Volumen
10 Número 5 Septiembre-Octubre 1998
Artículos Originales
| Arturo Robles Páramo Juan José Dosta Herrera Rosa Celia Ramón Juárez Correspondencia: Dr. Arturo Robles P., educación e investigación médica, Centro Médico Nacional La Raza, Jacarandas esq. Circuito Int., México, D.F. |
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Antecedentes : durante la resección de los tumores hipofisiarios se presenta hipertensión y taquicardia graves a pesar de una adecuada profundidad anestésica; esta reacción acompaña al estímulo del nervio trigémino. Para disminuir la respuesta cardiovascular se han utilizado alternativas como el suministro de fármacos vasodilatadores, que aumentan la profundidad anestésica y la infiltración de lidocaína con epinefrina en la cavidad nasal. En la actualidad, una alternativa más es el bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino a nivel de la fosa pterigopalatina. Objetivo : atenuar la hipertensión arterial y las alteraciones en la frecuencia cardíaca que se presentan durante la resección transnasoesfenoidal de tumores hipofisiarios mediante el bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino. Material y métodos : se estudiaron 18 pacientes con un estado físico 1 y ti, sin trastornos cardiovasculares, con resección de tumores hipofisiarios por vía transnasoesfenoidal; se formaron dos grupos elegidos al azar (n = 9), el grupo 1 fue manejado con anestesia general y el grupo 2 con anestesia general más bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino. Durante el transanestésico se mantuvo un monitoreo y registro de la frecuencia cardíaca (FC) y de la tensión arterial media (TAM); los resultados se analizaron con la prueba estadística t de Student y medidas de tendencia central. Resultados: en ambos grupos se observaron cambios cardiovasculares al momento de colocar el espéculo nasal, mismos que fueron menores en el grupo 2, además de una respuesta hipertensiva menor durante y después de la disección nasal y la exploración del tumor; sin embargo, en ambos grupos se obtuvieron resultados significativos en cuanto al consumo de fentanyl. Conclusiones : la técnica descrita es una alternativa más, útil durante la cirugía transnasoesfenoidal con anestesia general, que suprime las respuestas cardiovasculares.
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Background : During recession of hypophysiary tumors, severe hypertension and tachycardia appear, despite of an adequate anesthetic depth; this response is secondary to trigeminal nerve stimulus. Objective : To diminish hypertension and tachycardia during trans-nasosphenoidal pituitary tumors excision through a bilateral second-branch nerve trigemino blocking. Material and methods : Eighteen ASA-physical status 2-3 non-hemodynamic injured patients were studied while trans-nasosphenoidal pituitary excision. Two nine-patient groups were randomly formed (n = 9); group 1 only received general anesthesia, group 2 also received second-branch trigeminal nerve blocking. Heart rate and medium arterial tension were registered during the whole transanaesthesia; results were analyzed with t Student's and varianza analysis. Results : Cardiovascular changes were observed in both groups while setting the nasal speculum, yielding fewer in group 2; furthermore, it had a lower hipertensive response during and after the approach and exploration of the tumoral neoplasia; nevertheless, significative results were obtained about fentanyl consumption. Conclusion : The described technique is a useful adjunct to general anaesthesia in order to suppress the hemodynamic responses during trans-nasosphenoid surgery.
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Los neurocirujanos consideran el abordaje transnasoesfenoidal la técnica microquirúrgica más segura para la excisión de los tumores hipofisiarios. Durante este procedimiento ocurren respuestas cardiovasculares graves, a pesar de una adecuada profundidad anestésica, debido a la estimulación de las ramas aferentes del nervio trigémino.
A principios de 1884, William Halsted, médico odontólogo, describió la administración de anestésicos locales para el control del dolor dental y, por primera vez, bloqueó la rama maxilar superior del nervio trigémino. En la actualidad, ésta es una técnica común en la cirugía maxilofacial y los procedimientos anestésicos para el control del dolor.
Durante 1978 surgieron nuevas alternativas para minimizar o disminuir los efectos cardiovasculares durante la cirugía transesfenoidal de tumores hipofisiarios; Messick y col. durante ese ano propusieron la aplicación de anestesia sincrónica para disminuir tales efectos y aumentar la profundidad anestésica con altas dosis de narcóticos o elevadas concentraciones de agentes halogenados, con lo que podría poner en gran riesgo al paciente durante este corto procedimiento. La dosis requerida de narcótico para el control adecuado de las respuestas cardiovasculares es alta e, incluso, en ocasiones es requerido un apoyo ventilatorio mecánico para pacientes, así como prolongar su recuperación postanestésica. Existen varias propuestas para atenuar las respuestas cardiovasculares, entre otras, la profundidad anestésica, la infusión de fármacos vasodilatadores y el uso de concentraciones altas de lidocaína con adrenalina usada para la infiltración de la cavidad.
La estimulación refleja de la cavidad nasal mediada a través de las ramas del nervio trigémino ha aparecido implicada en varios efectos adversos. Aun cuando existen reportes positivos respecto a que es adecuada la infiltración de un anestésico local paranasal para controlar estas respuestas hemodinámicas, la anatomía nasal limita el acceso profundo de su cavidad, donde no sólo se dificulta la aplicación de una infiltración adecuada, sino que además resulta peligroso. El bloqueo del nervio maxilar y del ganglio esfenopalatino en la fosa pterigopalatina con anestésicos locales produce anestesia en la cara interna de la fosa nasal, en la cara externa del ala de la nariz, en las mejillas, en el labio superior y en la pared del paladar blando, lo que puede ser de utilidad durante la cirugía transnasoesfenoidal5. El nervio trigémino, V par craneal, es denominado así debido a que se divide en tres grandes nervios periféricos: oftálmico, maxilar y mandibular: es un nervio mixto con una gran raíz motora que inerva a los músculos de la masticación y una raíz sensitiva aun más grande CILIC se distribuye en la cara, la boca, la cavidad nasal, la órbita y la mitad anterior de la piel cabelluda.
La porción sensitiva del nervio trigémino está representada por el ganglio de Gasser. que contiene los cuerpos celulares de las fibras aferentes de este nervio, con excepción de las fibras propioceptivas de los husos musculares que se encuentran en los músculos inervados por el núcleo motor del V par craneal. Los cuerpos celulares neuronales unipolares de este núcleo son células ganglionares desplazadas y son únicas por el hecho de localizarse dentro del sistema nervioso central.
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Previa aprobación del Comité Local de Investigación y Ética del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, y consentimiento por escrito de los pacientes programados para cirugía de resección de tumores de hipófisis por abordaje transnasoesfenoidal, se incluyeron en el estudio 18 pacientes, quienes se asignaron al azar en dos grupos de nueve pacientes. A todos se les realizó valoración preanestésica el día previo a la cirugía para verificar que reunieran los criterios de inclusión.
El grupo 1 se integró con pacientes control sometidos a anestesia general como único procedimiento anestésico y el grupo 2 con pacientes con anestesia general además de bloqueo de la segunda rama del nervio maxilar en forma bilateral.
Todos los pacientes tenían un estado de conciencia normal, además de no contar con alguna enfermedad cardiovascular antes del estudio. Se realizó un monitoreo previo de T/A, FC no invasivo; la medicación preanestésica consistió en 0.3 mg por kg. de diazepam intravenoso (IV) dentro del quirófano; se realizó narcosis basal con fentanyl a 3 µg por kg., en la inducción se administró propofol 2 mg por kg. y se facilitó la intubación endotraqueal con besilato de atracurio en dosis de 300 a 500 µg por kg. IV. Posteriormente a la intubación se continuó la anestesia con oxígeno a 3 L por minuto e isoflurano en concentraciones variables; se dieron incrementos de fentanyl y concentraciones de isoflurano diferentes para mantener una adecuada profundidad anestésica. Cualquier aumento de la frecuencia cardíaca y tensión arterial 20% por encima de la basal fueron consideradas anestesia insuficiente, para lo cual se administraron en el momento incrementos de fentanyl y concentraciones diferentes de isoflurano; el grupo 1 no recibió bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino, en el grupo 2 se realizó posteriormente a la intubación la técnica de bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino por vía subcogomática, localizando la fosa pterigopalatina con aguja espinal Núm. 22 con punta tipo Withacre, verificando la posición de la aguja mediante un intensificador de imagen (Operix). Una vez localizada la fosa se administró lidocaína al 2% mezclada con bupivacaína al 0.5% (5 mi), que consistió en 50 mg de lidocaína al 2% simple y 12.5 mg de bupivacaína; este procedimiento se realizó en forma bilateral.
Los pacientes fueron colocados después en posición semiflexionada con la cabeza hacia arriba. El cirujano infiltró en los pacientes de ambos grupos una solución de lidocaína al 2 % con adrenalina 1: 200,000 dentro de la mucosa nasal, la encía superior, el séptum nasal y el piso de la nariz, antes de la incisión quirúrgica; el volumen administrado en promedio fue de 5 a 10 mi, determinado por los requerimientos quirúrgicos.
El monitoreo de la frecuencia cardíaca presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y capnografía se realizó en forma continua a través de un monitor Datex serie 3346. Las respuestas cardiovasculares de frecuencia cardíaca y tensión arterial fueron registradas de la siguiente manera en un formato especial: registro basal (I), después de la infiltración nasal (II), a la disección quirúrgica (III), a la colocación del espéculo nasal (IV) y, finalmente, a la exploración quirúrgica hipofisiaria (V). Los valores basales se consideraron para los cambios que se presentaron durante la aplicación del espéculo nasal y a la exploración pituitaria; cualquier agente anestésico administrado para reducir la frecuencia cardíaca y la tensión arterial durante estos sucesos se anotó en la hoja de registro anestésico y en el registro de la información.
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En ambos grupos estudiados no existieron diferencias significativas en cuanto a los datos demográficos (cuadro l).
Los cambios hemodinámicos observados en cada uno de los cinco tiempos se muestran en los cuadros 2 y 3. Posteriormente a su infiltración, el grupo 2 mostró diferencias respecto al grupo 1 en cuanto a tensión arterial (69.26 ± 14.29 frente a 75 ± 8.33, respectivamente) y al tiempo de la disección nasal (70.46 ± 9.87 frente a 79.24 ± 12.37, respectivamente), con un valor de p menor de 0.05.
Respecto a la frecuencia cardíaca no existieron diferencias significativas en ninguno de los dos grupos (cuadro 3).
CUADRO 1 |
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Grupo 1 |
Grupo 2 |
Edad |
38.1 (± 10.98) |
31.71 (± 6.3) |
Talla |
1.57 (±0.068) |
1.62 (± 0.10) |
Peso |
60.8 (± 12.1) |
68 (±7.17) |
Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. |
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CUADRO 2 |
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Grupo 1 |
Grupo 2 |
Basal |
95.4 (± 1.15) |
91.1 (±12.76) |
Posterior a infiltración |
75.83(±8.33) |
69.26(±14.29) |
Disección nasal |
79.24(±12.37) |
70.46(±9.87) |
Espéculo nasal |
80.25 (± 13.55) |
77.03 (± 6.48) |
Exploración hipofisiaria |
81.65 (± 10,56) |
73.78 (± 12.66) |
Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. |
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CUADRO 3 |
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Grupo 1 |
Grupo 2 |
Basal |
68.6 (± 8.07) |
66 (± 4.44) |
Posterior a infiltración |
72.3(±6.38) |
79 (±1.19) |
Disección nasal |
70.2(±8.87) |
73.2 (± 7.62) |
Especulo nasal |
73.2 (± 6.32) |
73.8 (± 10.69) |
Exploración hipofisiaria |
72.0 (± 9.579) |
71.1 (± 7.75) |
Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. |
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La cantidad de fentanyl administrada en los grupos 1 y 2 durante el transanestésico fue de 594.4 ± 174 y 356.25 ± 94.2, en forma respectiva, resultado estadísticamente significativo -p < 0.005-(cuadro 4). En un paciente del grupo 1 se detectó una tensión arterial media de 105 mmHg (11 %), en contraste con los pacientes del grupo 2, en donde tres pacientes presentaron tensiones arteriales medias menores de 60 mmHg (33%) en la etapa posterior a la infiltración nasal, por lo que fue necesario continuar el procedimiento anestésico con concentraciones bajas (MAC: 0.6-0.8 vol %).
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Las técnicas microquirúrgicas, la amplificación de imagen y el monitoreo por imagen han hecho que el abordaje transnasoesfenoidal de los tumores hipofisiarios sea un procedimiento seguro; sin embargo, durante el procedimiento quirúrgico, específicamente durante la colocación del espéculo nasal, existe una estimulación constante de la rama aferente del nervio trigémino que se manifiesta con hipertensión y taquicardia en pacientes con anestesia general; durante este periodo es necesario profundizar la anestesia con narcóticos o con halogenados.
El bloqueo del nervio maxilar y del ganglio esfenopalatino por vía subcigomática es una técnica simple y segura que requiere sólo unos cuantos minutos para su realización. En ninguno de nuestros pacientes se presentaron complicaciones durante la realización de este procedimiento.
Chadha y col. encontraron en el grupo 1 una tensión arterial de 130 mmHg, y en el grupo 2, de 110 mmHg; en nuestro estudio, en este mismo tiempo, la tensión arterial media el grupo 1 fue de 80.25 mmHg y en el grupo 2 de 77.03 mmHg; estas diferencias quizá se debieron a que en el estudio de Chadha utilizaron pentazocina y halotano para el mantenimiento de la anestesia, a diferencia de nuestro trabajo, en el que usamos fentanyl e isoflurano.
En el grupo 1 también encontraron un incremento de la frecuencia cardíaca después de la infiltración de la mucosa nasal, con una media de 110 latidos por minuto, mientras que en el grupo 2 ésta fue de 95 latidos por minuto; después de la aplicación del espéculo nasal, las cifras fueron de 100 latidos por minuto para el grupo 1 y de 92 para el grupo 2; en nuestro trabajo en el tiempo posterior a la infiltración de la mucosa nasal, en el grupo 1 fue de 72.3 latidos por minuto y en el grupo 2 de 79; en el tiempo posterior a la aplicación del especulo nasal las cifras fueron de 73.2 y 73.8 latidos por minuto para los grupos 1 y 2, respectivamente; estos incrementos se observaron en forma importante después de la infiltración de lidocaína con epinefrina, y en dos pacientes de su grupo hubo contracciones ventriculares prematuras manejadas con lidocaína simple; esto probablemente por la relación del uso de halotano y adrenalina, que aumenta la incidencia de estas complicaciones. En este estudio no se presentaron complicaciones cardiovasculares en estos dos tiempos.. Consideramos que la ausencia de diferencias significativas en ambos grupos se debió al tipo y cantidad de fármacos utilizados para mantener el procedimiento quirúrgico en el grupo 1, además de que en el grupo 2 las respuestas hemodinámicas se vieron atenuadas por la aplicación del bloqueo bilateral de la segunda rama del nervio trigémino, la cual proporcionó una adecuada anestesia para la manipulación de la cavidad nasal profunda, apreciándose menos cambios cardiovasculares ante la aplicación del espéculo nasal y la exploración hipofisiaria; esto se reflejó en la cantidad de narcótico total administrado: para el grupo 1 fue de 594.4 microgramos, y para el grupo 2, de 356.6, con una diferencia significativa (p < 0.005). El bloqueo del nervio maxilar superior es un procedimiento seguro y útil durante la anestesia general, ya que disminuye las respuestas cardiovasculares que se presentan durante la resección de tumores hipofisiarios por abordaje transnasoesfenodial.
CUADRO 4 |
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Grupo 1 |
Grupo 2 |
Fentanyl |
X |
X |
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174.00 |
94.25 |
Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. |
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El bloqueo de la segunda rama del nervio trigémino es un procedimiento relativamente fácil y seguro, que en este estudio se adecuó para atenuar la respuesta hemodinámica al estímulo quirúrgico, comparándose con la anestesia general. Por ello, consideramos que es una buena alternativa para el manejo quirúrgico de la adenoidectomía transnasoesfenoidal.
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