Volumen
10 Número 5 Septiembre-Octubre 1998
Artículos Originales
| Patricia Hernández Solís Clara Margarita Gois Arenas Juan José Dosta Herrera Arturo García Ortiz José Manuel Galindo Silva Enrique del Valle Olvera |
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Se estudiaron 50 pacientes pediátricos seleccionados al azar, de sexo femenino y masculino, con estado físico ASA I y ASA II con edades de uno a 16 años programados para cirugía ambulatoria no mayor de 60 minutos, distribuidos en dos grupos, para comparación del tiempo y grado de relajación para la intubación orotraqueal. Al grupo 1 se le administró mivacurium a dosis de 0.2 mg/kg. de peso; al grupo 2, atracurio a una dosis de 0.6 mg/kg. de peso. Al ingreso de los pacientes al quirófano se monitorizaron y medicaron con atropina 0.01 g/kg. de peso, narcosis basal con fentanyl a dosis de 1 µg/kg. de peso, inducción con propofol a dosis de 2 mg/kg. de peso con medición de la relajación muscular con tren de cuatro (TOF) valorado en el músculo aductor del pulgar cada 30 segundos hasta obtener una relajación del 90% óptima para intubación orotraqueal, en el momento de la intubación, 5 y 30 minutos posteriores. los resultados obtenidos para el tiempo de acción de la relajación muscular: para el grupo 1, una media de 90.0 segundos ± 36.05, el grupo 2, una media de 210.0 segundos ± 43.2 con una p no significativa (p > 0.05) y una X cuadrada 0.34. En cuanto a la calidad de la intubación, en el grupo 1, formado por 14 pacientes (56%) se obtuvo una excelente calidad de intubación, en el grupo 2, sólo en seis pacientes (24%). Se concluye que no fue estadísticamente significativa la diferencia entre el tiempo de inicio de acción de mivacurio vs. atracurio para la intubación orotraqueal en pacientes pediátricos para cirugía ambulatoria.
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We studied 50 pediatric patients, mate and female, ASA I and ASA II, age 1 to 16 years, scheduled to ambulatory surgery lesser than or equal to 60 minutes in two groups for time and relaxation grade comparison in orotracheal intubation relaxation. Group I received 0.2 mg/kg weight dose of mivacurium and group 2 0.6 mg/kg weight dose of atracurium. At income to operating room the patients were monitored and medicated with 0.01 mg/kg of atropine; basal narcosis with 1 µg/kg. of fentanyl, induction with 2 mg/kg of propofol, muscular relaxation measurement with a train of four (TOF); valued in aductor thumb muscle each 30 seconds to 90% of optimal relaxation for orotracheal intubation at intubation and 5 and 30 minutes there after. Results on muscular relaxation in action time were: group 1 mean 90 ± 36.05 seconds; and group 2, mean 210.0 ± 43.2 seconds without meaningful on p (p greater than 0.05) and squared chi of 0.34. In group 1 the quality of intubation was excellent in 14 (52%) and in group 2 was excellent only in 6 24%. We concluded that difference of starfin time of action of mivacurium vs. atracurium on orotracheal intubation in pediatric patients on ambulatory surgery was not statistically meaningful.
Palabras Clave : Efecto Relajante, Mivacurio, Atracurio, Cirugía Pediátrica.
Key Words : Relaxant Effect, Mivacurium, Atracurium, Pediatric Surgery.
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En este estudio se pretende comparar el tiempo y el grado de relajación muscular para la intubación orotraqueal con el uso de mivacurium vs. atracurio en pacientes pediátricos en operación ambulatoria.
Antecedentes Científicos
En la década de 1940, los agentes bloqueadores neuromusculares se utilizaron por primera vez en anestesiología clínica; hoy en día los usamos para facilitar la intubación endotraqueal, la ventilación controlada e incluso la intervención quirúrgica.
En la actualidad los bloqueadores neuromusculares disponibles se clasifican de acuerdo con sus efectos en la unión neuromuscular de la siguiente manera: en despolarizantes y no despolarizantes, así como también por la duración de su acción, en ultracorta, intermedia y prolongada.
Los bloqueadores neuromusculares de duración intermedia como el atracurio se habían expandido considerablemente en el ámbito de la relajación clínica; sin embargo, siempre ha existido la necesidad de un relajante muscular de corta duración y de acción no despolarizante. En tiempos recientes contamos con el que tiene una estructura relacionada con el compuesto bencilisoquinoleína; pasa por una fase de hidrólisis rápida por acción de las colinesterasas plasmáticas in vivo, con una velocidad de 70 a 80% de la que correspondería a la succinilcolina. La duración del efecto bloqueador en la práctica clínica es breve, de 2 a 2.5 veces mayor que la succinilcolina.
A semejanza del atracurio, el metabolismo del mivacurium es prácticamente completo, y por ello casi todo el mivacurio se excreta en metabolitos recuperables en orina y bilis, que son cationes cuaternarios con carga positiva, y no ejercen efecto alguno en el sistema nervioso central o autónomo.
Los estudios farmacocinéticos del mivacurio en pacientes pediátricos han producido cifras de vida media de 20 minutos aproximadamente. Plaud y colaboradores también advirtieron que el efecto de relajación del mivacurio surgió con mayor rapidez y que la duración fue menor en la laringe que en el pulgar, a razón de 133 seg. y 203 seg. respectivamente; la recuperación de la contracción en 90% requirió de 15.5 minutos en la laringe y 24.6 minutos en el pulgar.
En la comparación de la respuesta con el atracurio se determinó que para la laringe fue de 137 segundos y para el pulgar de 281 seg.; la recuperación de la contracción en 100% fue de 60 a 87 minutos.
La dosis de intubación para el mivacurio es de 0. 15 mg/kg. a 0.25 mg/kg., que ocasiona una depresión total de contracción en 2.0 a 3.5 minutos. Lien ha demostrado solamente 2.0 minutos después de la administración de 0.20 mg/kg. de mivacurio, obteniendo un medio satisfactorio o excelente para la intubación; no así un comienzo de acción para una intubación satisfactoria con el atracurio, de 2.5 a 3.5 minutos con una dosis de 0.6 g/kg. de peso. Por tal razón con el uso de mivacurio se obtiene una situación adecuada para la intubación antes de que se anule la respuesta a las contracciones (TOF) en el pulgar; a fin de favorecer las condiciones adecuadas para una intubación en 60 a 120 segundos.
El atracurio puede utilizarse fácilmente en niños; es un derivado del tipo bencilisoquinolínico que se describió en 1851 por Stenlake. El atracurio no depende de la función del órgano terminal para su metabolismo y eliminación, además experimenta de manera principal degradación de Hofmann e hidrólisis por proteasas plasmáticas, y por ello cabría esperar que su cinética varíe muy poco con técnicas anestésicas que modifiquen la corriente sanguínea a hígado y riñones.
El mivacurio y el atracurio constituyen miorrelajantes adecuados en sujetos con insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
La estimulación de tren de cuatro es una estimación cuantitativa del grado de bloqueo neuromuscular; esto se puede conseguir mediante una sucesión corta de estímulos supramáximos a una frecuencia relativamente baja de 2 Hz cada 2 segundos (3 estímulos en 2 segundos, de ahí el nombre de tren o sucesión de cuatro), con una duración individual de cada estímulo de 0.2 milisegundos. Se escogieron cuatro estímulos basados en hallazgos cuantitativos con frecuencias de 1 a 10 Hz. Por ello, para fines clínicos, simplemente al contar el número de contracciones de la respuesta a la estimulación del tren de cuatro (abducción del pulgar), se cuantifica el grado de bloqueo de los relajantes no despolarizantes. La relajación clínica se define como el intervalo de altura de la contracción única entre el 5% y 25%, es decir, 95% y 75% de la inhibición de la contracción o de bloqueo. Un cociente del tren de cuatro de 75% se relaciona bien con recuperación clínica adecuada.
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Previa aceptación por el comité local de Investigación y Ética del Hospital General Centro Médico La Raza y con el consentimiento por escrito de los tutores de los pacientes, se llevó a cabo el presente estudio en 50 pacientes pediátricos con edades de uno a 16 años, de sexo femenino y masculino, operaciones con un tiempo no mayor de 60 minutos electiva y ambulatoria, y estado físico ASA I* y ASA II que se distribuyeron al azar en dos grupos de 25 pacientes cada uno.
En el momento de la admisión del paciente en el quirófano se monitorizó al paciente mediante oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, temperatura y frecuencia cardíaca. Posteriormente se le medicó con atropina a una dosis 0.01 mg/kg. de peso, narcosis basal con fentanyl a dosis de 1 µg/kg. de peso, inducción con propofol a dosis de 2 mg/kg. de peso.
Posterior a la inducción anestésica, al grupo 1 se le aplicó una dosis en bolo de mivacurium de 0.2 mg/kg. de peso y al grupo 2 atracurio en bolo de 600 µg/kg. de peso. Inmediatamente después se registró, en un grupo y en otro, el máximo efecto de bloqueo neuromuscular por medio de un estimulador de nervios periféricos, una vez colocados con antelación dos electrodos superficiales sobre el trayecto del nervio ulnar a nivel de la articulación de la muñeca después de esta dosis; se valoró la respuesta aplicando un tren de cuatro cada 30 segundos hasta obtener una relajación del 90% para una adecuada intubación orotraqueal posteriormente en el momento de la intubación, 5 minutos y 30 minutos después de la intubación orotraqueal, los datos se registran en una hoja (anexo 2).
Anexo 2.
Dosis de intubación
• 2x DE90, (0.6 mg/kg. de peso corporal) ATRACURIO
- 2xDE90, (0.2 mg/kg. de peso) MIVACURIO
Información del paciente
Fecha de nacimiento (D/M/A)
Sexo (M/F)
Estatura (MT)
Clasificación ASA I_ II_ III_ IV_
Tipo de cirugía
Inducción
Hipnóticos: Dosis mg
Narcóticos: Dosis mg
Dosis mg
Dosis mg
Agentes inhalados administrados antes de la intubación
Sí NO
Agente Concentración
Intubación
Intubación realizada después de segundos de la administración del relajante
Calidad de la intubación
Puntuación |
Relajación de la Mandíbula |
Cuerdas vocales |
Respuesta a la intubación |
3 |
_Buena |
_Abducidas |
_Ninguna |
2 |
_Moderada |
_Con movimiento |
_Ligero |
1 |
_Mínima |
_Casi cerradas |
_Tos leve |
0 |
_Pobre |
_Cerradas |
_Tos severa o movimientos |
Puntaje |
_8-9 = Excelente |
_6-7 = Buena |
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_3-5 =Aceptable |
_0-2 = Pobre |
Datos del investigador |
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Nombre: |
Fecha: |
Hospital: |
Teléfono: |
Ciudad: |
Firma: |
El análisis estadístico se realizó con media aritmética, desviación estándar, t de Student y X cuadrada; considerando estadísticamente significativo una p < 6 = 0.05 (anexo 1).
ANEXO 1 |
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ASA I |
Sano |
ASA II |
Enfermedad general leve |
ASA III |
Enfermedad general grave |
ASA IV |
Enfermedad general grave que pone en peligro la vida |
ASA V |
Paciente moribundo |
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Respecto a la edad, en el grupo 1 se obtuvo una media de 6.0 años--3.8, y el grupo 2 una media de 6.0 años + no existieron diferencias estadísticamente significativas. En cuanto al peso, el grupo 1 presentó una media de 20.0 kg. ± 15.0, y el grupo 2, una media de 34.0 kg. ± 14.5, por lo que no se observaron diferencias significativas; estos resultados se muestran en la cuadro 1 y las gráficas 1, 2 y 3, respectivamente.
CUADRO 1 |
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Grupo 1 Mivacurio Media DS |
Grupo 2 Atracurio Media DS |
Sexo Femenino |
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Edad en años |
6.0 ± 3.8 |
6.0 ± 3.6 |
Peso en kg. |
20.0 ± 15 |
34.0 ± 14.5 |
DS = Desviación estándar |
||
Sexo.
Edad.
Peso.
En cuanto al tiempo de inicio de acción durante la realización de la intubación orotraqueal, el grupo 1 reportó una media de 90.0 segundos ± 36.053, y el grupo 2 durante el inicio de acción una media de 210.0 segundos ± 43.2, en la cual no hubo diferencias significativas con una p > 0.05 y una X cuadrada de 0.34. Los resultados comentados se muestran en el cuadro 2 y la gráfica 4.
CUADRO 2 |
||
Relajante muscular |
Grupo 1 Mivacurio |
Grupo 2 Atracurio |
Tiempo en segundos para realizar la |
Media DS |
Media DS |
DS = Desviación estándar p > 0.05 no significativa |
||
Con respecto a la calidad de la intubación, que se valoró en el presente estudio, los resultados para el grupo 1 reportaron una excelente relajación en 14 pacientes (56%), buena en 10 pacientes (40%), y aceptable en un paciente (4%). Para el grupo 2 se reportó: excelente intubación en seis pacientes (24%), buena en 11 pacientes (46%), y aceptable en ocho pacientes (32%), que se muestran en el cuadro 3. Se obtuvo una p no significativa (p > 0.05). En la gráfica 6 se muestra el resultado obtenido.
CUADRO 3 |
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Grupo 1 |
Grupo 2 |
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Mivacurio |
Atracurio |
|||
Núm. de pacientes % |
Núm. de pacientes % |
|||
8-9 Excelente |
14 |
56 |
6 |
24 |
6-7 Buena |
10 |
40 |
11 |
44 |
5-3 Aceptable |
1 |
4 |
8 |
32 |
0-2 Pobre |
0 |
0 |
0 |
0 |
p > 0.35 |
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CUADRO 4 |
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Relajante muscular |
Grupo 1 Mivacurio Media DS |
Grupo 2 Atracurio Media DS |
Tiempo en segundos |
22.04 ± 6.99 |
46.32 ± 5.74 |
DS = Desviación estándar t de Student p < 0.0005 |
||
En relación al tiempo de la relajación total para el grupo 1 se obtuvo una media de 22.04 segundos--6.99, mientras que en el grupo 2 se obtuvo un media de 46.32 segundos ± 5.74, obteniendo una significancia estadística con una p < 0.0005. Esto se muestra en la gráfica 5.
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En los estudios previos realizados por Merrtoja y cols. con el miorrelajante mivacurio, han reportado un inicio de relajación muscular en corto tiempo, obteniendo un medio satisfactorio o excelente para la intubación orotraqueal, en el presente estudio realizado se observó un efecto máximo del agente de bloqueo en el músculo macetero, laringe y diafragma, antes de observar relajación en el abductor del pulgar. Plaud y colaboradores advirtieron que el efecto del mivacurio surgió con mayor rapidez en la faringe que en el pulgar.
De acuerdo con lo documentado en estudios previos de la utilización de mivacurio en pacientes pediátricos, éste tiene una depuración 10 veces mayor que la del atracurio, y su recuperación ocurre con mayor rapidez, lo cual fue observado en el estudio; sin embargo, no fue estadísticamente significativo.
A pesar de que en el presente estudio incluimos un mayor rango de edades en los pacientes, de uno a 16 años, no observamos diferencia alguna en la degradación del mivacurio por las colinesterasas plasmáticas, en actividad similar tanto en lactantes como en adolescentes; sin embargo, puede haber rutas de eliminación del mivacurio distintas a las vías de degradación por esta enzima.
El objetivo de este estudio es comparar el uso de 2 miorrelajantes para la intubación orotraqueal en pacientes pediátricos, del cual los resultados obtenidos fueron: 90 segundos, con una desviación estándar de 36.05, para el uso de mivacurio, y 210 segundos con una desviación estándar de 43.2 para el atracurio. Sin embargo, estadísticamente no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto al tiempo del inicio de la relajación muscular para la realización de la intubación orotraqueal.
Se observó, sin embargo, la rapidez con que el miorrelajante mivacurio fue eliminado en comparación con el atracurio en pacientes pediátricos, siendo independiente de la edad, peso y estado físico del paciente en cuanto a la calidad de la intubación. Se aprecia, para el grupo de mivacurio, un porcentaje mayor en comparación con el miorrelajante atracurio.
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Se observó en el presente estudio, al comparar el uso de mivacurio vs. atracurio para la intubación orotraqueal en pacientes pediátricos en cirugía ambulatoria, la diferencia en el tiempo de inicio de acción no fue estadísticamente significativa; sin embargo, en los resultados obtenidos sí se aprecia una disminución en el tiempo de 120 segundos en el grupo 1 respecto al grupo 2, factor que es de suma importancia para el manejo de nuestros pacientes.
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