Volumen
11 Número 1 Enero - Febrero 1999
Artículos Originales
| Raúl Carrillo Esper Cuitláhuac Alvarado Martínez
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Antecedentes : el bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior se utiliza en los quirófanos para realizar la intubación orotraqueal en pacientes con vía aérea difícil. Objetivo: valorarla utilidad del bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior para el manejo de la vía aérea en el paciente críticamente enfermo. Material y métodos: a veintidós pacientes que ingresaron a la unidad de terapia intensiva y requerían apoyo ventilatorio se les realizó laringoscopía e intubación orotraqueal bajo el efecto del bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior. El procedimiento lo realizó un médico capacitado en técnicas de anestesia regional. Se valoraron: la respuesta simpática, el desarrollo de complicaciones, el bloqueo fallido y la aceptación del procedimiento por el paciente. Resultados: con el bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior se lograron buenas condiciones para la laringoscopía e intubación orotraqueal. No hubo complicaciones y sólo en un caso falló el bloqueo. Se mantuvo la estabilidad hemodinámica y no se presentaron arritmias. Conclusiones: el bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior es una técnica útil y sin complicaciones para manejar la vía aérea en pacientes críticamente enfermos cuando la efectúa un anestesiólogo capacitado en técnicas de anestesia regional.
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Background : Bilateral superior laryngeal nerve blockade is used with relative frequence for making orotracheal intubation in the management of the upper airway in the critical ill patient. Objective: To evaluate bilateral superior laryngeal nerve blockade in the upper airway management in the critical ill patient. Material and methods: We included in the protocol 22 patients who required orotracheal intubation and mechanical ventilation when they arrived to the critical care unit. Laryngoscope and orotracheal intubation were performed with bilateral superior nerve blockade. The procedure was achieved by a trained anesthesiologist. We evaluate sympathetic response. complications and unsuccessful blockade. Results: We obtained good laryngoscope and intubation conditions with the bilateral superior laryngeal nerve blockade. No complications were observed and in one case the blockade was unsuccessful. All patients maintained haemodynamic stability and did not present arrhythmia. Conclusions: Bilateral superior laryngeal nerve blockade is a useful and free complications technique for the management of the upper airway in the critical ill patient.
Palabras Clave : bloqueo bilateral, nervio laríngeo, vía aérea difícil.
Key Words : bilateral blockade, laryngeal nerve, difficult upper airway.
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La intubación orotraqueal y la ventilación mecánica son ampliamente utilizadas para el manejo del paciente grave. Para realizar la laringoscopía e intubación se utiliza regularmente la técnica de preoxigenación, así como las benzodiacepinas, el relajante muscular y la xilocaína, ya sea tópica o intravenosa, a fin de disminuir el efecto traumático del procedimiento y bloquear la respuesta simpática.
El bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior se usa en los quirófanos para realizar la intubación orotraqueal en pacientes con vía aérea difícil, pero su aplicación no se ha descrito en el enfermo grave que se maneja en la terapia -Intensiva 1,2 .
Por ello, el presente estudio clínico tiene como objetivo principal valorar esta técnica en el manejo de la vía aérea superior en los enfermos críticos.
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Pacientes
En el estudio se incluyeron veintidós pacientes que ingresaron a la unidad de terapia intensiva del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX, dieciséis mujeres (73%) y seis hombres (27%). El rango de edad fue de 34 a 88 años, con un promedio de 61. 6 años.
Los pacientes se dividieron en tres grupos de acuerdo con las causas por las que se indicó la intubación orotraqueal y el apoyo ventilatorio mecánico: a) insuficiencia respiratoria aguda provocada por neumopatía obstructiva crónica; b) enfermos neurológicos con traumatismo craneoencefálico y Glasgow debajo de 8 que requerían control de la vía aérea superior; y e) enfermos con inestabilidad hemodinámica que necesitaban la optimización del aporte de oxígeno a los tejidos periféricos. De estos grupos, nueve pacientes (40. 9%) correspondieron al de insuficiencia respiratoria, seis (27%) al de inestabilidad hemodinámica y siete (31. 8%) fueron neurológicos.
Métodos
A todos los enfermos se les monitorizó con presión arterial no invasiva y registro continuo de la actividad eléctrica cardíaca. Se cuantificó la presión arterial antes, durante y después del procedimiento. Asimismo, se valoraron en el trazo eléctrico, en la derivación DII, las alteraciones del ritmo y/o de la conducción, así como del segmento S-T y la onda T.
La técnica usada para bloquear el nervio laríngeo superior fue la siguiente: con el paciente en decúbito dorsal, la cabeza en posición neutra y el cuello en hiperextensión, se practicaron asepsia y antisepsia. Se localizaron la laringe y la tráquea. Con palpación se identificó el hueso hioides y se tomó de manera transversal con los dedos pulgar e índice. Después se localizó el asta superior del cartílago tiroides. Entre el hueso hioides y el asta anterior del cartílago tiroides hay una pequeña depresión en la que se proyecta el nervio laríngeo superior. Una vez localizada ésta, se bloqueó el nervio mediante la siguiente técnica: con una jeringa de 5 ml preparada con una aguja de insulina y dirigida de manera perpendicular a la depresión ya comentada (entre el hueso hioides y el asta anterior del cartílago tiroides), y previa aspiración para descartar invasión intravascular, se infiltraron 3 ml de xilocaína simple al 2%. La aguja se introdujo de 3 a 4 mm, aproximadamente, a partir de la superficie cutánea, dependiendo de las características de la depresión y del panículo adiposo del enfermo 3 .
La técnica descrita fue bilateral y la realizó un profesional adiestrado en anestesia regional.
Cuando el paciente presentó ansiedad extrema se le sedó antes del procedimiento con 5 mg de midazolam. A todos los pacientes se los aplicó xilocaína tópica en aerosol para anestesiar el paladar y la base de la lengua.
Durante el bloqueo del nervio laríngeo superior, la laringoscopía y la intubación orotraqueal, así como después de los mismos, se valoraron las siguientes variables: hemorragia, desarrollo de hematoma postpunción, punción carotídea, lesión del nervio laríngeo superior, respuesta simpática a la laringoscopía e intubación medida de acuerdo con la presión arterial media y la frecuencia cardíaca pre y postbloqueo, así como bloqueo fallido. Además se valoraron la tolerancia y la aceptación del enfermo al bloqueo y a los procedimientos realizados; al respecto, se interrogó a los pacientes luego de ser extubados.
Se definió como bloqueo fallido el hecho de que el enfermo presentara tos, náusea, cierre de cuerdas vocales, taquicardia e hipertensión arterial durante la laringoscopía y el intento de intubación.
Igualmente se determinó como lesión del nervio laríngeo superior la condición clínica en la cual el enfermo se quejara de zona de anestesia o hipoestesia en el territorio inervado por el nervio laríngeo superior.
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La indicación del bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior fue la realización de laringoscopía e intubación orotraqueal.
La técnica del bloqueo laríngeo superior se realizó sin complicaciones y en menos de dos minutos. Hubo buena anestesia de las estructuras supraglóticas, incluyendo la superficie anterior de las cuerdas vocales, lo cual permitió que los procedimientos de laringoscopía intubación orotraqueal y revisión del tubo se efectuarán sin complicaciones.
No hubo hemorragia, hematoma en sitio de punción, inyección intravascular inadvertida, punción carotídea o lesión del nervio laríngeo superior.
Tres pacientes (13. 6%) requirieron sedación con 5 mg de midazolam, pues presentaron ansiedad extrema, posterior a lo cual se realizó el bloqueo sin complicaciones. En uno de los pacientes (4. 5 %) falló el bloqueo porque tenía cuello corto y obesidad mórbida; este enfermo fue intubado sin complicaciones con la técnica convencional de preoxigenación, benzodiacepina y relajación muscular a base de relajante no despolarizante.
La respuesta simpática a la laringoscopía e intubación orotraqueal fue nula, es decir, no hubo cambios significativos en la frecuencia cardíaca o presión arterial media pre y postbloqueo, (cuadro 1).
CUADRO 1 |
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Prebloqueo |
Postbloqueo |
PAM (mmHg) |
92 |
98 |
FC |
106 |
112 |
PAM: prevención arterial media. |
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No se presentaron alteraciones del ritmo y/o la conducción cardíaca durante la realización del bloqueo ni después de éste. Tampoco hubo cambios del segmento S-T o de la onda T sugerentes de isquemia cardíaca
Una vez que los pacientes fueron extubados e interrogados en relación con la tolerancia al procedimiento, manifestaron buena aceptación y comentaron que el proceso no les causó dolor; también agregaron que la molestia durante la laringoscopía, la revisión del tubo y la intubación orotraqueal fue mínima.
No obstante, los pacientes neurológicos, debido al Glasgow con que ingresaron a la unidad, no recordaron el momento en que se les practicó el procedimiento.
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El nervio laríngeo superior es una rama del vago que se origina en el ganglio plexiforme, desciende hasta llegar al lado interno de la laringe y se conecta con el simpático cervical. Pasa entre el asta superior del hueso hioides y el cartílago tiroides y se divide en dos ramas: externa, que es motora y desciende para constituir la inervación del músculo cricotiroideo y el constrictor inferior de la faringe; e interna, que es sensitiva, perfora la membrana tirohioidea y se divide a su vez en una rama superior y otra inferior, constituyendo la inervación de la base de la lengua, la faringe, la epiglotis y la laringe (figura 1) 3,4 .
Relación anatómica del nervio laríngeo superior.
Debido al territorio de inervación de la rama sensitiva del nervio laríngeo superior, el bloqueo bilateral de éste se usa para manejar la vía aérea difícil, además de que la relajación del músculo cricotiroideo por el bloqueo de la rama motora permite la intubación orotraqueal sin el desarrollo de espasmo muscular 3,4 .
La literatura revisada en el Medline referente al manejo de la vía aérea del paciente en terapia intensiva, no reporta el uso del bloqueo del nervio laríngeo superior con este fin, por lo tanto, éste es el primer reporte que describe el empleo de esta técnica 5,6,7,8,9 .
Nuestros resultados demuestran que es un método fácil y sin complicaciones cuando es realizado por un médico capacitado en técnicas de anestesia regional. Ninguno de nuestros enfermos tuvo complicaciones inherentes al procedimiento como: punción carotídea, desarrollo de hematoma o lesión del nervio laríngeo superior.
Durante la laringoscopía e intubación orotraqueal bajo bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior no se alteró el ritmo y/o la conducción cardíaca tampoco hubo cambios del segmento S-T o de la onda T que indicaran isquemia; esto, unido a la estabilidad hemodinámica que presentaron los pacientes, demuestra que hubo un control adecuado de la respuesta simpática a la laringoscopía e intubación.
La falla que hubo se debió a las características del cuello del paciente, el cual era corto y con gran cantidad de panículo adiposo.
Las contraindicaciones para esta técnica son: masa expansiva en el cuello, aneurisma carotídeo, tumoraciones, proceso infeccioso cervical o intervenciones quirúrgicas previas del cuello que condicionen deformidad de las estructuras anatómicas. Por otro lado, la técnica del bloqueo laríngeo no debe realizarse en pacientes con lesión de la columna cervical, dado que se requiere hiperextender el cuello.
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La intubación orotraqueal en el paciente grave que se maneja en la unidad de terapia intensiva se puede realizar bajo bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior. No se presentan complicaciones inherentes a la técnica si el procedimiento es practicado por un médico capacitado en técnicas de anestesia regional. Con este método, el cual es bien tolerado por los pacientes, es posible controlar la respuesta simpática a la laringoscopía e intubación. Y sólo en caso de ansiedad extrema será necesario sedar previamente al paciente con dosis bajas de benzodiacepinas.
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- Calder I. Tracheal intubation: How to do it. Br J Hosp Med 1997;57(6):281-4.
- Benumof JL. Management of the difficult adult airway. Anesthesiology 1991;75:1087-110.
- Scott B, Halkansson L. Técnicas de anestesia regional. México: Médica Panamericana, 1989:72-3.
- Finucane BT, Santora AH. Principios de atención de vías respiratorias. México: El Manual Moderno, 1989.
- Hee K, Plevak DJ, Peter SG. Intubation of critically ill patients. Mayo Clin Proc 1992;67(6):569-76.
- Heffner JR. Airway management in the critically ill patient. Crit Care Clin 1990;6(3):533-50.
- Schecter WP, Wilson IRS. Management of upper airway obstruction in the intensive care unit. Crit Care Med 1981;9(8): 577-9.
- Blosser SA, Stauffer JL. Intubation of critically ill patients. Clin Chest Med 1996;17(3):355-78.
- Satauffer JL. Medical management of the airway. Clin Chest Med 1991;12(3):449-82.
- Grande CM, Stene JK, Bernhard WN. Airway management: Considerations in the trauma patient. Crit Care Clin 1990;6(1): 37-59.