Volumen 11 Número 1 Enero - Febrero 1999

Artículos Originales

Butorfanol Peridural En Trabajo De Parto

Guillermo E. Aréchiga Ornelas María Luisa Magaña Aquino Saúl Moisés Cortez Cervantes Francisca Ornelas Plascencia Juan De Dios Cornejo M Paula Alcalá Padilla Ma. Rosalba Ruiz Mejía Correspondencia: Dr. Guillermo Eduardo Aréchiga Ornelas. Calle Morelos núm. 1570, Colonia Americana, CP 44100, Guadalajara, Jal. Tel. y fax (013) 826-83-03. Recibido: enero, 1999. Aceptado: enero, 1999.

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Resumen

Antecedentes : el trabajo de parto es una de las causas de dolor más severo e incluso recordado como intolerable por 30% de las mujeres. La aplicación combinada de anestésicos con opioides suprime eficazmente el dolor y brinda mejor analgesia, más duración de la misma y menos efectos adversos, Objetivo: evaluarla analgesia y la seguridad del butorfanol y la bupivacaína en el trabajo de parto. Material y métodos: se estudiaron de manera prospectiva 50 pacientes obstétricas en trabajo de parto con dilatación mayor de 4 cm distribuidas en cinco grupos de diez. Se les aplicó bupivacaína + butorfanol en dosis única (el volumen fue de 12 mi) por vía epidural. Grupo I: bupivacaína 0. 0625% + 1 mg de butorfanol; grupo II: bupivacaína 0. 0625% + 2 mg de butorfanol; grupo III: bupivacaína 0. 125% + 1 mg de butorfanol; grupo IV: bupivacaína 0. 125% + 2 mg de butorfanol; Y grupo V: bupivacaína 0. 250%. Se monitoreó el dolor, la estabilidad hemodinámica, la sedación, la tococardiografía fetal y el APGAR antes y después de la aplicación. Resultados: el APGAR promedio al minuto en todos los grupos fue de 8. 7 (P = NS). Los grupos I y II mostraron menores variaciones de la presión respecto al grupo V (P < 0. 05), y la frecuencia cardíaca materna mostró disminución significativa (P < 0. 05) en los grupos III y IV. La analgesia en los grupos con butorfanol fue de 105 minutos, comparados con 45 minutos en el grupo V (P < 0. 05%). La sedación se presentó en más de 50% en donde se utilizó butorfanol (P < 0. 05%). No hubo depresión respiratoria neonatal ni materna. Conclusiones: se comprobó que 1 mg de butorfanol + 0. 0125% de bupivacaína son seguros y proporcionan analgesia prolongada en el trabajo de parto sin efectos adversos en la madre y el neonato.

Summary

INICIO

Background : The labor pain is remembered like intolerable by one third of women. The combination of anesthetics and opioids abolishes efficiently the pain and offer is long analgesia duration and few side effects. Objective: To determine the analgesia and safety of butorphanol combined with bupivacaine in labor pain. Material and methods: We studied 50 parturients patients during labor with dilatation > 4 cm assigned in five groups to receive one of five epidural regimens in a open fashion: 0. 0625% bupivacaine + 1 mg butorphanol (group I), 0. 0625% bupivacaine + 2 mg butorphanol (group II), 0. 125% bupivacaine + 1 mg butorphanol (group III), 0. 125% bupivacaine + 2 mg butorphanol (group IV), 0. 25% bupivacaine (group V). Volume total was 12 ml. We assessed the intensity of pain, and all patients were monitored continuously hemodinamics, sedation, and the fetal heart rate and uterine activity were monitored electronically. Results: One minute Apgar Score in all groups were 8. 7 (no significant differences between groups). The groups I and II has less hemodynamic variations that group V respect to blood pressure and heart rate (P < 0. 05). The duration of complete pain relief was prolonged by addition of butorphanol, butorphanol groups analgesia had a mean duration of 105 minutes compared with 45 minutes of group V (P < 0. 05). Somnolence affected more than 50% of patients receiving butorphanol (P < 0. 05). None of the patients, maternal and neonatal, developed respiratory depression. Conclusions: The combination of epidurally administered opioids and anesthetics produces more rapid onset and longer duration analgesia. Butorphanol, a stronger -receptor agonist to dose 1 mg + 0. 125% bupivacaine, is safe and prondes longer analgesia without important side effects in maternal and neonatal neither.

Palabras Clave : Analgesia, Bupivacaína, Butorfanol Peridural, Depresión Respiratoria, Sedación.
Key Words : Analgesia, Bupivacaine, Epidural Butorphanol, Depression, Sedation.

Introducción

INICIO

El trabajo de parto se relaciona con una de las formas más severas del dolor; así se ha considerado desde tiempos remotos 1 . La analgesia provocada a través de la ruta espinal con anestésicos y opioides combinados ha resultado superior a la administración de un solo producto, ya que tiene mayor duración y es posible disminuir la dosificación de ambos fármacos, lo que se traduce en menos efectos colaterales 2,3,4,5,6,7 . El butorfanol es un opioide liposoluble con débil actividad agonista y antagonista de receptores µ, con potente efecto agonista K responsable de la modulación visceral a nivel espinal 11,13,15,16,20 . El objetivo del presente artículo es determinar la dosis más adecuada para el control del dolor visceral asociado con el trabajo de parto. Se desarrolló un protocolo prospectivo, abierto y al azar donde se valoró la eficacia del uso combinado de bupivacaína y butorfanol peridural.

Material y Métodos

INICIO

Se estudiaron 50 pacientes obstétricas con embarazo de término y trabajo de parto en el área de tococirugía del Hospital General de Occidente. Se obtuvo el consentimiento de todas las pacientes participantes.

Criterios De Inclusión

Pacientes en trabajo de parto ASA I y II (Sociedad Americana de Anestesiólogos) de cualquier edad, sin importar el número de gestación y con una dilatación cervical de 4 a 7 cm.

Criterios De Exclusión

Pacientes con: ASA > III, contraindicación de bloqueo espinal, dilatación cervical menor de 4 o mayor de 7 cm, sufrimiento fetal agudo, hemorragia aguda, antecedentes de abuso de opioides o reacción alérgica a los fármacos utilizados.

Criterios De Eliminación

Pacientes con bloqueo peridural fallido y aquellas que decidieron no continuar en el estudio.

Evaluación Y Monitoreo

El dolor se evaluó con la escala visual análoga de 10 cm (EVA, cero equivale a ausencia de dolor y diez al peor dolor imaginable). Se valoró antes de colocar el bloqueo (toma basal) y cada 15 minutos después de la administración del fármaco hasta el final del segundo estadio de parto. También se determinó el número de dosis de analgésicos complementarios por analgesia insuficiente por vía peridural del tipo de lidocaína 2%, denominada dosis de rescate. El estado hemodinámico y respiratorio de la madre se monitoreó a través de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria basal y cada 15 minutos hasta completar el parto. La actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal se registraron por medio de un tocodinamómetro (tococardiógrafo) 15 minutos antes del bloqueo y 15 minutos después de la aplicación del fármaco. El detector superior identificó la actividad uterina y la registró a través de un transductor tocográfico externo. Cuando apareció la contracción, el útero se movió hacia adelante y una aguja sensora, fija a un medidor de tensión, fue empujada por el cambio de forma de la pared abdominal. La variación de la corriente eléctrica producida así se amplificó y registró.

El detector inferior se situó en un punto donde se escuchó mejor la actividad cardíaca fetal. La valoración del recién nacido se realizó por medio de los criterios de APGAR: 60 segundos después del nacimiento se evaluaron cinco variables: 1) frecuencia cardíaca 2) esfuerzo respiratorio, 3) tono muscular, 4) respuesta a sonda nasal y 5) color. APGAR < 3 = reanimación inmediata; APGAR > 8 = buen estado general.

También se monitorearon los efectos indeseables, principalmente la sedación, de acuerdo con los siguientes criterios: ausente = 0, leve = 1, moderada = 2, severa = 3.

Se analizaron tomas basales y cada 15 minutos después de la administración del medicamento.

Diseño Experimental

Las 50 pacientes se distribuyeron en cinco grupos de la siguiente manera:

• Grupo I = bupivacaína 0. 0625% + 1 mg butorfanol (n = 10)

• Grupo II = bupivacaína 0. 0625% + 2 mg butorfanol (n = 10)
• Grupo III = bupivacaína 0. 125% + 1 mg butorfanol (n = 10)
• Grupo IV = bupivacaína 0. 125% + 2 mg butorfanol (n = 10)
• Grupo V = bupivacaína 0. 250% (grupo control) (n = 10)

Total de pacientes = 50

La bupivacaína y el butorfanol se diluyeron en un volumen con 12 ml de solución fisiológica.

Catéter Peridural

Se seleccionó a las pacientes con dilatación mayor a 4 cm, se les acomodó en decúbito lateral izquierdo previa preparación de asepsia y antisepsia y se les colocó un catéter peridural en L3-L4 de manera habitual comprobándose la ausencia de sangre o LCR en el mismo. Posteriormente se les administró el fármaco en estudio de acuerdo con el grupo al que se asignó a las pacientes.

Análisis Estadístico

Se realizó mediante tablas de doble entrada (multifactorial de dos medidas), desviación estándar, análisis de varianza y media de una sola vía. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 3. l.

Resultados

INICIO

No hubo diferencias significativas con respecto a la edad, el peso, la talla, el número de gestaciones y ASA entre los grupos. El promedio de edad fue 22. 5 ± 5. 7 años, peso 68. 2 ± 9. 2 kg. y talla 157. 5 ± 4. 5 cm. El promedio de gestación y partos fue de 1. 8 ± 1. 7 y 0. 78 ± 1. 6, respectivamente. En cuanto al tipo de parto por grupo fue como sigue: 50% de tipo eutócico, 40% distócicos vaginales y 10% que terminaron en cesárea.

La puntuación APGAR al minuto en promedio general fue de 8. 7 con una desviación estándar de ± 1. 3 sin significancia estadística intergrupal. La frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto varió entre 140 y 155/min en todos los grupos sin diferencia significativa (P = NS).

La EVA de dolor fue menor de 4 en todos los grupos a los 15, 30 y 45 minutos después del bloqueo, sin diferencias significativas en estos tiempos; sin embargo, la duración de la analgesia fue mayor en los grupos con butorfanol que en el grupo 5, lo cual se tradujo en aplicación de dosis de rescate para complemento de la analgesia. Para el grupo I el tiempo transcurrido para aplicar dosis de rescate fue de 98. 3 ± 31. 02 minutos, para el grupo II fue de 87. 5 ± 36. 02 minutos, en el grupo III de 96 ± 29. 24 minutos, en el grupo IV de 87 ± 12. 55 minutos y en el grupo V de 45 ± 21. 2 con una diferencia significativa [F (4, 24) = 2. 630; P < 0. 05] (figura 1). Del total pacientes, 58% (n = 29) necesitó dosis de rescate.

Escala visual análoga (EVA) de los diferentes grupos. Efecto analgésico prolongado de los grupos con butorfanol respecto al control con una analgesia promedio de 105 minutos. (P < 0. 05).

Estado Hemodinámico Y Respiratorio

Hubo variaciones en la presión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) de manera significativa entre grupos (P < 0. 05) de la toma basal, 15, 30, 45 y 60 minutos, observándose mayor incremento de la TAS en los grupos I y III con respecto al grupo V (figura 2) y una disminución significativa en cuanto a la TAD en el grupo V con respecto al l.

Monitoreo de las variables hemodinámicas sobre la presión arterial sistólica (TAS). Diferencias significativas sobre el grupo control y el grupo I. *P < 0. 05

En referencia a la frecuencia cardíaca materna, se observaron diferencias significativas (P = < 0. 05) entre grupos, disminuyendo de manera importante a los 15 minutos en los grupos III y IV.

La frecuencia respiratoria mostró variaciones entre los diferentes grupos con tendencias a mantenerse elevadas de manera significativa en los grupos I y II en la toma basal, 15, 45 y 60 minutos respecto a los demás (P = < 0. 005) (figura 3).

Monitoreo de la frecuencia respiratoria durante el trabajo de parto. Se observa un incremento significativo en el grupo I respecto a los demás. P < 0. 05

Dilatación Del Cérvix Y Contracciones

Se observó una mayor dilatación del cérvix en un tiempo de 135 minutos en todos los grupos con butorfanol respecto al control (P =< 0. 05) con una duración menor del trabajo de parto en el grupo control y más prolongado en los grupos I y IV, aunque con mayor analgesia [F (4,45) = 4. 724; P =< 0.01)]. En cuanto a la intensidad de las contracciones, hubo una diferencia significativa basal y 15 min. más intensas en el control respecto de los grupos de butorfanol (P =< 0.05) (figura 4).

El grupo V muestra un incremento significativo (P < 0. 05) en cuanto a intensidad de contracciones y duración del trabajo de parto.

En cuanto al número de contracciones en 10 minutos, existió una diferencia significativa (P =< 0.05) a los 75 min. del grupo control en comparación con los otros grupos, disminuyendo el número en el control de manera importante.

Sedación En El Trabajo De Parto

La figura 5 muestra el efecto de la sedación en los grupos que recibieron butorfanol respecto al grupo control, encontrando una diferencia estadística significativa de (P =< 0.05) a los 15, 30 y 45 minutos de aplicado el fármaco con sedación sin depresión respiratoria en ninguna paciente.

Discusión

INICIO

A partir de la primera administración epidural de morfina hecha por Behart y Moir 1,2 numerosas publicaciones han mostrado las diferencias en la utilidad de los opioides para el alivio del dolor en el primer estadio del trabajo de parto. Hasta 1990 se habían escrito dos docenas de artículos reportando 3,000 casos de parturientas en los que se encontró que la morfina en dosis de 2 a 7 mg o más fue muy pobre en cuanto a la analgesia en el trabajo (le parto, considerándose otros opioides como fentanilo en dosis de 200 µg con buena analgesia dentro de los primeros 10 minutos, pero con analgesia perineal incompleta y numerosos efectos indeseables 35,36 . La principal limitante de estos fármacos parece ser que aunque reducen el dolor visceral (primer estadio del parto), no son efectivos para reducir el dolor somático (segundo y tercer estadios); y tal parece que los anestésicos solos producen lo opuesto 10 .

Recientemente, los anestesiólogos han utilizado combinaciones de anestésicos tipo bupivacaína 0. 125 % con opioides diluidos; los primeros tienen la capacidad de disminuir significativamente los disparos de alta frecuencia (dolor somático) de los nervios aferentes y de las neuronas de amplio rango dinámico (NARD) y los opioides trabajan más eficientemente sobre los disparos de baja frecuencia de las NARD (dolor visceral), lo que resulta en una analgesia de carácter mucho más rápido y profundo producida por esta combinación 3,4,6,10,12 . A partir de 1989, Hunt y col. publicaron la aplicación de butorfanol epidural para el trabajo de parto, reportando una prolongación completa del alivio del dolor en pacientes que recibieron butorfanol, con una duración de analgesia de 137 ±: 18. 4 min.; nuestros resultados están acordes con esta investigación, aunque la duración de la analgesia fue menor (en promedio 105 minutos) probablemente debido a diferencias respecto a la medición de la variable de tiempo y comienzo de la analgesia.

Se observó, al igual que estos autores, que el butorfanol prolongó el efecto analgésico, aunque diferimos en cuanto al número y necesidad de complementar la analgesia-anestesia en el segundo periodo, probablemente debido a que en nuestros pacientes las dosis de butorfanol (de 1 a 2 mg y de anestésico (bupivacaína 0. 125%) se administraron en menores concentraciones que las utilizadas por esos autores. Encontramos que 50% de las pacientes de este estudio complementaron su analgesia con lidocaína 1% como dosis de rescate, incluyendo al grupo control, lo que constituye una ventaja, ya que la inhibición del trabajo de parto no se afectó con butorfanol, aunque con bupivacaína observamos un acortamiento. Por otra parte, aunque el trabajo de parto se prolonga con el uso de butorfanol, se asegura un efecto analgésico de manera efectiva necesitándose un complemento de tipo anestésico-quirúrgico cuando la dilatación sea completa y el mensaje doloroso que procede particularmente de las fibras sacras gruesas del perineo de dermatomas S3 y S4 demande más control a través de anestésicos, los cuales son más efectivos para reducir o eliminar el dolor somático 10,15 . Sin embargo, tampoco es deseable un trabajo de parto prolongado, debido al sufrimiento fetal y sus consecuencias, de aquí la ventaja del uso de anestésicos solos, lo cual acorta el trabajo de parto. Aunque en este estudio no documentamos el uso de oxitocina, al parecer esto hubiese acortado el trabajo de parto particularmente en el grupo control, donde se hubiese relacionado con la inhibición de la actividad uterina por el uso de concentraciones de bupivacaína lo suficientemente potentes como para inhibir el trabajo de parto y causar un efecto de bloqueo motor.

Nuestros datos coinciden en cuanto a la ausencia de efectos de depresión respiratoria y no manejo de fármacos para la sedación, la cual se presentó en más de 50% (contrariamente a lo publicado por Juneja y col. , quienes reportaron que en dosis de 1 mg de butorfanol por vía epidural ninguna de sus pacientes presentó este efecto) 19 ; probablemente debido al uso de dosis de 2 mg de butorfanol en los grupos II y IV, los cuales presentaron cifras mayores de 80% (figura 5). Tal vez este efecto no signifique un hecho estrictamente perjudicial, ya que muchas pacientes estuvieron ansiosas durante el trabajo de parto, así como deshidratadas y avergonzadas por pudor al ser desprovistas de su ropa. Todo esto se asocia a un ambiente que les parece hostil, ya que se encuentran solas en un entorno desconocido, por lo que la mayor parte han presentado insomnio al menos 24 a 48 h previas por el estado gravídico, de tal suerte que la experiencia sedante manifestada por las pacientes (datos no presentados) no se experimentó como angustiosa y desesperante, sino por el contrario, fue de tranquilidad, ansiolítico y de preparación para el periodo expulsivo. Janssen y col. publicaron que la atención en el dolor y ansiedad influyen de manera significativa en estados dolorosos agudos asociándolos con la liberación de endorfinas, y le atribuyeron al butorfanol este efecto sedante con esas ventajas 41 . Si bien se ha reportado que el grado de sedación es un signo precoz de depresión respiratoria, la oximetría es una prueba específica rápida y segura para detectar la depresión respiratoria asociada a opioides; desafortunadamente no utilizamos la oximetría en este estudio, siendo muy recomendable que en análisis futuros con opioides epidurales se cuente con este tipo de monitores 37 .

Uno de los hallazgos que llamó más la atención fue el relacionado con un incremento en la frecuencia respiratoria (figura 3) para los grupos I y II con una diferencia significativa (P =< 0.05), la probable explicación para este resultado es la baja concentración (le anestésico (0. 0625% bupivacaína) y de butorfanol (1 mg), que coinciden con una TAS elevada (figura 2), seguramente asociada con un mal control del dolor con un requerimiento de dosis (le rescate complementaria, reconociendo que las dosis utilizadas para los grupos I y II no son recomendables para inhibir el dolor de trabajo de parto de tipo mixto somático y visceral.

Hunt y col. reportaron que dosis de butorfanol por arriba de 3 mg se asocian con estados disfóricos en la madre, así como trazos lentos de modelo sinusoidal en corazones de fetos, que en nuestros casos no observamos, ya que utilizamos dosis menores. Se sabe que el efecto disfórico está más relacionado con los receptores de tipo s-opioide (sigma) asociado a etilketociclazocina y se considera un grupo de receptores no opioide al cual se unen sustancias como las ketaminas, pero el estado disfórico también ha sido bien descrito para opioides agonistas-antagonistas, principalmente pentazocina 14 ; ninguna de nuestras pacientes lo manifestó 13 .

Todos los neonatos de nuestro estudio tuvieron un APGAR al minuto y a los 5 minutos mayor de 8, datos que coinciden con los publicados por estos mismos autores y que, si bien es cierto que la mayor parte de los opioides atraviesan la barrera placentaria con la consecuente depresión respiratoria neonatal, en nuestro estudio no se documentó, aunque estos resultados deberán ser tomados con precaución y corroborados en otros estudios 13,17 . En 1991, Abboud demostró que el butorfanol incrementa el efecto anestésico de la lidocaína en la labor 20 y en 1989 Hunt publicó que el butorfanol es un fármaco adyuvante y seguro asociado a bupivacaína durante la analgesia para el parto y la labor, coincidiendo nuestro reporte con los antes mencionados, ya que como se puede observar en la figura 1 la analgesia se prolongó hasta los 105 minutos, lo que para unos autores ha significado el uso del término anestesia regional balanceada por el empleo de pequeñas dosis de anestésicos y de opioides de manera complementaria, como sucede en la anestesia general inhalada 5,10

Zucker mostró efectos semejantes respiratorios de butorfanol a los de la nalbufina en sujetos anestesiados; además reportó que en comparación con la morfina en analgesia postcesárea, los efectos sobre el bióxido no fueron incrementados con butorfanol. Estos datos apoyan el uso de butorfanol con mínimos efectos respiratorios; sin embargo, habrá necesidad de investigar más a este respecto 23,25 .

Uno de los efectos más sobresalientes en cuanto a la analgesia espinal de tipo visceral es que los fármacos agonistas/antagonistas como butorfanol participan de manera muy potente sobre receptores tipo k -receptor (kappa) espinal y supraespinal, de los cuales existen subtipos: k 1, k 2. k 3, y se ha demostrado que el butorfanol tiene una gran afinidad sobre el subtipo k1, mientras que la nalorfina y la pentazocina actúan sobre k 1 Y k 3. Es muy probable que su efecto débil y de baja afinidad en k -receptor ( k -2) responsable de la hipoventilación, la depresión respiratoria y la dependencia física no estén presentes con el butorfanol, lo que le otorgaría una mayor seguridad con respecto a la depresión respiratoria además de un efecto techo a dosis de 2 mg y, aunque se incremente esta dosis, no resultará en un incremento de la depresión respiratoria 34,38 .

Por otro lado, se ha propuesto la existencia de un sistema analgésico espinal mediado por receptores K-opioide activado por estrógeno (E2) y progesterona (P), además de dinorfinas como ocurre durante el embarazo. Asimismo, la localización de estos receptores tipo k -opioide es de mayor densidad en las áreas lumbosacras que en las torácicas o cervicales tanto en ratas como en humanos, particularmente en láminas II y X donde existen neuronas de tipo dinorfínico, con lo que se concluye que los incrementos en las hormonas sexuales de E2 y P durante el embarazo modularán el sistema analgésico espinal dinorfinas/ k -opioide, hipotetizando, razonablemente, que el butorfanol promovería un efecto analgésico potente sobre este sistema, particularmente el localizado a nivel lumbosacro y de predominio en dolor visceral, como el trabajo de parto de las fibras eferentes del ganglio hipogástrico al útero, del plexo hipogástrico y pélvico, concomitantemente con la producción de hormonas sexuales 10,34,39,40 . Contrariamente a lo mencionado, Camann y col. publicaron que 2 mg de butorfanol por vía endovenosa producen el mismo efecto que por vía epidural y que si bien es correcto que en el análisis histológico de modelos de animales como las ratas el uso de k -agonistas como el butorfanol ha producido un potente efecto analgésico por la abundancia de receptores en la médula espinal de estos animales, los 14 estudios en humanos demuestran que la mayoría de los receptores kappa se localizan en el cerebro y no en la médula espinal, y la analgesia producida por butorfanol epidural en humanos pudiera bien relacionarse con un efecto supraespinal (sistémico) más que por mecanismos espinales 42 , interesante campo de investigación futura será corroborar estos datos o, bien, comparar con otros agonistas/ antagonistas los resultados de la administración tanto epidural como endovenosa.

En este estudio demostramos la estabilidad hemodinámica de las parturientas y sus productos con el Liso de butorfanol y, muy probablemente, esta estabilidad se asocia con el efecto k -opioide y con el incremento de la presión sanguínea por parte del butorfanol más que con una disminución, como se observó al comparar el grupo control (figura 5), donde se aprecia una caída de la presión sistólica como diastólica, lo que significa que el uso de anestésico tipo bupivacaína al 0. 25% no sería muy recomendable, principalmente en las pacientes con trastornos hemodinámicos comprometidos (hipovolemia, preeclampsia, tetralogía de Fallot, insuficiencia cardíaca etc. ), porque esta disminución de la presión arterial amenaza la vida de la mujer 6,7 . Por otro lado, en cuanto al tiempo transcurrido para el trabajo de parto se encontró que en el grupo control éste fue menor, aunque la intensidad de las contracciones no se alteró el número de éstas cayó significativamente a los 75 min., mostrando, sin embargo, el menor tiempo de analgesia y, por ende, demanda de dosis de rescate, lo que se explica probablemente por: 1) uso de oxitocina debido a inhibición de la actividad uterina y 2) descenso de la tensión arterial con un incremento compensatorio o reflejo en la frecuencia cardíaca asociada con el uso de oxitocina y bloqueo simpático por la bupivacaína 13 . (figura 2).

Porcentaje de pacientes que presentaron sedación asociada con butorfanol comparado con el grupo control. *P < 0. 05

En ninguna de las pacientes estudiadas se documentó prurito ni escalofríos asociados con el uso de butorfanol mezclado con anestésicos, lo que coincide con los reportes de Camann y Juneja, quienes notificaron el uso de agonistas/antagonistas para revertir los efectos de la depresión respiratoria 42 y los escalofríos 19 . El centro del escalofrío está localizado en la parte dorsomedial del hipotálamo posterior y es estimulado por impulsos nerviosos aferentes de la piel o de la médula espinal. Una vez que el área del hipotálamo se activa, los impulsos eferentes son transmitidos a través de la médula espinal a las motoneuronas de las astas anteriores con la resultante sacudida o escalofríos. El escalofrío asociado con anestesia epidural se desconoce. Una causa probable es la pérdida de calor en el cuerpo secundaria al bloqueo simpático, aunque en el bloqueo subaracnoideo no se presenta. Otra causa propuesta es la temperatura de los anestésicos locales, aunque esta teoría actualmente se considera equívoca. El efecto del butorfanol para el manejo del escalofrío por vía sistémica ha sugerido que el centro del escalofrío puede estar asociado a receptores de tipo k -opioide más que a µ-receptores, ya que el fentanilo en dosis equipotentes por vía sistémica no tuvo efectos sobre el escalofrío, recomendándose el uso de butorfanol a dosis de 1 mg por vía epidural para el control del escalofrío asociado con la anestesia epidural con lidocaína, lo que explicaría, en parte, la ausencia de escalofrío tanto en nuestro reporte como en las otras publicaciones 19,20,25 . De igual manera, se han utilizado los fármacos agonistas/antagonistas en el control del prurito asociado a morfina epidural donde se cree que los efectos de la morfina intratecal y epidural sobre el prurito, se deban a efectos excitadores en las neuronas tanto periféricas como de nivel central, desconociéndose si es por la participación de un efecto inhibitorio de la glicina por parte de los opioides o por un mecanismo anestésico per se, o un efecto excitador a nivel dorsal y ventral espinal y de tipo local o segmentario, proponiéndose el síndrome de hiperestesia/hiperalgesia asociado con prurito cuando se han administrado dosis elevadas de morfina en macacos y en seres humanos. 43 Probablemente el efecto del butorfanol epidural en nuestro estudio no se asoció con este fenómeno, sin embargo, tendrán que realizarse más investigaciones respecto al butorfanol.

Conclusiones

INICIO

Se concluye que butorfanol 1 mg combinado con bupivacaína 0. 125% por vía epidural es una dosis segura hemodinámicamente para la madre con una analgesia prolongada durante el trabajo de parto sin depresión respiratoria materna ni neonatal; sin embargo, el uso de anestésicos tipo bupivacaína al 0. 25% se asoció con un trabajo de parto corto. Para futuras investigaciones se recomienda el incremento en el número de pacientes, uso de oxímetro y un diseño controlado doble ciego.

Agradecimientos

Agradecemos especialmente a la Srta. Rosa Hilda Alcalá Padilla, al Arq. Héctor Peba Navarro y al Ing. Rogelio Troyo San Román por su asistencia en el diseño gráfico y el análisis estadístico del presente documento.

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