Volumen
10 Número 5 Septiembre-Octubre 1998
Artículos Originales
| Rogelio Corona Sánchez Daniel Alonso Castro Ríos Jaime Vázquez Torres Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López Correspondencia: Dr. Arturo Robles P., educación e investigación médica, Centro Médico Nacional La Raza, Jacarandas esq. Circuito Int., México, D.F. |
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Antecedentes : desde 1910 se han realizado distintos estudios encaminados a disminuir el periodo de latencia y prolongar el efecto de la anestesia; varios de ellos han tenido resultados positivos. Objetivo : demostrar que al agregar cloruro de potasio (KCI) a concentraciones plasmáticas (5.1 mEq/L) a la lidocaína simple al 2% durante bloqueo de plexo braquial vía interescalénica, se acorta el periodo de latencia y se prolonga la duración del efecto anestésico. Material y métodos : en un estudio prospectivo, comparativo, doble ciego, se observaron 42 pacientes -hombres y mujeres- de 20 a 45 años de edad con cirugía traumatológica electiva urgente de miembro torácico, con un estado físico ASA I-II. Se dividieron al azar en dos grupos: grupo 1, con 500 mg de lidocaína simple al 2% más KCI (5.1 mEq/L); y grupo 2, con 500 mg de lidocaína simple al 2%, Resultados: al comparar los dos grupos se halló una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la latencia (p < 0,001), a diferencia de la duración (p = 0.21). Conclusiones : al agregar KCI a la lidocaína simple 2% se acorta el periodo de latencia sin prolongar la duración. También se demuestra su alto margen de seguridad utilizados a concentraciones plasmáticas de KCI (5.1 mEq/L).
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Background : From 1910 to date many attempts focused to diminish the latency period and to extend the anesthetic performance have been done; several of them had positive results. Objective : To demonstrate that adding KCI on plasma concentrations of 5.1 mEq/L to simple 2% lidocaine to the brachial plexus blockade through scalene muscle shortens the latency period and extends the anesthetic effect. Material and methods : this is a prospective, comparative, double-blind study of 42 patients ageing from 20 to 45 years, undergoing traumatological elective and emergency surgery in thoracic limb, showing an ASA physical status I-II. They were divided into group 1, where 500 mg simple 2% lidocaine plus KCI (5.1 mEq/L) were administered, and group 2, receiving just 500 mg simple 2% lidocaine. Results : When comparing both groups, a statistically significant difference was found in relation to latency (p < 0.001), not being so in duration (p = 0.21). Conclusions: When adding KCl to simple 2% lidocaine, latency period is shortened with no duration enlargement. Its high safety margin is also shown using it with KCI plasma concentrations of 5.1 mEq/L.
Key Words : Peridural Blockade, Potasium Chloride, Lidocaine, Latency, Duration.
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Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la conducción nerviosa cuando se aplican localmente en tejido nervioso a concentraciones apropiadas, provocando, además, parálisis sensitiva y motora en la zona inervada.
Uno de los anestésicos más utilizados es la lidocaína; con su advenimiento es posible seleccionar el anestésico local adecuado a las propiedades farmacológicas del agente, a las necesidades de la técnica anestésica, al tipo de cirugía, y al estado físico del paciente.
Se han agregado diversas sustancias a los anestésicos locales en un intento por prolongar la duración de la acción; algunas de ellas han sido las enzimas, los aceites, las soluciones amortiguadoras y carbonatadas, los glicoles, los dextranos, los iones y los vasoconstrictores. El uso de estos últimos reduce la absorción de la anestesia y prolonga, de esta forma, su acción, además de reducir su toxicidad. Esto significa un gran adelanto, por lo que en la actualidad es uno de los agentes que se utiliza con mayor frecuencia para potencializar el efecto de los anestésicos locales.
En 1910, Gross demostró que la procaína penetraha con mayor rapidez la superficie de la membrana cuando se le aplicaba bicarbonato de sodio. Esto se ha comprobado en fechas recientes con estudios realizados por Galindo, en nuestro país, y por Hilgler, en Polonia, quien demostró una reducción de 60% en la latencia del bloqueo.
La adición de cloruro de potasio a la lidocaína (motivo de nuestro estudio) SC utiliza desde 1912, cuando Hoffman -en Alemania- utilizó sales de potasio coadyuvantes de los anestésicos locales. En teoría, las altas concentraciones de potasio extracelular pueden reducir el potencial de la membrana para disminuir la entrada de potasio a la célula y retrasar la repolarización, prolongándose así el bloqueo producido por los anestésicos locales. En 1966 Bromage y Bufort usaron cloruro de potasio con una concentración de 120 mEqL junto con lidocaína al 2% para anestesia peridural. y demostraron que se reduce el tiempo de acción al prolongar la duración del bloqueo; pero debido a que en una ocasión la inyección se aplico inadvertidamente dentro del espacio subaracnoideo, produciendo convulsiones y contracciones espasmódicas, estos autores no recomendaron entonces su uso para anestesia peridural.
Aldrete y col. en 1969 usaron cloruro de potasio en concentraciones de 180 mEq/L con lidocaína ¿ti 2%, demostrando que se duplicaba la duración del bloqueo sin repercusiones sistémicas ni locales, sin embargo, advirtieron el riesgo elevado de una cardiotoxicidad en caso de una absorción masiva inadvertida.
La alcalinización como coadyuvante en los anestésicos locales se investigo desde 1982, agregándose un álcali a la cocaína.
El último estudio reportado por Kircha en 1983 sobre el uso de cloruro tic potasio adicionado a los anestésicos locales, demostró que aún al usar concentraciones fisiológicas de potasio extracelular en animales -a razón de 4 mEq/L- se duplica la duración del bloqueo producido por una Solución (le lidocaína. De esta manera se evitan convulsiones en caso de Una inyección intratecal, o bien, arritmias por inyección intravascular.
La existencia de Un margen de seguridad al usar concentraciones plasmática de potasio adecuadas nos motivó a realizar el presente estudio (donde adicionamos 1.5 cc de la solución en estudio al grupo 1-2 por cada 10 cc de lidocaína simple). La dosis de anestésico local que se uso fue de 500 mg y su velocidad (la administración fue de rápida a moderada. La instalación del bloqueo se determinó en cuanto desapareció el dolor o hubo incapacidad para mover la extremidad afectada (bloqueo motor).
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En la primera parte del estudio se obtuvo ha aprobación del comité local de investigación del Hospital de Traumatología Victorio de la Fuente Narváez y el consentimiento por escrito de los pacientes.
Se estudiaron 40 pacientes programados para cirugía traumatológica de miembro torácico, distribuyéndose al azar en dos grupos de 20; se incluyeron pacientes de sexo femenino y masculino con edades de 20 a 45 años, peso de 45 a 90 kg., y estado físico ASA I-II electivo o de urgencia. Se excluyeron del estudio pacientes con cardiopatía, nefropatías, enfermedades hepáticas, trastornos de coagulación Y pacientes quemados o con contraindicaciones para la anestesia regional.
En la primera parte del estudio se realizó un análisis con una serie de diluciones de cloruro de potasio relacionado con lidocaína al 2% simple, a través de Un analizador de electrólitos séricos marca Packard-Bell: se obtuvo un nivel óptimo (le potasio cuando se agregaron 1.5 cc de la solución (conteniendo 20 mEq/L de KCI en 500 cc (le solución salina isotónica al 0.9% ), a cada 10 cc de lidocaína al 2% lo que corresponde un 15%. Se obtuvo una concentración de sodio de 117 mEq/L, y de potasio de 5.1 mEq/L con un pH 6.3.
A su ingreso al quirófano, se monitoreó a los pacientes con esfingomanómetro para la toma de tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y EKG con cardioscopio marca P Physio control tipo Lipepack # 4. Se canalizó al paciente en el dorso de la mano izquierda o derecha con punzocat # 17; a través de éste se administraron 500 cc de solución ringer lactato previo a la aplicación del bloqueo.
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El total de pacientes evaluados fue de 42. En el grupo de lidocaína más potasio (Ld + K) se contó con 22 pacientes y el grupo de lidocaína sola (Lds) se formó con 20 pacientes.
El análisis de las variables sociodemográficas, como la edad, reportó una distribución similar en ambos grupos (figuras 1 y 2), y no existieron diferencias estadísticamente significativas al evaluarlas por grupo de tratamiento, en donde la Ld + K reportó una media de 33.45 años (ds 7.5), y el grupo de Lds fue de 35.4 años (ds 10.5). Se presentó una mayor proporción del sexo masculino en ambos grupos (59% en el grupo de Ld + K y 60% en el grupo de L), no presentándose diferencias en la distribución por sexo entre los grupos ~) = 0.95; figuras 3 y 4). La gran mayoría de los pacientes no presentó grado alguno de obesidad; así lo demuestra la distribución del índice de masa corporal, en donde no se encontraron diferencias al comparar los grupos de tratamiento (media del grupo de Lds + K: 25.3 ± 2.3; y del grupo de Lds: 24.7--1.6, donde p = 0.3; figuras 5 y 6).
Distribución por grupo de edad del grupo de lidocaína más potasio.
Distribución por grupo de edad del grupo de lidocaína.
Distribución del sexo en el grupo de lidocaína más potasio.
Distribución del sexo en el grupo de lidocaína-
Distribución del índice de masa corporal en el grupo de lidocaína más potasio.
Distribución del índice de masa corporal de lidocaína.
El tratamiento quirúrgico más frecuente fue el de fractura de húmero derecho en ambos grupos (27% en el grupo de Lds + K y 30% en el grupo de Lds); sin embargo, en el grupo de Lds: la intervención por fractura de húmero izquierdo fue igualmente común (30%). Otros tipos de intervención que se presentaron con menos frecuencia fueron por fractura de cúbito derecho en el grupo de Ld + K (23%) y por fractura de cubito y radio en el grupo de Lds (25%; figuras 7 y 8).
Distribución de los tipos de lesión intervenidos quirúrgicamente en el grupo de lidocaína más potasio.
Distribución de los tipos de lesión intervenidos quirúrgicamente en el grupo de lidocaína.
Con respecto al tiempo de latencia de los fármacos (un minuto) se observó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, presentándose un tiempo de latencia mayor en el grupo de Lds: (Ld + K: 3.32-1.4; Lds: 8.9 ± 3.7, donde p < 0.001). En cambio, el tiempo de duración del efecto no demostró diferencias estadísticamente significativas (p = 0.21; cuadro 1).
CUADRO 1 |
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Variable |
Lidocaína + potasio |
Lidocaína |
Valores de p |
Tiempo de latencia minutos(media y desviación estándar) |
3.32+ 1.4 |
8.9 ± 3.7 |
< 0.001* |
Tiempo de duración minutos(media y desviación estándar) |
140 ± 13.5 |
134 ± 17.2 |
0.21 |
Valores de p < 0.05 se consideran estadísticamente significativos. |
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En 1966, Bromage y Bufort administraron KG a 120 mEq/L junto con lidocaína al 2% en anestesia extradural, observándose una prolongación de bloqueo. in embargo, un paciente presentó convulsiones y contracciones espasmódicas después de una perforación inadvertida de duramadre, debido a la gran cantidad de potasio. Aunque no existe evidencia clara, podemos suponer que las concentraciones utilizadas en nuestro estudio poseen un margen de seguridad adecuado (no se presentaron incidentes).
En 1969, Aldrete y colaboradores demostraron que la adición de cloruro de potasio a 180 mEq/L con lidocaína simple al 2% prolonga la duración del bloqueo de nervios periféricos. Ellos advirtieron el riesgo de cardiotoxicidad si se utilizan concentraciones altas de potasio y accidentalmente se produce una absorción masiva, o si se aplica en un sitio muy vascularizado, donde se alcanzan concentraciones plasmáticas significativamente altas. Por lo anterior, sólo se utilizó exclusivamente por infiltración local de nervios periféricos cuando el tiempo requerido fue largo; sin embargo en nuestro estudio, aunque se administró en un sitio vascularizado, no se demostraron trastornos del ritmo, ni cambios electrocardiográficos. En este estudio utilizamos concentraciones de potasio comprobadas previamente en estudios in vitro (Fink y Calkins, 198 l).
Kircha demostró en estudios recientes que al usar a una concentración de 4 mEq/L concomitante a la lidocaína en soluciones hiposmolares en bloqueos por infiltración en ratas, se obtuvo un acortamiento a la mitad en lo referente al bloqueo sensitivo.
Respecto a la administración de KG relacionado con los anestésicos locales, no existen evidencias bibliográficas de investigaciones más recientes las de Kircha. Esto explica porqué la mayor parte de la investigación clínica se realiza en países desarrollados, donde la frecuencia de aplicación de bloqueos regionales es baja, dado el alto índice de las demandas resultantes por complicaciones inherentes al procedimiento, en cuyo caso el especialista prefiere -en la mayoría de los casos- el uso de anestesia general. Hemos aprovechando la frecuente aplicación de anestesia locorregional utilizada en la práctica cotidiana de la anestesiología. Para llevar a cabo nuestro estudio incluimos el bloqueo de plexo braquial para descartar el riesgo de neurotoxicidad por el KCI.
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- La incorporación de KG a la lidocaína disminuye el periodo de latencia con respecto al observado con lidocaína sola.
- No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la duración.
- Consideramos que esta técnica representa una aportación a la práctica clínica actual, pues se ha demostrado, además, su alto margen de seguridad al utilizar concentraciones plasmáticas de KG adicionadas a la lidocaína en humanos.
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- Miller. Tratado de Anestesia Doyma. Tomo 1-11.
- Aldrete y cols. Curso teórico práctico de anestesiología Salvat, Tomo 1.
- Memorias de la Sociedad Mexicana de Anestesiología. Junio, 1991124-31.
- Goodman Gilmann A, Rall TW, Nies AS , Palmer Taylor. Las bases farmacológicas de la terapéutica, 1996.
- Churchill, Tratado de anestesiología Salvat, 1989
- Bromage PR. Analgesia epidural Salvat.
- Aldrete A, Barnes R, Myron Asidon, et al. Studies on effects of addition of potassium chloride to lidocaine. Anesthesia and analgesia current researches. March-April, 1969:48.
- Bromage PR, Burfool: MF. Quality of epidural blockade II, influence of pH physicochemical factors; Inyaluronidase and potassium. Br J Anaesth 38:1066; 857-65,
- Hoffman A, Kochamn M. Vermirarung der Novokai-Konzentration durch Kaliumsulfat wieder Lokalanásthesie. Dtsch Med Wochenschr 1912;38:2264-7.
- Myron A, Sidon J, Aldrete A, McMullen B, Barnes RR. Evaluation of the addition of potassium chloride to Lidocaine as an anesthesie in dentistry. J Am Dent Assoc 1969;78 (March).
- Finck Raymond BIVID, Aesheim G, Kisch, et al. Neurokinetics of lidocaine in the intraorbital nerve of the rat in vivo. Anesthesiology June, 1974,42:731-6.
- Finck Raymond BIVID, Barsa JDF, Calkins BS. Osmotic sweiling effects on neural conduction. Anesthesiology 1979;51:418-23.
- Barsa J, Fink, BR, Summi SM et al. Functional on structural changes in the rabbit vagus nerve in vivo following exposure to various hyposmotic solutions. Anesth Analg 1982;61:912-6.
- Kircha S, Barsa J, Fink BR. Potentiation of nerve block in vivo by physiological adyuvants in the solution. Br J Anaesth 1983;55:549-53.