Volumen 11 Número 1 Enero - Febrero 1999

 

Artículos Originales

Estudio Comparativo En Analgesia Postcesárea Con Sulfato De Morfina (Graten)

Guillermo Aréchiga Ornelas
Anselmo Garza Hinojosa
Gustavo González Cordero
Nora Hilda Rodríguez Rodríguez
Ángel Mario Cantú Dávila
Gerardo Velo Méndez
Antonio Rodríguez Anaya
Alejandro Ávila Roque
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Resumen

Antecedentes : la analgesia postoperatoria es uno de los aspectos más estudiados y evolucionados de la anestesia obstétrica en los últimos 20 años, tiempo en el que se han conseguido importantes logros en este campo. Objetivo: comparar el efecto de diversas dosis de sulfato de morfina vs bupivacaína en la analgesia postcesárea. Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo, comparativo, doble ciego, al azar y longitudinal que incluyó a 71 pacientes obstétricas programadas para cesárea. Las pacientes se dividieron en cuatro grupos que recibieron: grupo uno, 3 mg de morfina más 7 cc de solución fisiológica; grupo dos, 4 mg de morfina más 6 cc de solución fisiológica; grupo tres, 5 mg de morfina más 5 cc de solución fisiológica; y grupo cuatro, 5 cc de bupivacaína 0. 5% más 5 cc de solución fisiológica. Resultados: el empleo de bupivacaína es directamente proporcional al uso de un analgésico de rescate. No hubo efecto de depresión respiratoria en ningún momento ni con ningún medicamento. Conclusiones: dosis bajas de morfina epidural (3 mg) son efectivas para el manejo del dolor postcesárea con un escaso índice de efectos colaterales.

Summary
INICIO

Background : postoperative analgesia is one of the most studied and evolutionary aspects of obstetric analgesia during the past 20 years. Objective: To compare the effect of several doses of morphine sulfate vs bupivacaine in postcesarean analgesia. Material and methods: It was performed a prospective, comparative, double blind, randomized and longitudinal study which included 71 obstetric patients programmed for undergoing cesarean section. Patients were divided into four groups for receiving: group one: 3 mg morphine + 7 cc physiological solution; group two: 4 mg morphine + 6 cc physiological solution; group three: 5 mg morphine + 5 cc physiological solution, and group four: 0. 5% 5 cc bupivacaine + 7 cc physiological solution. Results: We observed that using bupivacaine the use of a rescue analgesic was higher. There was no effect of respiratory depression at any moment nor with any drug. Conclusions: Epidural morphine at low doses (3 mg) is effective for managing postcesarean pain with a low index of side effects.

Palabras Clave : cesárea, morfina, bupivacaína, dolor.
Key Words : cesarean section, morphine, bupivacaine, pain.

Introducción
INICIO

La analgesia postoperatoria es uno de los aspectos de la anestesia obstétrica más estudiados y con mayor evolución en los últimos veinte años, tiempo en el que se han conseguido importantes logros. Con la llegada de la morfina a México, y con la idea de seguir evolucionando, nos dimos a la tarea de evaluar su efecto en diferentes dosis y presentar los resultados de nuestros análisis 1,2,3,4,5,6,7,8,9 .

En 1975, al descubrir Hughes las encefalinas y Pert y Snyder las endorfinas, se inicia la teoría del receptor opioide y el análisis de los mecanismos del dolor. En 1976 Yaksh y Rudi señalan la presencia de estos receptores opioides en la médula espinal y demuestran que la administración intrameníngea de morfina produce alivio del dolor en ratas según la dosis 10 . En 1979 el Dr. Wang y col. demuestran que la morfina intrarraquídea controla el dolor en pacientes con cáncer 11 , y Behar, en ese mismo año, comprueba su eficacia contra el dolor cuando se administra por vía epidural 12 .

A partir de la década de 1980 el empleo de morfina por vía epidural para controlar el dolor postcesárea muestra claramente su valor analgésico, sus ventajas, desventajas y efectos indeseables; igualmente establece su campo de acción para el control del dolor postcesárea con o sin otros opioides lipofílicos, porque incrementa la eficacia y duración de los anestésicos 13,14,15,16,17,18,19 .

Material y Métodos

INICIO

Se realizó un estudio prospectivo, comparativo, doble ciego, aleatorio y longitudinal que incluyó 71 pacientes obstétricas programadas para cesárea, previo consentimiento por escrito y aceptación del protocolo por parte del Comité de Investigación Humana de las tres clínicas participantes en esta investigación.

La anestesia regional peridural para la cesárea se efectuó con lidocaína al 2% con epinefrina inyectada con una aguja touhy en el espacio L2-L3, o L3-L4, con una dosis de prueba de 3 cm y 400 mg totales, una altura de bloqueo sensitivo de T4-T6 y un catéter epidural. Posterior al pinzamiento del cordón umbilical, las pacientes recibieron por el catéter al azar una de cuatro soluciones de fármacos preparadas previamente; esto se sorteó con sobres cerrados, de manera que ni la paciente ni el anestesiólogo supieron qué tipo de fármaco se administró. Al final de la cesárea se retiró el catéter.

Los criterios del estudio incluyeron a las pacientes con riesgo quirúrgico ASA I-II, con edades de 18 a 32 años y programadas para cesárea electiva o de urgencia. Asimismo, se excluyeron las pacientes con: ASA arriba de II, contraindicaciones para catéter epidural, antecedentes de asma, trastornos de coagulación o alergia a la morfina y hemorragia aguda o potencialmente séptica. Finalmente, los criterios de retiro del estudio fueron: reacción alérgica no conocida a la morfina; estado grave en el transoperatorio debido a sangrado, infección, hipertensión, etc. ; insuficiencia respiratoria grave con oximetría menor de 90% o frecuencia respiratoria menor de 8 por minuto; que el catéter se saliera accidentalmente; prurito severo; que el bloqueo epidural fallara; o que la paciente lo solicitara.

Se determinaron las constantes basales a los 15, 30, 45, 60 y 90 minutos después de la administración del fármaco, y más tarde a las 2, 4, 6, 8, 12, 16 y 24 h. Los signos vitales, escala numérica verbal, oximétrica y efectos adversos se monitorizaron en estos mismos intervalos, reportándose, además, el uso de analgésicos a demanda de la paciente.

Los criterios de depresión respiratoria fueron los siguientes:

La distribución por grupos se realizó de la siguiente manera:

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Grupo 4

Forma De Evaluación

El dolor se evaluó por medio de la escala numérica verbal: el paciente escoge un número del cero al diez que represente su nivel de dolor. El cero equivale a sin dolor, mientras que el diez al peor dolor imaginable.

Esta escala se aplicó de acuerdo con los siguientes intervalos: basal, 15, 30, 45, 60 y 90 minutos; y después a las 2, 4, 6, 12, 16 y 24 h. Finalmente se evaluó la analgesia global con la siguiente escala de alivio: 0 = ninguno, 1 = pobre, 2 = regular, 3 = bueno, 4 = muy bueno, 5 = excelente.

La frecuencia respiratoria, la presión arterial y la frecuencia cardíaca se monitorizaron antes y después de la aplicación del fármaco en los siguientes intervalos: basal, 15, 30, 45, 60 y 90 minutos; y después a las 2, 4, 6, 12, 16 y 24 h.

Los efectos adversos como náusea, vómito, prurito y sedación se evaluaron en los mismos tiempos con la siguiente escala: 0 = ausente, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = severo.

Tratamiento Concomitante

En caso de aparición de signos de depresión respiratoria como oximetría de pulso < 90% y frecuencia respiratoria < 10 x minuto administrar naloxona (1 amp. = 0. 4 mg en dosis de 0. 1 a 0. 2 mg IV, y repetir si es necesario.

Si aparece prurito severo o vómito se sugiere la administración de naloxona en bolos de 0. 08 mg o si es necesario por infusión continua de 0. 05 a 0. 1 mg/h.

En el estudio se monitoreó la función respiratoria con oximetría de pulso continua en los siguientes intervalos: basal, cada 30 minutos en las primeras cuatro horas y cada hora hasta completar las veinticuatro.

Es importante tener presente que el mayor peligro al usar opioides epidurales o intratecales es la inesperada depresión respiratoria fatal. Esto debe evitarse por medio de:

La recopilación numérica se realizó con estadística paramétrica y no paramétrica.

Las variables de respuesta analizadas fueron las siguientes:

EVA (del 0 al 10), presión sistólica y diastólica (continuas), frecuencia cardíaca y respiratoria (continuas), PaOB (continua), náusea, vómito, prurito, depresión respiratoria, sedación y retención urinaria. También se incluyó una variable ordinal del 0 al 5 que representaba la evaluación global del médico. Igualmente se agregó información antropométrica.

Asimismo, se determinó la relación entre las variables de efectos adversos y los tratamientos. Las pruebas se realizaron al 5% de significación. Y cada ocasión en que las frecuencias esperadas fueron menores a 5 se utilizó la prueba exacta de Fisher.

Resultados
INICIO

El estudio incluyó a 71 pacientes. Algunas características generales de las pacientes se muestran en el cuadro 1. Las variables de respuesta se exponen en el cuadro 2. En las últimas ocho variables el rango de variación fue muy pequeño, y su comportamiento se mantuvo constante entre los tratamientos y con eventuales variaciones en los tiempos de medición.

CUADRO 1
Características Generales De Las Pacientes Incluidas En El Estudio

 

Media ±

DE±

Edad (años)

27,09

5.74

Talla (m)

1.59

0. 06

Peso (kg.)

68. 75

10. 47

CUADRO 2
Variables De Respuesta

Presión sistólica

Media ±

DE +

Presión diastólica

113.99

13.21

Frecuencia cardíaca

67.85

10.48

Frecuencia respiratoria

17. 83

2.22

PaOB

97.11

1.61

 

Media ±

DE ±

Mediana

EVA

0. 44

1.36

0

Náusea

0. 05

0. 27

0

Vómito

0. 05

0. 30

0

Prurito

0. 12

0. 40

0

Depresión respiratoria

0

0

0

Sedación

0. 17

0. 41

0

Retención urinaria

0

0. 06

0

Evaluación global

4,18

1.01

5

Un hecho que se desprende de estas estadísticas descriptivas es la ausencia total de depresión respiratoria a todo lo largo del estudio.

Las figuras 1 a 5 muestran las gráficas que exploran el comportamiento de las variables continuas (signos vitales) al paso del tiempo. Y las relaciones entre variables de evaluación global y analgésico de rescate se presentan en el cuadro 3.


Presión sistólica.


Presión diastólica.


Frecuencia respiratoria.


Frecuencia cardíaca


PaOB.

CUADRO 3
Relación Entre Variables De Evaluación Global Y Analgésico De Rescate

 

Bueno-regular

Muy bueno-excelente

Morfina

4

49

Bupivacaína

13

5

En general, los tratamientos cuya base es la morfina son evaluados por los médicos como muy buenos o excelentes, al contrario de lo que sucede con la bupivacaína.

Los resultados del empleo de un analgésico de rescate se presentan en el cuadro 3. En este caso, el análisis de los residuos permite concluir que usar bupivacaína incrementa la necesidad de un analgésico de rescate.

Se compararon los tratamientos con morfina y bupivacaína en relación con la náusea (sin tomar en cuenta su intensidad) y en ningún caso hubo diferencias significativas (5%). Con respecto al vómito tampoco se encontraron discrepancias importantes (5%). En tanto, el prurito se desarrolló con mayor intensidad a las 4, 6 y 8 h en el tratamiento con morfina. Ésta produjo también sedación a las 2, 4, 6 y 8 h, lo que no sucedió con la bupivacaína. Sin embargo, en ninguno de los dos casos hubo retención de orina.

CUADRO 4
Necesidad De Utilizar Un Analgésico De Rescate

Tratamiento

Analgésico de Rescate

Ausente

Presente

Morfina 3 mg

13

6

Morfina 4 mg

13

6

Morfina 5 mg

13

2

Bupivacaína

3

15

Discusión
INICIO

El control del dolor postoperatorio en pacientes sometidas a cesárea exige una analgesia eficiente y segura para evitar complicaciones tanto en la madre, como hipoventilación e incapacidad para la movilización temprana, como en el neonato, por ejemplo la dificultad de amamantarlo oportunamente debido a una analgesia insuficiente e incómoda.

Para las pacientes que ya iniciaron su trabajo de parto y requieren anestesia urgente, el bloqueo nervioso con analgesia opioide complementaria posterior al nacimiento del producto es más seguro, ya que mantienen sus reflejos protectores y se evita la intubación.

En México no se conocen reportes del empleo de morfina en forma controlada por vía epidural para la analgesia postcesárea. Pero este opioide es otra alternativa para manejar el dolor postoperatorio y forma parte del conjunto de medicamentos analgésicos utilizados por el anestesiólogo. Sus propiedades analgésicas incluyen mayor potencia que otros medicamentos, la posibilidad de controlar la dosis (ya sea por las mismas pacientes o en infusión continua) y mínimos efectos adversos al administrarla en bolo, como se ha demostrado en este trabajo; todo esto hace de la morfina un elemento de gran valor para el manejo de las pacientes operadas de cesárea.

Y estos estudios traen como consecuencia que cada día haya más pruebas que relacionan a la analgesia con índices menores de morbilidad y mortalidad, así como con disminuidos costos de hospitalización.

Los efectos adversos atribuidos a la morfina, como depresión respiratoria, náusea, vómito, prurito, distensión abdominal, retención urinaria y reactivación del herpes labial, fueron mínimos en este trabajo, ya que los mismos se presentan en función de la dosis. Por tanto, se ha demostrado que el uso de 3 mg de morfina en el espacio epidural es una analgesia adecuada, sin complicaciones que pongan en peligro la vida de la paciente ni pérdida del confort en su recuperación postoperatoria

Otro aspecto importante es que el uso de la morfina en la paciente operada de cesárea es seguro para el lactante, ya que las cantidades que pasan por la leche materna no son significativas 20 .

Finalmente, es un hecho que debido a la seguridad que el obstetra desea obtener de cada embarazo y al avance tecnológico en el área de monitoreo antes del parto o durante la cesárea, el número de estas operaciones se ha incrementado y ahora oscila entre 20 y 35% del total de partos. Esto se ha traducido en un aumento del manejo del dolor postoperatorio, una menor estancia hospitalaria, reducción del tiempo en la deambulación temprana y mejor amamantamiento del producto, lo que da como resultado madres tranquilas, felices y, sobre todo, con una experiencia que no deja secuelas traumáticas 21 .

Conclusiones
INICIO

Todo lo anterior permite concluir que dosis bajas de morfina administradas por vía epidural equivalentes a 3 mg son efectivas para manejar el dolor postoperatorio en cesáreas y tienen bajo índice de efectos colaterales. Igualmente, este tratamiento posibilita que la paciente deambule más rápidamente, tenga pronto contacto con el recién nacido, que su recuperación sea más rápida y que los gastos disminuyan.

Bibliografía
INICIO
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