Volumen 10 Número 6 Noviembre-Diciembre 1998

 

Artículos Originales

Modificaciones En La Espirometría En El Paciente Operado Del Abdomen Alto

José Luis Carranza Cortes
Maribel Méndez Sánchez

Correspondencia: Dr. José L. Carranza C. Blvd. 20 de Noviembre No. 154, Col. Valle del Sol, 72160 Puebla, Pue., México.
         • Ver Versión PDF  

Resumen

Antecedentes : las complicaciones pulmonares que pueden aparecer en el periodo postoperatorio inmediato pueden detectarse si se realiza un análisis de los perfiles espirométricos. Objetivo : observar si existen modificaciones en el patrón espirométrico en los pacientes con cirugía de abdomen alto. Material y métodos : se realizó un estudio prolectivo, transversal, descriptivo, abierto, homodémico y unicéntrico, desarrollado en los quirófanos del Hospital Universitario de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla en pacientes de 15 a 50 años de edad, con estado físico ASA I y II programados para colecistectomía abierta con incisión subcostal. Las variables espirométricas se analizaron mediante T pareada, con una p < 0.05. Resultados: se incluyeron 20 pacientes (n = 20), de los cuales 18 (90%) se evaluaron como estado físico ASA I y dos (10%) como estado físico ASA II. El promedio de edad fue de 50.2 años y el peso promedio de 61.6 kg. Los resultados de las variables espirométricas fueron como sigue: VEF,: preoperatorio = 2.45 ± 0.57; postoperatorio = 1.67 ± 0.70; CVIF preoperatorio = 2,67 ± 0.53; postoperatorio = 1.95 ± 0.70. Se encontraron en estos resultados diferencias estadísticamente significativas. Conclusiones : resulta de gran utilidad conocer los valores espirométricos perioperatorios para determinar los criterios a seguir pensando en afectar lo menos posible la capacidad residual funcional.

Summary
INICIO

Background : Pulmonary complications likely to appear during the immediate postoperatory period can be detected if an spirometric values analysis is performed. Objective : To determine if there are modifications in spirometric values in patients undergone to upper abdominal surgery. Material and methods : We performed a protective, transversal, descriptive, open study developed at Benemérita Universidad Autónoma de Puebla surgery section. We included patients between 15 and 50 years old, with ASA I and II, undergoing open cholecystectomy. The spirometric variables were analyzed with paired T test with p < 0.05. Results: We studied 20 patients (n = 20), 15 female (75%) and 5 male (25%). Eighteen patients (90%) were considered as ASA I and two (10%) as ASA II. Average age was 50.2 years and average weight was 61.6 kg. The spirometric variable findings were as follows: FEV, preoperatory = 2.45 ± 0.57; postoperatory = 1.67 ± 0.70; FVC preoperatory = 2.67 ± 0.53; postoperatory = 1.95 ±0.70. Conclusions : It is very important to know the preoperatory spirometric values to be able to determine the criteria, in order to affect as less as possible the residual functional capacity.

Palabras Clave: : espirometría, cirugía de abdomen alto.
Key Words : spirometry, upper abdominal surgery.

Introducción

Las complicaciones pulmonares postoperatorias como hipoxemia, neumonía, dependencia ventilatoria por más de 48 h, SIRPA, broncoaspiración y tromboembolia permanecen como causas de morbilidad y mortalidad perioperatorias, reportándose en cifras de 70 y 13%, respectivamente. Los factores de riesgo incluyen: tabaquismo, edad avanzada, obesidad, sitio de la incisión quirúrgica, estado nutricional deficiente, larga estancia hospitalaria, así como tiempo y duración de la anestesia.

La cirugía abdominal alta se identifica con una disminución prolongada de la función pulmonar con un patrón restrictivo. El grado de disfunción esta relacionado con la incisión quirúrgica, extensión del músculo abdominal incidido y con la presencia de dolor postoperatorio Los procedimientos abdominales bajos, de las extremidades, de la cabeza y el cuello no tienen repercusión importante en la función pulmonar. Por otro lado, se ha demostrado que las incisiones en la línea media con mayor frecuencia se relacionan con complicaciones en comparación con la incisión subcostal.

Algunos procedimientos quirúrgicos considerados escasamente invasivos, como la cirugía laparoscópica, han demostrado una menor alteración pulmonar y diafragmática. Algunos autores reportan una disminución de 48% en la capacidad vital forzada postoperatoria en la colecistectomía abierta, respecto a 27% en la colecistectomía laparoscópica, y una disminución de 47%, frente a 28%, respectivamente, en el volumen espiratorio forzado en un segundo.

En otros estudios se han valorado los parámetros espirométricos como predictivos de complicaciones pulmonares postoperatorias encontrando que las determinaciones de utilidad para este fin son: capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y la relación volumen espiratorio en un segundo dividido por la capacidad vital forzada (VEF1/CVF), los cuales ayudan a la identificación de los pacientes de alto riesgo al cuantificar la gravedad de la disfunción pulmonar, lo que permite instituir las medidas profilácticas para disminuir el porcentaje de complicaciones pulmonares postoperatorias

Las complicaciones pulmonares que pueden ocurrir en el periodo postoperatorio inmediato en las que intervienen factores como obesidad, tabaquismo, edad avanzada, enfermedad pulmonar preexistente y alteraciones ocasionadas por la evolución anestésico-quirúrgica -como la disminución en la capacidad residual funcional debida a la acción de los anestésicos y relajantes neuromusculares- pueden detectarse si se realiza un análisis de los perfiles espirométricos como la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en un segundo y la relación volumen espiratorio forzado en un segundo dividido por la capacidad vital forzada en las fases preoperatoria y postoperatoria inmediatas. Esto podría permitirnos instituir una terapéutica dirigida a disminuir la frecuencia de complicaciones respiratorias. Por otra parte, consideramos que, con base en lo referido, pueden existir cambios en el patrón espirométrico en los pacientes que son sometidos a cirugía de abdomen alto. Por tal motivo, los formulamos la siguiente pregunta científica: ¿,existen modificaciones en el patrón espirométrico en pacientes intervenidos quirúrgicamente de cirugía de abdomen alto? El objetivo general del presente estudio es determinarlo. la hipótesis científica planteada es la Siguiente: la cirugía de abdomen alto disminuye la CVF, VEF1 y la relación VEF1/CVF, siendo estas diferencias significativas.

Material y Métodos

Considerando una serie de casos, se realizó un estudio con el siguiente diseño: prolectivo, de impacto, transversal, descriptivo, abierto, homodémico y unicéntrico, el cual se desarrolló en los quirófanos del Hospital Universitario de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, bajo los siguientes criterios:

Criterios De Inclusión : pacientes con edad comprendida entre 15 y 50 años de edad, sin antecedentes de tabaquismo, ni de enfermedad pulmonar preexistente, con estado físico ASA I y II, programados para colecistectomía abierta con incisión subcostal y que otorgaron el consentimiento escrito para el procedimiento de estudio. Se excluyeron del estudio los pacientes que no cubrieron los requisitos mencionados, y se eliminaron del mismo los pacientes a los que por alguna razón no se determinó alguno de los perfiles espirométricos.

Método : a los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una espirometría preoperatoria con un espirómetro marca Vitalograph y una espirometría postoperatoria a las 24 h, en donde se analizaron los siguientes perfiles: CVF, VEF1 y VEF1/CVF.

La técnica anestésica utilizada fue la siguiente: inducción. tiopental sódico a razón de 7 mg/kg., bromuro de pancuronio 0. 100 mg/kg., nalbufina 0.300 mg/kg., 30 minutos antes de la inducción anestésica. El mantenimiento anestésico fue con base en isoflurano + 0, al 100% y nalbufina. En la fase de emersión de la anestesia se antagonizaron los siguientes fármacos: bromuro de pancuronio y clorhidrato de nalbufina. Se evitó el uso de analgésicos dependientes de receptores durante las primeras 24 Hora del postoperatorio posteriormente se administraron analgésicos periféricos hasta que el paciente egresó del hospital.

El análisis estadístico utilizado para el presente estudio fue T pareada, con una p < 0.05. Nivel de significancia: todo valor mayor a 0.05, se acepta Ho y se rechaza Ha.

Resultados
INICIO

Se analizó un total de 20 pacientes (n = 20), 15 del sexo femenino (75%) y cinco del masculino (25%), 18 se consideraron EF-1 (90%) y dos EF-11 (10%). La media de edad fue de 50.2 ± 22.33 años, con un peso promedio de 61.6 ± 1.07 kg.

Los resultados del patrón espirométrico fueron los siguientes:

Capacidad vital forzada : preoperatorio (F1) 2.67 ± DE 0.53, ES 0.17. Postoperatorio (F2) = 1.95 ±DE 0.70, ES 0.23. Con un intervalo de confianza de 95%, para una diferencia de 0.57 a 0.87, con un valor de T=.846, con 19 grados de libertad, con una p < 0.05.

Volumen espiratorio forzado en un segundo : preoperatorio (F1) 2.45 ± DE 0.57, ES 0. 1 S. Postoperatorio (F2) = 1.67± DE 0.70, ES 0.22. Con un intervalo de confianza de 95%, para una diferencia de 0.64 a 0.92, con un valor de T = 12.96, con 19 grados de libertad, con una p < 0.05.


Capacidad vital forzada. F1. 2.67 ± DE 0.53 F2. 1.95 ± DE 0.70 *p < 0.05

Volumen espiratorio forzado en un segundo. F1. 2.45 ± DE 0.57 F2. 1.67 ± DE 0.70 *p < 0.05

Relación volumen espiratorio forzado en un segundo/ capacidad vital forzada: (VEF1/CVF): preoperatorio (F1)-91.46% -- DE 4.63, ES 1.03. postoperatorio (F2) = 84.10% ± DE 5.75, ES 1.29. Con un intervalo de confianza de 95%, para una diferencia de 4.06 a 10.66, con un valor de T = 4.670 con 19 grados de libertad, con una p < 0.05.

De acuerdo con estos resultados, encontramos que sí existen modificaciones que alcanzan la significancia estadística en las variables de CVF y VEF1 por lo que respecta a la relación VEF1/CVF, también existen diferencias, aunque éstas no alcanzan a ser estadísticamente significativas.

Los resultados de las variables espirométricas de estudio se encuentran representados en las figuras 1, 2 y 3, expresando los resultados en valores de media aritmética y desviación estándar, en gráficas de polígonos de frecuencia.

En el cuadro 1 se representan los diagnósticos quirúrgicos de los pacientes analizados en el presente estudio.

CUADRO 1
Indicaciones Quirúrgicas

Diagnóstico quirúrgico

Pacientes

Colecistitis

16

Coledocolitiasis

2

Piocolecisto

2

Total

20


Discusión
INICIO

Las alteraciones en la función pulmonar durante el transoperatorio secundario al traumatismo anestésico-quirúrgico contribuyen a la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias


Relación VEF1/CVF. F1. 91.46 ± 4.63. F2. 84.10 ± 5.75 p < 0.05

Durante la anestesia general, la capacidad residual funcional disminuye en 15 a 25% debido a su efecto sobre la forma y movimiento de la pared torácica y el diafragma, lo cual contribuye a la presencia de hipoxia y atelectasias. La cirugía de tórax y abdomen alto se relaciona con una mayor reducción de la capacidad residual funcional. Este tipo de cirugía se vincula con una disminución de la capacidad vital forzada, producto de la elevación diafragmática y atelectasia pulmonar del lóbulo inferior, que persiste durante dos a tres días para normalizarse gradualmente en siete días. Kispert encontró como índices predictivos de complicaciones pulmonares postoperatorias los valores anormalmente bajos de la capacidad vital forzada, volumen espiratorio forzado en un segundo y la relación volumen espiratorio forzado en un segundo dividido por la capacidad vital forzada. En nuestro estudio encontramos una disminución estadísticamente significativa en los dos primeros y, aunque en la relación VEF1/CVF, no hubo diferencias estadísticamente significativas, hallamos disminución, no presentándose complicaciones pulmonares postoperatorias Consideramos que esto puede ser consecuencia del estado físico de los pacientes incluidos en el estudio y de la rapidez en la deambulación instalada en el postoperatorio inmediato.

Con base en nuestros hallazgos sugerimos lo siguiente:

Bibliografía
INICIO
  1. Stein IM, Cassara EL. Preoperative pulmonary evaluation and therapy for surgery patients. JAMA 1970;211:787-90.
  2. Tisi GIVI. Preoperative evaluation of pulmonary function. Am Rev Respir Dis 1979; 119:293-6.
  3. Wightman JAIK. A prospective survey of the incidence of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1968;55:85-9.
  4. Kispert J, Kazmers A, Roitman L. Preoperative spirometry predicts perioperative pulmonary complications after major vascular surgery. Am Surg 1992;58:491-5.
  5. Putensen G, Putensen C, Lammer H, Lingnau W, Aigner F, Berizer H. Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparotomy for cholecystectomy. Anesthesiology 1992;77:675-80.
  6. Larson A, Jonmarker C, Werner 0. Lung mechanics during upper abdominal surgery. Acta Chir Scand 1989;155:329-32.
  7. Villaplana J, Sabaté A, Ramon R, Gasolive y Villalonga R. Ineficacia de la espirometría incentiva como coadyuvante de la fisioterapia convencional en la prevención de las complicaciones respiratorias postoperatorias de la cirugía torácica y esofágica. Rev Esp Anestesiol Reanim 1990;37:321-5.
  8. Benhamou D, Simonneau G, Poynard T, Goldman M, Chaput J, Duroux P. Diaphragm function is not impaired by pneumoperitoneum after laparoscopy. Arch Surg 1993;128:430-2.
  9. Frazee R, Roberts J, Okeson G, Symmonds R, Sriyder S, Hendricks J, Smith R. Open versus laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1991;213:651-3.
  10. Nganga L, Errist P, Jaakkola M, Gerardi G, Hanley J, Becklake M. Función pulmonar espirométrica. Rev Amer Enf Resp 1992J45:48-52.