Volumen
11 Número 2 Marzo - Abril 1999
Artículos Originales
| María Elena Cervantes Castro José Sergio Carlos Meléndez Sánchez Aurelio Cortés Peralta Judith Gutiérrez Bello Demetrio Orozco Carballido Correspondencia: |
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Introducción: la salpingoclasia bilateral puede realizarse con anestesia local, aunque ésta puede ser insuficiente y requerir no solo sedación sino analgesia, amnesis e hipnosis. Sin embargo, en contra de lo que podría pensarse, esto no es fácil de lograr. Objetivo: evaluar la recuperación de la sedación provocada por dos opioides y una benzodiacepina. Material y Métodos: se estudiaron 60 mujeres de entre 19 y 35 años de edad con ASA I-II, de postparto inmediato, a quienes se practicó salpingoclasia bilateral con anestesia local más sedación. Se dividieron en dos grupos: al grupo A (n = 30) se le aplicó la dosis de 2 µg/kg. de fentanilo más 50 µg/kg. de midazolam; el grupo B (n = 30) recibió la dosis de 5 µg/kg. de buprenorfina más 50 µg/kg. de midazolam. Se evaluó la presión arterial, la frecuencia cardíaca la frecuencia respiratoria y la recuperación de la sedación bajo a evaluación gestáltica visomotora de Bender y la valoración de Aldrete modificada en los tiempos basales a los 60, 90 y 120 minutos. Resultados: no se encontraron diferencias estadísticas en cuanto a edad, peso y signos vitales; en los tiempos determinados, la evaluación gestáltica visomotora de Bender (EGVB) y la valoración de Aldrete modificada (VAM) mostraron una diferencia estadística: en el grupo A, 28 pacientes (93.3%) tuvieron 100% de aciertos, capacidad de diálogo y estaban totalmente despiertas a los 60 minutos; mientras que en el grupo B sólo una paciente (3.3%) tuvo el 100% de aciertos a las evaluaciones en el mismo tiempo. Conclusiones: nuestro estudio demostró que al usar fentanilo-midazolam, la recuperación de la sedación es superior que con la combinación buprenorfina-midazolam.
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Background, Bilateral salpingoclasia may be performed with local anesthesia, although this might be not enough and require analgesia, amnesis or hypnosis besides of sedation. However, this is not easy to reach. Objective: To assess sedation recovery by using two opioid agents and a benzodiacepina. Material and methods: We studied 60 female patients 19 to 35 years old with ASA I-II, of immediate postpartum, who had undergone a bilateral salpingoclasia with local anesthesia and sedation. They were divided into two groups: Group A (n = 30) who received fentanyl 2 µg/kg plus midazolam 50 µg/kg; group B (n = 30) was given buprenorfina 5 µg/kg plus midazolam 50 µg/kg. It was evaluated arterial pressure, heart rate, respiratory rate, sedation recovery with Bender's visomotor gestaltic evaluation and Aldrete's modified assessment in baseline, 60, 90 and 120 minutes. Results: Statistic differences were no found about age, weight, vital signs; in assessed times Bender's visomotor gestaltic evaluation and Aldrete's modified assessment showed a statistical difference, in group A 28 patients (93.3%) had 100% of dialogue capacity and were totally awaken in 60 min. In group B only one patient (3.3%) had 100% in the same time. Conclusions: Our study demonstrated that by using fentanyl-midazolam, sedation recovery was better than buprenorfina-midazolam.
Palabras Claves: Buprenorfina, Fentanilo, Midazolam, Recuperación, Sedación.
Key Words: Buprenorfina, Fentanyl, Midazolam, Recovery, Sedation.
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La anestesia local complementada con sedación constituye actualmente una técnica requerida cada vez más para la realización de procedimientos quirúrgicos de corta estancia1,2,3 en el reciente programa de salpingoclasia bilateral (SCB) por minilaparotomía bajo anestesia local más sedación implementado por las instituciones de salud, que buscan reducir gastos y personal4. El hecho de que se requiera la intervención del anestesiólogo para sedar a la paciente no es tan sencillo como parece.
La sedación puede lograrse con diversos fármacos o la combinación de ellos. El objetivo es proporcionar amnesis, hipnosis y analgesia durante el procedimiento quirúrgico a través de opioides sintéticos como el fentanilo y la buprenorfina y una benzodiacepina como el midazolam.
El fentanilo es un agonista u de 75 a 100 veces más potente que la morfina con una vida media alfa de 1 min., beta de 19 min. y gamma de 475 min., su volumen de distribución central es de 13 L, de distribución periférica rápido de 50 L y lento de 295 L con aclaramiento central de 0.62 L/min.5,6.
La buprenorfina opioide sintética, agonista parcial de la serie de componentes de la oripavina, es de 30 a 45 veces más potente que la morfina con distribución inicial de 2 min., volumen de distribución de 2 a 3 L/kg., aclaramiento total de 18 a 19 ml/kg./min., eliminación lenta 3 h, extracción hepática 1, se fija a la proteína en 96%, metabolismo casi completo, glucoronizado o n-desaquilada, se encuentra en heces, se excreta por vía biliar, sus efectos indeseables son mínimos y están relacionados con las dosis, su actividad prolongada se debe a la lenta disociación de los puntos de fijación de los receptores opioides7,8,9,10,11.
El midazolam es una benzodiacepina que actualmente ocupa un lugar muy importante dentro de la anestesiología, tiene acción sedante, amnesis anterógrada, miorrelajante, anticonvulsivante e hipnótica, con inicio de acción de 2 a 4 min., efecto máximo de acción de 20 min., vida media de 1 a 4 h con metabolitos inactivos, su principal metabolito es el 1-hidroximetilmidazolam (alfa-hidoxi-midazolam) con vida media corta, excretado por vía renal, conjugado con el ácido glucorónico, considerado de tres a cuatro veces más potente que el diazepam12,13,14.
Siendo la SCB un procedimiento de corta estancia, es necesario que la recuperación de la sedación se logre adecuadamente para el egreso de la paciente; para tal efecto se realizó el presente estudio valorando la combinación de un opioide de reciente ingreso, la buprenorfina (Bp), con el midazolam y el fentanilo-midazolam, evaluando la recuperación de la sedación de la paciente.
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Con la aprobación del comité de investigación del HGZ núm. 1 del IMSS Oaxaca y el consentimiento informado de las pacientes, se realizó un ensayo clínico controlado, prospectivo, comparativo, transversal, de septiembre a diciembre de 1995. Se estudiaron 60 pacientes del sexo femenino con RAQ de ASA I-II programadas previamente para salpingoclasia bilateral con anestesia local complementada con sedación. El anestésico local utilizado fue lidocaína simple al 1% con dosis total no mayor de 200 mg; todas las pacientes fueron de postparto inmediato. Para la sedación fueron divididas en dos grupos al azar; en el grupo A se administró fentanilo 2 µg/kg. más midazolam 50 µg/kg.; para el grupo B se utilizó buprenorfina 5 µg/kg. más midazolam 50 µg/kg.
Antes de ingresar al quirófano se les realizó a todas las pacientes la prueba gestáltica visomotora de Bender (PGVB). Durante ésta las pacientes reproducen una serie de nueve figuras sencillas impresas en tarjetas que les son mostradas en forma secuencial por el investigador; la calificación depende de la exactitud con la que las pacientes realicen la prueba, obteniendo un punto por figura correcta para un total de nueve puntos. Para nuestro estudio se tomó como base el número de aciertos en la primera prueba; la segunda prueba se realizó después de la intervención quirúrgica y a los 60 min. de administrados los medicamentos para la sedación, repitiéndose la valoración a los 90 y 120 min. posteriores. Se consideró a la paciente recuperada de la sedación cuando el número de aciertos fue igual al basal, lo que determinó la capacidad de percepción, integración y destreza psicomotora de la paciente (cuadro 1).
| CUADRO 1 Prueba De Valoración De La Recuperación Postanestésica |
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Actividad |
Movimiento voluntario u ordenado de las cuatro extremidades |
= 2 |
Ventilación |
Capacidad para respirar profundo y toser |
= 2 |
Circulación |
TA ± 20% del valor basal |
|
Coloración |
Rosado |
= 2 |
Conciencia |
Totalmente despierto |
= 2 |
Conciencia |
Capacidad de diálogo total |
=2 |
Psiquismo I |
Coordinación psicomotora total |
= 2 |
Psiquismo II |
Sensaciones sentidas agradables |
= 2 |
Psiquismo III |
Sin onirismo o alucinación |
= 2 |
Psiquismo IV |
Identificación gráfica buena |
= 2 |
Psiquismo V |
Reproducción gráfica buena |
= 2 |
Efectos secundarios |
Tos 0 efectos |
= 2 |
Modificada de Aldrete AJ, Kroulik D. |
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Ya con la paciente en la sala de recuperación, se realizó la valoración de la recuperación de la sedación modificada de Aldrete (VAM), valorando actividad, ventilación, circulación, coloración y conciencia (figura 1).
Prueba gestáltica visomotora de Bender.
Análisis Estadístico
Los Resultados se expresaron en promedios y porcentajes y la comparación intergrupal se realizó con la prueba de diferencias de medias en grandes muestras Z Crítica, tomando en cuenta como estadísticamente significativo todo valor con una P menor de 0.05.
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No se encontraron diferencias estadísticas en cuanto a edad, peso, embarazos anteriores, hemoglobina y tiempo de cirugía (cuadro 2), así como en signos vitales (cuadro 3), en ninguno de los dos grupos ni intergrupales. Las dosis promedios de los medicamentos utilizados fueron: en el grupo A, fentanilo 119.7 µg y midazolam 3.03 mg, en el grupo B, buprenorfina 273.0 µg y midazolam 2.8 mg. La valoración de la recuperación realizada con la prueba gestáltica visomotora de Bender fue estadísticamente significativa para el grupo A, en donde de 30 pacientes, 28 (93.3%) tuvieron el 100% de aciertos en la reproducción de las tarjetas a los 60 min. y sólo 2 (6.6%) lo reprodujeron a los 90 minutos, en relación con el grupo B en donde sólo una paciente (3.3%) reprodujo el 100% de tarjetas a los 60 min., 10 lo efectuaron a los 90 min. y la mayoría de las pacientes 19 (63.3%) lo realizaron a los 120 min. (figura 2).
Cuadro 2 Características Demográficas |
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XDE |
Fentanilo-midazolam XDE |
Buprenorfina- |
p |
Edad (años) |
27.8 ± 4.0 |
26.8 ± 3.2 |
> 0.15 |
Peso (kg.) |
59.7±7.5 |
56.5±6.2 |
< 0.010 |
Gestas |
3.3±1.1 |
3.2±1.0 |
> 0.45 |
Hemoglobina |
10.9±1.2 |
10.4±1.1 |
> 0.45 |
Horas (g/dL)/postparto |
11.20±6.0 |
11.18±6.4 |
> 0.05 |
Tiempo de cirugía |
16.4±5.0 |
18.70±7.4 |
> 0.05 |
CUADRO 3 |
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Fentanilo-midazolam |
Buprenorfina-midazolam |
Frecuencia cardíaca |
78.3 ± 12.6 |
77.1 ± 11.9 |
Presión arterial sistólica |
116.0±6.0 |
116.0±6.0 |
Presión arterial diastólica |
77.3±8.5 |
66.4 ±5.0 |
Frecuencia respiratoria |
18.0±3.0 |
17 ± 3.0 |
Recuperación de la sedación.
Se consideró a la paciente recuperada de la sedación, cuando se evaluó la restauración de la conciencia de acuerdo con la valoración de Aldrete modificada: en el grupo A, 28 de 30 pacientes se encontraron totalmente despiertas y con capacidad de diálogo total a los 60 min., contrario al grupo B en donde en este mismo tiempo sólo una paciente se encontró totalmente despierta y con capacidad de diálogo, 10 (33.3%) respondieron a los 90 min. y 19 (63.3%) a los 120 min. (cuadro 4).
CUADRO 4 Prueba De Valoración De La Recuperación De La Sedación (conciencia) |
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Fentanilo-midazolam |
Buprenorfina-midazolam |
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60' |
90' |
120' |
60' |
90' |
120' |
|
Totalmente despierta |
28 |
2 |
|
1 |
10 |
19 |
Despierta tras órdenes |
2 |
0 |
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25 |
19 |
0 |
Sin respuesta a órdenes |
0 |
0 |
|
4 |
0 |
0 |
Capacidad de diálogo total |
28 |
2 |
|
1 |
10 |
19 |
Capacidad de diálogo media |
2 |
0 |
|
25 |
19 |
0 |
Capacidad de diálogo nula |
0 |
0 |
|
4 |
0 |
0 |
Datos procesados en el programa Epi INF 6 CDC. Georgia, Atlanta. |
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Diversos procedimientos quirúrgicos pueden ser realizados con anestesia local, entre los que se incluyen la instalación de catéter de Tenkoff, la aspiración manual endouterina (AMEU) en el tratamiento del aborto incompleto y la SCB. Sin embargo, puede ser necesario sedar a la paciente y aun proporcionarle analgesia, protección neurovegetativa, hipnosis y relajación muscular. Al no contar con un fármaco que realice estos efectos, se recurre a la combinación de ellos buscando también que se sinergicen para utilizar al máximo sus mejores características.
Cuando se combinó el fentanilo con el midazolam (grupo A) los Resultados fueron favorables, 93.3% de las pacientes recuperaron la conciencia a los 60 min. después del acto quirúrgico de acuerdo con la EVB y VAM, lo contrario al grupo B. Teóricamente la concentración plasmática de fentanilo requerida para analgesia es de 2 ng/ml, esto se logra administrando un bolo de 3 µg/kg., no obstante con esta dosis puede haber riesgo de depresión respiratoria, ya que va relacionado con su acción directa sobre el tronco cerebral en donde se reduce la sensibilidad de los centros respiratorios al CO2, inclusive a dosis de 2 µg/kg. la depresión que puede presentarse es más duradera (una hora como mínimo) en contraste con la analgesia (de 20 a 30 min.)16.
Con la dosis de fentanilo de 2 µg/kg. utilizada en el estudio no tuvimos cambios en la presión arterial ni la frecuencia cardíaca esto puede deberse a la poca acción que tiene el fentanilo sobre las concentraciones plasmáticas de histamina. Bailey y Stanley le han atribuido, inclusive, un efecto inotrópico negativo y pocos cambios en la contractilidad miocárdica; sin embargo, al adicionarle diazepam puede producir depresión cardiopulmonar importante, reducción de la contractilidad miocárdica, presión arterial, resistencia vascular sistémica, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco debido probablemente a su acción simpaticolítica16. Al utilizar midazolam más fentanilo no tuvimos cambios significativos en los signos vitales, pero sí es necesario realizar estudios orientados a valorar los cambios hemodinámicos considerando que el midazolam es tres a cuatro veces más potente que el diazepam12.
En la combinación fentanilo-midazolam los Resultados favorables se debieron probablemente a que el tiempo de intervención quirúrgica fue de 16 a 20 min., considerando que es el tiempo comprendido de máxima acción de estos fármacos (vida media beta de distribución de 5 a 20 min. del midazolam y vida media beta del fentanilo de 20 a 30 min.)5,6,13.
Rozen y col. no recomiendan la asociación de benzodiacepina más narcótico para procedimientos sencillos en donde sólo se requiera sedación sin analgesia, ya que existe el riesgo de incrementar la hipoxemia17.
La sedación consciente se observó en este grupo de pacientes porque cuando se les pidió que respondieran a las preguntas verbales durante la intervención, contestaron contrario al grupo B, en donde la sedación fue más profunda.
Crevoisser reporta efectos sedativos del midazolam con dosis desde 0. 025 mg/kg. y con 0.1 mg/ kg. refiere que el sueño se vuelve más largo y duradero, pero la dosis recomendada es de 0.07 mg/kg.18. En este estudio la dosis utilizada fue de 0.05 mg/kg. provocando sólo efectos sedativos; utilizamos en promedio 3 mg, Dundee19 recomienda utilizar dosis subsecuentes de 0.04 a 0.05 mg/kg., nosotros utilizamos sólo un bolo y en ningún caso recurrimos a dosis subsecuentes.
Hay reportes de estudios con Resultados favorables cuando se antagoniza el midazolam con el flumazenil20; aun cuando no se antagonizó el efecto del midazolam, esta alternativa puede ser de gran utilidad y darle mayor seguridad a las pacientes siempre y cuando se utilice bien, recordando que el flumazenil tiene una vida media menor que el midazolam (1 hora contra 1.5 a 3 h, respectivamente) y vigilando los datos de posible resedación21.
Al utilizar la combinación buprenorfina-midazolam las pacientes tardaron más en su recuperación, ya que solamente una paciente (3.3%) pudo reproducir el 100% de las tarjetas a los 60 min. y el 63.3% lo hizo a los 120 min.
La buprenorfina, a pesar de ser 40 veces mas potente que la morfina y tener gran afinidad con los receptores morfínicos, tiene una eficacia escasa, por lo que se ha utilizado mayormente para el manejo del dolor, ya que cuenta con una actividad prolongada debido a su lenta disociación de los puntos de fijación de los receptores opioides. Hay reportes de efectos "techo" que se duda existan en el hombre; sin embargo, se recomienda no exceder de 1.2 mg, ya que después de esta dosis no produce mayor analgesia, pero sí se incrementan las reacciones adversas22. La buprenorfina produce somnolencia en 30% de los pacientes, esto puede ser útil en algunos casos mas no para los procedimientos ambulatorios. Puede haber depresión respiratoria y los efectos con naloxona son más difíciles de revertir, ya que éste no es un antagonista completamente seguro para corregir la curva de respuesta al CO2 hasta la línea basal. Barcos reporta menos del 1% de depresión respiratoria en 7,548 pacientes23 con la dosis que nosotros utilizamos no tuvimos ningún caso de depresión respiratoria.
No encontramos reportes de estudios similares. Esto da lugar a la realización de trabajos dirigidos a lograr una recuperación integral de los pacientes para su reincorporación rápida a la sociedad.
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Nuestro estudio demostró que al utilizar fentanilo-midazolam la recuperación fue superior que con la combinación buprenorfina-midazolam.
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- Campos GR, López GE, Mercado MG, Morquecho EE. Oclusión tubaria bilateral por minilaparotomía postparto con sedación y anestesia local. Ginec Obst Mex 1993;61:295-8.
- Jack HE, Chao CR. Female voluntary surgical contraception via minilaparotomy under local anesthesia. Int J Gynaeco Obstet 1992;39(2):111-6.
- Nisaian A. Outpatient minilaparotomy sterilization with local anesthesia. J Reprod Med 1990;35(4):380-3.
- Oclusión tubaria bilateral con anestesia local y sedación. Manual, Hospital de Gineco-Obstetricia de Tlatelolco, IMSS, México, DF.
- Youngs EJ, Shafer SL. Pharmacokinetic parameters relevant to recovery from opioids. Anesthesiology 1994;81:833-42.
- Shafer SL, Varvel JR. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and rational opioid selection. Anesthesiology 1991;74:53-63.
- Calvillo, et al. Experimental demonstration of the existence of an opioid receptor. Can J Physiol Pharmacol 1974;52:1207-11.
- Boas RA, Villinger JW. Clinical actions of fentanyl and buprenorphine. The significance of receptor binding. Br J Anaesth 1985;57:192-6.
- Dum JE, Hertz A. In vivo receptor binding of the opiate partial agonist buprenorphine correlated with its agonistic antagonistic actions. Br J Pharmacol 1981;74:627.
- Anguiano GMM, et al. Analgesia postoperatoria con buprenorfina en aplicación preanestésica Rev Mex Anest 1992; 15:151-5.
- Guevara ULM, De Lillie FR, Roa AL. Buprenorfina IM para el control del dolor postoperatorio. Rev Mex Anest 1992;15:151-5.
- Thomson E, Geller E, Lauren P, Whitwarn J. Midazolam and flumazenil: The agonist-antagonist concept for sedation and anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34(supl 92):108-9.
- Amrein R, Hetzet W. Pharmacology of dormicum (midazolam) and anexate (flumazenil). Acta Anaesthesiol Scand 1990;34(supl 92):6-15.
- Kanto JH. Midazolam the first water-soluble benzodiacephine. Pharmacotherapy 1985;5:138-55.
- Bender L. Test gestáltico visomotor. Ed Paidos, Mexico, 1990:78-86.
- Bailey LP, Stanley HT. Farmacología de los anestésicos opiáceos intravenosos. En: Miller DR. Anestesia. 1988;1:695-744.
- Rozen P, Fireman Z, Gilat T. The causes of hipoxemia in elderly patients during endoscopy. Gastrointest Endosc 1987;28:243.
- Whitwam JG. The use of midazolam and flumazenil in diasgnostic and short surgical procedures. Acta Anaesthesiol Scand 1990:34(supl 92):16-20.
- Dundee JW, Halliday NJ, Harper KW, Brogden RN. Midazolam: A review of its pharmacological properties and therapeutic use. Drugs 1984;28:519-43.
- Birch BRP, Anson K, Gelister J, Parker G, Miller RA. The role of midazolam and flumazenil in urology. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34(suppl 92):25-32.
- Whitwam JG. Resedation. Acta Anesthesiol Scand 1990;34(suppl 92):70-4.
- Rosow CE. Los analgésicos opioides sintéticos más recientes. En: Smith G, Covino B. Dolor agudo. 1987;94-6.
- Harcus AH, Ward AE, Smith WD. Buprenorphine in postoperative pain. Results in 7500 patients. Anaesth 1980;35:382-6.