Volumen
10 Número 5 Septiembre-Octubre 1998
Editorial
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Dr. Mario Villarejo Díaz |
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Desde la introducción del óxido nitroso (N2O) en 1845 se han desarrollado cuando menos 19 anestésicos inhalatorios. De estos agentes sólo están disponibles actualmente el N2O, halotano, enflurano, isoflurano, desflurano y sevoflurano. Los anestésicos desarrollados antes de 1950 eran flamables o explosivos, como el ciclopropano, además de causar toxicidad orgánica. Con la introducción del fluoroxeno en 1951 se contó con el primer anestésico halogenado, pero persistía el problema de la flamabilidad en altas concentraciones y el riesgo de toxicidad. El halotano, introducido en 1956, se constituyó como el primer anestésico no flamable ni explosivo. Con el desarrollo e introducción del enflurano, en 1973, y del isoflurano, en 1981, se dispone de dos éteres halogenados con una farmacocinética más favorable, menor sensibilización al miocardio y menor potencial de toxicidad hepática que el halotano.
Las introducciones del sevoflurano en nuestro país, en 1994, y del desflurano, en 1997, son consecuencia de la fluorinación total de la estructura química de estos agentes; con ello se logra una menor solubilidad en la sangre y los tejidos. El desflurano y sevoflurano tienen ventajas farmacocinéticas comparables al N2O, porque su baja solubilidad en sangre se traduce en una rápida emersión y recuperación de la anestesia.
El desarrollo e introducción de nuevos agentes anestésicos suele obedecer a una de dos motivaciones: la necesidad de eliminar los efectos indeseables de un agente ya disponible, o bien, como respuesta a un cambio que demanda el mercado. Esto ha ocurrido, por ejemplo, en el campo de los relajantes musculares, en donde se realizó una intensa investigación para desarrollar nuevos agentes no despolarizantes. Los efectos colaterales cardiovasculares, de liberación de histamina, principio y duración de acción, debilidad muscular o dolor postoperatorio, eran un inconveniente con alcuronio y pancuronio que ahora pueden evitarse con la selección apropiada de los nuevos relajantes musculares.
La pregunta es si esta misma verdad se puede aplicar a los nuevos anestésicos, es decir, desflurano y sevoflurano: ¿son mejores que los viejos anestésicos? En parte sí, si estos nuevos agentes se comparan con halotano y enflurano, pero probablemente no existan grandes diferencias si se comparan con el isoflurano. El cuadro 1 muestra algunas propiedades farmacológicas de los anestésicos halogenados.
Como se observa en el cuadro 1, los bajos coeficientes de solubilidad sangre/gas del desflurano (0.42) y del sevoflurano (0.69) permiten una captación y eliminación más rápida que resulta en un tiempo de inducción, emersión y recuperación más rápido que el registrado para el halotano, el enflurano y el isoflurano. Entre los anestésicos halogenados actualmente disponibles, el desflurano tiene la solubilidad más baja en la sangre y, por lo tanto, ofrece ventajas farmacocinéticas sobre los demás agentes. El halotano, el enflurano, el isoflurano y el sevoflurano pueden vaporizarse convencionalmente, en tanto que el desflurano, que tiene un bajo punto de ebullición y una alta presión de vapor, requiere un proceso de vaporización de alta precisión a través de calentamiento electrónico a 39°C.
CUADRO 1 |
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Agente |
Coeficiente sangre/ gas |
Presión de vapor mmHg (2O°C) |
Punto de ebullición ºC |
CAM |
Pungencia |
Halotano |
2.40 |
240 |
50.2 |
0.77 |
Mínima |
Enflurano |
1.91 |
175 |
56.5 |
1.68 |
Moderada |
Isoflurano |
1.41 |
238 |
48.5 |
1.15 |
Moderada |
Desflurano |
0.42 |
669 |
669 |
6.00 |
Fuerte |
Sevoflurano |
0.69 |
170 |
58.5 |
2.05 |
Mínima |
Una ventaja adicional del vaporizador de desflurano es que no se requiere cerrar e interrumpir su administración durante su uso, como ocurre con los vaporizadores convencionales.
El perfil cardiovascular del desflurano y del sevoflurano es similar al observado con el isoflurano. Ambos agentes causan una disminución dosis-dependiente de la tensión arterial media (PAM) y mantienen el gasto cardíaco al disminuir la resistencia vascular sistémica. El desflurano y el isoflurano pueden causar un aumento no significativo de la frecuencia cardíaca, principalmente cuando se incrementa bruscamente su concentración. El desflurano y el sevoflurano, a diferencia del halotano, no muestran un grado significativo de depresión miocárdica y tienen un margen de sensibilidad mayor a las catecolaminas.
En el sistema nervioso central (SNC) los efectos del desflurano y del sevoflurano sobre el FSC y la PIC son similares al isoflurano. Ambos agentes mantienen intacta la respuesta al CO2, suprimen la actividad electroencefalográfica a una concentración de 1.25 CAM y no desencadenan actividad convulsiva como ocurre con el enflurano. Se requiere mayor información en neuroanestesia que demuestre si el desflurano y el sevoflurano representan ventajas sobre el isoflurano.
Los efectos respiratorios del desflurano y el sevoflurano incluyen depresión de la respiración y de la ventilación en forma dosis-dependiente a la observada con halotano, enflurano e isoflurano. La menor pungencia observada con halotano y sevoflurano permite una tolerancia más adecuada para la inducción inhalatoria que con desflurano e isoflurano,(cuadro 1).
Otros aspectos importantes a considerar entre los nuevos y los viejos anestésicos son las consecuencias derivadas de su metabolismo, liberación de fluoruro inorgánico y formación de bioproductos potencialmente nefrotóxicos. Sobre este punto se conoce bien el perfil de toxicidad hepática del halotano, así como la nefrotoxicidad plenamente establecida para el metoxiflurano corno consecuencia de su elevado metabolismo (más de 50%) a nivel hepático e intrarrenal que origina una elevada producción de fluoruro inorgánico que puede causar neurosis de los túbulos contorneados proximales.
El sevoflurano experimenta un metabolismo de 5 a 7% y se pueden observar tras su administración concentraciones de fluoruro inorgánico superiores a 50 micromoles (umbral de nefrotoxicidad para el metoxiflurano).
La producción de fluoruro inorgánico es una desventaja del sevoflurano si se compara con el desflurano y el isoflurano, que son más resistentes al metabolismo y producen una mínima liberación de fluoruro inorgánico (cuadro 2).
CUADRO 2 |
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Agente |
% de metabolismo |
Cantidad de flúor (átomos)1 |
Producción de flúor inorgánico (micromoles/l) |
Producción de compuesto A |
Halotano |
20 |
3 |
menos de 5 |
No |
Enflurano |
3-5 |
5 |
más de 30 |
No |
Isoflurano |
0.2 |
5 |
menos de 5 |
No |
Desflurano |
0.02 |
6 |
menos de 5 |
No |
Sevoflurano |
5-7 |
7 |
30 a más de 50* |
Sí** |
1 Representa el número de átomos de flúor presentes en la molécula del anestésico. |
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Aunque los estudios con pacientes sanos anestesiados con sevoflurano no han demostrado cambios significativos en la función renal, se debe evitar la administración de este agente en pacientes con lesión renal subclínica y en aquéllos con insuficiencia renal preexistente.
El sevoflurano es el único anestésico que reacciona con los absorbentes del CO2 (cal sodada y baralima) en el circuito de anestesia y produce compuesto A4. El compuesto A es un fluoroalkeno que causa nefrotoxicidad en ratas. Se requiere información adicional con sevoflurano acerca de la interacción y sus consecuencias entre el compuesto A y fluoruro inorgánico en humanos con insuficiencia renal. Los datos actualmente disponibles sugieren que el desflurano y el isoflurano son anestésicos más seguros para la función renal que el sevoflurano y el enflurano, debido a su escaso metabolismo, baja producción de fluoruro y a que no reaccionan con la cal sodada formando compuesto A.
En el cuadro 2 se muestran el porcentaje metabólico, la cantidad de átomos de flúor, la producción de fluoruro inorgánico y la reacción con la cal sodada de los anestésicos.
Otro factor muy importante de analizar entre los nuevos y los viejos anestésicos es el que considera la relación costo-beneficio. La cuestión es: ¿ofrecen el desflurano y el sevoflurano ventajas en el costo-beneficio que recomienden su aceptación sobre el halotano, el enflurano y el isoflurano? Si bien podemos decir que los nuevos anestésicos ofrecen el beneficio de una inducción y recuperación más rápida de la anestesia, la investigación realizada sobre este aspecto no ha demostrado claramente una reducción de costos como consecuencia de una recuperación breve o un periodo de hospitalización más corto.
En relación con el costo, existen diferencias importantes entre los agentes nuevos y los actualmente disponibles. Así, tenemos que en el mercado de anestésicos halogenados (en México), el halotano tiene el costo más bajo y el sevoflurano es el anestésico con el costo más alto. El desflurano, que es también un anestésico de reciente introducción en nuestro país, tiene un costo menor que el enflurano, el isoflurano y el sevoflurano. De esta manera el costo de adquisición del agente, si no se asocia con beneficios importantes (ahorro por procedimiento, ausencia de toxicidad, menos efectos indeseables, etcétera), limita la aceptación del anestésico. El cuadro 3 muestra algunos datos en relación con el consumo y costo de los anestésicos halogenados.
CUADRO 3 |
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Agente |
Costo por frasco* |
Contenido del frasco(ml) |
Costo/ml* |
Consumo (ml/h) |
Costo por h** |
Halotano |
421.50 |
250 |
1.68 |
16 |
27.00 |
Enflurano |
1,403.90 |
250 |
5.61 |
20 |
112.20 |
Isoflurano |
2,459.10 |
250 |
9.83 |
18 |
176.94 |
Isoflurano |
1,240.20 |
100 |
12.40 |
18 |
223.20 |
Desflurano |
832.20 |
240 |
3.46 |
36 |
124.56 |
Sevoflurano |
2,861 |
250 |
11.46 |
25 |
286.00 |
*Precio actual al público en pesos mexicanos (válidos hasta el mes de gosto de 1998). |
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Los factores que influyen en el costo de un anestésico inhalatorio incluyen el precio determinado por el fabricante, las propiedades físicas del anestésico (como CAM y solubilidad) la cantidad de mililitros de vapor que produce 1 ml del anestésico líquido y el volumen de gases frescos con el cual se administra el agente (índice de flujo). Es de llamar la atención que en nuestro país existen dos presentaciones de isoflurano, de 250 y 100 ml, y resulta curioso que exista una diferencia importante de 46 pesos en el costo de adquisición. Por otro lado, el sevoflurano, desde su introducción en México (1994), ha aumentado su costo más de 300% (resulta en la actualidad más cara la anestesia general con este agente que con agentes intravenosos, por ejemplo propofol).
Por otro lado, debemos tener presente que el flujo de gases frescos (FGF) es el principal determinante del consumo y, en consecuencia, del costo del anestésico.
De esta forma, al seleccionar el FGF para un anestésico dado, el anestesiólogo influye sobre el consumo y costo del agente. Por esta razón, un flujo bajo de gases frescos 2, l/min. o menos), ofrece un ahorro significativo en el consumo y costo de la anestesia.
Para usar un flujo bajo de gases frescos se requiere que el anestésico sea resistente al metabolismo, estable a temperatura elevada y que no reaccione con la cal sodada. Esto es posible con desflurano e isoflurano, pero no con sevoflurano, ya que éste produce una liberación mayor de fluoruro inorgánico y reacciona con la cal sodada formando compuesto A. De esta manera, con desflurano (igual con isoflurano) es posible reducir el consumo y el costo del anestésico utilizando flujos bajos o circuito cerrado.
En resumen, si tomamos al isoflurano como prototipo de los anestésicos actuales, podemos señalar que el desflurano es el anestésico de menor costo (sólo el halotano es más barato), en tanto que el sevoflurano tiene el costo más alto. Las características farmacológicas del desflurano y del sevoflurano pueden considerarse similares a las del isoflurano. El desflurano (y en menor grado el isoflurano) es resistente al metabolismo, en tanto que el sevoflurano se metaboliza en grado importante (5 a 7%). El sevoflurano libera fluoruro inorgánico en grado significativo y reacciona con cal sodada y baralima formando compuesto A. El desflurano y el isoflurano liberan bajas cantidades de fluoruro, no reaccionan con los absorbentes del CO2 y no forman compuesto A, por tanto, ofrecen mayor seguridad para la función renal. El desflurano puede utilizarse con flujos bajos y circuito cerrado (el sevoflurano, no), lo que permite un ahorro en el consumo y el costo de la anestesia.
Finalmente, se requiere información adicional acerca del beneficio real que ofrece la inducción y recuperación más rápida de la anestesia con desflurano y sevoflurano en cirugía de corta estancia vs. isoflurano o técnicas intravenosas (por ejemplo propofol) y demostrar su impacto económico en el costo total del procedimiento quirúrgico.
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