Volumen
10 Número 6 Noviembre-Diciembre 1998
Artículos Originales
| Pablo Alonso Santarrosa González Correspondencia: Dr. Pablo A. Santarrosa G. Hospital General de Veracruz, Ver. Secretaría de Salud. Recibido: marzo, 1998. Aceptado: mayo, 1998. |
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Antecedentes : la estabilización hemodinámica de los pacientes es un aspecto primordial en el manejo anestésico quirúrgico. Objetivo : valorar la calidad de intubación endotraqueal en pacientes programados para cirugía electiva con indicación para anestesia general. Material y métodos: se utilizó rocuronio -un fármaco de reciente aparición- como relajante; se registró el tiempo desde su administración hasta el inicio y el final de la maniobra de intubación. Se verificó la calidad de intubación en relación con la medición de parámetros hemodinámicos, tomándolos previos a la administración de fármacos y posteriores a la intubación mediante la toma continua de TA y electrocardiografía, El tiempo de intubación y el porcentaje de relajación se registró utilizando un estimulador gráfico de nervios periféricos (tof-guard), con monitoreo continuo desde el inicio de la Intubación del paciente y hasta el inicio de la maniobra de intubación. Resultados : se observó que el promedio de tiempo para intubación fue de 50.8 segundos con porcentaje de relajación de 92.6%, registrando dos casos con tiempos menores a 42 segundos, todos sin cambios hemodinámicos importantes con diferencia promedio de valores basales a finales de 2.6 lat/min. de frecuencia cardíaca. 7.4 mmHg en tensión arterial diastólica y 6,8 mmHg en tensión arterial sistólica. En todos los casos la intubación endotraqueal de primera intención se logró con éxito. Conclusiones : el rocuronio es un relajante muscular no despolarizante adecuado para efectuar la maniobra de intubación endotraqueal en cirugías programadas.
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Background : Hemodynamic stabilization of patients is a very important aspect in the surgical anesthetic procedure. Objective : To evaluate quality of endotracheal intubation in patients programed to elective surgery with indication for general anesthesia. Material and methods: Using rocuronium -a substance of recent onset- as a relaxant drug, it was recorded the time and percentage of relaxation since the administration of it until the starting and during the intubation maneuver. It was verified the quality of intubating according to hemodynamic parameters figures, recording them before the administration of drugs and after the intubating meaning record of continous blood pressure and electrocardiographic register. A pheripheric nerver stimulator (tof-guard) with continuous scanning was used through the process. Results : Average time for intubating was 50.8 seconds, with a relaxation percent of 92.6%, registering two cases with scores below 42 seconds; no cases with important hemodynamical changes were found: nevertheless, diferences in average for base values to a final 2.6 beats/minute in heart rate, 7.4 mmHg in diastolic blood pressure and 6.8 mmHg in systolic blood pressure were observed; in all cases the first attempt for intubating was successful. Conclusions : Rocuroniurn is a muscle relaxant able to perform the procedure of endotracheal intubation in planned surgeries.
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Actualmente, la estabilización hemodinámica de los pacientes es un punto primordial en el manejo anestésico-quirúrgico; la maniobra de intubación endotraqueal, por ser un procedimiento invasivo, es un punto álgido del mismo, y es menester la búsqueda de agentes farmacológicos que faciliten dicha maniobra sin alterar o minimizar los cambios en los parámetros hemodinámicos.
Los relajantes musculares son un factor determinante para la facilitación de la maniobra. Actualmente, a la par del avance tecnológico en el campo de la medicina, encontramos el desarrollo de relajantes musculares no despolarizantes de tipo esteroideo que poseen propiedades que se pueden ajustar a las necesidades de optimización hemodinámica de los pacientes sometidos a cirugía.
Tal es el caso del rocuronio, fármaco de reciente aparición en nuestro país, mismo que se evalúa en el presente estudio clínico bajo vigilancia de parámetros hemodinámicos y de su eficacia relajante para la maniobra de intubación endotraqueal.
Antecedentes Y Marco De Referencia
Los agentes de bloqueo neuromuscular empezaron a aplicarse en el ejercicio clínico en 1949. En su estudio básico sobre la mortalidad y morbilidad de la anestesia, publicado sólo cinco años después, Beecher y Todd señalaron que, con el advenimiento de los bloqueadores neuromusculares, la mortalidad sobre la anestesia se incrementó seis veces, aunque sin duda gran parte de esto se debió a que llegaban pacientes más graves a la sala de operaciones; en cierto grado también fue resultado del mayor uso de los bloqueadores neuromusculares e, incluso, del criterio preponderante de conservar la ventilación espontánea durante la anestesia con curare. La vigilancia de la función neuromuscular se ha convertido en un aspecto casi universal en la sala de operaciones y se han logrado progresos en las técnicas de estimulación que incrementan el margen de seguridad de estos fármacos. Actualmente se han desarrollado nuevos relajantes no despolarizantes de origen esteroideo; tal es el caso del rocuronio, del tipo de acción intermedia con una latencia menor que sus predecesores, siendo menos potente que el vecuronio, su antecesor más cercano, pero del mismo peso molecular, permitiendo con esto mayor desarrollo de bloqueo neuromuscular. Una dosis apropiada de rocuronio puede permitir la intubación endotraqueal de 60 a 90 segundos. En menor tiempo en relación con otros relajantes de su tipo se llega a 95% de relajación confirmado por el tren de cuatro.
Asimismo puede interactuar con otros relajantes regulando la vida media y tipo de relajación para determinado tipo de cirugías. El promedio de seguridad del bloqueo vagal es diez veces mayor que el vecuronio, por lo que no produce alteraciones hemodinámicas significativas ni liberación de histamina. Su tiempo de acción es comparable con el de la histamina, pero sin presentar los efectos colaterales no deseados de la misma, ya que se evitan trastornos como la mialgia causada por las fasciculaciones; se han realizado estudios utilizando el rocuronio como pretratamiento, evitando dichos efectos. Otro efecto no deseado que se logra amortiguar son el dolor resultante de la administración del fármaco relacionado con la velocidad de infusión del mismo. Aun administrándolo por vía intramuscular como alternativa de relajación es poca la diferencia de latencia entre ambas vías (intramuscular/ intravenosa).
Este nuevo relajante es apropiado para intubación de secuencia rápida y para urgencia como inicio de acto quirúrgico en pacientes pediátricos, así como para mantenimiento sin causar efecto de depósito, por lo que se ha utilizado aun para infusión continua o administración en bolos dependiendo en gran medida su interacción con otros agentes, como quirúrgico y del tipo de paciente. Existen condicionantes de su tiempo de acción, como la hipotermia, principalmente en pacientes pediátricos; o bien trastornos de tipo metabólico, tales como la insuficiencia renal o hepática o con padecimientos como la cirrosis, o bien la administración de fármacos de diferentes estructuras, como el caso de antibióticos aminoglucósidos, así como distinta reacción a antagonistas como la neostigmina con base en su interacción con otros fármacos o su acción pura. Se han descrito casos de relajación muscular en miembros en hasta 95% con latencia corta incluso con aplicación de isquemia, con respuesta a antagonistas de acción variable.
OBJETIVOS
Determinar el tiempo óptimo y el porcentaje de relajación que permiten la intubación endotraqueal en el paciente de cirugía electiva.
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Previa información y consentimiento del paciente, se ingresa al área quirúrgica, se toman signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencias cardíaca. y respiratoria y oximetría de pulso) y se administra sedación con midazolam 50 µg/kg. más nalbufina 100 µg/kg. vía endovenosa 15 minutos antes del inicio del acto anestésico y se repiten parámetros de medición.
Se administra propofol 1.5 mg/kg. corno agente inductor vía endovenosa y rocuronio 500 µg/kg. como relajante para intubación endotraqueal por la misma vía; se administra oxígeno al 100% por mascarilla y se efectúa nuevo registro de parámetros, se instala neuroestimulador en el nervio ulnar y se inicia tren de cuatro a intervalos de 5 segundos con medición gráfica de porcentaje de relajación.
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Se ingresaron e incluyeron a este estudio 30 pacientes adultos con consentimiento informado del procedimiento, ASA I-II de principio de enero a finales de febrero de 1998. Los datos demográficos (edad, peso y sexo) se muestran en los cuadros 1 y 2.
CUADRO 1 |
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Grupos etarios |
Masculino |
Femenino |
Total |
20 a 30 años |
6 |
3 |
9 |
31 a 40 años |
2 |
6 |
8 |
41 a 50 años |
0 |
9 |
9 |
51 a 60 años |
0 |
4 |
4 |
Total |
8 |
22 |
30 |
CUADRO 2 |
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Peso |
Total |
50 a 55 kg. |
8 |
56 a 60 kg |
5 |
61 a 65 kg |
9 |
66 a 70 kg |
3 |
71 a 75 kg |
1 |
76 a 80 kg |
4 |
Total |
30 |
Se inició registro de parámetros hemodinámicos basales al ingreso del paciente a la sala de quirófano; en todos los casos estudiados se administró la misma dosis de agentes farmacológicos en relación con su peso corporal. Se inició registro con el tof-guard posteriormente a la inducción de los pacientes e inicio de la relajación.
Encontramos que el tiempo de intubación fue en promedio de 50.8 segundos; hubo tres casos en los que se cronometró por debajo de los 45 segundos y un caso por encima de los 60 segundos.
El promedio de relajación al momento de la maniobra de intubación fue de 92.6%, tomando como porcentaje mínimo 90% (en nueve casos) y como máximo 97% (en un caso).
El promedio de frecuencia cardíaca. basal fue de 71.1 lat/min. comparado con la frecuencia cardíaca. final de 74.3 lat/min., lo que da una diferencia promedio de 2.6 lat/min.
El promedio de tensión arterial diastólica basal fue de 70.5 mmHg comparado con la tensión arterial diastólica final de 77.9 mmHg con una diferencia promedio de 7.4 mmHg.
Por último, el promedio de la tensión arterial sistólica basal fue de 108.9 mmHg, lo que da una diferencia promedio de 6.8 mmHg. El cuadro 3 muestra todos los parámetros cardiovasculares evaluados en este estudio.
CUADRO 3 |
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Parámetro |
Mínima |
Media |
Máxima |
DE |
Tiempo de relajación |
40 segundos |
50.8 segundos |
68 segundos |
5.6 segundos |
% de relajación |
90% |
92.6% |
97% |
2.15% |
Frecuencia cardíaca. basal |
60 L/min |
71.7 L/min |
80 L/min |
6.72 L/min |
Frecuencia cardíaca. final |
57 L/min |
74.3 L/min |
89 L/min |
7.75 L/min |
T/A diastólica basal |
55 mmHg |
70.5 mmHg |
80 mmHg |
6.9 mmHg |
TIA diastólica final |
62 mmHg |
77.9 mmHg |
90 mmHg |
8.12 mmHg |
TIA sistólica basal |
90 mmHg |
108.9 mmHg |
120 mmHg |
8.14 mmHg |
TIA sistólica final |
100 mmHg |
115.7 mmHg |
133 mmHg |
8.9 mmHg |
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Durante el presente estudio se comprobó la seguridad y la eficacia en 100% de los intentos de intubación endotraqueal de primera intención; asimismo, considerando que la maniobra es un procedimiento invasivo, la respuesta hemodinámica se puede considerar mínima; sólo observamos una diferencia en el registro de tensión arterial diastólica, pero sin un aumento que se considerara en ningún momento como hipertensión.
En el rango de frecuencia cardíaca. la diferencia fue mínima de acuerdo con los resultados en la literatura existente.
Un dato importante fue haber cronometrado la intubación en 40 segundos (dos casos) y en 45 segundos (un caso), obteniéndose con concentraciones de rocuronio menores a las reportadas en la bibliografía reciente; sin embargo, este dato es subjetivo, debido a que en este mismo estudio se cronometró un caso en 68 segundos (amplitud de oscilación promedio de 60 segundos). El porcentaje de relajación alcanzado para una intubación óptima concuerda con el mencionado en otros estudios disponibles en la literatura.
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El rocuronio es un relajante muscular no despolarizante adecuado para efectuar la maniobra de intubación endotraqueal en cirugías programadas y, dado los tiempos registrados en el presente estudio, el rocuronio es ideal para realizar intubación de secuencia rápida sin producir alteraciones hemodinámicas significativas en pacientes programados para cirugías electivas.
Asimismo, dadas las propiedades anteriormente mencionadas de estabilidad hemodinámica y latencia corta, se requiere más investigación clínica que evalúe la seguridad y eficacia del recurrió en pacientes críticos, hemodinámicamente inestables y en cirugía de urgencia.
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