Volumen
10 Número 6 Noviembre-Diciembre 1998
Artículos Originales
| José Luis Carranza Cortés Martín Sergio Matamoros Moreno Correspondencia: Dr. José L. Carranza C. Blvd. 20 de Noviembre No. 154, Col. Valle del Sol, 72160 Puebla, Pue., México. |
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Antecedentes : el manejo anestésico del paciente con choque hemorrágico sigue siendo un reto y puede ser determinante el tipo de fármaco que se utilice. Objetivos conocer la utilidad de la ketamina a doble compartimento y observar los perfiles hemodinámicos y del equilibrio del O2. Material y métodos: se realizó un estudio descriptivo, de impacto y prolectivo, en pacientes con choque hemorrágico. Se analizaron durante tres fases las variables del Qt, VIL, y la oxigenación sistémica, mediante mediciones repetidas de ANOVA con p< 0.05. Resultados : se estudiaron un total de 16 pacientes (n=16), con una edad promedio de 24.7 años ± 5.94, con un peso promedio de 61.6 ± 13.7 kg. La dosis de carga fue de 373.33 ± 80.6 mg, MIR de 138.83 ± DE 27.82 mg/h. Se observó un incremento en el gasto cardíaco y en el volumen de latido; en la oxigenación sistémica se observó un consumo de 0, que se mantuvo constante todo el procedimiento, no comprobándose diferencias estadísticamente significativas. Conclusiones : de acuerdo con lo encontrado en nuestro estudio, observamos que puede ser beneficioso para los pacientes portadores de esta entidad clínica el efecto inotrópico positivo de la ketamina, ya que esto, sumado a la adecuada reposición de volumen, mantuvo el balance entre aporte y demanda de oxígeno.
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Background : The anaesthetic procedure of the patient with hemorrhagic shock remains as a challenge, and the type of drug utilized may by determinant. Objectives : To know the utility of ketamine at a double compartment, and to observe the hemodynamic and stabile profiles of oxygen. Material and methods : It was carried out a descriptive, prolective study of impact in patients with hemorrhagic shock. They were analyzed during three phases under the variables of the CO, LV , and the systemic oxygenation, by means of repeated measures of ANOVA with p< 0.05. Results: We studied a total of 16 patients (n=16), with an average age of 24.7 ± 5.94 years, and with an average weight of 61.6 ± 13.7 kg, The dose of loads was 373.33 ±80.6 mg. MIR of 138.83 ± 27.82 mg. It was observed an increment in cardiac output and beaten volume; in the systemic oxygenation was observed a constant consumption of oxygen during all procedure, and it was not found statistically significant differences. Conclusions : According to what we found in our study, we observed that the inotropic positive effect of the ketamine might be beneficial for the patient carrying this clinical entity, since this added to the adequate volume reposition maintained the balance between supply and consumption of oxygen.
Key Words : Ketamina, Cardiac Output, Hemorrhagic Shock.
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La ketamina (keta está químicamente relacionada con la fenciclidina y con la cicloexamina) tiene un peso molecular de 238 y un pK de 7.5. El hidroclorido de ketamina es soluble enagua, su solubilidad es diez veces mayor que el tiopental sódico. En su farmacodinamia produce, a nivel del SNG una acción anestésica disociativa descrita como una disociación electrofisiológica funcional entre el sistema límbico y el sistema talamocortical. Los efectos cardiovasculares de la ketamina se dan por estimulación cardiovascular, misma que no altera los barorreceptores directamente, pero bloquea la bradicardia producida por estimulación del nervio depresor. Se metaboliza extensamente en el sistema enzimático del hígado por medios bien establecidos de biotransformación por N- desmetilación enzima citocromo P- 450 para formar nor-ketamina (metabolito 1), el cual puede ser hidroxilado en una o más posiciones en la estructura ciclohexanona para formar hidroxi-norketamina, que puede ser conjugada a derivados glucorónidos solubles en agua.
La utilización clínica de la keta en el campo de la anestesiología es muy amplia, habiéndose administrado en infusión combinada con otros agentes anestésicos como el N2O, reportándose un incremento en el índice cardíaco así como en la tensión arterial y la frecuencia cardíaca. Algunos autores concluyen que produce condiciones hemodinámicas favorables sin depresión respiratoria después de la intervención quirúrgica y pocos efectos psicotomiméticos indeseables.
Se ha indicado el uso de la ketamina en pacientes con traumatismo que cursan con hipotensión arterial y que requieren administración rápida de líquidos e intubación temprana para permitir el intercambio gaseoso adecuado y protección de la vía aérea. Las dosis recomendadas de keta en infusión oscilan de 0.040 a 0.080 mg/kg./min., y se consideran bajas al disminuirse hasta 0.020 mg/kg./min. en pacientes ancianos, con lo que se reporta una analgesia efectiva que se continúa hasta 45 minutos después de suspenderse, no reportándose cambios fisiológicos.
Sin embargo, existe una forma de administración mas exacta de keta en infusión y es cuando se consideran los perfiles farmacocinéticos; esto es, que se administra una dosis de carga y una dosis de mantenimiento, método comúnmente conocido como doble compartimento , presentando una concentración plasmática permanente. Este concepto de doble compartimento representa una administración del fármaco más adecuada, tomando en cuenta sus características farmacocinéticas como: índice de aclaramiento plasmático, volumen de distribución y concentración plasmática; esto evita los periodos de plano anestésico superficial que se observan cuando la keta se administra a microdosis, en donde regularmente se requieren dosis de rescate que oscilan entre 1 y 2 mg/kg.
El paciente con choque hemorrágico presenta cambios en la homeóstasis, como la redistribución de líquidos del compartimento intersticial al intravascular y en la actividad adrenérgica para favorecer la perfusión a órgano blanco, presentando cambios en la oxigenación sistémica que son determinantes en la función celular.
La administración de ketamina bajo régimen de doble compartimento incrementa el gasto cardíaco por su efecto inotrópico positivo, favoreciendo la oxigenación sistémica, evitando el compromiso tisular que puede desencadenar una falla orgánica múltiple.
Por lo anterior nuestro objetivo es conocer la utilidad de la administración de ketamina a doble compartimento sobre el gasto cardíaco en los pacientes con choque hemorrágico durante el acto quirúrgico.
Hipótesis Científica
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Se realizó un estudio descriptivo (serie de casos), de impacto, abierto, prolectivo, longitudinal, homodémico y unicéntrico, en pacientes quirúrgicos portadores de choque hemorrágico que cumplían con los siguientes criterios: estado físico ASA III y IV, con edad comprendida de 12 a 65 años, de cirugía electiva o de urgencia, con choque hemorrágico clase II o mayor (de acuerdo con la clasificación del Colegio Americano de Cirujanos) y cuyos familiares aceptaran por escrito. Como criterio de exclusión se consideró a los pacientes que presentaran además del estado de choque, traumatismo craneoencefálico. Como criterio de eliminación se consideró a los pacientes receptores de inotrópicos.
El paciente se evaluó antes de su ingreso al quirófano. Se administró la técnica anestésica de la siguiente manera: inducción, diazepam a razón de 0. 100 mg/kg., bromuro de pancuronio 0. 100 mg/kg.
La técnica de administración de keta a doble compartimento se inició con la siguiente secuencia: dosis de carga = concentración plasmática (Cp) x volumen de distribución (Vd) (Cp = µg x ml x Vd = ml x kg.); el resultado se obtiene en microgramos multiplicados por el peso del paciente. La Cp de la keta es de 2 µg/kg., el volumen de distribución es de 3 y el aclaramiento plasmático (CI) es de 18 ml/kg./min. La frecuencia de infusión de mantenimiento (MIR) = Cp x CI, el resultado se expresa en µg/kg./min.
CUADRO 1 |
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Diagnóstico |
Núm. de pacientes |
Desprendimiento de placenta |
3 |
Politraumatizado |
4 |
Puerperio inmediato hemorrágico |
1 |
Hiporonia uterina |
1 |
Lesión vascular del miembro pélvico |
3 |
Herida penetrante de cuello |
2 |
Embarazo ectópico roto |
1 |
Condrosarcoma del miembro pélvico |
1 |
Total |
16 |
A todos los pacientes se les colocó un catéter central a través de la vena subclavia con abordaje percutáneo con la finalidad de medir la presión venosa central (PVC), así como la toma seriada de gasometrías venosas. Se canalizó la arteria radial izquierda previa prueba de Allen, con la intención de medir la tensión arterial media directa y la determinación de gasometrías arteriales. Con el reporte de las gasometrías arteriales y venosas se realizó el cálculo por el principio de Fick de las siguientes variables: contenido arterial de 0, (CaO2), contenido venoso de O2 (CvO2), diferencia arteriovenosa de O2 (Da-vO2), gasto cardíaco (Qt), disponibilidad de O2 (DO2), consumo de O2 (VO2), tasa de extracción de O2 (O2ER) y resistencias periféricas totales (RPT).
La reposición de pérdidas insensibles fue de 4 mi/ kg./h; la exposición al traumatismo fue como sigue: para traumatismo leve, 2 ml/kg./h; para traumatismo moderado, 4 a 6 ml/kg./h; y para traumatismo grave, 8 a 10 ml/kg./h. Esto fue repuesto con soluciones cristaloides (ringer lactado), así como los volúmenes urinarios por hora.
Las pérdidas hemáticas se repusieron mediante el siguiente orden: pérdidas de hasta 20% del volumen sanguíneo total, con cristaloides, a razón de 3 ml/ml de sangrado; pérdidas mayores de 20 a 30% con soluciones coloides (polimerizado de gelatina al 3.5%), a razón de 1 ml/ml de sangrado; pérdidas mayores de 30% del volumen sanguíneo total, con paquete globular a razón de 1 ml/ml de sangrado y plasma fresco congelado a razón de 15 ml/kg.
Se analizaron tres fases en el presente estudio: TI, que se consideró basal; T2, considerada el transoperatorio; y T3, que fue al finalizar el acto quirúrgico. El análisis estadístico realizado en este estudio fue mediante mediciones repetidas de ANOVA para la comparación entre y dentro de los grupos con una p < 0.05. Nivel de significancia: todo valor mayor de 0.05 se acepta Ho.
CUADRO 2 |
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Variable |
T1 |
T2 |
T3 |
p < 0.05 |
FC |
86.6 ± 30.5 |
106.6 ± 15.5 |
100±6.06 |
NS |
PAM |
68.3 ± 25.1 |
74.08 ± 21.4 |
79±16.4 |
NS |
PVC |
4.8 ± 1.9 |
7.09 ± 1.51 |
8.3 ± 1.9 |
NS |
DO2 |
990.31 ± 332.3 |
953.19 297.06 |
1002.7 347.8 |
NS |
VO2 |
241.56 ± 38.75 |
242.94 37.22 |
240.38 38.8 |
NS |
O2ER |
27.50 ± 8.13 |
29.24 6.07 |
28.65 5.86 |
NS |
RPT |
789.25 ± 396.9 |
951.75 371.6 |
888.69 349.3 |
NS |
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Se estudió a un total de 16 pacientes (n = 16) considerados de acuerdo con la clasificación ASA EF-III, siete pacientes (43.75%) y EF-IV, nueve (56.25%), con una edad promedio de 24.75 ± 5.94 años, y un peso promedio de 61.6 ± 13.7 kg. La dosis de keta administrada fue: DC = 373.33 ± 80.60 mg; MIR = 138.83 -- 27.82 mg/h.
El sangrado transoperatorio fue de, 1,534 -- 610.93 ml. La cantidad de cristaloides administrada fue de 3,465 ±1,703 ml; de coloide, 1,557 -t 475.5 ml; de paquete globular, 900 -- 295.4 ml; y plasma fresco congelado, 510 ±176 mi. Los volúmenes urinarios por hora fueron de 4.76 ml/kg./h. El tiempo anestésico quirúrgico fue de 3.94 ± 0.83 h. En el cuadro 1 se presentan los diagnósticos quirúrgicos.
En el cuadro 2 encontramos en la FC y en la PAM un incremento en la fase transoperatoria y final (T2 y T3). La PVC se encontró disminuida en la fase inicial (TI) y posteriormente se incrementó en T2 y T3. La DO2, se mantuvo constante aumentando en la fase final. El VO, muestra valores que pueden ser considerados normales. En la O2ER se observa un incremento en T2 y T3 en cifras que aun se consideran normales. En las RPT se observa que existió una disminución principalmente en la fase inicial y final. En todas estas variables se aplicó como método estadístico el de ANOVA de mediciones repetidas con 2 y 30 grados de libertad, con una distribución F de 2.92, y una p < 0.05, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas, por lo que se concluye que, a pesar de que hubo incrementos en los valores del comportamiento hemodinámico y la oxigenación sistémica, no existen diferencias de las medias inter e intragrupales.
En la figura 1 se aprecian los valores del gasto cardíaco en donde se observa un incremento más acentuado en la fase de TI, manteniéndose por arriba de los valores normales en las siguientes fases. Aquí encontramos que el análisis de ANOVA nos reporta lo siguiente: F = MS tratamiento = 2.11 (gl = 2)/ MS residual 5.11 (gl = 30) = 0.4 1, y una distribución F de 2.92, con una p < 0.05. Se concluye que no existen diferencias significativas entre y dentro de las medias.
Gasto cardíaco ANOVA. T1. x = 8-43 ± DE 2.73. T2. x = 7.73 ± DE 2.95. T3. x = 7.90 ± DE 3.95
En la figura 2 se encuentran los valores del volumen de latido, expresados en valores de media aritmética ± desviación estándar y ahí podemos observar un incremento durante todo el procedimiento, principalmente en la fase de TI, con las siguientes referencias del análisis de mediciones repetidas de ANOVA. F = MS tratamiento 1191.49 (2 gl)/ MS residual 548.41 (30 gl)-2.17, una distribución F de 2.92 y una p < 0.05. En los resultados de esta variable se observa que pese al incremento durante todo el procedimiento, no existen diferencias entre y dentro de las medias, por lo que se acepta la hipótesis alterna.
Volumen/latido ANOVA. T1. x = 98.91 ± DE 36.40 T2. x = 81.71 ±DE 29.44 T3. x = 89.11 ± DE 37.92
Es necesario mencionar que cuando se realizan estudios con tamaño de muestra pequeño se corre el riesgo de producir el error tipo 1 o alfa, es decir, que se rechace la hipótesis nula siendo verdadera.
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El manejo del choque hemorrágico en la fase transoperatoria sigue siendo un reto para el anestesiólogo, por lo que debe considerarse lo siguiente:
a) reposición de volumen adecuado, que puede significar a corto plazo una evolución tórpida con un alto porcentaje de presentar necrosis tubular;
b) mejorar el transporte de oxígeno, con la administración de glóbulos rojos, y e) mejorar los factores de coagulación.
Es importante recordar el papel que juega en todo este proceso el gasto cardíaco que va a ser el responsable de mantener la oxigenación sistémica; esto es, un gasto cardíaco suficiente mantiene en niveles aceptables la DO2 que será la responsable de sostener el VO2 para una adecuada extracción de oxígeno a los tejidos. De lo contrario, al caer el gasto cardíaco disminuye importantemente la DO2, haciéndose el VO2, dependiente de éste, dando como resultado una deficiente liberación de oxígeno tisular.
Por otra parte, existen factores que durante el transoperatorio pueden incrementar el gasto cardíaco como son: 1) la administración de volumen -principalmente con soluciones coloides-, ya que hemos observado con nuestro grupo de trabajo que en los procedimientos de hemodilución isovolémica los valores del gasto cardíaco son mayores en el grupo donde se administraron gelatinas que en el que se administraron cristaloides 2) la administración de paquete globular, que mejora el contenido arterial de O2, y, por ende, la DO2; 3) en caso de que el gasto cardíaco no respondiese con estas intervenciones, se valora la posibilidad de administrar inotrópicos.
En nuestro estudio encontramos un gasto cardíaco suficiente, el cual mantuvo el balance entre DO2, y VO2, ya que encontramos que el incremento en el (Qt), sostuvo la DO2, el VO2 y la O2ER, la cual se incrementó compensatoriamente a la caída del contenido arterial de oxígeno ocasionada por la pérdida hemática. El efecto inotrópico de la ketamina dio como resultado un aumento del volumen de latido y del gasto cardíaco y que con la adecuada reposición de volumen incrementó la DO2, mejorando la capacidad de transporte de O2, y así sostuvo todo el equilibrio del oxígeno.
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