Volumen
11 Número 1 Enero - Febrero 1999
Artículos de Revisión
| María Guadalupe Infante Ramírez Correspondencia : |
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El dolor postoperatorio, se ha definido como un estímulo neural con un mecanismo de liberación en respuesta al estrés quirúrgico. Debido a la dificultad de medir el dolor, la determinación precisa de la incidencia, prevalencia y severidad del dolor postoperatorio, es difícil, lo que contribuye al tratamiento inadecuado del mismo. Los efectos potenciales de un dolor postoperatorio, no controlado incluyen un restablecimiento más lento de la cirugía, incremento de la morbilidad en el periodo postoperatorio, recuperación más lenta de la función pulmonar y restricción en la movilización, entre otros. En el presente artículo se revisan los mecanismos del dolor, la analgesia previa (tratamiento que previene el establecimiento de un proceso central alterado, el cual amplifica el dolor postoperatorio, así como resultados de estudios experimentales y clínicos.
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Postoperative pain has been defined as a neural stimulus with a Iiberation-mechanism responding to surgical stress. An accurate determination of incidence, prevalence and severity of pain is difficult to reach due to the high subjectivity of its nature, which contributes to its inadequate treatment. Potential effects of postoperative pain include: a slower recuperation of surgery, increased morbidity during postoperative period, a slower recovery of pulmonary function and mobility restriction, among others. This article reviews pain mechanisms, previous analgesia (treatment that prevents an altered central process, which amplifies postoperative pain), as well as results of experimental and clinical studies.
Palabras Clave : analgesia previa, dolor, periodo postoperatorio,
Key Words : previous analgesia, pain, postoperative period.
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El dolor está definido como una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con un daño actual o potencial. El dolor postoperatorio, se ha definido como un estímulo neural con un mecanismo de liberación en respuesta al estrés quirúrgico 1 .
La determinación precisa de la incidencia, prevalencia y severidad del dolor postoperatorio, es difícil, por la dificultad de medir el dolor. Este simple hecho es un factor importante para el tratamiento inadecuado del dolor.
En Estados Unidos se realizaron por lo menos 25. 6 millones de procedimientos quirúrgicos en 1987. Un considerable porcentaje de éstos fueron de suficiente magnitud para esperar un dolor postoperatorio, significativo.
Debido a la alta subjetividad de la naturaleza del dolor, no es sorprendente que tengamos poca información para definir su historia natural. En la lista de los factores que afectan la intensidad, calidad y duración del dolor postoperatorio, se incluyen los psicológicos y fisiológicos del paciente: su preparación para la cirugía, el sitio, naturaleza y duración del procedimiento, la ocurrencia de las complicaciones postoperatorias, el manejo antes y durante la intervención quirúrgica y la calidad del cuidado postoperatorio, Parkhouse y col. investigaron la incidencia del dolor postoperatorio, en 1,000 pacientes con cirugía general. Los autores establecieron que el sitio de la operación es el factor más importante en la severidad del dolor postoperatorio, La cirugía de abdomen superior fue la más dolorosa 1 .
Los efectos potenciales de un dolor postoperatorio, no controlado son adversos. Éstos incluyen un restablecimiento más lento de la cirugía, un incremento de la morbilidad en el periodo postoperatorio, una recuperación mas lenta de la función pulmonar y una restricción en la movilización, lo que contribuye a complicaciones tromboembólicas, náuseas, vómitos, incremento de la resistencia vascular sistémica, del gasto cardíaco y del consumo de oxígeno, esto debido a la liberación de catecolaminas.
Una efectiva analgesia preoperatoria disminuye la respuesta del estímulo nocivo, ya que crea un bloqueo neural aferente de la vía de conducción rápida antes de la incisión quirúrgica.
El tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio, se debe a la variabilidad del requerimiento de analgésico, lo cual conduce a una medicación menor o excesiva. Una consecuente fluctuación de los niveles sanguíneos del medicamento crea un patrón similar de analgesia inadecuada y sedación.
El dolor aumenta debido a la tardanza entre el requerimiento del analgésico y la administración del mismo, esto a causa de la preocupación por los efectos secundarios, el potencial para la adicción y la sobremedicación del analgésico.
Mecanismo Del Dolor
Debemos tener un conocimiento del mecanismo del dolor, cómo llega a producirse, su transmisión y los lugares donde se puede bloquear.
La nocicepción incluye cuatro procesos fisiológicos:
Transducción
Se refiere al proceso donde el estímulo nocivo es transmitido como potencial de acción con actividad eléctrica.
Transmisión
Es la propagación del impulso nervioso a través del sistema sensorial. La transmisión por la vía nerviosa la integran tres componentes:
a) Neuronas primarias sensoriales que se conectan a la médula espinal.
b) Neuronas del sistema ascendente de la médula espinal, la cual la conectan con el sistema nervioso central y el tálamo.
c) Las proyecciones talamocorticales hasta el área somatosensitiva.
Modulación
Proceso mediante el cual el estímulo nociceptivo se modifica a través de influencias neurales,
Percepción
Proceso final donde la transducción, la transmisión y la modulación interactúan con la psicología del individuo para crear una experiencia final, subjetiva y emocional, que se percibe como dolor.
Si una neurona que media la nocicepción en el asta dorsal es estimulada repetidamente, con un estímulo de intensidad suficiente para activar las fibras G la frecuencia de descarga de esas neuronas se incrementará de manera significativa con el tiempo y concomitantemente la percepción del dolor aumentará. Este es el proceso llamado hipersensibilización y representa el mecanismo central de acrecentamiento a largo plazo de la nocicepción.
Ya en la modulación encontramos, una vía descendente antinociceptiva. Este sistema de modulación descendente incluye la sustancia gris periventricular y periacueductal, el puente dorsolateral, los núcleos del rafé y la médula rostroventral. Aminas biogénicas, como la serotonina y la norepinefrina, así como opioides endógenos, están implicados como neurotransmisores. La proyección de esta vía descendente es a través de las láminas I, II y V de la médula espinal. Estas vías nociceptivas pueden ser activadas por estimulación eléctrica, inyecciones sistémicas de opioides, inyecciones de alfa dos agonistas, así como también la sugestión y el dolor.
La nocicepción es un proceso fluido, dinámico. capaz de ser modificado y modulado con agentes altamente específicos. El asta dorsal es la puerta de entrada y ésta puede cerrarse con manipulación farmacológica de la transducción, la transmisión y la modulación para así lograr un manejo efectivo del dolor postoperatorio 1 .
En 1950 Hardy y col. propusieron el papel de la plasticidad central en el dolor nociceptivo y establecieron dos tipos de hiperalgesia: la hiperalgesia primaria. donde se crea un incremento de la sensibilidad al estímulo nocivo en el sitio del daño, y la hiperalgesia secundaria, que se relaciona con los cambios sensoriales en el tejido no dañado y con la sensibilización central, donde hay una excitación prolongada del asta dorsal medular y el estímulo nocivo produce una expansión de los receptores de las neuronas del asta dorsal 2 .
Los mediadores neuroquímicos que inducen los cambios del sistema nervioso central después de un estímulo nocivo a nivel de las fibras C son: sustancia P neuroquinina A, somatostatina, calcitonina, péptidos relacionados con genes y galanina. Los aminoácidos excitatorios causan la liberación de glutamato y aspartato en el asta dorsal de la médula espinal, lo cual produce cambios en el campo receptivo neuronal. La interacción de los neuropéptidos y los aminoácidos excitatorios en las terminaciones de las fibras primarias aferentes produce un aumento de la respuesta de las neuronas del asta dorsal de la médula espinal.
En la figura 1 se observa en la presinapsis cómo los neurotransmisores como el glutamato y el aspartato liberados después del estímulo nocivo actúan sobre los receptores ácido-alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-1-4-isoxazopropiólico y los N-metil-d-aspartato de la membrana postsináptica de las neuronas del asta dorsal de la médula espinal. Normalmente los canales iónicos ligados a estos receptores están bloqueados por iones de magnesio, pero al haber despolarización se abren y permiten la entrada de iones de calcio a la célula, lo cual bloquea la acción del magnesio 4 .
También, las taquininas se unen a los receptores de neuroquinina NKI y NK2y activan, por medio de glucoroniltranferasa, la despolarización y los cambios de un sistema de segundos mensajeros. Los aminoácidos excitatorios estimulan la hidrólisis del fosfolípido inositol activada por una enzima, la cual cataliza la hidrólisis del polifosfatidilinositol a mensajeros intracelulares como el trifosfato inositol (IP3) y el diacilglicerol (DAG). El IP3 estimula la liberación de calcio endógeno postsináptico, el DAG estimula la activación de la protein-cinasa-C (PKC), la cual activa a los receptores N-metil-aspartato, lo que permite que más iones de calcio entren a la células y así incrementen la actividad de la protein-cinasa-C 2 . Esto da como resultado un aumento de los nuerotransmisores presinápticos y aumento de la excitabilidad neuronal.
Además de estos cambios de la permeabilidad celular, resulta un incremento de la expresión de proto-oncogenes como el c-fos. Los productos proteicos de estos proto-oncogenes actúan como terceros mensajeros, los cuales se cree están envueltos en el control de los genes que modifican una variedad de neuropéptidos, incluyendo encefalinas y taquininas. Los productos de c-fos se expresan en las neuronas postsinápticas del asta dorsal después de estímulos químicos y térmicos en la piel. Existe también expresión de otros productos proto-oncogenes, incluyendo Fos B, Jun, Jun B, Jun D, NGF 1 A, NGF 1-2, y SRF, que se han localizado en la sustancia gris periacueductal, en el tálamo, en la habénula y en la corteza somatosensorial. Ya se ha probado que el pretratamiento de morfina produce una supresión de la expresión c-fos. El c-fos está involucrado en el control de la transcripción de dinorfina y encefalina. La encefalina produce un efecto inhibitorio o efectos antinocivos. Por otro lado, la dinorfina produce efectos excitatorios directos causando un aumento de los campos receptivos en un tercio de la superficie del asta dorsal, causa también inhibición de la respuesta en otro tercio de las células 3 .
Una elevación del calcio intracelular es fundamental para la activación de la transcripción del c-fos. La quelación del calcio intracelular suprime la expresión de c-fos 2 .
Estudios experimentales con animales indican que aminoácidos excitatorios, como el glutamato y el aspartato, contribuyen al proceso de la información nociceptiva en el asta dorsal de la médula espinal. Estos aminoácidos excitatorios, contenidos en las fibras sensitivas primarias aferentes y las interneuronas del asta dorsal, activan los receptores para N-metil-D-aspartato y para aminoácidos metalotrópicos excitatorios, que facilitan la transmisión del dolor. Se cree que estos receptores están inactivos en condiciones normales; sin embargo, cuando se presenta un estímulo nocivo intenso o repetido da lugar a una acumulación de aminoácidos excitatorios en el asta dorsal, que producen una descarga en los canales catiónicos del complejo de los receptores N-metil-D-aspartato, que permiten la entrada de sodio, potasio y calcio a las células postsinápticas que facilitan la respuesta de las neuronas del asta dorsal 3 .
En estudios con humanos y con animales se ha demostrado que el estímulo nocivo produce cambios de larga duración en el sistema nervioso central que se traducen a un estado de hiperexcitabilidad. Este estímulo nocivo produce una sensibilización central por lo que el dolor persiste después que el estímulo inicial se ha retirado 1 .
Analgesia Previa
El concepto de analgesia previa fue formulado por George Crile a principios de siglo, con base en observaciones clínicas, el cual escribió que los pacientes sometidos a anestesia inhalada necesitaban más protección que los sometidos a anestesia regional, esta idea fue revivida con los estudios experimentales de Woolf en 1983 4 . A partir de 1992 se han realizado estudios que tratan de demostrar que utilizando la analgesia previa al estímulo quirúrgico se logra prevenir la neuroplasticidad inducida por el estímulo nocivo 2 .
Actualmente se define analgesia previa como el tratamiento que previene el establecimiento de un proceso central alterado, el cual amplifica el dolor postoperatorio, El tiempo del tratamiento deberá cubrir por completo la duración del estímulo nocivo de alta intensidad. Una definición correcta de la analgesia previa deberá insistir en la importancia de que esta práctica previene el desarrollo de la hiperexcitabilidad central, aun si ocurre después de la cirugía 5 .
Estudios Experimentales
El cuadro 1 muestra los resultados de estudios experimentales creando modelos de laboratorio donde se ha demostrado la eficacia de la analgesia previa. Al aplicar sustancias como la formalina para inducir dolor en ratas, con el uso de morfina pudo inhibirse la nocicepción, lo cual no se logró con anestésicos inhalados 6 . Con el uso de óxido nitroso también se comprobó el efecto en analgesia previa, ya que este gas aumenta la concentración de betaendorfinas y, al igual que la referencia anterior, el efecto antinociceptivo se pierde al introducir anestésicos halogenados a la unidad experimental 7 .
CUADRO 1 |
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Estudios experimentales |
Sustancia |
Número de animales |
Resultados |
Abram S 6 ,1993 |
Morfina |
47 |
Induce analgesia previa |
Goto T 7 ,1994 |
óxido nitroso |
74 |
Induce analgesia previa |
Abram S 8 ,1994 |
Xilocaína endovenosa |
9 |
No induce analgesia previa |
Connors TO 9 ,1995 |
Anestésicos inhalados |
23 |
Induce analgesia previa |
Guo T 10 ,1996 |
óxido nitroso |
|
Induce analgesia previa |
Yashpal K 11 ,1998 |
Xilocaína intratecal |
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Induce analgesia previa |
Tiempo después se demostró que el óxido nitroso actúa en los receptores opiáceos supraespinales y los alfa 2 espinales, donde media su acción antinociceptiva 10 . Al aplicar xilocaína endovenosa no se logró el efecto antinociceptivo, aun con niveles tóxicos 8 .
A diferencia de los reportes anteriores, años después se encontró evidencia de la influencia de los anestésicos inhalados en la antinocicepción, creando con esto el concepto MAC-FAC, que se define como el nivel de anestesia requerido para prevenir el proceso facilitatorio post-trauma 9 .
Para comprobar el resultado de la analgesia previa, en investigaciones más recientes se ha medido el incremento de la expresión de una proteína del gen c-fos en la médula espinal de ratas, como medida de respuesta al estímulo nocivo, encontrando disminución de esta proteína al utilizar analgesia previa a la aplicación del estímulo nocivo 11 .
Estudios Clínicos
En el cuadro 2 se muestran resultados de estudios clínicos realizados en humanos utilizando varios métodos para comprobar beneficio de la analgesia previa. Al aplicar anestesia regional epidural, donde el bloqueo nervioso es a nivel medular, se ha comprobado la eficacia de la analgesia previa a través de mediciones de dolor con la escala análoga visual, de la disminución del requerimiento de analgésicos (donde el propio paciente regula su dosis), esto interpretado como disminución en la percepción del dolor 12 , y de la disminución del cortisol postoperatorio, circulante como una mejor respuesta al estrés quirúrgico. En este estudio se reporta que aun después de 9. 5 semanas 88% del grupo experimental reportó no dolor, contra 44 % del grupo control 13 .
CUADRO 2 |
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A. espinal |
Autores |
Diseño |
Tipo de cirugía |
Numero de pacientes |
Resultados |
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Shir Y 12 , 1992 |
Ensayo clínico |
Prostatectomía |
90 |
EVA |
A. locales |
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Analgésicos endovenosos |
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EVA= escala visual análoga RA = requerimiento de analgésico; |
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RA 
Cortisol 
EVA 
FP 
EVA 
RA 
EVA 
EVA 
RA 
EVA 
RA 
EVA 
Est. Rec
RA 
EH 
RA 
RA 
EVA La inhibición de la nocicepción, con la colocación (le anestésicos locales aplicados en el área, que se va a incidir, comparando grupos con infiltración de analgésico antes y después de la incisión quirúrgica 15,16,17,18 , así como la colocación de analgésicos en la cavidad peritoneal 14 han dado resultados satisfactorios en la disminución del dolor; sin embargo, en este último estudio se presentan pérdidas del 18%, con lo que se cuestiona su validez.
En cirugías donde es imposible el bloqueo nervioso selectivo debido a la extensión del trauma quirúrgico, se ha comprobado el beneficio de la analgesia previa con medicamentos endovenosos como morfina, ketorolaco y ketamina 19,20,21,22 . La ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato 3 .
Con excepción del estudio de Shir y col.10, en donde se menciona la estimación del poder de prueba para encontrar una diferencia del 50% en la disminución del régimen postoperatorio, de analgésicos, el cálculo del tamaño de la muestra en el resto (le los artículos no hace mención a este punto, lo cual sería importante para validar sus resultados.
Los analgésicos no esteroideos están siendo estudiados por su acción en la disminución de la sensibilidad de los nocirreceptores periféricos. Éstos bloquean la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la enzima ciclooxigenasa 4 la ciclooxigenasa cataliza la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas y éstas median la respuesta de varios componentes de la respuesta inflamatoria, como la fiebre, el dolor y la vasodilatación. Además, poseen acciones independientes a las prostaglandinas, como la inhibición de la migración de neutrófilos Y la respuesta de los linfocitos.
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Con las evidencias experimentales y clínicas descritas anteriormente, en las cuales se ha demostrado la eficacia de la analgesia previa utilizando diferentes técnicas, debe ser tina norma aplicar el analgésico previo al acto quirúrgico y continuar su aplicación en el postoperatorio, manteniendo concentraciones séricas terapéuticas, para evitar un estado de hiperexcitabilidad de las fibras nerviosas estimuladas. Así, el periodo postoperatorio será más placentero y menos mórbido.
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