Volumen 11 Número 2 Marzo - Abril 1999

 

Artículos Originales

Riesgo De Contraer Hepatitis B, Hepatitis C O Síndrome De Inmunodeficiencia Humana En La Práctica Anestesiológica.

Juan José Dosta Herrera
Rosalia Rodríguez Hernández
José Francisco Calzada Grijalva

Correspondencia:
Dr. Juan José Dosta Herrera. Calle Chalco Manzana 647 Lote 29, Cd. Azteca 31 Sección, CP 55120, Ecatepec, Edo. de México. Tel. 5 775 77 70

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Resumen

Regularmente los anestesiólogos están expuestos a la sangre y a los líquidos corporales que en determinado momento son portadores de microorganismos patógenos, de los cuales la infección provocada por el virus de la hepatitis B y el de la inmunodeficiencia humana (HIV) genera gran preocupación. El riesgo de contraer hepatitis B sólo con el pinchazo de una aguja contaminada con sangre de un paciente infectado se ha estimado en un 30%. En cambio, la poca información acerca de la infección del médico después de tratar algún paciente infectado por HIV, establece una frecuencia de entre 0.23 y 0.36%. Aunque el riesgo de contraer sida como resultado de la práctica anestesiológica puede considerarse bajo en comparación con el peligro de enfermar de hepatitis B, las consecuencias de la infección por HIV son mucho más graves. En esta revisión se resumen los datos existentes relativos al riesgo que tienen los anestesiólogos de contraer infecciones inherentes a la sangre de pacientes infectados.

Summary

INICIO

Anesthesiologists are often exposed to blood and body fluids that could harbor microorganisms of which Hepatitis B and HIV virus are the ones that cause most concern. General risk of infection from Hepatitis B by means of contaminated needle puncture with blood from and infected patient has been estimated as a 30%. There is little information about infection frequency after occupational exposure to HIV. Wholly reported is a frequency of 0.23 to 0.36%. Even though the risk of HIV infection as a result of occupational exposure could be low compared to Hepatitis B virus, infection consequences are too much serious. In this review existent data of infections risk blood borne occupationally acquired in anesthesiologist are summarized.
Palabras Claves: Anestesiólogo, Sangre, Hepatitis B, HIV.
Key Words: Anesthesiologist, Blood, Hepatitis B, HIV.

Introducción

INICIO

Aunque el riesgo exacto de contraer alguna de las enfermedades que se transmiten a través de la sangre durante la práctica del anestesiólogo no se conoce, múltiples factores incrementan el peligro, los cuales incluyen: la tasa de exposición del personal, la ruta de exposición (por ejemplo piel o mucosas), el líquido involucrado, el volumen del inóculo, la patogenicidad microbiana y la susceptibilidad del huésped. El grado de infección y la concentración de los patógenos puede variar de acuerdo con algunos aspectos como la etapa de la enfermedad, el nivel de viremia y cualquier efecto neutralizante de quimioterapia antiviral o inmunomodulatoria administrada al paciente. El riesgo de contagio depende también de la sobrevida del virus, que está relacionada con factores físicos del ambiente en el que se desenvuelve, como el pH, la temperatura, la humedad, etc.
Definido esto, es posible afirmar que el riesgo que tiene el personal de salud de adquirir una infección durante el desempeño de sus funciones por un periodo específico, está en función del número de exposiciones al material contaminado, la persistencia de portadores del agente infeccioso en la población de pacientes y la tasa de transmisión exitosa por exponerse sólo una vez al material infectado4.
Está demostrado que los anestesiólogos tienen permanente contacto con líquidos corporales del paciente, sobre todo la sangre o la saliva. Y varias investigaciones han documentado la frecuencia de exposición a la sangre infectada durante la práctica de la anestesiología. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es revisar los datos existentes sobre el riesgo de infecciones transmitidas por la sangre y las secreciones contaminadas a los anestesiólogos durante su actividad profesional.

Hepatitis B
Cada año en Estados Unidos 8,700 integrantes del personal de salud que tienen contacto con sangre durante su actividad profesional, resultan infectados por el virus de la hepatitis B. De ellos, entre 400 y 440 requieren hospitalización, y 200 mueren debido a la infección aguda o crónica. No obstante, de 1981 a 1988 disminuyó el número de casos nuevos de hepatitis B entre el personal de salud. Al menos dos factores fueron los responsables directos de esta baja: la inmunización del personal por medio de la vacuna de la hepatitis B, cuya licencia de uso se liberó en 1982, y la introducción de más precauciones para manejar sangre y líquidos corporales, recomendadas por los Centros de Control de Enfermedad1,2,3.
En México se ha reportado un elevado número de integrantes del personal de salud con anticuerpos contra el virus de la hepatitis B4 y, de hecho, mundialmente este padecimiento representa la causa principal de incapacidad prolongada de dicho personal como consecuencia de la exposición en su trabajo5.
El peligro de contraer la enfermedad debido a la punción de una aguja contaminada con sangre de un portador de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (AgSVHB) se ha calculado en aproximadamente 30%6, pero alcanza hasta 67% cuando la fuente es además portadora del antígeno e7.
En varios estudios efectuados en Estados Unidos8, la seropositividad para marcadores de hepatitis B en el personal de anestesia ha tenido un rango de 12.7 a 48%.
De los trabajadores de la salud sin anticuerpos protectores contra la infección de la hepatitis B, de 6 a 30% estarán infectados por el pinchazo de una aguja contaminada por una persona positiva para antígeno de superficie de virus de la hepatitis B9.
El virus de la hepatitis B es altamente infeccioso, aun cantidades diminutas de sangre que penetren las membranas mucosas o la inoculación accidental son suficientes para la transmisión de la enfermedad10.
En un estudio multicéntrico, 77% del personal de anestesia utilizó guantes al atender a pacientes con gran probabilidad de portar virus de la hepatitis B; sin embargo, esta protección no significó mayores ventajas, ya que no provocó menor incidencia de casos de contagio. Ello se debió a que hay varios mecanismos de infección para los individuos que utilizan guantes, éstos incluyen: la inoculación a través de la piel no cubierta o mucosas, así como por medio de las heridas por punción con aguja que es imposible evitar, aun con guantes. Asimismo, se ha demostrado que la sangre contaminada por el virus de la hepatitis B conserva su carácter infeccioso por lo menos una semana cuando se almacena seca a temperatura ambiente11,12.
Igualmente se ha confirmado varias veces que las partículas virales de la hepatitis B tienen características físicas que les permiten vivir a largo plazo en las superficies ambientales, y los instrumentos y el equipo utilizados por el personal de anestesia son fomites potenciales para dicho virus. Otras explicaciones de la infección alta en los participantes del estudio con los guantes se relacionan con errores del mismo personal e incluyen: 1) el contagio se dio antes de que se colocaran los guantes; y 2) la infección tuvo efecto al no ponerse los guantes cuando estuvieron en contacto con un portador no reconocido o un caso asintomático activo12.
Huertas y Rivera encontraron que en diez casos de exposición al AgSVHB, ocurrió sólo una infección13.
El virus de la hepatitis B está asociado con hepatitis B aguda, hepatitis fulminante aguda, hepatitis crónica, cirrosis hepática y carcinoma hepático primario12.
De acuerdo con Deinhardt y Gust, 6 a 10% de los adultos infectados con virus de la hepatitis B se convierten en portadores crónicos14. Y Oxman señala, por su parte, que 25% de los portadores que desarrollan hepatitis activa crónica pueden degenerar en cirrosis hepática15.
Asimismo, de acuerdo con Beasley, el riesgo relativo de carcinoma hepatocelular primario es 223 veces mayor entre los portadores16. Más aún, 11 % de las muertes causadas por cirrosis hepática están asociadas con infección viral por hepatitis17.

Hepatitis C
Se estima que en Estados Unidos hay entre 150 y 170,000 nuevas infecciones por virus de la hepatitis C al año. Incluso 50% de esos pacientes desarrollan evidencia de enfermedad hepática crónica, aunque la mayoría de los infectados pueden aparecer asintomáticos2,18,19.
La tasa de hepatitis C adquirida durante la actividad profesional en los trabajadores de la salud no se ha cuantificado tan bien como para la hepatitis B. Sin embargo, su incidencia en general y sus implicaciones para los trabajadores de la salud pueden evaluarse de los estudios seroepidemiológicos existentes y los reportes de casos9.
Dienstag estimó que la tasa promedio anual de hepatitis (no A ni B aguda) fue de 0.8% en trece unidades de hemodiálisis. También hay reportes de casos de hepatitis C transmitida al personal de salud a través de un pinchazo accidental de aguja19.
El riesgo de contraer hepatitis C debido a la punción de una aguja contaminada con sangre de un portador de antígeno de superficie del virus de la hepatitis C (AgSVHC) se ha calculado entre 1 y 9%20.
Barrera y Maldonado informaron una prevalencia de AgSVHC de 0.42 por cada 100 trabajadores de la salud21.
Huerta y Rivera encontraron que en nueve sujetos con marcadores positivos para virus de la hepatitis C, hubo una infección que se asoció además con hepatitis clínica13.

Virus De La Inmunodeficiencia Humana (HIV)
Actualmente las estimaciones del Centro de Control de Enfermedad indican que el HIV ha infectado a más de un millón de personas en Estados Unidos. Los primeros casos de SIDA en ese país se registraron en 1981 y sólo 202,000 se han reportado a los servicios de salud pública, de los cuales, más de 65% han muerto por la enfermedad22.
En trece estudios sobre infección por HIV en personal de salud realizados en Estados Unidos entre 1985 y 198821 (estos estudios incluyeron 0.32% de un total de 6,619 trabajadores), se encontró que sólo 8 (0.12%) eran positivos para HIV, con lo cual se negaron los factores de riesgo23.
Hasta 1992 se reportaron en Estados Unidos 32 casos debidamente documentados de trabajadores de la salud que adquirieron la infección por HIV durante su actividad profesional24.
En México, hasta marzo de 1994 se habían reportado dos casos únicamente25.
Algunos autores señalan que estos accidentes ocurren principalmente por cuatro causas: falta de adiestramiento del personal, deficiencia del equipo, comunicación inadecuada y negligencia del trabajador26.
Desde 1989, en varios estudios, se ha comentado el pobre efecto infeccioso del HIV, pero al mismo tiempo que se ha planteado la posibilidad de que la acción del virus permanezca latente por muchos años27.
Los datos de más de 2,300 pacientes que se presentaron al servicio de urgencias mostraron que 5.2% eran positivos a HIV y 4.6% de los pacientes admitidos directamente de la sala de urgencias al quirófano tenían una infección de SIDA no detectada28.
El virus de la inmunodeficiencia humana se ha encontrado en casi todos los líquidos y secreciones de individuos infectados, pero los de mayor riesgo de contagio son: sangre, líquido cefalorraquídeo, semen, exudado cervicovaginal, líquido pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Y se consideran de menor riesgo: saliva, lágrimas, heces, orina, secreción bronquial y vómitos29.
En lo que se refiere al sudor, no se ha logrado aislar de él al HIV por los métodos de laboratorio actualmente disponibles30.
Por lo tanto, el mayor potencial de transmisión lo representa la sangre, donde se ha detectado una mayor cantidad de virus31. Y el riesgo de contraer la infección después de exponerse a la sangre contaminada a través de heridas percutáneas es de 0.23 a 0.36%32,33.
Con el propósito de disminuir el riesgo, los Centros de Control de Enfermedad propusieron la implantación de las llamadas precauciones universales34 cuyo principio fundamental argumenta que la sangre y los líquidos corporales de todos los pacientes deben considerarse potencialmente infecciosos. Dichas precauciones universales recomiendan manejar cuidadosamente todo instrumento punzocortante y nunca reencapuchar las agujas, así como manipular las jeringas con la aguja protegida, usar guantes, proteger los ojos durante la manipulación de sangre y secreciones y desechar los instrumentos punzocortantes en contenedores a prueba de punciones.
En un estudio realizado en cuatro hospitales se demostró que de 8 a 58% de las agujas usadas eran reencapuchadas, lo que se relacionó con el conocimiento inadecuado, el olvido o el exceso de trabajo, por lo cual olvidan seguir las precauciones universales; también se refirió la creencia de que el reencapuchado protege al personal de salud de un posible pinchazo35.


CUADRO 1
Exposición Durante La Práctica Profesional Al HIV Por Categoría (Hospital De Infectología, CMN La Raza. 1986-1994)

Categoría

Trabajadores

Porcentaje

Enfermería

109

57.0

Intendencia

39

20.4

Médicos

26

13.6

Laboratoristas

10

5.2

Ropería

2

1.1

Dietología

2

1.1

Asistente médica

1

0.5

Estudiante/enfermería

2

1.1

Total

191

100.0

Fuente: Servicio de Medicina Preventiva41.

En un documento la OSHA señala que "las agujas contaminadas y otros punzocortantes contaminados no deben reencapucharse a menos que se demuestre que no hay alternativa factible o que tal acción se requiere por un procedimiento médico especifico".
Tal recaptura debe hacerse con un aparato mecánico o por la técnica de una sola mano9.



Número de accidentes por año, así como su aparición por sector de actividad13.
Sin embargo, no ha tenido éxito la educación para prevenir la recaptura. Se había previsto que si se enseñaba al personal que las agujas no deben reencapucharse habría un decremento proporcional en la frecuencia de pinchazos, pero no ha sido así36,37,9.
Por otra parte, es importante asegurarse también de que la aguja no perfore su tapa, ya que esto aumenta el riesgo de una lesión accidental9.
Igualmente el ASA aportó recientemente un documento con lineamientos específicos a fin de proteger tanto al anestesiólogo como al paciente de la transmisión de la infección durante la práctica médica38.
En 1983 se comunicó en África el primer caso de transmisión de SIDA a personal médico39; desde entonces se ha comprobado que por lo menos 37 trabajadores de la salud se han infectado durante el manejo de pacientes con SIDA40.
Fajardo y Barriga encontraron, luego de analizar a 191 trabajadores de la salud expuestos al HIV, que los sectores laborales más riesgosos fueron: enfermería (57%), intendencia (20.4%) y otros (22.6%)41.
Huertas y Rivera, en un estudio donde revisaron las exposiciones laborales informadas espontáneamente al Comité de Control de Infección del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán de junio de 1987 a diciembre de 1993, encontraron que el personal de intendencia fue el más afectado con 82 accidentes (32%), después los elementos de enfermería con 71 (27%), luego los médicos internos de pregrado con 51 (20%), los químicos con 19 (7%), los residentes de medicina interna con 18 (7%), los cirujanos con 11 (4%) y los anestesiólogos con 5 casos (2%)13.
La Organización Mundial de la Salud ha revelado que en el mundo existen 14 millones de personas infectadas con SIDA, y que para el año 2000 habrá entre 30 y 40 millones; y, lo que es peor, la mayor parte de ellos ignoran que ya son portadores de la infección42.
Harrison, por su parte, reportó pinchazos de aguja durante 252 anestesias, lo que determina una incidencia de 0.4% por anestesia43.
Popejoy, en un estudio efectuado en personal de anestesia sin especificar si las lesiones fueron por pinchazo de aguja o cortada, encontró una incidencia de 0.15% por anestesia44.
Panlilio, en cambio, no reportó lesiones percutáneas en el personal de anestesia durante 206 intervenciones quirúrgicas que involucraron un promedio de 2.3 personas por operación45. Y en otro estudio que examinó los procedimientos anestésicos y el contacto del personal de anestesia con los líquidos corporales del paciente, Kristensen no reportó lesiones por pinchazo de aguja en 482 procedimientos invasores que involucraron agujas con 278 canulaciones venosas periféricas, 32 punciones arteriales, 128 bloqueos regionales y otros46.


a

Características de los 260 accidentes de 1993 a 1997 13


Así, es posible establecer que la probabilidad de que un individuo se infecte con HIV en un año como resultado de una lesión por pinchazo de aguja se determina mediante la siguiente fórmula: p =rxhxe, donde r es el riesgo de infección con cada exposición a sangre o líquidos corporales infectados por HIV, h es la permanencia de pacientes infectados con SIDA en una población específica durante el año y e, el número de pinchazos de aguja en el mismo año23.
BuergIer asumió que un anestesiólogo se expone a 1.3 lesiones por pinchazo de aguja durante un año47.
El riesgo, calculado en un año, de infección por HIV relacionada con la ocupación de anestesiólogo tuvo un rango de 0.002% a 0129% cuando la permanencia de pacientes infectados por HIV en la población quirúrgica varía entre 0.32 y 23.6%47.
Mangiones reportó que sólo 30% de las lesiones por pinchazo de aguja entre el personal médico eran informadas en el momento de la exposición. Las razones para no comentar las lesiones por pinchazo de aguja han sido, según este investigador, la falta de tiempo, la percepción de bajo riesgo, la preocupación acerca de la confidencialidad y la discriminación profesional48. Por otro lado, la máquina de la anestesia y los expedientes pudieran volverse también una fuente de contaminación de la sangre48.
La contaminación de los expedientes de anestesia es un elemento indeseable de la práctica que conduce al riesgo de transmisión percutánea de hepatitis B, y posiblemente de otros virus, a los trabajadores de la salud que deben manejar dichos expedientes médicos. Las anestesias que involucran el muestreo de sangre frecuente poseen un riesgo mayor de contaminación del expediente, aunque aun las anestesias no invasivas resulten en un grado significativo de contaminación49.
En un estudio realizado por Merrit y Zuekerberg, 51 % de los expedientes de anestesia para procedimientos coronarios y vasculares estaban manchados, y 36% dieron positividad para sangre49.
En tanto, estudios de seguimiento en 16 personas mordidas por pacientes con HIV no reportaron infección46.
Y en otro estudio se encontró que 99% de los contactos con saliva se dieron en la intubación o extubación traqueal o durante la aspiración de la boca, la faringe o la tráquea. Al efectuar estos mismos procedimientos se registró una tasa de 4 a 13% de contacto con la sangre visible. El examen de los tubos traqueales y de succión reveló una ocurrencia de 18 a 55% de sangre visible y de 21 a 36% de sangre invisible en una cantidad de por lo menos 1 microlitro de sangre46.
En muchos hospitales se recomienda la zidovudina profiláctica después de una lesión por pinchazo de aguja de un paciente con HIV en un intento de reducir el riesgo de infección. Esta práctica se basa en datos obtenidos con animales, y en la esperanza de que hacer algo es mejor que nada50.
En resumen, las estrategias para prevenir la infección por HIV durante la práctica profesional deben ser dirigidas a evitar la lesión, ya que el tratamiento posterior a la exposición sigue siendo experimental y no comprobado49.



Causas de accidentes por exposición durante la práctica profesional al HIV (Hosp. Infect. CMR, junio de 1986 a junio de 1994).41

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INICIO
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