Volumen 10 Número 5 Septiembre-Octubre 1998

Artículos Originales

Estudio Comparativo De Bupivacaína Al 0.1% Y Bupivacaína Al 0.15% Mediante Bloqueo Peridural Caudal Para Control Del Dolor En Pacientes Pediátricos Con Cirugía De Abdomen Bajo. Trabajo Preliminar

Arturo Robles Páramo
Juan José Dosta Herrera
Abel Muñoz Arriola

Correspondencia: Dr. Arturo Robles P., educación e investigación médica, Centro Médico Nacional La Raza, Jacarandas esq. Circuito Int., México, D.F.

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Resumen

Antecedentes : el daño en el tejido periférico puede producir dolor y alteraciones duraderas que, en su caso, suelen amplificar y prolongar el dolor postoperatorio en sujetos pediátricos; este tipo de secuelas ha dado pie a errores en la dosificación, dada la ausencia de valoraciones previas. Objetivo : valorar la efectividad analgésica del bloqueo peridural caudal de bupivacaína al 0. 1 % para disminuir el dolor en el periodo postoperatorio en pacientes pediátricos sometidos a cirugía de abdomen bajo, comparado con el bloqueo peridural caudal con bupivacaína al 0. 15%. Material y métodos : se formaron dos grupos de pacientes: grupo 1 (grupo control) y grupo 2 (grupo problema). Se eligieron pacientes programados para cirugía de abdomen bajo, como hernioplastías, orquidopexia, circuncisión y cirugía urológica. A todos se les realizó bloqueo peridural caudal; al grupo 1 se le administró bupivacaína al 0. 1 % y al grupo 2 bupivacaína al 0. 15%, con una dosis de volumen de anestésico local de 1 ml por metámera. El análisis estadístico fue, de acuerdo con medidas de tendencia central y dispersión por el método de t de Student, considerando p < 0.05, estadísticamente significativo. Resultados: se incluyeron 20 pacientes; respecto a la demografía no hubo diferencia significativa entre ambos grupos. No hubo variabilidad entre los métodos subjetivos y los parámetros cínicos, tampoco hubo variación significativa entre las diferentes concentraciones de bupivacaína (0.1 % y 0, 15%), Conclusiones : la administración peridural caudal de bupivacaína al 0. 1 % proporciona analgesia equivalente a la obtenida cuando se administra al 0. 15% a dosis de 1 ml por metámera en niños sometidos a cirugía de abdomen bajo, sin depresión respiratoria u otros efectos colaterales

Summary

INICIO

Background : Damaged peripheral tissue may produce long-term pain and alterations which, subsequently, extend the postoperative pain stage in children; these sequelae might induce mistakes related to dosage, due the lack of previous evaluations. Objetive : To evaluate the analgesic effectiveness of bupivacaine 0.1% caudal blocking versus that with bupivacaine 0. 15% applied to pediatric patients undergoing through low-abdominal surgery. Material and methods : Two groups were randomly conformed: group 1 (control group) and group 2 (problem group). Patients scheduled for low-abdominal surgery were selected. All of them were treated through a caudal peridural blocking; bupivacaine 0.1% was administrated to group I and bupivacaine 0. 15% to group 2, at a standard volume of 1 ml per methamera. According t Student's analysis method, the results obtained were statistically significative (p < 0.05). Results: 20 patients were included; no significative difference was found between both groups. There was no variability between the subjective methods and the clinic parameters, and no significative variation among the diverse bupivacaine concentrations was found (0.1% and 0.15%). Conclusions : We conclude that caudal peridural administration of 0.1% bupivacaine provides equivalent analgesia as caudal block 0. 15% bupivacaine at a volume of 1 ml/methamera without respiratory depression or other side effects.

Palabras Clave : Analgesia Postoperatoria, Bloqueo Caudal, Peridural, Bupivacaína, Pediátrico.
Key Words : Postoperative Analgesia, Caudal Peridural Blocking, Bupivacaine, Pediatric.

Introducción

Los, estudios experimentales han demostrado que el daño en el tejido periférico puede producir dolor y alteraciones duraderas en los procesos centrales con reducción en el umbral de la amplificación de respuestas, en extensas expansiones receptivas y después de descargar en neuronas del asta anterior dorsal. Subsecuentemente ha sido sugerido que el traumatismo quirúrgico en humanos da lugar a alteraciones amplificando y prolongando del dolor postoperatorio En otros estudios realizados, los autores han demostrado que la sensibilidad central puede ser eliminada o reducida cuando la cortina aferente se bloquea por medio de anestésicos locales para evitar que llegue al sistema nervioso central.

La infiltración caudal de anestésicos previene y alivia el dolor en el periodo postoperatorio por inhibición de la transmisión de los estímulos nocivos de daño tisular, ¿ti bloquear el voltaje de los canales de calcio, reducir la inflamación neurogénica -por bloqueo del axón reflejo y aferente simpático-, y al disminuir la migración leucocitaria y la activación metabólica.

Existen evidencias de que el dolor no se ha valorado en forma efectiva en los niños. por lo que se consideraba que éstos no respondían de la misma forma al dolor que los adultos existiendo, asimismo, errores en la dosificación y la vía de administración. Se ha limitado el uso de opioides potentes por el temor a producir depresión respiratoria, colapso cardiovascular y depresión del estado de conciencia. En otros estudios se ha demostrado que la sensibilidad al dolor puede eliminarse cuando se bloquea la conducción aferente al impedir que llegue al sistema nervioso central, por medio de un bloqueo neural con anestésicos locales.

El manejo del dolor posterior a la cirugía de abdomen bajo en niños puede constar del uso De opioides transoperatorios, anestesia regional transoperatoria y analgésicos transoperatorios. Las dos técnicas regionales que disminuyen el dolor son la anestesia regional y la infiltración local, con anestésicos locales; ambas técnicas son seguras y generalmente efectivas. Los anestésicos locales son adyuvantes populares durante los procedimientos ambulatorios porque ellos pueden proveer analgesia sin los efectos secundarios que se Relacionan con el uso de opioides.

La analgesia con bloqueo caudal y el uso de algunos analgésicos -como los opioides- son métodos muy usados en pacientes pediátricos, pero se prefiere el primero, porque se considera una técnica fácil, segura. con resultados satisfactorios, y con ventajas en manos expertas.

Tres de las variables importantes que determinan la efectividad del bloqueo caudal para analgesia postquirúrgica son: el analgésico local específico, el volumen de solución y la concentración del analgésico local. La concentración óptima del anestésico local proporciona una analgesia efectiva, mínimo bloqueo motor y pocos efectos residuales.

La bupivacaína es un anestésico local que pertenece al grupo amina, derivado de la mepivacaína a la cual se le adiciona un radical butilo en la posición amina para transformarse en bupivacaína, cuyo peso molecular es de 324, pKa 8.05, pH de 4.975 (al Sufre degradación enzimática en el hígado y se elimina por el riñón a través de la orina; es termoestable, y se encuentra en preparaciones de 0.5%, 0.25% y 0.75%, se fija proteínas en 85%, su tiempo de latencia es de 6 a 8 minutos en bloqueo peridural. y su duración es de 3 a 7 horas. La más usada es la bupivacaína al 0.5%, dado que la concentración al 0.75% es útil, pero conlleva más problemas de toxicidad. Se ha demostrado que el riesgo de la toxicidad depende por lo general de la dosis y no de la concentración; la dosis recomendada máxima es de 1ml/metámera.

La absorción sistémica y el efecto que producen los anestésicos locales se correlaciona directamente con el flujo sanguíneo local, el cual depende del número y tamaño de los capilares sanguíneos en el sitio de aplicación del fármaco que se usa y del elevado coeficiente sangre-tejido; la absorción es más rápida en los niños que en los adultos, ya que depende del gasto cardíaco en relación con su masa corporal.

Se realizó el siguiente ensayo clínico no controlado para valorar la efectividad analgésica del bloqueo peridural de bupivacaína al 0.1% para disminuir el dolor en el periodo postoperatorio en pacientes pediátricos con cirugía de abdomen bajo, comparándose con el bloqueo peridural caudal con bupivacaína al 0.15%.

Material y Métodos

Previa aprobación del Comité Local de Investigación del Hospital General del Centro Médico Nacional La Raza y la autorización de los padres del paciente para ingresar al estudio (carta de consentimiento informado, firmada por los padres), se formaron dos grupos de pacientes: el grupo 1, que corresponde al grupo control, y el grupo 2, que corresponde al grupo problema; los pacientes fueron de uno y otro sexo, con edades que fluctuaron de 1 a 15 años, que cumplieron con los criterios tic inclusión y exclusión. y, con [ni riesgo anestésico quirúrgico de ASA I y II. La cantidad de pacientes, en cada grupo fue asignada (le acuerdo con el método de proporciones.

Se eligieron todos los pacientes con cirugía de abdomen bajo, como hernioplastías, orquidopexia, circuncisión y cirugía urológica.

A cada grupo se le aplicó bloqueo peridural caudal al término de la cirugía. Para ello se colocó al paciente en posición de decúbito lateral, bajo condiciones estériles, con una aguja Núm. 10 (le teflón cine se inserto a través del ligamento sacrocoexígeo. aplicándose una solución de bupivacaína al 0.1% (grupo 1) y bupivacaína al 0.15% (grupo 2), con una dosis de volumen anestésico local de 1ml por metámera. la cual previamente se preparó con solución de agua estéril para lograr un bloqueo selectivo de las metámeras necesarias para la analgesia deseada (5 metámeras sacras). Después de la administración del bloqueo caudal se realizo un monitoreo de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial cada 5 minutos, hasta la emersión (le la anestesia general. Se les evaluó posteriormente a la emersión anestésica. mediante la valoración de CHEOPY (The Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Score I) y la LVA (escala visual análoga) diseñados para pacientes pediátricos a los 0. 30. 60, 90 y, 180 minutos. Se llenaron las hojas de recolección (le datos, las cuales fueron captadas por el investigador.

El análisis estadístico resultó conforme a las medidas de tendencia central y dispersión por el método de la t de Student, que es la diferencia de las medias. donde p < 0.05. y chi al cuadrado, con valores de p < 0.05. de los valores a estudiar y que será representada con gráficas y cuadros.

Resultados

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Se incluyeron un total de 20 pacientes ASA I a II divididos en dos grupos; para el grupo 1, 80% de ASA I, y 20% de ASA II: para el grupo 2, 70% de ASA I, y 30% tic ASA II en lo referente a la edad: en promedio para el grupo I, de 3.94 años, para el grupo 2, de 4.04: respecto al sexo. 80% fue masculino y 20% femenino para ambos grupos (cuadro 1). En cuanto a los datos quirúrgicos, 50% fueron cirugías de hipospadias para cada grupo; 20%, reinplante bilateral para grupo 1; cistoscopía para el grupo 2. 30%, y 10%, para lavado quirúrgico, resección de remanente cierre de fístula, orquidopexia, y otras cirugías (Cuadro 2). En lo referente a la variabilidad hemodinámica, no hubo diferencias, significativas en ambos grupos; (cuadros 3 y 4). En cuanto al EVA, los valores encontrados fueron de 3 y 4 en cada grupo, lo cual corresponde 11 Un nivel satisfactorio (la analgesia (cuadro 5). La respuesta obtenida por la valoración de CHEOPS fue analgesia adecuada a regular (le acuerdo con el cuadro.

CUADRO 1 Datos Demográficos (Porcentajes Y Promedios)
Variables	Grupo 1	Grupo 2
Número	10	10
Edad (años)	3.94	4.04
Masculino	8	8
Femenino	2	2
Peso kg.	16.00	16.80
ASA l	80%	70%
ASA II	20%	30%

CUADRO 2 Datos Quirúrgicos
Cirugía	Grupo 1		Grupo 2
No.	%	No.	%
Plastia hipospidias	5	50	5	50
Reimplante bilateral	2	20	-	-
Lavado quirúrgico	-	-	1	10
Resección remanente-	-	10	10
Cierre fístula	1	10	-	-
Orquidopexia	1	10	-	-
Cistoscopía	-	-	3	30
Otras	1	10	-	-
Total	10	100	10	100

CUADRO 3 Promedios De Tensión Arterial
TIA (media)	Grupo 1	Grupo 2
0	81.98	76.30
30	80.30	77.63
60	81.96	75.98
90	80.96	74.44
180	77.30	74.65
(véase figura 1)

Media de tensión arterial con respecto a toma de muestra.

CUADRO 4 Promedios De Frecuencia Cardíaca
FC (media)	Grupo 1	Grupo 2
0	111.00	101.80
30	106.80	100.00
60	105.30	99.40
90	101.80	97.50
180	99.30	97.80
(véase figura 2)

Media de frecuencia cardíaca con respecto a toma de muestra.

CUADRO 5 Valores de p en EVA y CHEOPS
Tiempo	EVA	CHEOPS
0	0.165	1.000
30	0.210	0.576
60	0.119	0.171
90	0.466	0.171
180	0.222	0.329
(véase figura 3)

Valor de p o alta en EVA y CHEOPS.

Del total del universo de estudio, 10% de los niños presentó vómito e hipotensión posterior a la aplicación del bloqueo, en especial a los 30 y 60 minutos, manejados con tratamiento antiemético.

Discusión

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La efectividad de los bloqueos caudales para la analgesia postoperatoria, está determinada por el anestésico local usado, su concentración y su volumen. Se debe de tener cuidado en el uso de dosis mínimas efectivas para prever una inyección subaracnoidea o intravascular. En diferentes estudios se han utilizado diferentes concentraciones y volúmenes de dosificación de anestésico local para el control postoperatorio del dolor.

De acuerdo con los resultados obtenidos, nuestro estudio concuerda con lo reportado por los diferentes investigadores, donde la analgesia adecuada en el postoperatorio se obtuvo utilizando bupivacaína a diferentes concentraciones, con dosis que fluctúan de 0.5 ml/kg. hasta 1 ml/kg. En todos estos casos la analgesia estaba dada por volumen, no por concentración; en nuestro estudio la analgesia estuvo en función de la concentración con menor volumen.

En lo referente a la toxicidad, se ha reportado que 1.6 mg/kg. después de una rápida administración de bupivacaína presenta problemas, que con la dosis de 1 ml por metámera que nosotros utilizamos no tuvimos problemas de toxicidad; el único incidente que se tuvo fueron dos niños (10%) que presentaron náusea, vómito e hipotensión, pero esto concuerda con lo publicado por otros autores, aunque CHOS obtuvieron de 20 a 7014; de estos casos; esto quizá se deba a que en estos estudios se utilizaron opioides en combinación con la bupivacaína.

Por lo que respecta a nuestro estudio, encontramos como satisfactorio el uso de bupivacaína al 0. 1 % a dosis de 1 ml por metámera con un buen margen de seguridad y un mínimo de complicaciones, sin la ayuda de analgesia de rescate en el tiempo de estudio de nuestros pacientes.

En lo referente a las valoraciones de EVA y CHEOPS (gráfica 3, cuadro 5) encontramos una mayor especificidad en la valoración de EVA, y los resultados se traducen como una analgesia satisfactoria en todos los casos. En cambio, en lo referente a CHEOPS, se observó una tendencia hacia la analgesia regular; esto puede ser debido a los puntos que valora, como el llanto, mismos que pueden ser multifactoriales. Cabe destacar que esto corresponde a la literatura estudiada.

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