Volumen 10 Número 5 Septiembre-Octubre 1998

Artículos Originales

Respuesta Hemodinámica Del Recambio Total De Cadera Cementada En Pacientes Geriátricos Manejados Con Bloqueo Subaracnoideo Continuo

María del R. Pérez Montes de Oca Ulises León Mazón Juan J. Dosta Herrera Juan Angel M. Buendía Cruz

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Resumen

Antecedentes : se estima que cada año se realizan más de 300,000 procedimientos de recambio total de cadera (RTC) en todo el mundo. Objetivo : determinar los efectos hemodinámicos del recambio total de cadera con metilmetacrilato (MMC) y el uso del bloqueo subaracnoideo continuo (SSAC) con lidocaína al 5%. Material y métodos : se estudiaron 82 pacientes de ambos sexos, con edades de 60 a 90 años, con un riesgo anestésico quirúrgico según la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) I-III. Se evaluó la tensión arterial en sus dos fracciones, sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y respiratoria, así como oximetría de pulso a su ingreso a quirófano, a la colocación de BSAC, así como a la aplicación de MMC. Se realizó análisis bivariado y regresión y correlación simple, prueba t de Student. Resultados : se observo que el uso del BSAC afecta de manera importante el sistema vascular produciendo hipotensión (TAS p > 0.05, TAD p < 0.05); sobre el corazón encontramos un efecto depresor más importante que el MMC (p > 0.05); sobre el sistema respiratorio encontramos un efecto depresor manifestado con hipoxemia persistente aun con el aporte de oxígeno por medio de puntas nasales (p > 0.05). En cuanto al uso del MM, afectó principalmente el sistema vascular, produciendo hipotensión severa (TAD, TAS p <0.05), sin efectos sobre el miocardio (p > 0.05), y sobre el sistema respiratorio encontramos un efecto depresor, aunque en la asociación, el MMC se comportó como factor protector a nivel de oximetría (p < 0.05)~ Conclusiones : pese a que el BSAC y el MMC tienen efecto depresor sobre el sistema cardiovascular, no se potencializaron sus efectos. No se reportaron muertes transoperatorias. Por lo que el BSAC con lidocaína al 5% mostró ser una técnica anestésica segura para la realización de IRTC cementada en este grupo etario.

Summary

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Background : It is considered that each year more than 300,000 total hip exchange procedures are performed worldwide. Objective : To determinate the hemodynamic effects of total hip exchange with metilmetacrilate (MMC) and the use of continued subarachnoid block (CSAB) with lidocaine at 5%. Material and methods : We studied 82 patients of both gender, between 60-90 years old with an surgical anesthesia risk according to American Society of Anesthesia (ASA) I-III. We evaluated the diastolic and systolic blood pressure, heart frequency, respiratory rate, we use the pulse oximetry transducer on arriving to operating room, during the collocation of CSAB, as well as during the application of MMC. We carried out bivariate analysis, simple regression and t Student test. Results : We observed that the use of CSAB produces hipotensive effects (SPB p > 0.05, DPB p < 0.05) and over the heart we found more depressive effects that the MIVIC (p > 0.05); over the respiratory system we found also a depressive effect whose manifestation is the persistent hypoxemia even with the oxygen support by means of nasal cannula (p < 0.05). The MIVIC use affects first the vascular system producing severe hypotension (SPB, DPB p < 0.05) without effect over the myocardium (p < 0.05) and the respiratory system, although in association, the MIVIC is oximetry protector (p < 0.05). Conclusions : Although the CSAB and MIVIC have depressive effect over the cardiovascular system, the drug effects do not produce potentialization. We do not report transoperative deaths. The CSAB with lidocaine at 5% showed to be a secure anesthesia technique to carry out the cement THE in this group of patients.

Palabras Clave : Recambio Total De Cadera (RTC), Pacientes Geriátricos, Bloqueo Subaracnoideo Continuo (BSAC).
Key Words : Total Hip Exchange, Old Patients, Continued Subarachnoid Block.

Introducción

El recambio total de cadera (RTC) supone, en el momento actual, uno de los grandes capítulos de la Cirugía ortopédica. Se estima que cada año hay más de 300,000 casos operados en todo el mundo.

Aunque con seguridad existen intentos anteriores, frecuentemente se cita en tratados sobre el terna la fecha de 1938, cuando Phillip Wiles implantó en Londres una artroplastía de cadera en acero inoxidable.. Posteriormente, Moore y BohIman en 1943 publican por primera vez un caso de prótesis endofemoral en un paciente con tumor de células gigantes. Las primeras prótesis totales, de material acrílico, fueron diseñadas por los hermanos Judet entre 1940 y 1950 , implantadas sin cemento, así como los modelos posteriores de McKee-Farrar y de Ring. En la década de 1960, sir John Giarifley introduce el cemento acrílico, obteniéndose con ello resultados espectaculares.

introducido En la práctica ortopédica. el Ilamado cemento por Oiarinley en 1960 consta de dos componentes, uno en polvo y otro líquido, que deben mezclarse para formar el cemento quirúrgico. El polvo es el polímero (poil metilmetacrilato) y el líquido el monómero (metilmetacrilato); que sufre una reacción de polimerización (fase de mezcla, fase de trabajo, en la cual SC implanta el cemento dentro del hueso y fase de endurecimiento). El uso de cemento produce un traumatismo a nivel del lecho óseo, de tres tipos: térmico, químico y mecánico. Los fenómenos antes mencionados constituyen lo que en la actualidad se denomina como síndrome del cemento. Los fenómenos de la coagulación se desencadenan en forma sistémica., así como las alteraciones hormonales, principalmente en el cortisol. También suceden los fenómenos de absorción masiva del material o de componentes biológicos desprendidos por la necrosis que produce la alta temperatura; por lo tanto. se puede esperar un embolismo aéreo, graso, hemático o bien embolismo de metilmetacrilato (MMC); cada uno de ellos tiene sus síntomas propios, distinguiéndose uno del otro; el tipo presente pudiera ser detectado por monitoreo con doppler. Se dice que el tiempo de exposición debería ser de 10 min.; sin embargo, se ha visto que dura hasta 55 min., con lo cual el efecto irritante sobre la médula ósea se hace patente con los síntomas antes mencionados; tiempo suficientemente nocivo para que el monómero que estuvo en contacto con las células del organismo produzca una gama de síntomas que involucran al sistema cardiovascular, el cual es atacado en forma diferente provocando desde una ligera hipotensión hasta trastornos centrales, como son alteraciones del ritmo. llegando hasta un paro cardiovascular irreversible. Es probable que ninguna otra subespecialidad de la anestesia requiera estar familiarizada con una mayor variedad de técnicas anestésicas que la anestesia ortopédica. De forma alternativa a la anestesia general. en los pacientes ortopédicos muchas intervenciones pueden controlarse mejor con técnicas regionales o con técnicas combinadas regionales-generales. La técnica anestésica para el recambio total de la cadera varía de acuerdo con la complejidad de la intervención, las complicaciones que pueden aparecer durante ella, y el estado tísico del paciente. Las intervenciones complejas, como las que incluyen el injerto de hueso acetabular, la extracción de prótesis, las cirugías de revisión o la cirugía en pacientes con una protusión acetabular (que entraña el riesgo de penetrar en la cavidad pélvica y/o los vasos ilíacos), complican el tratamiento anestésico. Si el paciente es anciano o padece una enfermedad sistémica coexistente y una distorsión anatómica de la vía aérea (en particular una artritis reumatoidea o una espondilitis anquilosante), el manejo de la anestesia es también más complicado. Tras la inserción de un cemento óseo acrílico es frecuente observar reducciones de la presión arterial, acompañadas en ocasiones de bradicardia. Esta respuesta puede deberse a la absorción del monómero aun líquido o vaporizado a través de las superficies óseas desnudadas. El monómero es un vasodilatador periférico conocido con acción depresora miocárdica directa. Las reacciones graves han provocado paros cardíacos. La prevención de reducciones excesivas de la presión arterial depende de la reposición de volumen adecuada y de una anestesia general superficial en el momento de la inserción del cemento. Si se produce una hipotensión grave y brusca, además de las precauciones anteriormente citadas, debería administrarse si fuera necesario un vasopresor con actividad combinada a y b. como efedrina, dopamina o adrenalina. En el presente estudio se valoraron los efectos hemodinámicos desencadenados por el uso y la dosis de del MC asociado al bloqueo subaracnoideo continuo (BSAC) con el objeto determinar si el BSAC con lidocaína al 5% no potencializa los efectos hemodinámicos adversos del MMC.

Material y Métodos

Previa autorización por el Comité Local de Investigación del Hospital de Traumatología Victorio de la Fuente Narváez, se estudiaron 82 pacientes derechohabientes del IMSS, programados para cirugía electiva de recambio total de cadera con edades de 60 a 90 años, con ASA I-III, manejados con bloqueo subaracnoideo continuo (BSAC) con lidocaína al 5%, utilizando MNIC, prótesis tipo Muller marca Protek, y que aceptaron participar en el estudio. El cálculo del tamaño de la muestra fue de una sola proporción, con muestreo sistemático.

A todos los pacientes, al llegar a la sala de operaciones, se les realizó monitoreo (TA, EKG, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria) y se les colocó en posición de decúbito lateral derecho o izquierdo, según la cadera afectada. Se realizó asepsia y antisepsia de la región lumbar con solución jabonosa de yodo y se retiró el excedente con alcohol al 96; se localizó el espacio L3-L4, se infiltró piel con lidocaína al 1 % 1 cc, posteriormente se infiltró por capas con lidocaína al VZ(, 6 cc utilizando una aguja hipodérmica número 22, se procedió a colocar bloqueo con aguja Thouhy # 17, se abordo el espacio subaracnoideo, se introdujo catéter silastic, aspirando para verificar el sitio del mismo, y corroborado el espacio con salida de LCR, se depositó el agente anestésico (lidocaína al 5%) de acuerdo con el peso del paciente; se fijo el catéter con tela adhesiva y se colocó al paciente en posición decúbito lateral derecho o izquierdo de acuerdo a cadera afectada, se dio latencia de dos minutos antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. Se realizó monitoreo continuo con registro de TA y de la frecuencia respiratoria cada 5 min., considerando los siguientes periodos: ingreso a quirófano, aplicación del BSAC y aplicación del MMC, además de los otros parámetros hemodinámicos (EKG, oximetría de pulso). Se dio apoyo con 0, a través de catéter nasal. Toda la información se recolectó en la Hoja de Registro de Anestesia y Recuperación.

Se llevó a cabo análisis exploratorio de datos, análisis bivariado, regresión y correlación simple, con prueba t de Student.

Se firmaron formatos de autorización por parte de los pacientes donde dieron su consentimiento por escrito de SU participación en el estudio.

Resultados

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La población estuvo conformada por 82 pacientes, de los cuales 44 (53.7%) fueron del sexo femenino y 38 (46.3%) fueron del sexo masculino, con un rango de edad de 60 a 90 años y un promedio de edad de 76.56 1.

En relación con la clasificación ASA 1, 35.36% tenían ASA 1162.20% ASA III Y 2.44%, ASA IV.

En relación con las cifras de TA, el rango para TAS previa a la exposición a BSAC y MMC fue de 90 a 230 mmHg, con un promedio de 141.22 mmHg. El rango para TAS con el BSAC fue de 80-190 mmHg y con un promedio de 122.927 mmHg. El rango para TAS durante la aplicación de MMC fue de 60-170 mmHg, con un promedio de 106.463 mmHg. El rango para TAD previa a la exposición de BSAC y MMC fue 50-120 mmHg y un promedio de 79.878 mmHg. El rango para TAD con BSAC fue de 50-100 mmHg y un promedio de 70.3 mmHg. El rango para TAD con la aplicación de MMC fue de 40-90 mmHg, con un promedio de 60 mmHg (gráfica 1).

Promedio de tensión en fracciones diastólica y sistólica expresada en mmHg1 al ingreso a quirófano y a la aplicación del BSAC y MMC.

En relación con la FC previa exposición al BSAC y MMC, el rango fue de 58.120 x' con un promedio de 81.756. Por lo que respecta a la FC durante el BSAC, el rango fue de 48-110 x' con un promedio de 79.573. En relación con la FC durante el MMC, el rango fue de 10-110 x', con un promedio de 78.268 (gráfica 2).

Promedio de frecuencia cardíaca expresada en latidos/ min. al ingreso a quirófano y a la aplicación del BSAC y MIVIC.

Por lo que respecta a la FR previa a la exposición a BSAC y MMC, el rango fue de 12-24 x', con un promedio de 18.585. En relación con la FR durante el BSAC el rango fue de 12-24 x', con un promedio de 17.890. El rango de la FR durante el MMC fue de 12-22 x', con un promedio de 16.634 (gráfica 3).

Promedio de frecuencia respiratoria expresada en respiraciones/min. al ingreso a quirófano y a la aplicación del BSAC y MIVIC.

En relación con la oximetría previa aplicación de BSAC y MMC, el rango fue de 76-99%, con un promedio de 89.183. El rango de la oximetría con la aplicación de BSAC fue de 80 a 100%, con un promedio de 93.378%. En relación con la oximetría con la aplicación de MNIC, el rango fue de 80-98%, con un promedio de 91.585 (gráfica 4).

Promedio de saturación de oxígeno expresado en porcentaje al ingreso a quirófano y a la aplicación del BSAC y MIVIC.

También se obtuvieron los siguientes resultados: para BSAC, se obtuvo RM = 4.26 (p > 0.05); para MNIC, se obtuvo RM = 37.61 (p < 0.05).

•  Fracción diastólica: para BSAC, se obtuvo RM=6.93 (p < 0.05); para MMC, se obtuvo RM = 42 (p < 0.05).

•  Frecuencia Cardíaca : para BSAC, se obtuvo RM =3.08 (p > 0.05); para MNIC, se obtuvo RM = 1 (p <0.05).

•  Frecuencia Respiratoria : para BSAC, se obtuvo RM= 3.08 (p > 0.05); para MMC, se obtuvo RM = 6.39(p < 0.05).

Oximetría : para BSAC, se obtuvo RM = 0.38 (p <0.05); para MMC, se obtuvo RM = 0.53 (p < 0.05).

Discusión

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En esta población de pacientes del HTVFN del IMSS de México, D.F, se encontraron asociaciones positivas, dando una visión instantánea de los cambios hemodinámicos producidos por el BSAC y MMC en pacientes sometidos a RTC cementada.

Los resultados del presente estudio demostraron un efecto directo del BSAC sobre la tensión arterial en su fracción sistólica y diastólica, produciendo hipotensión; sobre el miocardio tuvo efecto depresor manifestado por bradicardia, así como un efecto depresor del sistema respiratorio, aunque no se observó efecto depresor sobre la saturación de oxígeno, e incluso se comportó como factor protector en esta variable estudiada.

En cuanto al uso del MNIC, tuvo un efecto depresor sobre la tensión arterial en sus fracciones sistólica y diastólica, manifestado por hipotensión, y sobre el sistema respiratorio. Sobre el miocardio y la saturación de oxígeno se observó efecto protector.

No se observó correlación importante entre BSAC y MMC con las variables estudiadas, sólo con MNIC y oximetría.

Sharrack, en 1993, señaló el efecto directo del BSAC sobre el sistema cardiovascular, produciendo hipotensión. Cabe resaltar que el uso del BSAC afecta de manera importante el sistema vascular, produciendo hipotensión y sobre el corazón también tuvo una influencia manifiesta y más importante que el MNIC. Sobre el sistema respiratorio también tuvo un efecto depresor y que a la vez se manifestó con la persistencia de hipoxemia (prevalencia de hipoxemia de 32.9%), pese a que se mantuvo al paciente con aporte de oxígeno por medio de puntas nasales, aunque este resultado pudo estar modificado por otros factores ajenos al estudio, como es el hábito de fumar. Newens en 1972 y Schuh en 1978 reportaron que durante la aplicación del MMC es frecuente observar reducciones de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca Peebles en 1972 y Johansen en 1979 reportaron que el MMC tiene acción depresora miocárdica directa. En cuanto al uso del MNIC, en el presente estudio afectó principalmente el sistema vascular, produciendo hipotensión, no teniendo efecto sobre el corazón (prevalencia de bradicardia del 1.22%), y en cuanto al sistema respiratorio tuvo influencia depresora (prevalencia de hipoxemia de 40.2%) aunque en la asociación se comportó como efecto protector a nivel de oximetría.

En el presente estudio, pese a que el BSAC y MMC tienen efecto depresor sobre el sistema cardiovascular y sobre el miocardio, no se observó que se potencializarán sus efectos, no se presentó ningún caso de hipotensión severa que ameritará el uso de sustancias vasopresoras para compensar sus efectos. El BSAC y el MMC se comportaron como factores protectores del sistema respiratorio y sobre la saturación de oxígeno en sangre, aunque estos resultados pudieron estar modificados por el uso del aporte de oxígeno en todos los pacientes estudiados, lo que no hace confiable este último resultado.

Con base en lo anterior podemos afirmar que el uso del BSAC representa una técnica anestésica segura para la realización de RTC cementada en pacientes geriátricos y da la pauta para continuar estudios posteriores.

Conclusión

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En este estudio se confirma el efecto directo que tiene el BSAC y MMC sobre el sistema vascular principalmente, así como sobre el corazón y el sistema respiratorio. No se observó que ambos efectos se potencializarán durante el episodio quirúrgico. Por lo que el uso de BSAC con lidocaína al 5% mostró ser una técnica anestésica segura para la realización de RTC cementada en pacientes geriátricos.

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