Volumen
10 Número 4 Julio - Agosto 1998
Artículos Originales
| José, Luis Carranza Cortes Querubín Fernández Quintana Correspondencia: Dr. José Luis Carranza C. Blvd. 20 de noviembre núm. 154, col. Valle del Sol. C.P. 72165, Puebla, México Recibido: junio, 1998. Aceptado: julio, 1998. |
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Antecedentes: la gelatina succilinada al 3.0% es una solución coloide que se ha propuesto para reponer el volumen, pues resulta benéfico para el índice cardíaco y la oxigenación sistémica. Objetivo: evaluar el gasto cardíaco y la oxigenación sistémica en los pacientes sometidos a hemodilución isovolémica con gelatina succilinada al 3.0%. Material y métodos: se realizó un estudio descriptivo y longitudinal en 15 pacientes, quienes cubrieron los criterios de inclusión y se analizaron el gasto cardíaco y el equilibrio del oxígeno mediante ANOVA con una p < 0.05. Resultados: se observó incremento en el gasto cardíaco durante las fases de posthemodilución, transoperatorio y final, presentándose el mismo comportamiento en la DO2, sin evidenciar diferencias estadísticamente significativas. El VO2, se mantuvo durante todo el procedimiento, la O2 ER se incrementó durante las fases posthemodilución, transoperatorio y final, y las RPT presentaron modificaciones de descenso en las mismas etapas. Se reportó ahorro de sangre homóloga del 100%. Conclusiones: de acuerdo con los resultados encontrados en nuestro estudio, el gasto cardíaco tuvo el efecto esperado, se incrementó y aseguró el adecuado balance entre el aporte y la demanda de oxígeno, por lo que debe considerarse la gelatina succilinada al 3.0%, para los procedimientos de hemodilución isovolémica.
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Background: The succilinate gelatin at 3.0% being for the recovery of volume is a colloidal solution and has a benefic effect at the cardiac index and into the systemic oxygenation. Objective: To value the cardiac output and the systemic oxygenation into the patients underwent to an isovolemic hemodilution with succilinate gelatin at 3.0%. Material and methods: By means of ANOVA p < 0.05, a prospective and longitudinal study was carried out in 15 patients who fulfilled the criteria of inclusion, by monitoring the cardiac output and the equilibrium of the oxygen. Results: An increment in the cardiac output in the phases of posthemodilution, transurgical operation and final phase was observed. The same behavior was statistically present in DO2 with no significant differences. The VO2 was maintained during all procedure, O2 ER was increased during the posthemodilution, transurgical operation and final phase, and TPR showed a downward modifications at the same stages. A 100% of saving of homologous blood is reported. Conclusions: In accordance with the results found in our study, the increased cardiac output assure an adequate balance between contribution and demand of oxygen, On the basis of our study, as well as all of the above facts, we would suggest that we should take in consideration the succilinate gelatin at 3.0% for the procedures of isovolemic hemodilution.
Key Words : Hemodilution, Cardiac Output, Systemic Oxygenation.
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La hemodilución isovolémica aguda produce cambios hemodinámicos vasculares a nivel global y del miocardio incrementa el flujo sanguíneo coronario, como efecto resultante de los siguientes acontecimientos disminución de la viscosidad sanguínea, caída de las resistencias periféricas totales, incremento del retorno venoso al corazón derecho, con aumento del gasto cardíaco mismo que mantiene el equilibrio entre aporte/demanda de oxígeno. Sin embargo este gasto cardíaco puede sufrir diferentes cambios durante el procedimiento. que son ocasionados por el tipo de solución diluyente de reemplazo, por lo que resulta de vital importancia conocer las posibles modificaciones sobre el gasto cardíaco en los pacientes sometidos a hemodilución isovolémica.
En la hemodilución, el gasto cardíaco representa la variable hemodinámica de mayor importancia que mantendrá a la oxigenación sistémica, motivo por el cual éste va a estar fuertemente influido por la solución exenta de células que se administre como reemplazo, por lo que resulta indispensable conocer las propiedades físico-químicas de cada una de las soluciones utilizadas con este fin.
Edwards y col. reportan en un estudio, en el que analizaran a la gelatina succilinada, incremento significativo en el índice cardíaco después de la infusión de 500 ml, al mejorar sustancialmente la disponibilidad del oxígeno y el consumo de éste, relacionando los hechos con el incremento en el volumen del plasma.
Himps y col., estudiaron a tres coloides en el bypass cardiopulmonar, y pass disminución de las resistencias vasculares sistémicas, más acentuado en el grupo al que se le administró gelatina succilinada. esta diferencia fue estadísticamente significativa.
Misliler analizó la farmacología de los expansores del plasma sintéticos y llego a la conclusión de que la vida media de la gelatina succilinada es de 2.5 h, lo cual es un tiempo adecuado para los procedimientos de cirugía ortopédica, en los que se puede adaptar la técnica de hemodilución isovolémica
Otros autores han reportado ventajas sustanciales en los pacientes que han sido sometidos a hemodilución isovolémica aguda, como es la adecuada oxigenación a nivel tisular. incluso en pacientes con hematocritos menores del 20%, recomendando cuidar el volumen de reposición para evitar etapas de hipovolemia.
Al considerar las ventajas mencionadas por varios autores, en los pacientes hemodiluídos, pensamos que la gelatina succilinada cubre los requisitos farmacológicos para ser utilizada corno solución de reemplazo en la hemodilución isovolémica aguda.
Definición Del Problema
Los cambios fisiológicos que se ocasionan con la disminución del hematocrito, al reducir la masa eritrocitaria y reponer este volumen con productos exentos de células, disminuyen la viscosidad sanguínea y las resistencias periféricas totales, incrementándose el retorno venoso al corazón derecho. con un gasto cardíaco en valores supraóptimos. El gasto cardíaco es el responsable de mantener a la oxigenación sistémica en equilibrio, para evitar el compromiso tisular, desde luego, esto debe darse bajo condiciones de normovolemia. Para que el gasto cardíaco se mantenga en cifras óptimas durante la hemodilución la solución de reemplazo que se administre debe contar entre sus propiedades físico-químicas: duración adecuada en el espacio intravascular, poder oncótico suficiente y facilidad para administrarse en cantidades suficientes a las requeridas, pero menores a las que se necesitan con las soluciones cristaloides.
De lo descrito se desprende la siguiente pregunta: ¿cuál es la utilidad de la gelatina succilinada al 3.0% sobre el gasto cardíaco en los pacientes sometidos a hemodilución isovolémica aguda?
Hipótesis Nula
Las propiedades físico-químicas de la gelatina succilinada al 3.0% no presentan repercusiones sobre el gasto cardíaco son éstas diferencias atribuidas al azar.
Objetivo
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Se realizó un estudio descriptivo (serie de casos), prolectivo, de impacto, longitudinal, de diseño abierto, hemodémico y unicéntrico en pacientes quirúrgicos, durante un año con los siguientes criterios de inclusión: a Edad entre 7 y 60 años.
• Con estado físico ASA l y II.
• Cirugía electiva, en pacientes que se sospechó pérdidas hemáticas mayores al 20% del volumen sanguíneo total.
• Con niveles de Hb y Hto de 12 gr./dl y 36%, respectivamente.
• Con pruebas de tendencia hemorrágica normales.
• Que aceptaron por escrito el procedimiento.
Se eliminaron del estudio a los pacientes que presentaron choque hemorrágico durante el transoperatorio.
METODO
Paciente evaluado desde la consulta preanestésica, en donde se obtuvo el consentimiento por escrito. El día de la intervención quirúrgica, el paciente fue premedicado con nalbufina a razón de.300 mg/kg. 30 minutos antes de la inducción anestésica La inducción fue de secuencia lenta, con los siguientes fármacos: tiopental sódico a 7 mg/kg., bromuro (le pancuronio a una dosis de. 100 mg/kg., y lidocaína simple al 2%, 2 mg/kg., 60 segundos antes de la intubación endotraqueal. El mantenimiento fue a base de halotano a dosis respuesta, balanceándose con nalbufina, en una dosis igual a la administrada durante la preinducción, dos horas después de la primera dosis.
Posterior a la intubación endotraqueal, se canalizo la arteria radial, previa prueba de Allen, para la determinación de gasometrías arteriales seriadas y el registro de la presión arterial media (PAM) directa. Por esta misma vía se realizó la flebotomía, que se calculó para llevar a un hematocrito de 25 al 30%, dependiendo el valor basal. Se colocó además un catéter central en la vena subclavia y se determinaron por esta vía gasometrías venosas seriadas y el registro de la presión venosa central (PVC).
Se analizaron los reportes hemodinámicos y gasométricos durante cuatro fases, que son: basal (El), posthemodilución, (F2), transoperatorio (F3) y final (F4), que correspondió a la fase posterior a la retransfusión, y a la finalización del acto quirúrgico. Los parámetros del gasto cardíaco (Qt), disponibilidad de O2 (DO2), consumo de O2 (VO2), tasa de extracción de O2 (O2ER) y resistencias periféricas totales (RPT) se determinaron mediante el principio de Fick. La solución de reemplazo que se utilizó en este estudio fue la gelatina succilinada al 3.0% en la siguiente proporción: 1 ml de sangre extraída/1 ml de gelatina succilinada. Las pérdidas hemáticas también fueron respuestas con gelatina succilinada a razón de 1 ml/1 ml de sangre perdida. Las pérdidas insensibles, la exposición quirúrgica y la diuresis se repusieron con solución de Ringer Lactado.
El paciente, posterior a la intervención quirúrgica, se mantuvo en observación durante las siguientes 6 h en la sala de recuperación y después en su servicio tratante.
El análisis estadístico aplicado a este estudio, fue ANOVA de medidas repetidas con una p < 0.05, y se representaron los resultados en valores de media aritmética ± desviación estándar.
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Se estudiaron a 15 pacientes (n = 15), todos considerados estado físico 1, de la especialidad de ortopedia y traumatología, con promedio de edad de 37 ± 8.31 años, con peso promedio de 66 kg. -- 7.7, realizó flebotomía promedio de 1,740 ml ± 236.6, esta misma cantidad fue repuesta con gelatina succilinada. Existió sangrado promedio de 1, 140 ml ± 107.4 ml, el cual también fue repuesto con gelatina succilinada en una proporción de 1 ml/1 mi de sangrado.
CUADRO 1 |
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Variable |
F1 |
F2 |
F3 |
F4 |
p < 0.05 |
FC (lat/min) |
X-92 ± 1.2 |
X-80 ± 3 |
X-84 ± 3.1 |
X-87 ± 6.1 |
NS |
PAM (lat/min) |
X-92 ± 4-3 |
X-82 ± 12 |
X-80 ± 1.7 |
X-88 ± 1.76 |
NS |
PVC (lat/min) |
X-7.5 ± 1.2 |
X-10.2 ± 3 |
X-9.3 ±2.2 |
X-11.4 ± 3.6 |
NS |
Hb (lat/min) |
X-14.5 ± 1.3 |
X-9.2 ± 1.32 |
X-8.1 ± 3.6 |
X-10.3 ± 3.3 |
NS |
Hto. (lat/min) |
X-43.5 ± 4.3 |
X-27.4 ± 1.62 |
X-24.2 ± 4.2 |
X-31 ± 2.3 |
NS |
El comportamiento hemodinámico que comprende FC, PAM y PVC se representa en el cuadro 1 en valores de media aritmética ± desviación estándar, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas. Se observó que en las variables de la PAM existió disminución durante las fases F2 y F3 y en las variables de la PVC existió incremento en las fases F2 y F4. En este mismo cuadro se representan los valores de hemoglobina y hematocrito, en los cuales se observa descenso durante las fases F2 y F3 incremento durante la fase 4, pero sin alcanzar los valores de FI, sin representar repercusiones estadísticamente significativas. Los flujos urinarios arrojan los siguientes resultados: x- 2.3 ml 7 kg./h.
El Qt se representa en la figura 1, en donde se observa que existió incremento durante las fases 2,3 y 4, que corresponden a las etapas de posthemodilución, transoperatorio y final, respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativa.
Gasto cardíaco (Qr) ANOVA p < 0.05.
F1 X = 6.6-1.02 F3 X = 8.3 ± 3.1
F2 X = 8 + 2.1 F4 X = 8.6 + 2.4
En el cuadro 2 se describen las variables de la oxigenación sistémica, analizadas también mediante ANOVA de medidas repetidas con una p < 0.05.
CUADRO 2 |
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Variable |
F1 |
F2 |
F3 |
F4 |
p < 0.05 |
DO2 (ml/min/m2) |
862 ± 182 |
940 ± 160 |
950 ± 171 |
972 ± 138 |
NS |
VO2 (ml/min/m2) |
241 ± 15,3 |
241.4 ± 15 |
236.8 ± 23.7 |
238.2 ± 14.2 |
NS |
O2ER (ml/min/m2) |
18.2 ± 3,4 |
27 ± 6.01 |
26.1 ± 4.3 |
26 ± 3.1 |
NS |
RPT (ml/min/m2) |
930 ± 48.3 |
760 ± 54.1 |
670 ± 39 |
792 ± 4.65 |
NS |
La DO2, muestra comportamiento similar, en donde el incremento es más pronunciado en la fase 4, alcanzado valor medio de 972 ± 138 ml/min/m2; no se encontraron diferencias significativas.
El VO2, reporta valor continuo durante todo el procedimiento, en valores que se consideran normales.
La O2ER presenta incremento en las fases 2 a 4, es más marcado en la F2, sin evidenciar diferencias significativas.
En las RPT encontramos descenso en las fases posthemodilución, transoperatorio y final, es más marcada esta disminución durante la fase 3, no reportando diferencias significativas.
En este estudio se encontró ahorro de sangre homóloga del 100%, es decir, que la sangre extraída por la flebotomía y la reposición hemática con la misma solución de reemplazo, fue suficiente para cubrir las demandas. No se encontraron complicaciones inherentes al procedimiento y los reportes de las pruebas de tendencia hemorrágica se consideraron normales.
En el cuadro 3 se presentan las indicaciones quirúrgicas que se realizaron en este estudio.
CUADRO 3 |
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Intervención quirúrgica |
Número de pacientes |
Colocación de placa de fémur |
9 |
Prótesis total de cadera |
6 |
Total |
15 |
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En el presente estudio encontramos que la gelatina succilinada al 3.0%, presento modificaciones en e[ comportamiento del gasto cardíaco y en la oxigenación sistémica.
Los valores del Qt y de la DO2, se consideran aceptables, ya que a pesar de la disminución en las concentraciones de hemoglobina y hematocrito durante las fases 2 y 3, éstos mantuvieron el consumo de oxígeno durante todo el procedimiento y la tasa de extracción de oxígeno reaccionó de acuerdo con estas demandas, incrementándose para favorecer la oxigenación tisular. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado por Himpe y col.2 quienes comentan que su estudio mostró incremento en el índice cardíaco que mantuvo el equilibrio entre aporte/demanda de O2, y que fue más acentuado con la gelatina succilinada al 3.0%, que con los otros dos coloides de estudio.
Las propiedades de expansor de volumen de la gelatina succilinada al 3.0% se muestran en este estudio, en donde observamos valores de aumento en la presión venosa central a partir de la fase de posthemodilución y volúmenes urinarios adecuados, lo que sugiere que existe adecuada reposición de volumen, que es requisito indispensable en la hemodilución isovolémica para mantener la perfusión titular.
Edwards y col. refieren en un estudio resultados similares a los nuestros, en donde encontraron incremento significativo en el índice cardíaco después (le la infusión de 500 ml de gelatina succilinada, al mejorar sustancialmente la DO, y el VO, relacionando los hechos con el incremento en el volumen plasmático.
Nuestro grupo de trabajo generalmente utilizaba como solución de reemplazo al polimerizado de gelatina al 3.5% en los pacientes con hemodilución isovolémica y reportaron resultados satisfactorios en algunos estudios, durante la realización de esos estudios no se encontraba aún disponible en México la gelatina succilinada al 30%, ni existía experiencia clínica en estos procedimientos. con los hallazgos encontrados en el presente estudio, considerarnos que las propiedades físico-químicas de la gelatina succilinada se adapta adecuadamente a las demandas fisiológicas que exige la hemodilución isovolémica, su poder oncótico y la duración en el espacio intravascular, son adecuados para este tipo de intervenciones quirúrgicas, en donde se sospecha que pueden existir pérdidas hemáticas mayores al 20% del volumen sanguíneo total.
Finalmente, el efecto de una solución de reemplazo sobre la reacción fisiológica en la hemodilución isovolémica debe de ser el siguiente: Incremento del gasto cardíaco como consecuencia de: a) disminución de la viscosidad sanguínea (disminución de la postcarga), y b) aumento del retorno venoso a las cavidades derechas (precarga).
Para que este efecto surja, la solución administrada debe cubrir los siguientes requisitos:
Presión oncótica suficiente, duración en el espacio intravascular y no tener una dosis límite para su administración.
Al mantener incrementado el gasto cardíaco éste aumentará la disponibilidad de oxígeno, el consumo de oxígeno se mantendrá constante, no haciéndose dependiente de la DO2; y la tasa de extracción del oxígeno aumentará para conservar la oxigenación tisular. Es necesario recordar que para que exista equilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, deben existir dos condiciones que son: normovolemia y normocapnia.
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