Volumen
11 Número 1 Enero - Febrero 1999
Artículos Originales
| Miguel Ángel Hernández Alfaro José De Jesús Trejo Madrigal Silvia Cruz López María De Los Angeles Cruz González
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Antecedentes : la exposición del niño al acto anestésico-quirúrgico constituye una agresión psíquica, física y emocional debido a la inmadurez de su yo y a la falta de claridad de lo que va a sucederle. Objetivo: comparar el efecto de la ketamina vs midazolam en jugo de manzana como premedicación por vía oral en niños. Material y métodos: se estudiaron 50 pacientes pediátricos que se dividieron en dos grupos. Al grupo uno se le administraron como premedicación 7 mg/kg. de ketamina en jugo de manzana y al grupo dos 0. 5 mg/kg. de midazolam también enjugo de manzana; el volumen total administrado no excedió de 10 mi. Resultados: los signos vitales se mantuvieron en límites normales con tendencia a elevarse para el grupo de la ketamina y a disminuir en el de midazolam en relación con los parámetros basales. Estos cambios fueron poco significativos en la recuperación sobre el aparato cardiovascular y la función respiratoria. Conclusiones: los niños premedicados con midazolam mostraron mejor tolerancia y adaptación al medio hospitalario, al acto anestésico-quirúrgico y a la separación materna. La vía oral para la premedicación en niños es una opción bien tolerada, que no conlleva riesgos de regurgitación. Esta vía de administración aporta una excelente absorción del medicamento.
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Background : The exposition to the anesthetic-surgical intervention in children is a psychological, physical and emotional aggression because of their inmaturity and lack of clarity of what is going to happen to them. Objective: To compare the effect of ketamine vs midazolam in apple juice as premedication by oral way in children. Material and methods: A total to 50 pediatric patients were studied. They were divided into two groups. Group 1, was given ketamine 7 mg/kg as premedication in apple juice. Group 11 received 0. 5 mg/kg of midazolam orally in apple juice. The volume administered did not exceed 10 ml. Results: Children in group 1 showed a better tolerance and adaptation to their hospital stay, anesthetic-surgical, procedure, maternal separation and anterograde amnesia. Vital signs were maintained in normal parameters with tendency to get up in group 1 and get down in group 11. The had slight repercussions on cardiovascular or respiratory functions. Conclusions: Oral premedication in children is well tolerated and does not represent a risk of regurgitation. Oral intake offers and excellent absortion of the medication.
Palabras Clave : Premedicación, Ketamina, Midazolam, Niños.
Key Words : Premedication, Ketamine, Midazolam, Children.
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La reacción psicológica del niño al acto anestésico-quirúrgico es básicamente de ansiedad y temor debido a las fantasías que se crean en relación a que lo dormirán y no sabe si despertará, o si su cuerpo será mutilado, ya que tiene ideas distorsionadas de lo que realmente va a suceder 3 . Entre más pequeño es el niño, más inmaduro es su yo y, por lo tanto, su apreciación de la realidad es confusa y su control inestable; de la misma manera, sus funciones defensivas para manejar la ansiedad en el postoperatorio son primitivas 2,3 . El acto anestésico-quirúrgico acarrea otros episodios que constituyen un trauma psicológico severo que induce al pequeño a juzgar el padecimiento y la operación, que por sí le producen dolor e invalidez o distorsión de su esquema corporal, como castigos.
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Se realizó un estudio aplicado, transversal, comparativo y abierto. Se seleccionaron de la programación de la cirugía electiva 50 pacientes pediátricos de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: a) pacientes pediátricos programados para cirugía electiva; b) de entre 1 y 10 años de edad; c) ASA I y II; d) de cualquier sexo. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) pacientes que se encontraran recibiendo algún medicamento; b) enfermos con alteraciones de la conciencia o desarrollo psicomotriz alterado; c. ) niños con padecimientos crónico asma, epilepsia o alteraciones hematológicas; d) pacientes que ingirieron alimentos en las 8 h previas. A su vez, los criterios de eliminación fueron: a) alteraciones de los signos vitales; b) reacciones secundarias (rash o vómito); c) sangrado o deterioro del estado general.
Se realizó valoración preanestésica a todos los pacientes y se solicitó la autorización del familiar responsable previa explicación del procedimiento.
Los pacientes se dividieron en dos grupos de 25 cada uno. El grupo uno recibió ketamina a dosis de 7 mg/kg. diluido en 10 ml de jugo de manzana 30 minutos antes de ingresar al quirófano. Al grupo dos se le administró midazolam a dosis de 0. 5 mg/kg. en 10 ml de jugo de manzana también 30 minutos antes de ingresar al quirófano.
Ambos grupos se monitorizaron para determinar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la frecuencia respiratoria y la temperatura antes y después de la premedicación.
También se valoró la respuesta del niño a la separación de su madre con una escala de tres puntos: 1) Deficiente (ansiedad/combatividad); 2. Buena (ansioso, pero controlable con facilidad); 3. Excelente (calmado/somnoliento).
Asimismo, se evaluó la calidad de la sedación con una escala de tres puntos a los 15 y 30 minutos: 1. Lloroso/combativo; 2. Alerta/consciente; 3. Somnoliento/dormido.
La facilidad para realizar la venopunción por disposición u oposición del niño se valoró con una escala de cuatro puntos: 1. Deficiente (temeroso/ combativo); 2. Regular (no aceptó fácilmente la venopunción); 3. Buena (poco combativo, pero se le calmó fácilmente al momento de la aplicación); 4. Excelente (cooperador/que aceptó fácilmente).
Se preguntó directamente a los niños mayores de cinco años si les gustó o no el sabor del medicamento. También se les mostró a los niños de entre 5 y 10 años de edad una figura antes y después de la premedicación.
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El grupo uno estuvo formado por 18 mujeres (72%) y siete hombres (28%), con una edad promedio de seis años. En tanto, el grupo dos lo integraron nueve mujeres (36%) y 16 hombres (64%), y su edad promedio fue de siete años.
Del total de pacientes 48 se clasificaron como ASA I y dos como ASA II La monitorización de los signos vitales antes y después de la premedicación mostró lo siguiente: la frecuencia cardíaca en el grupo uno previa a la premedicación fue en promedio de 92 x min., observándose un incremento de 0. 9% posteriormente. En el grupo dos la frecuencia cardíaca antes de la premedicación fue en promedio de 112 x min. con un descenso posterior a 99 x min. (t 1 %) (figura 1).
Frecuencia cardiaca en la premedicación y durante la cirugía
El promedio de la frecuencia respiratoria para el grupo uno previo a la premedicación fue de 16 x min. y posteriormente de 23 x min. El grupo dos comenzó con una frecuencia respiratoria de 26 x min. y posterior a la medicación fue de 19 x min. (figura 2).
Frecuencia respiratoria antes y después de la medicación
La tensión arterial media de los pacientes en el grupo uno fue de 108/69 y 109/65 antes y después de la medicación, respectivamente. En el grupo dos fue de 103/65 y 93/55 antes y después del procedimiento (figura 3). La temperatura promedio para el conjunto uno fue de 36. 4 y de 36. 7°C antes y después de la medicación.
Tensión arterial antes y después de la medicación
La evaluación de la respuesta a la separación materna en el grupo uno fue: cuatro niños mostraron tolerancia deficiente, doce buena y nueve excelente. En tanto, en el grupo dos cinco niños mostraron separación materna deficiente, once buena y nueve excelente (figura 4).
Evaluación de la separación materna.
La calidad de la sedación en el grupo uno fue: valor de 1 a los 15 min., tres niños, y a los 30 min., dos niños; valor de 2 a los 15 min., 12 niños, y a los 30 min., nueve niños; valor de 3 a los 15 min., 10 niños, y a los 30 min., 14 niños. En el grupo dos fue así: valor de 1 a los 15 min., dos niños, y a los 30 min., ningún niño; valor de 2 a los 15 min., 12 niños, y a los 30 min., ocho niños; valor de 3 a los 15 min., dos niños, y a los 30 min., 17 niños (figura 5).
Calidad de la sedación
La respuesta a la venopunción para el grupo uno fue: deficiente en tres niños, regular en uno, buena en 16 y excelente en cinco. Para el grupo dos: deficiente en ningún niño, regular en cuatro, buena en nueve y excelente en 12.
La aceptación del sabor del medicamento con la adición del vehículo para el grupo uno fue: a 10 niños sí les gustó el sabor y a 15 les desagradó. En el grupo dos a 21 niños sí les gustó y a cuatro niños les desagradó (figura 6).
Aceptación del medicamento.
El grado de amnesia proporcionado por los medicamentos reporto que nueve pacientes del grupo uno mayores de cinco años recordaron los acontecimientos. Asimismo, todos los niños mayores de cinco años del grupo dos no los recordaron.
La incidencia de complicaciones por la premedicación en el grupo uno fue de un niño que presentó sedación profunda, sin responder a estímulos verbales o dolorosos, con diaforesis intensa. Y en el grupo dos un niño presentó náusea.
Durante la investigación se excluyeron cinco niños: tres por cuadro infeccioso de las vías aéreas superiores, uno por premedicación con diazepam y uno por estar tomando carbamacepina.
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Después de observar el comportamiento de los pacientes premedicados con ketamina y midazolam enjugo de manzana, podemos concluir que las constantes vitales se mantuvieron normales con tendencia a elevarse en el grupo que recibió ketamina y a disminuir en el grupo de midazolam, siendo estos cambios poco significativos en la repercusión sobre el aparato cardiovascular y la función respiratoria.
La vía oral para administrar medicamentos de premedicación en niños es bien tolerada y no conlleva ningún riesgo, pues los volúmenes utilizados no propician el peligro de regurgitación. Asimismo, la vía ofrece una excelente absorción del medicamento, aunque la aparición de los efectos es más lenta que cuando se administra por conductos parenterales.
Los niños premedicados con midazolam mostraron mejor tolerancia y adaptación al medio hospitalario, al acto anestésico quirúrgico y a la separación materna, y la amnesia anterógrada es, sin duda, el más significativo de los efectos observados.
El jugo de manzana fue bien tolerado por la mayor parte de los niños como vehículo y facilitó la administración del medicamento. Cabe señalar que la ketamina, aunque mostró menos ventajas, constituye un recurso para el anestesiólogo en el intento de disminuir el trauma psíquico del menor que será sometido a cirugía. En estudios previos Parnis demostró que la utilización de midazolam por vía oral en niños disminuía o mantenía los signos vitales normales de los pacientes aun ante situaciones de estrés, también observo que la incidencia de náusea secundaria a la administración de midazolam, vía oral, era de 0 a 19%. Esos resultados son similares a los nuestros.
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- Aldrete JJ. Anestesiología teórico-práctica. Salvat, tomo II, pp 928-31.
- Patiño JL. Psiquiatría clínica. Salvat, pp 193-5.
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