita el efecto residual de los anestésicos inhalatorios y opioides.
Debido a estos beneficios, es una alternativa ideal en niños con enfermedades neuromusculares, metabólicas, cardíacas, pulmonares y en prematuros, en los cuales la aplicación de anestesia general es técnicamente difícil o aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio sobre todo en pacientes prematuros, en los cuales, ciertas características anatómicas y fisiológicas, propias de su edad, como la inmadurez fisiológica de la musculatura respiratoria y los centros de control respiratorio, conducen a un mayor riesgo de apnea3,4.
Entre sus indicaciones están: cirugías de abdomen alto y bajo, cirugía perineal y de extremidades inferiores, anomalías faciales y/o de la vía aérea, afecciones del tracto respiratorio superior, riesgo de aspiración del contenido gástrico e intervención quirúrgica de emergencia por traumatismo craneoencefálico. Entre las contraindicaciones aparecen: anomalías anatómicas, obesidad, infecciones en el sitio del bloqueo, tratamiento con anticoagulantes, adiestramiento inadecuado del anestesiólogo5,6,7.
Por muchos años al paciente pediátrico se le han negado los beneficios de la anestesia regional. Esta conducta puede explicarse por la falta de cooperación del paciente, de capacitación del anestesiólogo y el temor a procesos médico-legales, aun cuando las indicaciones son claras, al igual que sus ventajas8,9.
Varios estudios han reportado que en los pacientes pediátricos el aumento de peso es más rápido que la velocidad de crecimiento espinal, lo cual sugiere que el peso corporal es mejor parámetro que la edad para calcular el volumen de fármaco anestésicos10. De estudios en pacientes quirúrgicos se obtuvo una fórmula simple para calcular el volumen requerido, la cual se basa en el peso: 1.6 ml/kg., con la que se alcanzan niveles anestésicos T3 a T5, independientemente de la edad11,12. La presión sanguínea se mantiene correcta durante la anestesia epidural caudal13.
Goodman y col. reportaron mayor estabilidad de la presión sanguínea en los niños más pequeños, debido a que su sistema nervioso simpático está menos desarrollado o al volumen sanguíneo menor de sus extremidades inferiores14.
Estudios recientes demuestran que la analgesia caudal mejora la función ventilatoria y el intercambio gaseoso15.
En los casos de bloqueos caudales altos (T2-T3) pudiera ocurrir hipoxemia, la cual se corrige administrando oxígeno por medio de mascarilla. La PCO2, arterial permanece dentro de límites normales16.
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Se estudiaron 60 pacientes pediátricos escogidos al azar del Hospital O'Horan, SSA, y Juárez, IMSS, de Mérida, Yucatán, programados para cirugía electiva o de urgencias de abdomen alto o bajo, urogenital y de miembros pélvicos, bajo bloqueo epidural caudal.
Tenían edades entre un día y once años, y un peso de 2,350 g a 30 kg., de uno y otro sexo y con un estado físico ASA I y II.
Al llegar el paciente al quirófano se le aplicó ketamina IV de 1 a 2 mg/kg., o IM a 5 mg/kg. (en los casos de ausencia de venóclisis). Se tomó frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno con oxímetro de pulso. En posición de decúbito prono con una pequeña almohadilla bajo la pelvis, se le palpó el hiato sacro, triángulo de base superior que se encuentra entre los cuernos del sacro. Nuestra recomendación es palpar la punta del cóccix y desplazar el dedo explorador hacia arriba hasta encontrar la depresión triangular, limitada por las referidas astas del sacro. Acto seguido, con una mano se fija la piel a las astas sacrales (para evitar que ésta se desplace y se pierda la referencia). Con la otra mano se toma una aguja número 21,22 o Miniset 21 (en niños muy pequeños) y se introduce en dirección cefálica con una inclinación de 45° para puncionar la membrana sacrococcígea; ya que entró en el espacio epidural se corrige el ángulo a 30° y se introduce unos milímetros en dirección cefálica; en ocasiones se percibe un chasquido de perforación de la membrana sacrococcígea.
Posteriormente se aspira para excluir la perforación de la duramadre o de algún vaso sanguíneo. Se le pasa una pequeña cantidad de aire para comprobar la pérdida de la resistencia, que nos asegurará que estamos en el espacio caudal, y palpamos el área en busca del enfisema subcutáneo, que nos señale una posición inadecuada de la aguja, en cuyo caso repetiremos el procedimiento. A continuación se inyectó bupivacaína al 0.5%, a dosis de 4 mg/kg. de peso y volumen de 1.4 a 1..6 mg/kg., según el nivel de bloqueo requerido (haciendo la dilución con agua destilada).
La distribución de los casos fue de la siguiente manera:
Sexo: masculino 42 casos; femenino 18 casos.
Edad: de 1 a 60 días, 6 casos; de 2 a 24 meses, 8 casos; de 2 a 5 años, 22 casos; de 5 a 8 años, 16 casos; y de 8 a 11 años, 8 casos.
Estado físico: ASA I, 46 casos; ASA II, 14 casos.
Cirugía: electiva, 36 casos; de urgencia, 24 casos.
Tipos de intervención quirúrgica: 2 casos de descenso sagital (ano imperforado); 2 de hernia diafragmática; 4 de piloromiotomía; 5 de apendicectomía; 7 de hernioplastía umbilical e inguinal; 3 de fisuras y dilatación rectal; 3 de orquiopexia; 2 de cistolitotomía; 8 de circuncisión, y 22 de procesos ortopédicos de miembros pélvicos (caderas, fémur, rodillas, tibia, tobillos y tumores de partes blandas).
Cuando un complemento anestésico fue necesario debido a la intranquilidad o cansancio del paciente en operaciones de larga duración, se usó exclusivamente diazepam IV (100 µg/kg.) o midazolam IV (50 a 100 µg/kg.).
Llamó la atención la gran estabilidad cardiovascular y respiratoria de los niños manejados con bloqueo caudal, sobre todo los más pequeños, explicable al parecer por la inmadurez de sus centros vasomotores17.
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Observamos bloqueo motor parcial o total en todos los casos considerados como éxitos. De 60 tentativas de bloqueo caudal, 58 fueron excelentes y dos se consideraron como fracasos. Estos últimos se resolvieron con anestesia (ketamina IV en dosis intermitentes a respuesta), que excede el simple complemento anestésico admitido para la cirugía de larga duración (3.33%).
El tiempo de latencia en este estudio fue el necesario para obtener una analgesia que permitiera el acto operatorio (la aplicación de una pinza sobre la piel del campo operatorio sin que la percibiera el enfermo).
Este tiempo fluctuó entre 14 y 22 minutos, con un promedio de 18.
La duración de la operación varió entre 30 minutos y 2:20 h, con un promedio de 85 minutos; pero estas cifras deben ser evaluadas considerablemente en razón de la imprecisión de los horarios para estos tipos de operación.
En cuanto a las complicaciones, en los 60 bloqueos no observamos ningún caso de reacción tóxica local ni general. En tres pacientes (5%) hubo descenso leve de la presión arterial y frecuencia cardíaca, éstos respondieron a la administración de líquidos y sulfato de atropina por vía endovenosa.
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Como se ha señalado, al igual que con las técnicas epidurales lumbares, la extensión de la anestesia en el bloqueo epidural, vía caudal, dependerá primordialmente del volumen que se inyecte.
Por lo antes señalado, se infiere que usando la bupivacaína a 4 mg/kg. de peso corporal el volumen a diluir con agua destilada dependerá del grado de bloqueo deseado; así, para cirugía de miembros pélvicos se usarán 1.4 ml/kg., para abdomen bajo 1.5 ml/kg. y para cirugías de abdomen alto1.6 mg/kg.
Las modificaciones a la técnica clásica, es decir, una juiciosa selección de la longitud y el calibre de la aguja, de acuerdo con el peso del paciente, palpar el hiato sacro a partir de identificar la punta del cóccix, desplazar el dedo explorador hacia arriba hasta encontrar la depresión triangular de base superior y fijar la piel a las astas sacrales con una mano para evitar que se desplace y perdamos la referencia, mientras que la otra mano maniobra la aguja, parecen redundar en facilitar el manejo de la técnica y en mejores resultados.
Las ocasiones en que utilizamos ketamina IM nos permitieron programar al paciente para la operación y a la vez utilizarla para lograr el bloqueo caudal.
Llamó la atención el hecho de que aunque en algunos casos alcanzamos niveles de bloqueo altos (T3), no se presentó ninguna alteración de la mecánica respiratoria (desaturación de la oxihemoglobina), comprobable por monitoreo riguroso (oxímetro).
Es preciso destacar que se enriqueció el oxígeno inspirado mediante puntas nasales o mascarilla. A diferencia de publicaciones en otros países, no se practicó intubación nasal u orotraqueal, ni administración de gases anestésicos a ninguno de los pacientes estudiados.
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