Volumen
11 Número 1 Enero - Febrero 1999
Artículos de Revisión
| Daniel Mora García Correspondencia : |
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La expectativa de vida para el año 2050 será de 84 años para las mujeres y de 76 para los hombres; sin embargo, debido a que el envejecimiento se acompaña de cambios anatomopatológicos, los ancianos son más propensos a padecer múltiples enfermedades, entre ellas la osteoporosis, que se ha destacado como un gran problema de salud. En este artículo se revisan las consideraciones anestésicas inherentes a la fractura de cadera, sin olvidar las complicaciones que pueden ocurrir durante y después de la operación, como la enfermedad tromboembólica, la hipotermia o la pérdida de sangre.
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By 2050 life expectancy will be of 84 years for women and 76 for men; however, because of aging is accompanied of anatomopathological changes, old people are more susceptible to suffer from multiple diseases, among osteoporosis has been considered as a great health problem. This article reviews anesthetic considerations that must be taken in account in hip fracture, as well as complications that can occur during and after surgery, as thromboembolism, hypothermia or blood loss.
Palabras Clave : Fracturas De Cadera, Anestesia, Ancianos.
Key Words : Hip Fractures, Anesthesia, Elderly.
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La expectativa de vida del ser humano se ha incrementado en gran medida desde el siglo XVIII hasta nuestra época. Voltaire expuso en su tiempo: "la raza humana vive por término medio 22 años, incluyendo a los que mueren en los pechos de las nodrizas y a los que arrastran hasta 100 años los restos de una vida imbécil y miserable" 1 . La esperanza de vida para el año 2050 será de 84 años para las mujeres y de 76 para los hombres 2 ; sin embargo, el precio de vivir más es alto, ya que la vejez se acompaña de cambios anatomopatológicos caracterizados por deshidratación celular con atrofia y fibrosis, que a su vez provocan limitaciones de la capacidad funcional a todos los niveles, desde el molecular hasta los complejos órganos y sistemas, lo que nos hace más propensos a padecer diversas enfermedades. Entre las afecciones más comunes en los ancianos, la osteoporosis se ha destacado en las últimas décadas como un gran problema de salud.
Osteoporosis
La osteoporosis se caracteriza por la pérdida progresiva de la densidad del hueso; las personas que la padecen tienen enorme probabilidad de sufrir fracturas (siendo ésta su principal complicación). La densidad ósea aumenta progresivamente y llega a su máximo en la tercera década de la vida; a partir de entonces disminuye a un ritmo de 1% al año, lo cual se refleja en un incremento de fracturas conforme avanza el envejecimiento, de tal suerte que una de cada 40 personas con más de 85 años de edad sufrirá una fractura de cadera que requerirá hospitalización 3 . Sin embargo, en muchas mujeres postmenopáusicas la descalcificación progresa a un ritmo acelerado, incluso de 3% al año. Esto explica el mayor índice de fracturas de cadera en las mujeres (146. 9 por 100,000 vs 39. 8 por 100,000 en los hombres)4.
Además, a pesar de los grandes avances logrados en asistencia y tratamiento ortopédico, la mortalidad causada por osteoporosis sigue siendo por lo menos de 6% 3 . En este contexto, si bien los cambios por envejecimiento no son directamente responsables de diversas enfermedades, sí hacen a la persona más propensa a padecerlas.
Enfermedades Preexistentes
En 1997, por medio de una evaluación retrospectiva de 102 pacientes con edad media de 81 años, Sartoretti encontró las siguientes enfermedades preexistentes: cardiovasculares en 82 pacientes (43 con hipertensión, 16 con infarto previo, 17 con insuficiencia cardíaca etc. ), respiratorias en 42 (30 con bronquitis crónica, siete con enfisema, dos con asma, tres con embolia pulmonar, etc. ), neurológicas en 71 (26 con accidente vascular cerebral, nueve con hemiplejia, doce con isquemia transitoria, 65 con sordera, 59 con disminución de la visión, 52 con vértigo, etc. ), urológicas en 56 (17 con hipertrofia prostática, 23 con incontinencia urinaria, ocho con infección recurrente, etc. ) y psiquiátricas en 62 (37 con demencia, 23 con depresión, seis con confusión, seis con insomnio, etc. ). Algunos pacientes tenían dos o más de las enfermedades encontradas. La causa de muerte en estos pacientes rara vez se relaciona con el procedimiento anestésico o quirúrgico, aunque la mortalidad es mayor en los que presentan fractura del trocánter que en aquellos con lesión del cuello femoral. En cambio, la mortalidad sí se relaciona estrechamente con la preexistencia de dos o más enfermedades en pacientes mayores de 70 años, particularmente cardiovasculares. , respiratorias, neurológicas y psiquiátricas 4 .
Trauma Por Caída
Los accidentes aumentan el peligro de sufrir fracturas, aun en traumas menores ocasionados por una caída debida, en muchos casos, a desregulación ortostática, ya sea fisiopatológica o farmacológica (diabetes-antihipertensivos, antidepresivos, sedantes, etc. ), o a disminución de la capacidad para percibir riesgos y responder a ellos, como la pérdida de la agudeza auditiva, visual, propioceptiva o vestibular. El 35% de las personas mayores de 65 años refieren una o más caídas por año, muchas de las cuales no producen lesiones serias, aunque en 8% se acompañan de fracturas. Las caídas ocupan el sexto lugar entre las causas de muerte en pacientes geriátricos 4 .
Riesgo Anestésico Quirúrgico
Cuándo Realizar La Fijación Interna
Existe una opinión general de que el tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera debe realizarse inmediatamente después de la admisión hospitalaria del paciente, pero hay controversia en el tiempo de espera (24,48 o más horas después del traumatismo) cuando es necesario diferir la intervención debido al riesgo anestésico. En nuestra opinión, y de acuerdo con varios estudios retrospectivos, la mortalidad a varios meses o un año después de la operación es menor cuando ésta se realiza dentro de las primeras 48 horas, sobre todo en pacientes con dos o más enfermedades coexistentes, ya que la estabilización de éstos ante los cambios fisiológicos inducidos por el trauma no es posible en 24 horas 5,6 .
Sin embargo, diferir de manera prolongada la intervención de los pacientes con riesgo anestésico muy elevado (grado IV) ha provocado una mortalidad de hasta 60. 8% (14 pacientes de 23) en seis meses de hospitalización, en comparación con quienes fueron intervenidos oportunamente y cuya mortalidad fue sólo de 9. 6% (13 pacientes de 135) 7 .
Al respecto Campbells cita el punto de vista del cirujano: "A menos que el paciente esté moribundo, la indicación para la fijación interna es inversamente proporcional a la condición general del paciente. De hecho, la operación puede ser la única esperanza de supervivencia para el enfermo" 9 .
Predictores De Riesgo Aumentado
En el periodo postoperatorio, inmediato las causas más frecuentes de muerte son:
Según la clasificación de Gustilo/Burnhan 10 , los indicadores negativos de supervivencia tardía (a un año) son: la edad mayor de 80 años, el estado mental alterado (demencia, depresión, enfermedad de Parkinson, EVC), dos o más enfermedades preexistentes y la mala tolerancia física hacia el ejercicio.
Clasificación De Gustilo/Burnhan
Factores Que Influyen En La Elección De La Técnica Anestésica
Éste ha sido un tema debatido durante años y la razón parece ser la diferencia entre la mortalidad debida a la anestesia general (AG) y la ocasionada por la anestesia regional (AR), como lo muestra MeLaren, cuyo trabajo reportó una significativa diferencia en la mortalidad entre AG (31 %) y AR (4%). En contraste, Berggren no encontró disparidad importante: AG, 0% y AR, 4% 5 .
Sin embargo, la mayor parte de los trabajos manifiestan menor tasa de mortalidad con AR que con AG. Sería interminable citar todos los estudios, de tal manera que sólo se reporta el metanálisis que Sorenson realizó en 1992 (mortalidad global de 13 trabajos con 2,041 pacientes) y cuya conclusión resaltó que las posibilidades de muerte son 1. 5 veces mayores con AG que con AR 5 .
No obstante, al comparar las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad entre AG y AR en pacientes con enfermedad vascular periférica, también es prudente recordar el trabajo de Bode, quien encontró que el número de muertes relacionadas con una anestesia regional inadecuada o insuficiente, que por tal motivo tuvo que cambiarse a anestesia general, fue significativamente mayor (9. 4 vs 1. 6%) comparada con pacientes en quienes la AR o la AG fueron exitosas. La eventualidad de un bloqueo fallido en el estudio realizado en un hospital de enseñanza fue del 11% 11 .
Si bien es cierto que en la elección de la técnica anestésica intervienen las predilecciones del paciente y el anestesiólogo, también es verdad que tales preferencias pueden modificarse radicalmente por la condición física y la enfermedad preexistente del paciente. Yo trataré, como afirma Jaime Sabines, no pretender convencer a nadie de nada. Tratar de convencer a otra persona es indecoroso, es un atentado contra su libertad de pensamiento, contra su capacidad de decisión para hacer lo que considere "prioritario" con base en su experiencia; de tal manera que sólo deseo mostrar, no demostrar, que cada quien debe llegar a la verdad por su propio paso, sin que nadie le llame equivocado o limitado. Quién es quién para decir: "esto es así", si la historia de la humanidad no es más que una crónica de contradicciones, tanteos y búsquedas.
Enfermedad Tromboembólica
La enfermedad tromboembólica pulmonar es la complicación fatal "prevenible" más común (1 a 2%) en pacientes con fractura de cadera no tratados 12 .
Actualmente todos los anestesiólogos piensan que la artroplastía de cadera condiciona un estado de hipercoagulabilidad producido por monómeros de metilmetacrilato o émbolos de médula ósea o grasa en el torrente sanguíneo (causa también de la desaturación de oxígeno trans y postoperatoria inmediata tan común en estos pacientes); sin embargo, la activación del factor VIII es significativamente menor cuando la cirugía se realiza con anestesia regional. Más aún, la actividad fibrinolítica, el incremento del flujo en miembros pélvicos y la disminución de la viscosidad sanguínea 13 hacen más difícil la formación del trombo durante la cirugía con anestesia regional que con general, Para la profilaxis preoperatoria se puede administrar: heparina en minidosis (5,000 mUl cada 12 h) o dextran de alto peso molecular (500 mi antes de la cirugía, una bolsa durante la misma y cinco dosis adicionales, una cada día, en el postoperatorio, durante cinco días más) 10 .
Respuesta Al Estrés Anestésico Quirúrgico
La agresión generada por la anestesia y la intervención quirúrgica aumenta la secreción de hormonas con efectos catabólicos (cortisol, catecolaminas, hormona del crecimiento, glucagón) e inhibe las que tienen efecto anabólico (insulina, testosterona). La anestesia regional suprime la reacción endocrina metabólica a la intervención quirúrgica de la porción baja del abdomen y las extremidades inferiores, lo que disminuye la morbilidad intra y postoperatoria así como el equilibrio negativo de nitrógeno 14 .
La liberación de catecolaminas inducida por la intubación o la incisión quirúrgica con anestesia general impone mayor carga de trabajo al miocardio y constriñe las coronarias. La anestesia regional no sólo bloquea la reacción endocrina al estrés, sino además suprime la actividad del sistema nervioso autónomo, lo que produce vasodilatación periférica y disminución subsecuente de la sobrecarga.
Sin embargo, si la presión arterial, en especial la diastólica, disminuye mucho, tanto con anestesia general como con regional, puede haber descenso del riego coronario, taquicardia y con esto isquemia y depresión miocárdica. Marsch reporta 31 % de eventos isquémicos perioperatorios, la mayor parte de ellos silenciosos, en pacientes preparados para artroplastía de cadera 15 .
Hipotermia
La hipotermia es común en el trans y postoperatorio, sobretodo en pacientes ancianos; en ellos la termogénesis química se encuentra disminuida por un índice metabólico bajo y un bloqueo beta simpático fisiológico, lo que, aunado a una respuesta vasoconstrictora limitada, los hace más susceptibles a tomar la temperatura del medio ambiente.
En un ambiente frío (quirófanos cuya temperatura es aproximadamente de 27° centígrados), la anestesia general ha mostrado, por inhibición central de la termorregulación (disminuye el umbral de temperatura al cual el organismo inicia la termorregulación en respuesta al estrés o frío), que provoca más hipotermia que la anestesia regional 16 .
Entre los efectos adversos de la hipotermia se encuentran: arritmias, coagulopatías, alteración de la conciencia, retardo en el despertar, alteración en la distribución y metabolismo de drogas, desviación de la curva Hb a la izquierda, aumento de la pérdida de sangre (500 ml más con temperatura debajo de los 36 grados) 17 y escalofrío que, por el aumento hasta en 400% del consumo de oxígeno, favorece la isquemia miocárdica en el postoperatorio, inmediato.
Peristalsis Intestinal
La función gastrointestinal se conserva mejor bajo AR, ya que el bloqueo simpático producido por ésta causa aceleración de peristaltismo en el intestino delgado y el hemicolon derecho, los cuales reciben su inervación parasimpática desde el vago. Este aumento del peristaltismo intestinal en el postoperatorio, inmediato después de la AR disminuye el riesgo de distensión por gases que causa el íleo.
Alteraciones Psicológicas En El Postoperatorio
La capacidad del paciente para cooperar en el postoperatorio, mediato con la fisioterapia y la movilización es esencial. La mayoría de los autores consideran un mal predictor de supervivencia en este tipo de cirugía el deterioro de la función mental (memoria, confusión, depresión, demencia, etc. ) 7 . Muchos estudios en la literatura soportan el hecho de que la confusión en el postoperatorio, resulta en un incremento de la morbilidad y la mortalidad. La aparición de cambios psicológicos no es rara en ancianos que reciben AG en contraposición con AR. Un estudio de pacientes en quienes se practicó artroplastía de cadera mostró que 7 de 31 y ninguno de 29 que recibieron AG y AR, respectivamente, presentaron cambios psicológicos 2,7,8 . Entre las causas quizá la principal sea la hiperventilación y su consecuencia la hipocapnia, al disminuir ésta el flujo sanguíneo cerebral del a 2% aproximadamente por cada mmHg de presión que desciende la PaCO2 y originando con ello isquemia cerebral.
Pérdida Sanguínea
El choque hipovolémico transoperatorio debido a pérdida excesiva durante la cirugía de cadera en ancianos hoy en día es raro, pero no deja de ser una complicación seria, su incidencia es aproximadamente del 2 al 3%. la relación de la pérdida sanguínea con diferentes técnicas también se ha estudiado ampliamente, y los resultados sugieren que durante la AR y la AG con hipotensión, las pérdidas son inferiores (500 ml menos) que durante la AG con pacientes normotensos 18 .
Elección De La Técnica Anestésica
Después de lo expuesto si se decide por anestesia regional es necesario recordar lo siguiente:
Anestesia Raquídea
Anestesia Peridural
En pacientes con minidosis de heparina es conveniente solicitar TPT y diferir, por lo menos 6 h después de la última dosis, la aplicación del bloqueo. Los pacientes bajo tratamiento antiplaquetas presentan una incidencia mayor de episodios hemorrágicos menores (sangrado durante la punción o la colocación del catéter) 22 ; por lo tanto, aunque se dice que el tiempo de sangrado no es un indicador confiable, debe solicitarse. Se dice que éste tiende a normalizarse en un plazo de tres días. Con terapéutica trombolítica no se debe practicar la AR en las primeras 24 h. La decisión de practicar AR en una persona que toma estos medicamentos debe hacerse de forma individual, ponderando los riesgos de complicaciones hemorrágicas y los beneficios de esta anestesia para un paciente específico.
Anestesia General
Comentarios
No se debe diferir la fijación interna más de 48 h ni operar antes de las 24 h, primero es necesario estabilizar los cambios fisiológicos inducidos por el trauma. Malos predictores de supervivencia en los pacientes con fractura de cadera son: la edad, el deterioro de la función mental y la presencia de dos o mas enfermedades sistémicas. La enfermedad tromboembólica continúa siendo la complicación fatal previsible más común.
Las posibilidades de muerte son 1. 5 veces más cuando se administra anestesia general que cuando el paciente se maneja con anestesia regional.
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