Volumen
10 Número 6 Noviembre-Diciembre 1998
Artículos Originales
| Arturo Robles Páramo Juan José Dosta Herrera Ma. De Lourdes López De Los Santos Correspondencia: Dr. Arturo Robles Páramo. Hospital de Especialidades del CIVIN La Raza, IMSS. Jacarandas esq. Circuito Interior, México, DF. |
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Antecedentes : en la actualidad, el tratamiento del dolor postoperatorio con opioides por vía epidural es exitoso y produce mínimos efectos colaterales. Objetivo : determinar que la buprenorfina por vía epidural en el control del dolor de pacientes postoperadas de cesárea es más eficaz y segura, comparada con la aplicación de nalbufina SP por vía epidural. Material y métodos : se estudiaron 40 pacientes, con las que se formaron al azar dos grupos (n=20), con edades comprendidas entre 18 y 40 años, ASA I-II, sin contraindicaciones para la administración de bloqueo epidural y de opioides por esta vía y con operación cesárea. Cuando inició el dolor al grupo 1, se le administró buprenorfina y al grupo 2, nalbufina SP; este último se evaluó con la escala visual análoga para después continuar a los 5, 15, 30, 60, 120, 240 y 600 minutos; también se midieron:11.05 ± 3.8 la tensión arterial, la frecuencia cardíaca. y la frecuencia respiratoria; asimismo se consideró la presentación de náusea, vómito, prurito y somnolencia. Resultados : se logró un efecto analgésico satisfactorio con ambos medicamentos; la buprenorfina mostró una mayor duración con 11.05 ± 3.8 h contra 5,9 ±2.1 h de la nalbufina SP p < 0.05. La tensión arterial, no presentó alteraciones con la buprenorfina, pero sí con nalbufina SP p < 0.05. La frecuencia cardíaca. no se modificó con ningún medicamento. Conclusiones : la buprenorfina epidural proporciona analgesia de mayor duración que con la nalbufina SP, en pacientes con operación cesárea, con mínimos efectos colaterales.
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Background : At the present time, the postoperative pain management is with opioids by epidural way with minimal side-effects. Objectives : To determine if epidural buprenorphine is more efficient and safer than epidural nalbuphine SIP for postoperative pain control in patients after cesarean. Mate rials and methods : Forty patients were randomly assigned in two groups (n=20), age 18-40 years, ASA I-III, without contraindication for administration of epidural blockade or opioids for this way in cesarean section. The group I received buprenorphine, the group II, nalbuphine SP; they were evaluated with visual analogue scale to 5, 15, 30, 60, 120, 240 and 600 minutes; as well as blood pressure, heart rate, respiratory rate, nausea, vomiting, pruritus and drowsiness. Results : We found satisfactory analgesia with both drugs. There was better effect with buprenorphine: 11.05 ± 3.8 h versus 5.9 ± 2.1 h with nalbuphine SP p < 0.05. Blood pressure did not change with buprenorphine but decreased with nalbuphine SP (p < 0.05). The heart was not modified with both drugs. Conclusion : Epidural buprenorphine provides longer analgesia that nalbuphine SP after cesarean section, with minimal side-effects.
Key Words : buprenorphine, nalbuphine SP, epidural analgesia, postoperative pain.
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El dolor se define como una sensación no placentera y experiencias concomitantes con daño tisular, real o potencial. Desde la Antigua Grecia se han tratado de establecer los centros originarios de las sensaciones del dolor, así como de las técnicas específicas para el alivio del mismo, y se ha considerado una respuesta subjetiva influenciada por varios factores.
En 1898 A. Bier realizó el primer bloqueo espinal. En 1979 se reportó un significativo alivio del dolor después de la administración epidural e intratecal de opioides en humanos, sin proporcionar anestesiada.
El control del dolor postoperatorio se ha delegado a manos de personal que no tiene la suficiente capacidad para manejarlo. Dentro de los fármacos analgésicos, los opioides continúan siendo la piedra angular. Su comportamiento farmacocinético, difusión rostral e inicio de acción por vía epidural dependen de su liposolubilidad. La duración de los efectos de los opioides depende de la rapidez con que se remueve de las astas dorsales de la médula espinal, en base al flujo sanguíneo.
Se sugiere que la elección y la aplicación de la técnica anestésica, la vía de administración, la dosis a suministrar y la elección del analgésico, sean específicas para los requerimientos de cada paciente.
Con respecto a la respuesta quirúrgica al estrés, el estímulo neural es el principal liberador, aunque también intervienen los factores humorales. Asimismo participan las fibras aferentes somatosensoriales y simpáticas más que las aferentes vagales. Conocer las interacciones complejas que participan en la respuesta al estrés son importantes para el anestesiólogo.
Se ha observado que la anestesia-analgesia epidural disminuye, pero no elimina el riesgo de isquemia y taquiarritmia, por lo que el control del dolor postoperatorio al disminuir la respuesta al estrés, ayuda a los pacientes con dos o más factores de riesgo por las secuelas de isquemia miocárdica 6 .
El control del dolor postoperatorio con administración de analgesia epidural, ha demostrado que es de mucho mejor calidad que con la administración de los opioides por vía sistémica y mejor aun, cuando se combinan con opioides + anestésicos locales.Con lo anterior se disminuye la incidencia y severidad de las alteraciones fisiológicas, así como el costo por paciente durante el postoperatorio. En cirugías que producen dolor postoperatorio intenso como las cirugías ortopédicas, torácicas y abdominales, esta técnica ha proporcionado excelentes resultados.
La buprenorfina, derivado de la tebaína, es 25 a 50 veces más potente que la morfina. Es un opioide agonista parcial-antagonista, que cumple con los requisitos de un fármaco epidural ideal; tiene una liposolubilidad de 2,300, su dosis recomendada es de 3 a 4 µg/kg., con un inicio de acción de 15 a 30 minutos y una duración de acción de 8 a 10 h como consecuencia de su gran unión al receptor. Es de metabolismo hepático y sus metabolitos son eliminados por vía biliar.
Se ha utilizado en el manejo del dolor postoperatorio desde finales de la década de 1970. Para analgesia postcesárea se han usado dosis de 90-180 µg. En algunos estudios, se ha utilizado la dosis de 300 µg cada 12 h por 72 h, resultando en una excelente analgesia, sin efectos secundarios y mínima sedación. Un problema con la administración por vía epidural sería la migración o salida del catéter.
La nalbufina, que es un narcótico agonista-antagonista, es casi de igual potencia que la morfina.. Tiene un inicio de acción de 5-10 minutos y una duración de 3-6 h. Es de metabolismo hepático y excreción fecal. Aunque es mayor la densidad de receptores Kappa en las astas dorsales, su efecto analgésico es mínimo. No tiene efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, aun en pacientes con infarto agudo del miocardio a dosis de 0.15mg/kg, tiene un efecto «tope». No causa efectos colaterales en neonatos, cuando se utiliza en la analgesia obstétrica.
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Previa autorización por el Comité Local de Investigación del Hospital de Gineco-Obstetricia Núm. 3 del Centro Médico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social, se incluyeron en el estudio a 40 pacientes, a quienes se les solicitó antes su consentimiento por escrito; se dividieron al azar en dos grupos de 20 pacientes cada uno. Los criterios de inclusión fueron: pacientes postoperadas de cesárea con incisión media abdominal, con edad de 18 a 40 años, estado físico ASA I-III, no farmacodependientes, sin antecedentes de alergia a opioides y sin coagulopatías.
No se incluyeron pacientes que no desearan participar en el estudio, con enfermedades neurológicas o psiquiátricas, alérgicas a opioides, con coagulopatías, con infección dérmica en el sitio de colocación del catéter epidural, con analgesia insuficiente durante el procedimiento quirúrgico, o aquéllas en las que se hubiera utilizado algún fármaco depresor del sistema nervioso central, previo o durante el acto quirúrgico. Se excluyeron las pacientes que abandonaron el estudio, que se les aplicara algún AINE para complementar la analgesia y que sufrieran punción accidental de duramadre o que por complicaciones transanestésicas debieran permanecer intubadas al término de la cirugía.
Al grupo 1 (experimental) se le administró buprenorfina por vía epidural y al grupo 2 (control), nalbufina SP por vía epidural para controlar el dolor postoperatorio en pacientes con operación cesárea.
A su llegada a quirófano, se procedió a la monitorización de las pacientes con tensión arterial (TA) no invasiva, frecuencia cardíaca. (FC), frecuencia respiratoria (FR). Se les colocó catéter epidural para anestesia quirúrgica a nivel de L1-L2 ó L2-L3, mediante la técnica de pérdida de la resistencia con aire, en dirección cefálica, a través del cual se administra lidocaína al 2% con epinefrina 1:200,000 a dosis de 20 mg por metámera a bloquear, sin pasar de 400 mg como dosis total y sin la adición de opioides. El catéter se fija de manera adecuada a la espalda de la paciente, para ser utilizado posteriormente en el control del dolor postoperatorio
En la sala de recuperación se monitoriza el inicio del dolor en ambos grupos, el cual se evaluó con la Escala Visual Análoga (EVA), con una puntuación de 0 (ausencia de dolor) a 10 (máximo dolor soportable), registrándose la TA, FC, FR, en este momento denominado tiempo 0 y en el cual se administra en el grupo 1, buprenorfina a través del catéter ya instalado a dosis de 341ncg/kg de peso magro, aforado en 10 cc de solución fisiológica, sin pasar de 300 µg.
En el grupo 2 se administra 0.15 mg/kg. de peso magro, de nalbufina SP, aforado en 10 cc de solución fisiológica.
En cada uno de los grupos se tomaron los valores de TA, FC, FR, EVA, así como la presencia de náusea, vómito, prurito o somnolencia a los 5, 15, 30, 60, 120, 240 y 600 minutos, posterior a la aplicación del fármaco. Al presentar nuevamente dolor, después de la aplicación del opioide se dio por terminado el estudio.
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Se estudiaron 40 pacientes de ambos grupos, los resultados en cuanto a población demográfica (edad, peso, talla, índice de masa corporal) no fueron estadísticamente significativos (cuadro 1).
CUADRO 1 |
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Variable n |
Buprenorfina 20 |
Nalbufina SP 20 |
Valores de p |
Edad (Media y DE) |
27 ± 4.9 |
26.7± 5.5 |
0.85 |
Peso (Media y DE) |
64.5±9.3 |
67.7±14.3 |
0.58 |
Talla (Media y DE) |
1.57±0.06 |
1.58 ±0.08 |
0.63 |
IMC (Media y DE) |
26.3±3.4 |
27.4 ± 5.9 |
0.50 |
Los cambios en la TA se muestran en los cuadros 2 y 3. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grupo experimental, comparando la TA basal y la medición a los 5,15, 30, 60, 120, 240 y 600 minutos. En el grupo control se presentaron modificaciones estadísticamente significativas a los 5, 15, 30, 60 y 120 minutos de los valores basales p < 0.05. (figuras 1 y 2)
CUADRO 2 |
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Variable tensión arterial sistólica mmHg |
Buprenorfina |
Nalbufina SP |
Valores de p |
TAS basal (media y DE) |
118.5 ± 19.3 |
116.5 ± 13.1 |
0.7 |
TAS 5 min. (media y DE) |
119 ± 19 |
113 ± 14 |
0.25 |
TAS 15 min. (media y DE) |
117.5 ± 17 |
110.5 ± 11 |
0.13 |
TAS 30 min. (media y DE) |
117 ± 16 |
112 ± 11 |
0.25 |
TAS 60 min. (media y DE) |
116 ± 17 |
110.5 ± 9 |
0.2 |
TAS 120 min. (media y DE) |
117 ± 16 |
115 ± 9.4 |
0.6 |
TAS 240 min. (media y DE) |
119.5 ± 15 |
121 ± 11.1 |
0.7 |
TAS 600 min. (media y DE) |
114.2 ± 13.4 |
121 ± 13 |
0.19 |
CUADRO 3 |
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Variable tensión arterial sistólica mmHg |
Buprenorfina |
Nalbufina SP |
Valores de p |
TAS basal (media y DE) |
75 ± 10.5 |
77.6 ± 10.5 |
0.58 |
TAS 5 min. (media y DE) |
75 ± 11 |
75± 9 |
0.8 |
TAS 15 min. (media y DE) |
75.5 ± 10 |
71.5 ± 7.5 |
0.13 |
TAS 30 min. (media y DE) |
74.5 ± 11 |
70.7 ± 6.6 |
0.17 |
TAS 60 min. (media y DE) |
73.7 ± 10.5 |
72.2 ± 6.6 |
0.59 |
TAS 120 min. (media y DE) |
74.2 ± 9.7 |
74 ± 6.8 |
0.92 |
TAS 240 min. (media y DE) |
74.5 ± 10.5 |
80 ± 95.5 |
0.07 |
TAS 600 min. (media y DE) |
73.9 ± 8.5 |
78 ± 8 |
0.22 |
Valores de tensión arterial sistólica (TAS) por grupo de tratamiento.
Valores de tensión arterial diastólica (TAD) por grupo de tratamiento.
La FC reportó cambios significativos en el grupo experimental solamente a los 240 minutos, en relación con los valores basales p < 0.05. En el grupo control no se observaron diferencias (figura 3).
Valores de la frecuencia cardíaca. (FC) por grupo de tratamiento.
En relación con la FR, en el grupo experimental se observaron diferencias significativas a partir de los 30 hasta los 600 minutos. En el grupo control, se presentaron diferencias estadísticamente ente significativas sólo a los 15, 30, 60 y 120 minutos p < 0.05 (figura 4).
Valores de frecuencia respiratoria (FR) por grupo de tratamiento.
En los resultados de la EVA no se encontraron diferencias significativas en su valoración basal en ambos grupos (7.5 ± 1.7 vs 7.4 ± 1.7); sin embargo, en el grupo experimental se observó un inicio de la disminución del valor basal significativamente importante a los 30 minutos p = 0.0006, de la misma forma hubo diferencias en las mediciones a los 60, 120, 240 y 600 minutos p < 0.05. En cambio, en el grupo control se observó un decremento en la intensidad del dolor, en forma casi inmediata a los 5 minutos p = 0.04, disminuyendo aun más a los 15, 30, 60, 120, 240 y 600 minutos p < 0.05, teniendo en mente la administración de analgesia de rescate entre los 240 y 600 minutos. De tal forma que para la buprenorfina la analgesia promedio fue de 11.05 + 3.8 h y para el grupo de nalbufina SP fue de 5.9 ± 2.1 h p < 0.05 (figura 5).
Valores de la escala visual análoga (EVA) por grupo de tratamiento
En cuanto a efectos colaterales se encontró que en el grupo experimental, sólo una paciente presentó náusea y dos pacientes en el grupo control. Se reportaron tres casos de somnolencia en el grupo experimental y seis en el grupo control (cuadro 4). En ningún grupo se reportaron casos de pacientes con vómito o prurito.
CUADRO 4 |
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Variable |
Buprenorfina |
Nalbufina SP |
Náusea |
1.(5%) |
2 (10%) |
Somnolencia |
3.(15%) |
6 (30%) |
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El dolor postoperatorio es un síntoma común en nuestra práctica diaria, al cual se le ha considerado de poca importancia, delegándose el manejo del mismo a personal poco capacitado. La analgesia por vía epidural ha demostrado ser la más eficaz para el control del dolor postoperatorio intenso.. Hasta ahora, los opioides son los más estudiados para la aplicación por esta vía y han demostrado ser seguros con un índice de complicaciones muy bajas.Además, suprimen la respuesta al estrés quirúrgico, la cual es moderada por las interacciones complejas entre los sistemas nervioso, endocrino, inmunológico y hematopoyético; disminuyen la incidencia de isquemia miocárdica y arritmias en pacientes de alto riesgo y también la severidad de alteraciones fisiológicas perioperatorias como la trombosis.
La liposolubilidad es la propiedad físico-química mas importante para comprender el comportamiento farmacocinético de los opioides por vía epidural. Un fármaco epidural ideal debe tener las siguientes características: no neurotóxico, de alta liposolubilidad, peso molecular elevado, prolongada unión al receptor, con actividad intrínseca potente y prolongada.
En nuestro estudio encontramos que al administrar buprenorfina por vía epidural, inmediatamente después de su aplicación no encontramos cambios hemodinámicos (TA), sin embargo, al administrar nalbufina SP por esta vía encontramos una disminución leve de la TA en relación con los parámetros basales, siendo estadísticamente significativo 1 hora posterior a su administración. No encontramos cambios significativos en la FC en ambos grupos. Lo anterior coincide con autores que refieren que los opiáceos no influyen de manera importante en el tono vascular y, por tanto, no tienen mayor efecto sobre la TA y la FC.
En cuanto al efecto analgésico, encontramos que la buprenorfina tiene una latencia de 30 minutos, con una duración analgésica en promedio de 11.05 ± 3.8 h y la nalbufina SP tuvo una latencia de 5-10 minutos, con un efecto de 5.9 ± 2.1 h. Se observaron algunas diferencias en relación con lo descrito por otros autores, quienes indican que con dosis terapéuticas de 34 µg/kg. de buprenorfina se tiene una latencia de 15-30 minutos, con una duración analgésica de 8-10 h menor a la encontrada por nosotros. Diversos autores reportan que la nalbufina epidural, en cambio, no es efectiva y que incluso resulta decepcionante para el manejo del dolor postoperatorio, pues sólo refieren una analgesia de 24 h y en algunos casos este efecto analgésico es complementario al uso de lidocaína.
De los efectos indeseables, el más temido es la depresión respiratoria provocada por la disminución de la capacidad de respuesta de los centros respiratorios del tronco cerebral frente al dióxido de carbono, también deprime los centros pontinos y bulbares que regulan el ritmo respiratorio y la respuesta de los centros respiratorios bulbares a la estimulación eléctrica. Sin embargo, en el estudio no hubo disminución clínicamente importante de la frecuencia respiratoria; de acuerdo con lo referido por otros autores, quienes no reportan depresión respiratoria por aplicación de nalbufina epidural para analgesia postcesárea y post-toracotomía; así como tampoco se reportan después de la aplicación de buprenorfina epidural para analgesia postoperatoria.
La náusea y el vómito producidos por los opiáceos son efectos secundarios desagradables, consecuentes de la estimulación directa de la zona quimiorreceptora gatillo, situada en el área postrema del bulbo raquídeo. No se presentan casos de vómito ni prurito en ningún grupo. Solamente una paciente presentó náusea con el uso de buprenorfina y dos pacientes con el uso de nalbufina SP.
La somnolencia se presentó principalmente con nalbufina SP (seis casos) y en menor proporción con buprenorfina (tres casos). En la bibliografía se reporta baja incidencia de efectos colaterales con el uso de opioides epidurales; con mayor frecuencia al uso de nalbufina y con el uso de buprenorfina sólo si se exceden las dosis terapéuticas.
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La analgesia con buprenorfina por vía epidural en pacientes postoperadas de cesárea es de mayor calidad para el manejo del dolor, en relación con la nalbufina SP.
Se observó estabilidad hemodinámica (TA y FC) con los dos medicamentos. No hubo disminución de la FR clínicamente importante; aunque se asoció con mayor frecuencia al uso de nalbufina SP, sin llegar a ser menor de 12 respiraciones por minuto.
Se tiene un inicio de acción mayor con la buprenorfina, pero con un efecto analgésico más duradero, que permite la deambulación temprana de la paciente, lo cual ayuda a disminuir las complicaciones postoperatorias, así como en la pronta recuperación de la paciente y, por tanto, los costos día-cama disminuyen en forma importante.
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