Volumen
10 Número 4 Julio - Agosto 1998
Artículos Originales
| Adriana E. Torres Salas Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López Correspondencia: Dra. Adriana E. Torres S. Centro Médico La Raza, Av. Jacarandas s/n, col. La Raza, CP 02990, México, DE. Recibido: marzo, 1998. Aceptado: mayo, 1998. |
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En la actualidad la intubación orotraqueal constituye un método adecuado para la protección de las vías respiratorias en anestesia general, encontrándose dificultad para su realización en algunos casos por variaciones anatómicas. El propósito del estudio fue determinar la distancia mandíbulo-hioidea a través de Rx lateral de cabeza y cuello como indicador predictivo de una intubación difícil, Se estudiaron 39 pacientes de uno y otro sexo ASA I, II y III, con a anestesia general, que reunieron los criterios de inclusión. La técnica anestésica se decidió de acuerdo con el estado físico del paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico. A todos los pacientes se les realizó intubación orotraqueal, clasificándose en algún grado según Cormack-Lehane. Al siguiente día o unas horas después de recuperados los pacientes, se les realizó Rx lateral de cabeza y cuello en posición neutral y con la boca cerrada; se procedió a la medición de la distancia vertical entre la mandíbula y el hueso hioides (distancia mandíbulo-hioidea) y su determinación en relación con las vértebras cervicales, y se encontró que la sensibilidad de dicha prueba es mayor que con la clasificación de Cormack-Lehane, mientras que la especificidad es similar, observándose que su valor predictivo como prueba única es superior al que se obtiene con cada una de las otras pruebas utilizadas para la determinación de la intubación orotraqueal difícil por separado.
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At present the orotracheal intubation constitutes an adequate method for the protection of the respiratory process in general anesthesia, being found difficult to accomplish in some cases due to anatomical variations. The purpose of the study was to determine mandible-hyoid distance through lateral Rx of head and neck as indicative predictor of hard intubation, They were studied 30 patients of both sexes, ASA I, II and III, submitted to general anesthesia that gathered the incorporation criteria. The technique was decided according to the physical state of the patient and type of surgical procedure. All the patients were submitted to orotracheal intubation, being classified in some degree by Cormack-Lehane. At the following day or some hours later of the recovering of The patients it was accomplished lateral Rx of head and neck in neutral position and with mouth closed; then it was made the measurement of the vertical distance among the mandible and the hyoid bone (mandible-hyoid distance) and its determination with respect to cervical vertebrae. It was found that the sensitivity of such test is greater than with the classification of Cormack-Lehane, while the specificity is similar, and it was observed that the predictive value as the only test, is superior to that obtained with each one of the other tests used for the determination of hard orotracheal intubation separately.
Key Words . Mandible-Hyoid Distance, Predictive, Hard Intubation.
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La intubación orotraqueal sigue siendo uno de los retos mayores para el anestesiólogo debido a que la intubación difícil tiene una incidencia baja, pero significativa; es necesaria la valoración adecuada del enfermo utilizando métodos sencillos que nos ayuden a anticipar y corregir los problemas que se presenten. Las alteraciones anatómicas condicionadas por la falta de alineación del eje faríngeo-laríngeo han hecho que diversos investigadores se dediquen a buscar métodos que nos ayuden a predecir intubación difíciles.
CUADRO 1 |
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Intervención quirúrgica |
Núm. |
Porcentaje |
Colecistectomía |
10 |
18 |
Histerectomía |
23 |
51 |
Tiroidectomía |
5 |
3 |
Laparotomía exploradora |
1 |
8 |
Apendicectomía |
8 |
20 |
Total |
39 |
100 |
La intubación difícil ha sido atribuida a varios factores anatómicos desfavorables tales como mandíbula larga, protrusión de incisivos superiores, maxilar largo, movilidad limitada de la articulación temporomandibular, espacio faríngeo restringido.
La laringoscopía difícil está relacionada aparentemente con uno o más de estos factores. Nuestro estudio pretende definir un posible indicador predictivo en la distancia mandíbulo-hioidea.
En 1956 Cass describió las causas más frecuentes que dificultan la laringoscopía y la intubación; en 1985 Mallampati realizó un estudio prospectivo para identificar las situaciones clínicas que nos podrían ayudar al diagnóstico de intubación difícil; un año antes Cormack y Lehane establecieron la relación entre el tipo de laringoscopía y la dificultad para intubar pacientes obstétricas.
Samsoon y Young, después de modificar el sistema original de Mallampati, clasificaron las vías respiratorias con arreglo a las estructuras que se detectan en el sujeto con la boca lo más abierta posible. Esencialmente, esta clasificación es una valoración del tamaño de la lengua, en comparación con el de la bucofaringe.
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Se estudiaron 39 pacientes de uno y otro sexo, previa aprobación del Comité de Enseñanza e Investigación del Hospital de Solidaridad núm. 23, IMSS, así como el consentimiento de los enfermos. Los pacientes se encontraban programados para cirugía electiva y de urgencia, con estados físicos ASA I-III, y con anestesia general. Se excluyó del estudio a los pacientes menores de 18 años de edad y con imposibilidad para hiperextender el cuello o abrir la boca.
A todos los pacientes se les practicó valoración clínica que incluía sexo, edad, peso, riesgo anestésico-quirúrgico (RAQ), hallazgos clínicos sugestivos de intubación difícil (obesidad, cuello corto, incisivos prominentes, micrognatia).
Una vez practicada la valoración clínica, se les colocó en algún estadio de la clasificación de Mallampati, para tomar las precauciones aceptadas ante la probabilidad de intubación difícil.
La decisión de técnica anestésica para cada paciente estuvo a cargo del anestesiólogo, quien tomó en cuenta el estado físico del paciente, así como el tipo de operación que iba a realizar.
Una vez iniciada la inducción anestésica y la relajación muscular adecuada, se procedió a la intubación orotraqueal, realizada en todos los casos por el mismo anestesiólogo, evaluándose la dificultad de intubación de acuerdo con la clasificación de Cormack-Lehane, dividiéndose a los pacientes en dos grupos, los que pertenecían al estadio 1 y los que se encontraban dentro de los siguientes estadios de dicha clasificación.
Al día siguiente del procedimiento quirúrgico, los pacientes se trasladaron al servicio de radiodiagnóstico, donde se les practicó Rx lateral de la cabeza y el cuello en posición neutral y con la boca cerrada.
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El tipo de intervención quirúrgica se observa en el cuadro 1. Los resultados fueron expresados en forma de promedios. Las edades fluctuaron entre los 18 y 74 años para los hombres (promedio de 39.3) y de 20 a 55 años (promedio de 35 años) para las mujeres; el peso promedio fue de 68.5 y de 58.8 kg., respectivamente.
Respecto a la clasificación de Mallampati, se encontró que 84% se ubicaron dentro de las clases I y II y el 16% restante en las clases III y IV (cuadro 2).
CUADRO 2 |
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Mallampati |
Núm. |
Porcentaje |
Clase I |
10 |
25 |
Clase II |
23 |
59 |
Clase III |
5 |
13 |
Clase IV |
1 |
3 |
Total |
39 |
100 |
No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la dificultad para intubar hombres o mujeres.
Se observó que en lo que se refiere a la clasificación de Cormack-Lehane, 49% de los pacientes se encontraba en el grado 1 y el restante 51 % en los grados siguientes; no hubo ningún paciente dentro del grado IV (cuadro 3).
CUADRO 3 |
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Núm. |
Porcentaje |
Grado I |
19 |
49 |
Grado II |
18 |
46 |
Grado III |
2 |
5 |
Grado IV |
0 |
0 |
Total |
39 |
100 |
Tomando en cuenta esta clasificación, se hizo la división de los pacientes y se encontró que la distancia mandíbulo-hioidea fluctuaba entre 7 y 35 mm (promedio de 20.4 mm) para el grupo de intubación sin dificultad, contra 45 mm a 16 mm (promedio de 28.6) para el grupo de intubación considerada como difícil (gráfica 1).
Distancia mandíbulo-hioidea.
En lo que respecta al nivel vertebral del ángulo mandibular y del hueso hioides, observamos que se encontraba más caudalmente en los pacientes en los cuales la intubación orotraqueal se clasificó como difícil. Con el análisis bayesiano, se observó que con respecto a Cormack, la D M-H tiene una sensibilidad de 60%, con una especificidad de 78% (gráficas 2 y 3).
Nivel vertebral del ángulo mandibular.
Nivel vertebral del hueso hioides.
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El acceso a la vía aérea, a través de un tubo endotraqueal, ha significado una importante evolución dentro de la práctica anestésica; ésta se ha extendido a diversas áreas del conocimiento médico.
Es importante describir con determinada certeza las posibilidades de falla relacionada con variantes anatómicas, ya que no son pocas las muertes vinculadas con la dificultad en la intubación.
Existen diversas publicaciones en las que se describen los métodos iniciales con los que se intentaba predecir las dificultades en la técnica de intubación orotraqueal, tomando básicamente como factores de importancia la posición de la cabeza al momento de realizar el procedimiento, con la dificultad de alinear el eje faringolaríngeo, así como el tipo de instrumentación utilizado y cómo con el perfeccionamiento de la técnica se disminuyó la incidencia de fallos en la intubación.
Un método sencillo que se utiliza para valorar el posible nivel de dificultad de la intubación traqueal, consiste en medir el espacio mandibular. En la laringoscopía es la zona anatómica en la cual se desplazará la lengua y dejará al descubierto la laringe.
Si dicha área es inadecuada, se necesitará mayor esfuerzo para desplazar la lengua hacia adelante y alejarla de la línea de visión de la laringe. Dicho espacio se mide del hueso hioides hasta el interior del mentón y es motivo de preocupación cuando la distancia en el adulto es menor a 3 cm.
Como otra posibilidad, el operador puede medir la distancia desde la escotadura del cartílago tiroides hasta el mentón, con el cuello en extensión total, la cual normalmente mide 6.5 cm como mínimo. La distancia menor de 6 cm, o si se tiene entre 6.0 y 6.5 cm pero con una anomalía concomitante de las vías respiratorias, puede acompañarse de fracaso de la laringoscopía directa.
Cuando se considera la distancia que va al ángulo del maxilar a la sínfisis mentoniana, si excede de 6 cm, denota la posibilidad de intubación difícil.
Se han realizado comparaciones de los diversos métodos descritos para predecir intubación difícil, observándose que los más confiables han sido los que se realizan al momento de la intubación orotraqueal, como es el método Cormack-Lehane, se han hallado como inconvenientes la dificultad de intubación con el paciente en paro respiratorio secundario a la administración de relajantes musculares y que en algunas ocasiones no se dispone de los instrumentos que puedan facilitar la intubación, por ejemplo, pala recta y/o conductor flexible.
La clasificación más utilizada por los anestesiólogos es la descrita por Mallampati, esto debido en gran parte a que la valoración del paciente se hace unos minutos antes del acto quirúrgico; esta clasificación es rápida y sencilla de realizar, pero con un índice predictivo bajo.
La distancia mandíbulo-hioidea determinada por medio de Rx se ha utilizado recientemente como indicador predictivo de intubación difícil, demostrándose que dicha distancia es mayor en los pacientes que presentan alguna dificultad para la intubación traqueal. Así mismo, el ángulo mandibular y el hueso hioides se encuentran más caudalmente en relación con las vértebras cervicales en esos pacientes. Estos estudios se han realizado en pacientes de manera retrospectiva y utilizando como grupo testigo a personas que no fueron intubadas comparadas con un grupo control que tuvo dificultades para la intubación de la tráquea.
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La intubación endotraqueal es la forma idónea de protección de las vías respiratorias durante la anestesia general. La valoración anatómica adecuada del paciente con métodos sencillos y no invasivos previos al procedimiento anestésico disminuye la morbilidad y mortalidad durante la intubación endotraqueal. Esta valoración anatómica debe incluir diferentes aspectos que intervienen en el grado de dificultad para la intubación endotraqueal. Se han descrito múltiples escalas que tratan de valorar el grado de dificultad en la intubación, son las más utilizadas: las de Mallampati y Cormack. En estudios realizados anteriormente, se ha descrito que ninguno de los dos, por separado, predice en forma confiable el grado de dificultad. En nuestro estudio observamos que la determinación de la D-MH por medio de Rx lateral de la cabeza y el cuello coincide con la sensibilidad y especificidad de la escala de Cormack. El trabajo original de Mallampati predice sólo 50% de dificultad, con alta incidencia de resultados positivos falsos. La determinación radiológica de la D-MH puede usarse como indicador predictivo en pacientes en los que, por medio de una valoración anatómica adecuada, se sospeche intubación orotraqueal difícil, ya que su valor predictivo es mayor que el de los otros métodos utilizados para determinarla. El valor predictivo de la D-MH, determinado por Rx, es mayor que el de las pruebas antes descritas por separado.
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- Wilson ME, Spiege lhalter D, Roberson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988; 61: 211-6.
- White A, Kander PL. Anatomical factors in difficult direct laringoscopy. Br J Anaesth 1975; 47: 468-74.
- Mathew M, Hanna LS, Aldrete JA. Preoperative indices to anticipate difficult tracheal intubation. Anesth Analg 1989; 68:187.
- Chou HC, Wu TI. Mandibulo hioid distance in difficult laringoscopy. Br J Anaesth 1993; 71: 335-9.
- Butler PJ, Dhara SS. Prediction of difficult laringoscopy and assessment of the thiromental distance and Mallampati predictive test. Anaesth Intensive Care 1992; 20: 139-42.
- Samsoon GILT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-90.
- Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-11.
- Nichol HC, Zuck D. Difficult laringoscopy. The anterior larynx and the atlanto-occipital gap. Br J Anaesth 1983; 55: 141-4.
- White A, Kander PL. Anatomical factors in difficult laryngoscopy. Br J Anaesth 1975; 47: 468-74.
- Guzman PME, Esperon SG. Manejo de la intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad. Rev Mex Aneste 1990; 13: 124-30.
- Cobley M, Vaughan RS. Recognition and management of difficult airway. Br J Anaesth 1992; 68: 90-7.
- Oates DI, Macleod AS, Pearsall FJ, Howie JC, Murray GD. Comparison of two methods for predict difficult intubation. Br J Anaesth 1991; 66: 305-9.
- Wilson ME, John R. Problems the Mallampati sign. Anaesthesia 1990; 45: 486-502.
- Cohen SM, Launto CE, Segil U. Oral exam to predict difficult intubations. A large prospective study. Anesthesiology 1989; 71: A 937.
- Brooks GW, Colin AS. Reevaluation of a maneuver to visualize the anterior larynx after intubation. Anesth AnaIg 1993; 77: 161-3.