Volumen
10 Número 4 Julio - Agosto 1998
Artículos Originales
| Rosalinda López García Nora Lidia Aguilar Gómez Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López Correspondencia: Dra. Rosalinda López G. Centro Médico La Raza, Av. Jacarandas s/n, col. La Raza, CP 02990, México, DF. Recibido: marzo, 1998. Aceptado: mayo, 1998. |
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Estudios previos reportan que la laringoscopía, la intubación y la extubación endotraqueal pueden precipitar cuadros de isquemia miocárdica. El propósito de este estudio fue conocerla relación entre hemodinamia e isquemia miocárdica durante la intubación y extubación endotraqueal. Se estudiaron 33 pacientes de uno y otro sexo, ASA 1-2, que reunieron los criterios de inclusión. Se tomó registro EKG, DI y de las constantes vitales en condiciones basales, a la intubación y extubación. Todos los pacientes recibieron el mismo manejo anestésico. Ningún paciente presentó cambios hemodinámicos ni alteraciones electrocardiográficas durante la intubación. A la extubación, una paciente tuvo una arritmia respiratoria que cedió con la administración de oxígeno. Presentaron taquicardia sinusal a la extubación, 40% de los pacientes, siendo estadísticamente significativo, con una p 0.002. Un paciente presentó inversión de la onda T más infradesnivel del ST a la extubación, también cursó con aumento en la frecuencia cardíaca y RPP mayor de 20%. Se deben implantar medidas para evitar la respuesta hemodinámica a la extubación.
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Preliminary studies showed that the laryngoscopy, tracheal intubation and extubation can cause myocardial ischaemia. The purpose of this study was to know the relation between haemodynamic response and myocardial ischaemia. during tracheal intubation and extubation. 33 patients ASA 1-2, of both sexes, were examined. EKG, DII and vital constants in basal conditions, at the intubation and extubation, were taken. All patients received the same anesthetic management. The patients did not present haemodynamic changes nor electrocardiographic alterations at intubation. A patient presented a respiratory arrhythmia at extubation that improved with oxygen given by mask. 40% of the patients presented sinusal tachycardia at extubation, being p 0.002 statistical significance. A patient showed inversion of the T wave and subgradient of ST at extubation, coinciding with an increase in the heart rate and RPP higher than 20%.
Palabras Clave : Isquemia, Cambios Hemodinámicos, Intubación, Extubación.
Key Words : Ischaemia, Haemodynamic Changes, Intubation, Extubation.
El paciente quirúrgico, por características propias, cursa con cambios hemodinámicos y metabólicos previos al procedimiento similares a la respuesta al traumatismo; estos cambios pueden reflejarse en la aparición de arritmias, pudiendo llegar a alteraciones electrocardiográficas. Existen maniobras en el transanestésico que conllevan variaciones hemodinámicas y éstas pueden ser factor pronostico en el postoperatorio. El anestesiólogo debe buscar un manejo que evite esta respuesta.
Es conocido que las maniobras de laringoscopía e intubación endotraqueal ocasionan aumento de la presión arterial y frecuencia cardíaca con un incremento en la concentración plasmática de catecolaminas; este incremento es rápido, con una duración aproximada de cinco minutos. Durante la extubación endotraqueal también se presentan variaciones hemodinámicas; sin embargo. no existe correlación con un aumento de catecolaminas.
Durante la intubación y extubación endotraqueal se han descrito casos de isquemia miocárdica, que ha contribuido a efectos adversos en el postoperatorio. inmediato. En 1979, Roy Edelist y Gilbert reportaron que la intubación endotraqueal puede precipitar periodos de isquemia miocárdica; sin embargo, la incidencia de isquemia miocárdica a la extubación no está bien documentada.
Entre los factores que condicionan el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca a la intubación, se han mencionado dosis insuficiente de fármaco, periodo de latencia corto, laringoscopía repetidas que por sí mismas condicionan una respuesta presora significativa, probablemente por estímulo de la región supraglótica, y una preoxigenación deficiente.
Los cambios que ocurren a la extubación están menos documentados; sin embargo, diversos autores han mencionado diferentes métodos para atenuar esta respuesta. Elia y col. reportaron una respuesta hemodinámica coronaria mínima después de la extubación endotraqueal, sin laringoscopía y sin aspiración constante de secreciones orales. Wallin, Bidrnai y col. observaron que la lidocaína intravenosa suprime la respuesta cardiovascular a la extubación. No obstante todo lo anterior, se han establecido pocas medidas para evitar estos cambios.
En pacientes con enfermedad arterial coronaria, la respuesta hemodinámica a la extubación puede ocasionar un desequilibrio entre el suplemento miocárdico de oxígeno y la demanda, resultando en isquemia.Se habla de isquemia miocárdica cuando el aporte de sangre arterial es insuficiente para cumplir con las demandas metabólicas que el tejido requiere para una función adecuadaSiogoff y Keats mostraron que la isquemia miocárdica perioperatoria está relacionada significativamente con episodios de taquicardia, pero no con hipertensión, estableciéndose una asociación causa-efecto.
Se ha estudiado la correlación entre porcentaje-frecuencia-presión (RPP) e isquemia miocárdica, concomitante a otros factores como hipertensión arterial, cardiopatía previa, neumopatías, etc. El valor normal del RPP es 12,000. Existen reportes de RPP mayores de 12,000 a la extubación al minuto, que persisten hasta por cinco minutos; en relación con la intubación, se ha reportado un valor de 13,000 al primer minuto; por lo tanto, la disminución de la respuesta presora en ambas maniobras tiene valor predictivo.
Se han creado diversos procedimientos para establecer el diagnóstico de isquemia miocárdica perioperatoria. Entre ellos están la vigilancia electrocardiográfica (EKG) continua, la utilización de un catéter en la arteria pulmonar y recientemente, la aplicación de ecocardiografía transesofágica. La ecocardiografía es la más sensible de estas técnicas, mas es de difícil acceso, por lo tanto, la regla de oro sigue siendo el EKG.
Las derivaciones Dil y V5 suelen utilizarse de manera continua para detectar isquemia miocárdica de la pared inferior y anterolateral; cuando se sospecha isquemia del lado derecho, se incluyen las derivaciones V3-V6.En un estudio realizado por Andersen y col. la elevación del segmento ST de 1 mm o mayor en las derivaciones V4-V7 fue 100% diagnóstica de oclusión de la arteria coronaria derecha.
Criterios Diagnósticos De Isquemia Miocárdica
Es conocida la morfología normal del segmento STy su respuesta al ejercicio. El punto J, la unión entre la onda S y el segmento ST se desplazan con el ejercicio por debajo de la línea isoeléctrica en el trazo normal. El segmento ST de manera normal está ligeramente cóncavo hacia arriba y regresa a la línea basal en O.4-0.06 seg. después del punto J. La depresión del punto J, acompañada de elevación del segmento ST, puede ser la primera indicación de isquemia miocárdica. Stuart y Ellestad definen un segmento ST convexo hacia arriba como indicativo de isquemia si el segmento tiene una depresión de 1 mm debajo de la línea basal o 2 mm del segmento PR a 0.08 seg. del punto J. La gravedad de la depresión del segmento ST está en proporción directa con la cantidad de miocardio afectado y la extensión de la isquemia. La onda T también se modifica en presencia de isquemia. Cuando la hay, la repolarización se retrasa y causa ondas T altas. En la isquemia epicárdica, la dirección de la repolarización se invierte y ocasiona ondas T invertidas. Durante la isquemia, la altura de la onda T puede sobrepasar los 10 mm y ser simétrica, en oposición a la onda T normal, que es asimétrica. El complejo ORS también es indicador de isquemia. Se considera que ondas Q anormales con más de 0.03 seg. de duración indican isquemia miocárdica. La existencia de ondas Q en derivaciones específicas puede utilizarse para identificar la zona principal del infarto; así, ondas Q en DI, Dll, V5 y V6 son indicativas de infarto anterolateral.
El presente estudio tiene la finalidad de conocer los cambios hemodinámicos durante la maniobra de intubación y extubación endotraqueal y correlacionarlos con cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica.
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El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza del IMSS. Se estudiaron 33 pacientes de uno y otro sexo, con estado físico ASA 1, 2 programados para cirugía electiva, con edades de 18 a 45 años, sin antecedente de cardiopatía, hipertensión. neumopatía o con ingestión de vasodilatadores coronarios, antihipertensivos o de otro tipo.
Se realizó visita preanestésica la noche anterior al procedimiento y se obtuvo el consentimiento del paciente. En el quirófano se utilizó monitoreo no invasivo, incluyendo TA, FC, oxímetro de pulso, EKG en DIl continuo. A todos los pacientes se les tomó registro EKG basal y se anotaron sus constantes vitales. Una vez monitorizado el paciente, se medicó con atropina. 10 µg/kg.: diazepam, 0.5 mg/kg.; narcosis con fentanyl, 2 µg/kg.; relajación con vecuronio, 0. 1 mg/kg., e inducción con propofol, 2 a 2.5 mg/kg.; se oxigenó con mascarilla durante tres minutos y se intubó bajo laringoscopía directa con sonda de calibre adecuado. En este momento se tomó nuevo registro EKG y de signos vitales. El mantenimiento fue con enfluorano a vol% variables, 0.3 l/min. en CSC, fentanyl y vecuronio según requerimientos. La extubación se realizó previa recuperación del automatismo respiratorio. Se tomó nuevo trazo EKG y registro de variables hemodinámicas. La isquemia se determinó por cambios en la onda T, segmento ST o el punto J en los dos momentos estudiados.
Los datos se recabaron en una hoja de recolección de datos, y el análisis estadístico de los resultados se realizó con t de Student.
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El 61% de los pacientes eran hombres y 39% mujeres. No hubo diferencias en relación con la edad, el peso y la talla (figuras 1, 2 y 3). Los diagnósticos de las cirugías fueron: dos con rotación de colgajo, ocho con rinoseptumplastía, 15 septumplastía, dos exploración de nervio cubital, cuatro abdominoplastía, dos colecistectomía.
Población demográfica (edad).
Población demográfica (peso ).
Población demográfica (talla).
Los registros electrocardiográficos basales fueron normales.
No hubo cambios hemodinámicos a la intubación en relación con el valor basal en todos los parámetros. Ningún paciente presentó cambios EKG a la intubación. Tuvieron taquicardia sinusal 40% de los pacientes con una p 0.002, siendo estadísticamente significativo (figura 4).
Hemodinamia e isquemia (resultados).
Un paciente presentó inversión de la onda T más infradesnivel del segmento ST a la extubación, coincidiendo con taquicardia y RPP por arriba de 30% en relación con el valor basal.
Otro paciente tuvo una arritmia respiratoria a la extubación, sin cursar con cambios hemodinámicos significativos.
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Las alteraciones del segmento ST en el EKG son concomitantes con isquemia miocárdica en presencia de enfermedad coronaria; sin embargo, se han presentado en pacientes jóvenes y sanos y se relacionan con pruebas de esfuerzo. Es conocido que previo a un acto quirúrgico pueden presentarse alteraciones hemodinámicas y metabólicas, pudiendo desencadenar arritmias o isquemia.
Esta situación puede verse perpetuada por el manejo perioperatorio o durante el transanestésico. Existen estudios en los que se ha demostrado que la laringoscopía directa y la intubación endotraqueal pueden incrementar la frecuencia cardíaca el índice cardíaco y la resistencia vascular.
Estos cambios se relacionan con incrementos en la concentración de catecolaminas plasmáticas, y son inversamente proporcionales. Durante la extubación también ocurren cambios hemodinámicos, pero la concentración de catecolaminas no se relaciona con ello.
En nuestro estudio los mayores cambios hemodinámicos se presentaron a la extubación. La extubación endotraqueal comúnmente se realiza con el paciente en un plano superficial de la anestesia y produce incrementos significativos en la frecuencia cardíaca y presión arterial, los cuales persisten durante el periodo de recuperación. La mayoría de los pacientes pueden tolerar la respuesta hemodinámica a la intubación y extubación, sin presentar complicaciones. Sin embargo, en pacientes con enfermedad arterial coronaria la respuesta hemodinámica a la extubación puede desencadenar un episodio de isquemia miocárdica. Slogoff y Kcats han demostrado que la isquemia miocárdica perioperatoria está relacionada con períodos (le taquicardia, pero no con hipertensión, debido al aumento en el consumo de oxígeno con la disminución del gasto cardíaco Nuestros resultados muestran una taquicardia sinusal a la extubación en aproximadamente 40%, de los pacientes, coincidiendo con los reportes de Dyson y col. Nosotros consideramos que la causa de esta taquicardia puede ser extubación en plano superficial, presencia del reflejo de la tos, dolor. entre otros.
El RPP es un valor hemodinámico que se ha relacionado con isquemia miocárdica. Esta relación puede ser causal o formar parte de una serie de factores que lleven a la isquemia Existen reportes de RPP a la intubación de 13,000 al primer minuto, que disminuye posteriormente, sin haber datos de isquemia; a la extubación, durante el primer minuto se han alcanzado valores hasta de 14,500, sin disminuir de 12,000 a los cinco minutos. Edwards y col. reportan valores por arriba de 12,000 a la extubación, presentando simultáneamente cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia.
En nuestro estudio Un paciente tuvo taquicardia y RPP por arriba de 30% en relación con sus valores basales, presentando inversión de la onda T más infradesnivel del ST durante un minuto, y se recuperó completamente a los cinco minutos. Se administró oxígeno complementario por mascarilla hasta la recuperación.
El EKG es un recurso importante para diagnosticar isquemia o infarto del miocardio; exhibe trazos de despolarización y repolarización que varían de acuerdo con la gravedad y extensión.
La isquemia de miocardio deforma la onda T. la isquemia incontrolada ocasiona lesión miocárdica que altera el segmento ST; éste se encuentra elevado si la isquemia es transmural y deprimido si es de predominio subendocárdico. El trazado de lesión subendocárdica es reversible. La evolución final de la isquemia es la necrosis isquémica con distorsión de la onda Q y pérdida de voltaje de la onda R.
La utilidad del EKG durante el transanestésico estriba en que permitirá estar siempre alerta acerca de las complicaciones circulatorias y tratar cualquier complicación presente.
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Los resultados de este estudio muestran una asociación entre valores hemodinámicos mayores de 20% a la extubación y presencia de datos de isquemia miocárdica.
La taquicardia sinusal ocurre con más frecuencia a la extubación, alcanzando valores por arriba de 15 % en relación con el valor basal.
Se deben implantar medidas para evitar esta respuesta debido al riesgo postoperatorio. de isquemia miocárdica secundaria al aumento en el consumo de oxígeno.
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