Volumen
10 Número 4 Julio - Agosto 1998
Artículos Originales
| Ma. Eugenia Peralta Martínez Oscar Aguilera Madrigal Esteban Ruiz Y Rojas Alejandra Villarreal Lozano Julián Amado Porfirio Ma. Esther Murillo Serment Correspondencia: Dra. Ma. Eugenia Peralta M. Centro Médico La Raza, Av. Jacarandas s/n, col- La Raza, CP 02990, México, DF. Recibido: marzo, 1998. Aceptado: julio, 1998. |
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Calculamos el tiempo máximo de permanencia de un catéter peridural bajo control de] laboratorio sin que existieran datos de contaminación; dicho tiempo fue de 72 h en el espacio peridural entre tres grupos de pacientes seleccionadas al azar, con edades entre 18-45 años. El grupo 1 estuvo formado por 35 pacientes con analgesia obstétrica, con un tiempo de permanencia del catéter de 8 h; el grupo 2, por 33 pacientes sometidas a analgesia obstétrica y permanencia del catéter de 48 h, y el grupo 3, por 33 pacientes con cirugía ginecológica, con permanencia del catéter por 72 h. Pretendimos establecer la relación entre el tiempo de permanencia del catéter peridural y la incidencia de contaminación en el mismo. Todos los catéteres fueron colocados en el espacio intervertebral L2-L3 y sellados con aditamento estéril del equipo desechable de bloqueo Perifix modelo 432. El catéter fue retirado en un tiempo máximo de 72 h. Se realizó cultivo bacteriológico en gelosa sangre, gelosa chocolate y EMB, durante 72 h. Nuestros datos analizados muestran que la edad, peso, talla, tiempo de permanencia y número de dosis administradas no influyeron en la incidencia de contaminación del catéter peridural, ya que todos los cultivos fueron negativos a desarrollo bacteriano. El análisis estadístico fue hecho mediante t de Student, siendo p > 0.05.
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We compared the time of permanence of peridural catheter in the peridural space between three groups of patients randomized in order to determine the incidence of contamination related to the time the catheter was located in the peridural space in patients undergoing gynecologic anesthesia. Group 1 was formed with 35 patients undergoing obstetric analgesia, with a permanence time of the catheter of 8 hours; group 2 with 33 patients undergoing obstetric analgesia and 48 hours of permanence of the catheter; group 3 with 33 patients undergoing gynecologic surgery and 72 hours of permanence of the catheter. The patients age was between 18 and 45 years. We pretend to establish the relation between the permanence time of the peridural catheter and the incidence of contamination in it; all catheters were located at intervertebral spaces L2-L3, and scaled with sterile aditament from the disposable blockage equipment Perifix model 432. The catheter was retired in a maximum time of 72 hours, and bacteriologic culture was performed on blood gelosa, chocolate gelosa and EMB during 72 hours. Our analized data show that the age, weight, size, permanence time and number of doses administered did not influence the incidence of contamination in the catheter, because all cultures were negative to bacterial growing. Statistical analysis was made by Student t with p > 0.05.
Palabras Clave : Catéter Peridural, Contaminación, Analgesia, Anestesia.
Key Words : Peridural Catheter, Contamination, Analgesia, Anesthesia.
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El bloqueo peridural se utiliza como un método anestésico para cirugía de abdomen bajo, pelvis, miembros interiores, operación cesárea, así como para analgesia obstétrica.
La capacitación del médico anestesiólogo para efectuar bloqueos peridurales es difícil, por ser una técnica a ciegas, debiendo ser sumamente estricto al Jectuar la asepsia y antisepsia durante la instalación del catéter, ya que la infección peridural representa una seria, aunque poco frecuente complicación, concomitante principalmente con anestesia peridural a largo plazo.
A la luz del catéter se le considera el punto principal de entrada de los microorganismos.
Las tres rutas posibles de colonización microbiana del catéter insertado son: la hematógena, la infección en el sitio de punción con el consecuente arrastre de aquélla, así como el uso de material previamente contaminado.
Se ha encontrado que Staphylococcus aureus es el microorganismo más común en este tipo de infecciones. En grandes estudios retrospectivos la infección epidural asociada con anestesia epidural a largo plazo y/o analgesia se hit considerado como un raro acontecimiento.
La sepsis localizada en la región elegida para la punción puede propagarse al interior del espacio epidural y provocar una celulitis epidural, un absceso o, peor aun, en caso de punción involuntaria de la duramadre, podría causar meningitis.
La infección crónica de la columna por bacilos piógenos o ácido-resistentes constituye una razón obvia para desechar esta técnica, que podría difundir la infección latente.
La anidación por infección sistémica y focos distantes es la causa más frecuente de absceso epidural espontáneo.
Se estudio la permanencia del catéter peridural en una población de pacientes programadas para llevar a cabo cirugía obstétrica y cirugía ginecológica, en diferentes periodos de permanencia del catéter peridural, para determinar si existe relación entre el peso, la talla y la edad, así como el tipo de cirugía.
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Previa autorización por el Comité Local de Investigación del Hospital de Gineco-Pediatría 3-A del IMSS, seguimos las recomendaciones para la investigación biomédica propuestas en la Declaración de Helsinki , modificación de Tokio, 1975.
Se estudiaron 10 1 pacientes del sexo femenino con edad entre 18 y 45 años, en el periodo comprendido del 1° al 31 de mayo de 1996.
No se incluyeron pacientes que tuvieran los siguientes factores:
Pacientes con estado físico IV o V, pacientes con enfermedad agregada tal como: diabetes mellitus, hepatitis, HIV, enfermedades hemorragíparas, insuficiencia renal, infecciones localizadas o sistémicas, punción roja, de duramadre o cambio de técnica anestésica.
La edad, peso y talla se tomaron del expediente clínico y se corroboraron por interrogatorio directo a la paciente. El bloqueo peridural se efectuó en la línea media de la columna vertebral lumbar. Se realizó antisepsia de la región con solución de Isodine o con timerosal (Mertiolate) indistintamente y colocación de campos estériles. Se limitó la región a nivel de L2-L3. La técnica utilizada fue la de pérdida de la resistencia (Dogliotti). dejando el catéter peridural sellado con Steri-Drape en el sitio de colocación y sellándose en su extremo distal con un tapón del mismo equipo del bloqueo (Perifix) modelo 432, aguja Tuohy G 16, catéter de 1.05 x 1,000 mm, libre de pirógenos y desechable.
Al término del procedimiento anestésico-quirúrgico, se retiro el catéter peridural mediante técnica estéril, se recolectó su punta proximal en un tubo de ensayo que contenía medio de Stuart (como medio de transporte) y se envió al laboratorio para ser cultivado por 72 h en gelosa sangre, gelosa chocolate y EMB.
El grupo 1 (control) estuvo constituido por 35 pacientes a los que se aplicó bloqueo peridural continuo para analgesia obstétrica o ginecológica; se retiró el catéter peridural al término del procedimiento quirúrgico.
El grupo 2, estuvo constituido por 33 pacientes a las que se les dejó el catéter en forma permanente por 24 h, supervisando su permanencia hasta que se llevó a cabo el retiro del mismo.
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Consideramos importante determinar la frecuencia de contaminación del catéter peridural en nuestro medio hospitalario, tomando en cuenta las características de nuestra población, así como la variabilidad en la experiencia de los médicos que realizaron el procedimiento.
La mayor parte de los procedimientos incluidos en este estudio fueron realizados indistintamente por médicos anestesiólogos de base y médicos residentes del tercer año de la especialidad de anestesiología.
La asepsia y la antisepsia se llevaron a cabo rigurosamente mediante las técnicas usuales establecidas.
La vigilancia y el manejo del catéter fueron supervisados por los autores.
Los estudios de laboratorio se realizaron con el apoyo del servicio propio del hospital, y los cultivos se efectuaron en diferentes medios para la búsqueda de una gama mayor de microorganismos.
El cuadro 1 muestra el promedio y las desviaciones estándar en peso, talla y edad en los tres grupos.
CUADRO 1 |
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Edad X ± SD |
Peso X ± SD |
Talla X ± SD |
Grupo 1 |
25.17 ± 4.62 |
65.29 ± 10.33 |
1.58 ± 0.7 |
Grupo 2 |
31.97 ± 8.43 |
67.36 ± 8.50 |
1.58 ± 0.6 |
Grupo 3 |
31.39 ± 9.20 |
74.12 ± 9.20 |
1.59 ± 0.6 |
t de Student > 0.05 |
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Para el grupo 1, el peso promedio fue de 65.29 10.33; para el grupo 2, 67.36 ± 8.50; para el grupo 3, 74.12 ± 9.20 (gráfica 1).
La talla promedio y desviación estándar del grupo 1 fueron 1.58 ± 0.7, del grupo 2, 1.58 ± 0.6, y del grupo 3, 1.59 ± 0.6 (gráfica 2).
La edad de las pacientes fue de 18 a 45 años. El promedio y desviación estándar fueron: grupo 1, 25.17 ±4.62, grupo 2, 31.97 ± 8.43, grupo 3, 31.39 ± 9.20 (gráfica 3).
El número de dosis administradas fue hasta de cuatro aplicaciones para una misma paciente, sin que fuera factor de contaminación (cuadro 2).
CUADRO 2 |
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Promedio de dosis de lidocaína aplicadas |
Promedio de número de punciones |
Grupo 1 |
1.71 |
1.25 |
Grupo 2 |
1.18 |
1.42 |
Grupo 3 |
1.36 |
1.21 |
El promedio de número de punciones fue, para el grupo 1, 1.25; grupo 2, 1.42; grupo 3, 1.21 (cuadro 2).
Se utilizaron frascos de lidocaína nuevos y frascos usados en anestesias previas; lotes 026796,115750, 095703,045703.
El tratamiento estadístico fue mediante t de Student con p > 0.05.
El tiempo de permanencia del catéter peridural fue de una a ocho horas para el grupo 1; para el grupo 2 fue de 24 h; para el grupo 3, de 48 h (gráfica 4).
Tiempo de permanencia del catéter peridural
El grupo 1 estuvo constituido por 35 pacientes a las cuales se les aplicó bloqueo peridural para analgesia obstétrica o cirugía ginecológica; grupo 2, 33 pacientes, y grupo 3, también 33 pacientes, siendo un total de 10 1 pacientes estudiadas, de las cuales ninguna presentó complicaciones como inflamación, dolor o hiperemia local.
El tipo de cirugía y otros parámetros que se midieron, como presión arterial media, frecuencia cardíaca y temperatura, no tuvieron significancia estadística en este estudio, ya que en la diferencia encontrada en cada paciente la variabilidad fue mínima.
El número de dosis administradas por catéter peridural en más de cuatro ocasiones, por el tiempo que permanecieron los catéteres, tampoco fue factor de contaminación.
Los catéteres instalados no contaron con filtros especiales, solamente fueron sellados con Steri-Drape.
Los resultados de los cultivos en gelosa sangre, gelosa chocolate y EMB, de la punta de los catéteres extraídos a las pacientes, los cuales se mantuvieron cultivados por 72 h, en todos los casos se reportaron negativos.
Los tipos de cirugía en que se llevaron a cabo el estudio fueron: grupo 1, analgesia obstétrica, 30 casos; cesáreas, un caso; histerectomías, un caso, OTB, dos casos; grupo 2, cesáreas, 24 casos; histerectomía, ocho casos; ovariólisis, un caso; grupo 3, cesáreas, 23 casos histerectomías, cuatro casos; colpoplastía, seis casos (cuadro 3).
CUADRO 3 |
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Grupo 1 |
Grupo 2 |
Grupo 3 |
Analgesia obstétrica |
30 |
- |
- |
Cesárea |
1 |
24 |
23 |
Histerectomía |
1 |
8 |
4 |
Colpoplastía |
- |
- |
6 |
Ovariólisis |
- |
1 |
- |
OTB |
2 |
- |
- |
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Revisiones previas de la literatura norteamericana y del Reino Unido reportaron una incidencia muy baja de infecciones epidurales posteriores a anestesias obstétricas: 9,532 anestesias sin ningún caso de infección y 505,000 anestesias con un caso 6 .
En un estudio elaborado por Hunt en 1977 sobre la posible ruta de contaminación del catéter, se encontró que el sitio de la inserción y la luz del catéter fueron 32 y 40%, respectivamente. En época más reciente, Du Pent SI en 1990 encontró infecciones epidurales en 5.4% de 350 pacientes estudiados.
Debido al número de pacientes estudiadas, las determinaciones estadísticas que se reportan con p > 0.05 no son significativas estadísticamente.
La edad de las pacientes osciló entre 18 y 45 años, y su peso fue de 48 a 110 kg., sin haberse observado incidencia de contaminación en algún grupo. No notamos que la talla o el peso hubieran influido en el número de punciones necesarias para lograr la colocación del catéter.
El procedimiento quirúrgico realizado con mayor frecuencia fue analgesia obstétrica.
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No se reportó desarrollo de gérmenes en ninguno de los catéteres cultivados en gelosa sangre, gelosa chocolate o EMB. En la población de mujeres estudiadas al azar, el peso, la talla y la edad no son factores que influyan en la presencia de contaminación del catéter peridural a largo plazo. El número de dosis repetidas de lidocaína y el uso de frascos nuevos o utilizados previamente bajo buen manejo, tampoco son factores predisponentes de contaminación del catéter. El número de punciones para lograr la colocación del catéter no influye en la contaminación del mismo. El tiempo máximo medido bajo control del laboratorio sin que existieran datos de contaminación del catéter fue de 72 h.
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- Culture of the irrigating fluid of the epidural space obtained during chronic epidural catheterization. Masui 1993;42(9): 1313-6.
- Time. Dependent efficacy of bacterial filters and infection risk in long-term epidural catheterization. Anesthesiology 1995;82: 765-71.
- Du Pent S[. Infection during chronic epidural catheterization diagnosis and treatment. Anesthesiology 1990;73:905-9.
- Epidural abscess following epidural catheterization in a chronic pain patient: A diagnostic dilemma. Anesthesiology 1988;69: 422-4.
- Bromage PR. Analgesia epidural. Salvat Editores, SA. 1984: 514-5.
- Epidural abscess after obstetric epidural analgesia. Anesthesiology 1995;82:1523-6.
- Infectious complications associated with temporary epidural catheters. Clin Infect Dis 1994;19:970-2.