Volumen
10 Número 4 Julio-Agosto 1998
Editorial
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Dr. Mario Villarejo Díaz |
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La nefrotoxicidad de las sustancias que contienen flúor inorgánico se conoce desde hace muchos años, por el uso frecuente de éste en los pesticidas, provocando fatales envenenamientos tras su ingestión accidental. El fluoruro inorgánico es uno de los elementos liberados durante el metabolismo de los anestésicos halogenados mediante un proceso de deshalogenación a nivel hepático y extrahepático.
La producción de fluoruro inorgánico está en relación directa con la resistencia del agente anestésico a los procesos metabólicos; la cantidad de átomos de flúor presente en la molécula del anestésico, y el grado de metabolismo.
El cuadro 1 muestra el porcentaje metabólico de los anestésicos halogenados y la cantidad de átomos de flúor que contiene su molécula.
CUADRO 1 |
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Agente |
% de metabolismo |
Cantidad de átomos de flúor |
Metaxifluorano |
50 |
2 |
Halotano |
20 |
3 |
Enflurano |
3-5 |
5 |
Isoflurano |
0.2 |
5 |
Desflurano |
0.02 |
6 |
Sevoflurano |
5-7 |
7 |
La nefrotoxicidad plenamente establecida para el metoxiflurano se sustenta en su alto grado de metabolismo (50%), pero el mecanismo íntimo del daño renal que se manifiesta
como necrosis de los túbulos contorneados proximales, radica en que gran parte de su metabolismo se verifica a nivel intrarrenal. Este dato es muy importante si tomamos en cuenta que paradójicamente es el anestésico halogenado con menos flúor en su estructura química (2 átomos de flúor). Por el contrario, el desflurano y el isoflurano con mayor cantidad de flúor en su molécula (6 y 5 átomos, respectivamente) son muy resistentes al metabolismo hepático (0.02 y 0.2%, respectivamente), lo cual explica la mínima liberación de fluoruro inorgánico durante la anestesia (menos de 5 micromoles). El halotano que Presenta un metabolismo del 20% y tiene tres átomos de flúor es resistente a la deshalogenación hepática y libera cantidades semejantes al isoflurano y desflurano de fluoruro inorgánico (5 micromoles).
El sevoflurano experimenta un metabolismo hepático del 5 al 7% y tiene mayor cantidad de flúor en su molécula (siete átomos), como consecuencia produce mayor liberación de fluoruro (30 a 50 o más micromoles), le sigue en este aspecto el enflurano con un metabolismo de 3 a 5% y cinco átomos de flúor en su molécula y producción de más de 30 micromoles de fluoruro inorgánico.
Existen cuando menos tres mecanismos que explican la toxicidad del flúor a nivel renal: a) el flúor inorgánico daña el túbulo contorneado proximal (necrosis) al interferir con la reabsorción isosmótica que se produce a este nivel, b) el flúor inorgánico inhibe la bomba Na+ y K+ y otras enzimas relacionadas con el transporte de iones en la rama ascendente de asa de Henle. Esto disminuye la hiperosmolaridad medular renal con la consiguiente insuficiencia renal poliúrica, b) el flúor inorgánico es potente vasodilatador. La vasodilatación de los vasos rectos conlleva al lavado medular aumentado de solutos, que produce incapacidad del riñón para concentrar la orina.
Los haloalkenos son otra clase de bioproductos que son causa de nefrotoxicidad. El compuesto A es un fluoroalkeno que resulta ser potente nefrotoxina. El compuesto A produce lesión renal a nivel corticomedular, que se manifiesta con aumento del nitrógeno uréico en sangre, glucosuria, proteinuria e incapacidad del riñón para concentrar la orina. La concentración del compuesto A 50 ppm, se considera nivel tóxico para la función renal.
El sevoflurano produce compuestos A al reaccionar con los absorbentes del CO2, (Cal sodada y/ o Baralima) en los circuitos de anestesia. La producción del compuesto A es mayor en presencia de circuito cerrado, flujos bajos de gases frescos, altos niveles de CO2, en el circuito de anestesia, aumento de la temperatura en los cánisters y absorbentes del CO2, con bajos grados de humedad.
La liberación del fluoruro inorgánico y la producción del compuesto A representan dos desventajas significativas del sevoflurano comparado con el desflurano y el isoflurano. Se requiere de estudios adicionales que establezcan el potencial de nefrotoxicidad que resulta de la interacción o la presencia de fluoruro inorgánico conjuntamente con el compuesto A durante la anestesia con sevoflurano. En espera de esta información, el desflurano y el isoflurano resultan ser anestésicos más seguros para la función renal que el sevoflurano. El cuadro 2 muestra los bioproductos de los anestésicos halogenados considerados nefrotóxicos.
CUADRO 2 |
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Agente |
Flúor inorgánico |
Compuesto A |
Halotano |
menos de 5 micromoles |
No |
Enflurano |
más de 30 micromoles |
No |
Isoflurano |
menos de 5 micromoles |
No |
Desflurano |
menos de 5 micromoles |
No |
Sevoflurano |
30 a más de 50 micromoles |
No |
*50 micromoles es la cantidad de fluoruro inorgánico aceptada como el nivel umbral de toxicidad renal. |
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La información con la que hoy se cuenta sugiere que los anestésicos más seguros para la función renal del paciente durante la anestesia son: el desflurano y el isoflurano, en tanto que el sevoflurano y el enflurano liberan mayor cantidad de fluoruro inorgánico durante la anestesia y, además, en el caso del sevoflurano, se agrega la producción del compuesto A, lo que representa un mayor riesgo para la función renal del paciente quirúrgico.
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