Volumen
10 Número 6 Noviembre-Diciembre 1998
Artículo de Revisión
| Agustín Rendón Mejía Guadalupe Cañas Hinojosa Margarita Goyz Rafael Ruiz Benites Margarita Araujo Navarrete Manuel Marrón Peña Rosalida Martínez Arellano |
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La capacidad de administrar un anestésico seguro y efectivo sin efectos colaterales es sumamente importante en la clínica de pacientes ambulatorios. A pesar de que no existe una técnica o agente anestésico ideal para pacientes ambulatorios, hay una vasta gama de medicamentos que, combinados de manera racional y dosificados cuidadosamente, pueden producir las condiciones anestésicas deseadas con un perfil de recuperación aceptable. El anestesiólogo debe proporcionar al paciente quirúrgico ambulatorio un período preoperatorio cómodo y relajado, un curso transoperatorio suave y una recuperación placentera sin dolor, Por añadidura, los anestesiólogos deben dosificar cuidadosamente los fármacos anestésicos y los analgésicos, debido a las marcadas diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas que se presentan en la respuesta de los pacientes. Al mantener una profundidad efectiva mínima de anestesia es posible una pronta recuperación sin importar la técnica de anestesia usada.
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The ability to supply a safety and effective anesthetic without collateral effects is very important in an external patients clinic. Despite the absence of a technic or ideal anesthetic agent to external patients, there are a lot of pharmacological medicaments which rationally composed and carefully dosed can produce the desired anesthetic conditions with an admisible recovery profile. Anesthesiologist must provide to the surgical ambulatory patients a comfortable and relaxed pre-operatory period, a soft transoperatory course and a pleasant recovery without ache. In addition, they must dose carefully the anesthetic drugs and the analgesic ones too, because of the notable pharmacokinetic and pharmacodynamic differences, which are shown in the patients' answer. When a minimum effective depth is kept, it is possible to get a quick recovery, no matter the anesthetic technic employed. In conclusion, there is no ideal technic nor anesthetic agent to external patients; nevertheless, the analgesic drugs, anesthetics and muscular relaxants can be composed in a rational way and dose carefully to produce excellent anesthetic conditions in ambulatory surgery.
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Una de las transformaciones más espectaculares en la administración de cuidados de salud durante el último decenio ha sido el desplazamiento de la cirugía de los pacientes hospitalizados a los pacientes externos (llamada también cirugía ambulatoria).
Los sistemas que no requieren la admisión de los pacientes al hospital la noche anterior, o mantenerlos ahí la noche posterior a la operación, han proporcionado el impulso principal para este cambio.
Las ventajas de la cirugía ambulatoria incluyen el menor riesgo de infección nosocomial, el alta más temprana y la conveniencia del paciente.
Como es de esperarse, la tendencia hacia la cirugía ambulatoria ha afectado la práctica de la anestesia 1 .
La habilidad para aplicar una anestesia general segura y efectiva, con efectos colaterales mínimos y una recuperación rápida, es de importancia decisiva en los pacientes ambulatorios.
El interés en las características de la recuperación, siguiendo diferentes técnicas de anestesia, ha llevado a la controversia entre el uso de agentes volátiles o intravenosos. Los medicamentos Inyectabas se usan generalmente para la inducción de la anestesia porque son fáciles de administrar, tienen un comienzo de acción rápido y gran aceptación por parte del paciente.
Se deben optimizar las condiciones de los procedimientos para asegurar la recuperación rápida de la anestesia con mínimos efectos colaterales, ya que se espera un cambio rápido de pacientes. El anestésico general "ideal" para pacientes ambulatorios, produciría un inicio de acción rápido y suave, amnesia y analgesia transoperatoria, buenas condiciones quirúrgicas y un periodo de recuperación corto y sin efectos colaterales.
Aunque este analgésico todavía no se desarrolla, las benzodiacepinas (midazolam), los hipnótico-sedantes (etomidato, propofol), los analgésicos (alfentanilo), los relajantes musculares (mivacurio) y los agentes inhalados (desflurane o sevoflurane) poseen importantes ventajas sobre los compuestos prototipo en estos grupos de fármacos.
En este trabajo se analizarán la farmacología y los usos clínicos de hipnótico-sedantes, analgésicos, relajantes musculares y anestésicos inhalados, que hayan comprobado ser útiles cuando se administran a pacientes ambulatorios.
Anestésicos Intravenosos
La mayoría de los pacientes y anestesiólogos prefieren la inducción intravenosa para anestesia general. El tiopental sódico, tiobarbiturato con propiedades hipnótico-sedantes, sigue siendo el fármaco de inducción intravenosa más popular, y es el estándar con el cual se comparan los agentes intravenosos más nuevos. Los efectos anestésicos del tiopental pasan rápidamente, debido a la redistribución del fármaco del compartimento central, como los órganos muy vascularizados, al escaso músculo y el tejido graso. En el cuadro 1 se muestran los anestésicos endovenosos no narcóticos más comunes.
CUADRO 1 |
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Agente |
Dosis bolo (mg/kg) |
Dosis infusión (µg/kg./min) |
Inicio acción (seg.) |
Duración (min.) |
Recuperación (min.) |
Problemas |
Tiopental |
4-7 |
- |
20-30 |
7-10 |
60 |
Apnea, acumulación |
Metohexital |
1.5-2.5 |
50-150 |
20-30 |
7-10 |
50 |
Apnea, acumulación |
Ketamina |
1.2 |
25-75 |
30 |
10 |
60 |
Alucinaciones |
Etomidato |
0.2-0.3 |
10-20 |
30 |
10 |
60 |
Dolor, mioclonías |
Propofol |
2-2.5 |
50-200 |
32 |
10 |
40 |
Hiportensión |
Minaxolona |
0.5 |
15 |
30 |
10 |
120 |
Tos, hipo |
Midazolam |
0.2 |
0.25-1.5 |
90 |
10-15 |
150 |
Dolor |
Procaína |
- |
1.000 |
480 |
3 |
30 |
Convulsiones |
Lidocaína |
- |
1.200 |
480 |
3-5 |
40 |
Convulsiones |
Sin embargo, la prolongada vida media del tiopental (10 a 12 h) puede contribuir a una lenta recuperación después de dosis repetidas o prolongadas, debido a la acumulación del fármaco. Incluso, una sola dosis de inducción de tiopental en sujetos voluntarios sanos perjudicará las habilidades simuladas para conducir un automóvil por lo menos durante 8 h; sin embargo, por su fácil administración y baja incidencia de efectos colaterales clínicamente importantes, se ha hecho del tiopental uno de los principales apoyos en el manejo de anestesia para pacientes externos sanos.
El etomidato es un fármaco -basado en el imidazol que no está estructuralmente relacionado con ningún otro anestésico intravenoso.
Su ventaja sobre otros agentes de inducción intravenosa existentes está relacionada con los efectos depresivos mínimos del sistema cardiovascular; la desventaja es: movimientos mioclónicos, dolor a la inyección, náuseas, vómito y supresión pasajera de la esteroidogénesis adrenal. La recuperación es igualmente rápida y quizá más predecible que después de la administración de pequeñas dosis de midazolam. Por el perfil de efectos colaterales, el uso del etomidato se debe restringir a las situaciones clínicas en las que la estabilidad hemodinámica esté alterada, porque ofrece una ventaja sobre otros agentes de inducción existentes.
El propofol es un fármaco sedante intravenoso único que contiene una estructura de anillo diisopropilfenol. La reformulación del propofol en una emulsión de glicerol fosfatida de huevo-aceite ha eliminado el problema de la hipersensibilidad asociada con el solvente cremofor, usado en la fórmula original. El análisis farmacocinético ha revelado una vida media más corta, secundaria a la velocidad de depuración elevada que excede al flujo sanguíneo hepático y sugiere que otros lugares están involucrados en la eliminación del fármaco (riñones, pulmones, etcétera). Las grandes dosis de inducción del propofol pueden producir depresión cardiovascular, que se manifiesta típicamente por disminución de la resistencia del sistema vascular, tensión arterial e índice cardíaco medio, sin cambio en el flujo análogo al tiopental. Los pacientes mayores de 60 años de edad requieren dosis menores de propofol (1.5- 1.75 mg/kg.) que los pacientes mas jóvenes (2.0-2.5 mg/kg.) para inducción de anestesia.
El dolor a la inyección depende del sitio de administración, y se puede minimizar si se aplica en venas grandes del antebrazo. Esta sensación de incomodidad se puede atenuar en forma importante si se administra previamente lidocaína simple al 1% (2 a 3 ml IV). Existen importantes ventajas relacionadas con su rápida eliminación y baja incidencia de náusea y vómito postoperatorios con el uso de propofol para anestesia de pacientes externos.
Comparado con el tiopental y etomidato, cuando se aplica el propofol es menos probable que se presenten efectos colaterales durante el periodo perioperatorio. Se ha reportado que la recuperación de la anestesia con propofol es más rápida que con tiopental. La recuperación posterior a la anestesia con propofol se compara en forma favorable con isoflurano cuando se usa para procedimientos cortos en pacientes ambulatorios. Sin embargo, la recuperación total de la función psicomotora con propofol puede requerir hasta tres horas más después de la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes ambulatorios. En resumen, el propofol es un fármaco IV extremadamente útil en la anestesia de pacientes que no requieren hospitalización. Sin embargo, la dosis se debe calcular con cautela en pacientes externos de edad avanzada y en aquellos con problemas cardiovasculares para evitar una depresión cardiovascular importante.
Analgésicos Intravenosos
Los narcóticos opioides (cuadro 2) se administran frecuentemente en forma intravenosa durante el periodo de preinducción y para el mantenimiento de la anestesia general como parte de una técnica balanceada. Incluso pequeñas dosis de fármacos narcóticos en la preinducción pueden incrementar la incidencia de síntomas eméticos después de la anestesia en pacientes externos. Sin embargo, el uso de un analgésico más hipnótico-sedante e inhalado reduce los requerimientos de analgésicos postoperatorios por lo que disminuyen los tiempos de recuperación temprana después de procedimientos breves en pacientes externos. El analgésico ideal que se aplique en pacientes externos deberá tener un inicio de acción rápido y corta duración con efectos colaterales mínimos relacionados con los opioides.
CUADRO 2 |
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Acciones dosis |
Fentanyl |
Sufentanyl |
Alfentanil |
Anestesia |
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Sedación y analgesia |
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El fentanilo, analgésico opioide sintético, es más potente y tiene un efecto inicial más rápido que la morfina o la meperidina. Una importante variabilidad farmacocinética y farmacodinámica es su acumulación potencial en lugares donde se almacenen grasas, por lo que puede provocar respuestas extremadamente impredecibles a dosis de fentanilo estandarizado; sin embargo, el fentanilo IV 1-3 mg/kg. ha demostrado ser muy eficaz cuando se usa en pacientes externos; disminuye la incidencia de complicaciones transoperatorias (movimientos involuntarios, taquicardia, taquipnea e hipo). Aunque algunos pacientes externos reciben fentanilo como parte de una técnica de anestesia general, y puede ser que experimenten una incidencia ligeramente elevada de secuelas postoperatorias menores (como náuseas), su aceptación es muy elevada y la recuperación es rápidamente predecible sin problemas. El sufentanil es un análogo estructural del fentanilo 7 a 10 veces más potente, con un efecto inicial más rápido que el compuesto de donde se deriva. Su vida media es ligeramente más corta, y por esta razón puede ofrecer ventajas en términos de menor depresión respiratoria residual postoperatoria. La dosis de preinducción óptima del sufentanil para procedimientos cortos de pacientes externos es de 10 a 20 µg IV; las dosis menores se identifican con una mayor incidencia de dolor postoperatorio en tanto las dosis mayores pueden producir depresión respiratoria, náusea y vómito postoperatorio.
El alfentanilo, derivado menos potente del fentanilo, tiene una acción inicial más rápida y un efecto con duración más corta. La solubilidad disminuida en lípidos del alfentanilo (comparada con fentanilo), una ionización limitada, y vida media más corta (60 a 90 min.), disminuyen el potencial de la acumulación en lugares donde se almacenan lípidos. Entre las ventajas más significativas del alfentanilo están los efectos eméticos y su capacidad potencial para producir rigidez de las paredes laríngeas y torácicas. Se han hecho varios estudios en donde se compara el fentanilo y el alfentanilo, como auxiliares durante la anestesia general en pacientes que se someten a cirugía
La mayoría de los investigadores ha observado tiempos de recuperación menores con el alfentanilo, que con el fentanilo; sin embargo, la incidencia de secuelas eméticas es similar en ambos casos. La nalbufina es un analgésico agonista-antagonista que se ha administrado en pacientes externos y se han obtenido diversos resultados. En pacientes pediátricos amigdalectomizados. la nalbufina ha demostrado ser tan efectiva como la morfina en cuanto a dar analgesia postoperatoria. Sin embargo, cuando se administra la nalbufina como alternativa de fentanilo durante la anestesia en pacientes
externos, los pacientes adultos experimentan una recuperación prolongada y una incidencia más elevada de inquietud y somnolencia. Por lo tanto, la ventaja potencial (como una menor depresión respiratoria) de los fármacos agonistas-antagonistas, en anestesia aplicada a pacientes externos parece no tener importancia clínica cuando se compara con las dosis cuidadosamente calculadas de los analgésicos opioides potentes, rápidos y de acción corta.
Relajantes Musculares
La controversia gira en torno a la elección del relajante muscular que debe usarse en la anestesia de pacientes externos (cuadro 3). La succinilcolina es un relajante muscular despolarizante de acción ultracorta; continúa siendo de uso común, a pesar de que sus efectos secundarios son bien conocidos. Sin embargo, la preocupación de los efectos colaterales inducidos por la succinilcolina en niños ha hecho que los anestesiólogos pediatras ya no usen este relajante y favorezcan a los relajantes musculares no despolarizantes más nuevos.
CUADRO 3 |
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Efectos |
S-Colina |
Atracurio |
Vecuronio |
Mivacurio |
Rocuronio |
Tipo |
Despolarizante |
No despolarizante |
No despolarizante |
No despolarizante |
No despolarizante |
Acción |
Ultracorta |
Intermedia |
Intermedia |
Corta |
Intermedia |
Metabolismo |
Pseudocolinesterasa |
Hoffman |
Hepático |
Pseudocolinesterasa |
Hepático |
Intubación |
1 |
0.7 |
0.1-0.25 |
0.25 |
0.9-1.2 |
Tiempo de intubación |
60 |
90 |
90 |
90 |
60 |
Duración |
8-12 |
60-80 |
70-100 |
15-20 |
30-40 |
Mantenimiento + un inhalatorio (µg/kg./min.) |
50 |
3-6 |
0.6-1.5 |
5-8 |
6-10 |
Recuperación post-infusión (min.) |
8-10 |
30-35 |
40-60 |
12-15 |
30-40 |
El atracurio y el vecuronio son fármacos que bloquean la acción intermedia neuromuscular y se usan con frecuencia para administrar anestesia a pacientes externos. A pesar de que el uso de grandes dosis de atracurio y vecuronio incrementan su inicio de acción, ésta es mucho más lenta que la de la succinilcolina. Las dosis de estos dos fármacos tienen los mismos tiempos de recuperación e inicio. Posiblemente el atracurio produzca más cambios hemodinámicos transitorios, en tanto que la recuperación espontánea después de la administración del vecuronio tiende a ser un poco más variable.
El relajante muscular ideal para anestesia de pacientes externos sería un fármaco no despolarizante con velocidad de inicio de acción comparable a la succinilcolina, con duración más corta que el atracurio o vecuronio y sin efectos colaterales postoperatorios o cardiovasculares agudos. Aunque el relajante muscular ideal para la anestesia de pacientes externos todavía no existe, hay varios compuestos bastante atractivos que se acercan más a este "ideal" en diversas etapas de investigación clínica.
El mivacurio es un análogo del atracurio que tiene un perfil de recuperación más rápido. Una dosis de intubación de este nuevo relajante muscular no despolarizante tiene un tiempo de inicio de acción entre 2 y 3 min. El margen de seguridad del mivacurio es similar al del atracurio. La disminución transitoria de la tensión sanguínea se presenta secundaria a la elevación en las concentraciones de histamina en el plasma. La colinesterasa plasmática hidroliza al mivacurio a 90% de la proporción de la succinilcolina. Como resultado de este proceso metabólico extensivo, el mivacurio tiene una velocidad de depuración elevada y vida media corta. Sin embargo, el inicio de acción del mivacurio y la velocidad de recuperación espontánea son más lentos que los de la succinilcolina.
Estudios preliminares sugieren que el uso del mivacurio puede disminuir la incidencia de mialgias, al igual que náusea y vómito, después de la cirugía en pacientes externos.
Actualmente se hacen investigaciones clínicas de nuevos derivados del vecuronio. El rocuronio parece tener un inicio de acción más rápido que el de otros relajantes no despolarizantes existentes que poseen estabilidad hemodinámica y duración de acción similares al vecuronio.
El relajante muscular "ideal" tendría un inicio de acción rápido (< 1 min.), duración de acción < 10 min., sin efectos colaterales y sería estable, con una larga vida media de anaquel. Como ya se dijo, no existe; empero, el mivacurio será una valiosa alternativa entre los relajantes no despolarizantes de acción intermedia existentes. Además, el mivacurio y los nuevos derivados del vecuronio, pueden eventualmente reemplazar el uso de la succinilcolina en la anestesia de pacientes externos.
Anestésicos Inhalados
El agente inhalado "ideal" logrará rápidamente una concentración anestésica en el cerebro sin provocar depresión cardiovascular o respiratoria excesiva. Basados en sus coeficientes de partición gas-sangre, los agentes inhalados se han dividido en poco solubles (desflurano o sevoflurano), y moderadamente solubles (éter o metoxiflurano) (cuadro 4). En teoría, si todos los otros factores se mantuvieran constantes (presión parcial inspirada de gas anestésico, ventilación pulmonar, flujo sanguíneo cerebral y gasto cardíaco los agentes inhalados con coeficientes de partición gas-sangre bajos (como baja solubilidad) se equilibrarían con mayor rapidez en el cerebro y, por consiguiente, proporcionarían más rápido inicio de acción y más rápida recuperación de la anestesia. Estos agentes de baja solubilidad ofrecerían mayores ventajas en pacientes externos.
Los futuros agentes anestésicos inhalados (volátiles) proporcionarán una recuperación mas rápida de la que se logra con los agentes volátiles existentes en la actualidad, como consecuencia de su solubilidad sanguínea disminuida. El sevoflurano es un éter isopropilmetilo con coeficiente de partición gas-sangre de 0.6-0.7 y un MAC de 1.7%.
CUADRO 4 |
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Parámetros |
N2O |
Halotano |
Enfluorano |
Isoflurano |
Sevoflurano |
Desflurano |
MAC (%) |
110 |
0.76 |
1.7 |
1.15 |
1.9 |
6 |
Coeficiente de partición sangre-gas |
0.47 |
2.54 |
1.9 |
1.46 |
0.69 |
0.42 |
Biotransformación |
- |
15-20 |
2.4 |
0.2 |
0.2 |
0.02 |
Dosis de inducción |
50 |
2-4 |
2-5 |
2-4 |
2-5 |
NR |
Dosis de mantenimiento (%) |
50 |
0.5-2 |
1.5-3 |
1-3 |
1-3 |
3-4 |
Tiempo de inducción (min.) |
2 |
3-5 |
3-5 |
3-5 |
3-5 |
- |
Tiempo de recuperación (min.) |
3-5 |
10 |
5-7 |
5-7 |
4-5 |
2-3 |
Alta (min.) |
3-5 |
>60 |
60 |
50 |
40 |
30 |
Técnicas Anestésicas
La sedación es con frecuencia deseable durante la anestesia local o regional para producir amnesia y analgesia, y para permitir que el paciente esté cómodo durante la operación. La combinación de anestesia local con sedantes IV produce un estado que se aproxima a la anestesia general.
Las técnicas de analgesia-sedación efectivas pueden ser alternativas útiles tanto en anestesia general como local en pacientes externos. Las formas de tratamiento auxiliar van de premedicación ansiolítica-sedante (para producir sedación ligera) a estado subhipnótico (sedación consciente) que se asemeja a la anestesia general. El riesgo siempre presente de la depresión ventilatoria requiere el uso de monitores respiratorios efectivos (por ejemplo, el estetoscopio precordial, oxímetro de pulso o capnógrafo) y oxígeno suplementario (puntas nasales). Por añadidura, el uso de grandes dosis de benzodiacepinas disminuyó la capacidad de conducir automóvil, por lo menos durante 10 horas, y pueden prolongar la recuperación en gran medida respecto a pacientes a quienes se da anestesia general.'
Debido a la marcada variabilidad entre pacientes, las benzodiacepinas deben administrarse mediante una cuidadosa dosificación para lograr el efecto clínico deseado. El rápido inicio de acción y la corta vida media del midazolam es de 2 a 4 veces más potente que el diazepam.
En la mayor parte de los estudios se ha reportado que el midazolam produce amnesia transoperatoria y sedación más profundas que el diazepam; sin embargo, las medidas objetivas de recuperación no han podido demostrar su rápido retorno a la actividad normal. La existencia del antagonista de la benzodiacepina, el flumazenil, ha disminuido la sedación y amnesia residuales posteriores al uso del midazolam, que pueden contribuir a una disminución en el tiempo de recuperación.
La medicación analgésica se combina frecuentemente con benzodiacepinas para mejorar el bienestar del paciente durante la anestesia local. El uso de analgésicos opioides potentes, como el fentanilo y sus derivados, puede provocar hipoxia importante en pacientes externos sanos cuando se administra después de midazolam o diazepam y, por consiguiente, cuando se usa en combinación también se recomienda emplear oxígeno suplementario. Una de las ventajas de la analgesia inducida por ketamina es que no se presenta la depresión respiratoria cuando se usa junto con premedicación con benzodiacepina en pacientes externos que se someten a cirugía. Cuando el 0.07-0.15 mg/kg. de midazolam se aplica durante 3 a 5 min., antes de 0.25-0.5 mg/kg. de ketamina por IV, se produce sensación de amnesia y analgesia excelentes durante la inyección de soluciones anestésicas locales para cirugía sin producir depresión cardiorrespiratoria importante. Los compuestos barbitúricos intravenosos se pueden administrar en dosis subhipnóticas (por ejemplo tiopental IV 3 a 6 mg/min.) para producir sedación. Las infusiones de etomidato se comparan favorablemente con el midazolam en cuanto a la sedación durante la anestesia regional. El propofol tiene un perfil cinético-farmacodinámico ideal al administrarse mediante infusión continua con el objeto de producir un nivel estable de sedación, debido a su rápido inicio de acción, efecto de corta duración y mínimos efectos colaterales residuales.
La recuperación posterior a la sedación con propofol se compara favorablemente con el midazolam después de anestesia local o regional. Al igual que otros medicamentos hipnótico-sedantes, la velocidad de infusión del propofol se debe titular cuidadosamente para minimizar la depresión cardiorrespiratoria y proporcionar una recuperación rápida después de la cirugía en pacientes externos.
Recientemente, se reportó que el uso de infusiones de propofol y alfentanilo proporciona sedación y analgesia adecuadas durante una gran variedad de procedimientos en pacientes externos.
Anestésicos Locales
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No existe una sola técnica o agente anestésico ideal para pacientes externos; sin embargo, los fármacos analgésicos, anestésicos y relajantes musculares existentes se pueden combinar en forma racional y dosificar en forma cuidadosa, para producir excelentes condiciones anestésicas en cirugía ambulatoria.
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