Volumen
10 Número 3 Mayo - Junio 1998
Artículos Originales
| Alejandra Mejía Aquino Juan J. Dosta Herrera Daniel Flores López Francisco Calzada Grijalva Correspondencia: Dra. Alejandra Mejía A. Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza. Jacarandas esq. Circuito Interior, México, DF. Recibido: 9-1-1998. Aceptado: 27-11-1998. |
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Desde que Vane publicó en 1971 el mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos y Tiggersted demostró que en cirugía abdominal evitaban la liberación de prostaglandinas por la tracción del mesenterio y su uso en dosis profilácticas con excelentes resultados, se han realizado numerosos estudios. Nuestro trabajo tiene por objetivo demostrar que el diclofenaco otorga mejor calidad y duración analgésica que el clonixinato de lisina, en pacientes sometidos a cirugía de abdomen inferior. Se estudiaron 40 pacientes, de uno y otro sexo, con edades de 20 a 60 años, ASA I-II, sin antecedentes de enfermedades cronicodegenerativas, acidopépticas o alérgicas. Bajo anestesia general balanceada, después de la intubación se dividieron en dos grupos; 1, al que se le administró diclofenaco, 75 mg IM, y 2, al que se le administró clonixinato de lisina, 100 mg lM. En recuperación se evaluó la intensidad M dolor y su duración por medio de la Escala Visual Análoga (EVA), así como sus parámetros hemodinámicos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las constantes vitales de ambos grupos. La máxima duración de analgesia fue de seis horas, y en el grupo 1 correspondió a 45%, en el grupo 2 a 15% (p menor a 0.05). La mínima duración de la analgesia fue de 180 min para el grupo 1 y de 45 minutos para el grupo 2. Se concluye que el diclofenaco brinda mejor calidad y duración analgésica en el alivio del dolor postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía de abdomen inferior.
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Vane, in 1971, published in Nature a review of AINES' mechanism of action, and Tiggersted showed that their use in abdominal surgery gives a satisfactory analgesic effect, even when they were applied prophylactically, Our work was made with purpose to show that diclofenac has an analgesic effect better than lisine clonixinate, applied in patients whom abdominal inferior surgery was made. All of them received general anaesthesia and after intubation we made two groups: group 1, that received diclofenac IM, 75 mg; group 2: Whom lisine clonixinate, 100 mg IM, was administered. In recovery room we evaluated the quality of analgesic effect and its duration, and the vital signs in each patient. We used AVS to evaluate the pain. We observed that in group 1 the analgesic duration was 3 h in 100%, but 45% of the patients of this group had an analgesic effect of 6 h in group 2, the duration of analgesic effect in 100% of patients was 45 min, and 15% of these got an analgesic effect of 6 h regarding vital signs, we did not have any statistical differences. Therefore we conclude that diclofenac has an analgesic effect better than lisine clonixinate in patients whom abdominal inferior surgery was practiced.
Palabras Clave: Diclofenaco, Clonixinato De Lisina, Analgesia, Cirugía Abdominal
Key Words: Diclofenac, Lisine Clonixinate, Analgesia, Abdominal Surgery.
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Desde que en 1971, Vane publicó un artículo en la revista Nature que mostró el mecanismo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), se ha estudiado la inhibición de la síntesis de prostaglandinas por la inhibición de la ciclooxigenasa que permite la conversión del ácido araquidónico en endoperóxidos como tromboxanos, prostaglandinas, prostaciclinas y los radicales de oxígeno tóxico.
Las prostaglandinas tienen diversos efectos, y su inhibición puede involucrar prácticamente a todos los órganos y sistemas. Se incluye una lista de tales efectos:
• Incremento en la corriente sanguínea local al sitio de la lesión.
- Mayor permeabilidad vascular (secundaria a la acción de la bradicinina).
- Quimiotaxis indirecta (consecuencia del mayor flujo sanguíneo).
- Dolor (directamente en algunas situaciones experimentales).
- Producción de fiebre.
- Formación de tromboxano A2.
- Activación del trabajo de parto y expulsión.
- Cierre del conducto arterioso persistente.
- Inhibición de la secreción ácida del estómago.
- Formación de moco en el estómago.
Se realizaron numerosos estudios sobre su uso para aliviar el dolor postoperatorio como el de Tiggersted y col., que observaron que como consecuencia de la tracción del mesenterio y la eventración del intestino durante la cirugía aórtica, los pacientes experimentan una reducción del sistema de resistencia vascular, disminuye la tensión arterial media y aumenta el rango cardíaco, incrementándose el índice cardíaco. Estos fenómenos son asociados en magnitud y tiempo, con incremento en la concentración del metabolito de la prostaciclina 6-cetoprostaglandina-F, además de la producción local de prostaciclina de las células endoteliales de los vasos sanguíneos y de la mucosa intestinal, la cual contiene enzimas capaces de sintetizar prostaglandinas. En adición a esto, la prostaciclina puede incrementar el daño endotelial. El uso profiláctico de ibuprofén sirve para inhibir la ciclooxigenasa y previene las consecuencias hemodinámicas de lo anterior.
El diclofenaco sódico es otro antiinflamatorio no esteroideo disponible en forma parenteral. Se le ha usado ampliamente para tratar enfermedades reumáticas. A semejanza del ketoprofeno, el diclofenaco se absorbe con rapidez, se liga extensamente a proteínas, se conjuga y se excreta por la orina. Sin embargo, pasa por una fase de metabolismo extenso en el hígado. Pudiera tener ventajas especiales en comparación con otros, pues además inhibe la lipooxigenasa y la disponibilidad del ácido araquidónico.
Danilo E, en su estudio comparativo de la eficiencia del diclofenaco, meperidina y nalbufina en analgesia postoperatoria, utiliza 75 mg IM de diclofenaco 20 min antes de terminar la intervención quirúrgica, con una duración de la analgesia de 933 min, un rango de 470 a 1,590 min, y un periodo de latencia de 15.86 min, sin dolor residual posterior a la inyección.
Claeys utiliza el diclofenaco en cirugía mayor ortopédica para analgesia postoperatoria, en infusiones continuas previas y posteriores a la operación. Así mismo, Lindgren aplica diclofenaco en cirugía de cadera a dosis de 75 mg IM antes del acto quirúrgico, con analgesia satisfactoria.
Se uso diclofenaco en cirugía de tórax en el estudio de Perttunen y col., que evaluaron el efecto del fármaco en infusión continua pre y postoracotomía, y encontraron que a las 8 h de la infusión había una disminución considerable del dolor y a las 24 h el consumo de morfina disminuía en forma importante.
Hyndman y col. sugieren el uso del diclofenaco como medicación preanestésica, así como en cirugía de rodilla, hernioplastias, hemorroidectomías e histerectomías. En cirugía maxilofacial, Ejnell recomienda el uso de diclofenaco por vía rectal a 50 mg una hora antes de la cirugía de maxilar, dando múltiples vías de administración (IV. lM, VO, VR), 50 a 100 mg en el tratamiento del dolor en cirugía menor, y la dosis de 75 mg IM reduce el consumo de analgésicos narcóticos.
En cirugía ginecológica y obstétrica, Rorarius ha estudiado el efecto de una infusión constante de diclofenaco después de la cesárea electiva, y ha encontrado buenos resultados en el grupo de diclofenaco y de ketoprofeno. Derbyshire estudio mujeres sanas sometidas a cirugía mayor abdominal aplicando 50 mg de diclofenaco dos horas o más antes de la operación y 100 mg por vía rectal con posterioridad a ella, encontrando disminución en los requerimientos de analgésicos opioides.Lars aplico diclofenaco, 50 mg previos a la inducción, en 46 mujeres sometidas a laparoscopía, y hallo reducción del dolor posterior a la misma. Hsiao-Lun Sun encontró que la dosis de diclofenaco de 75 mg IM más 2 mg de morfina epidural disminuía el dolor con posterioridad a la cirugía obstétrica; en otros estudios verificó que el diclofenaco potenciaba la analgesia del morfínico y disminuía las dosis epidurales de éste por aumento de las endorfinas.
El clonixinato de lisina, derivado del ácido antranílico y relacionado químicamente con el diclofenaco y los ácidos flufenámico y mefenámico, actúa a través del mecanismo común a todos los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Alcanza cifras sanguíneas máximas de 6.6 µg/ml, suficientes para desplegar su acción analgésica tanto a nivel periférico como central, dentro de los primeros 50 min. Tiene un metabolismo hepático por conjugación que forma cuatro metabolitos no activos. Su excreción es renal y digestiva, no acumulativa. El mecanismo de acción se efectúa por inhibición y antagonismo de la bradicinina y de la síntesis de prostaglandinas productoras del dolor, dando por resultado una analgesia completa con acción a nivel medular y talámico. Permite la síntesis normal de prostaciclina y, por ende, tiene buen perfil de seguridad gástrica, no produce inhibición permanente de los mecanismos de la coagulación. Su acción sobre la síntesis de tromboxano es moderada, reversible y parcial; es evidente a partir de 2.5 h posteriores a su administración y termina antes de la sexta hora. El mecanismo de la síntesis y la acción de las prostaglandinas redunda en un efecto analgésico que alcanza la supresión completa del dolor de origen diverso en más de 80% de los pacientes. La instalación de la analgesia inicia dentro de los primeros 30 min por vía endovenosa.
La Escala Visual Análoga consta de una línea horizontal numerada del 0 al 10, lo cual equivale a 0 = no dolor y 10 = máximo dolor experimentado. Nos ayuda a asignar un valor al dolor, de acuerdo con lo que nos refiere el paciente.
El presente trabajo surge de la concientización de la necesidad de dar una mejor analgesia postoperatoria, utilizando analgésicos con un menor número de efectos colaterales que permitan una recuperación menos dolorosa del paciente postoperado.
Se utilizarán los antiinflamatorios no esteroideos para este fin, comparando dos de ellos: diclofenaco y clonixinato de lisina, los cuales, según la literatura consultada, son los que mejores resultados han arrojado. Se darán dosis profilácticas, es decir, al término de la intubación, para evitar el desencadenamiento de las prostaglandinas y por tanto la sensibilización nociceptiva de las mismas al momento de la incisión quirúrgica, el cual es considerado el estímulo más doloroso del acto quirúrgico.
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Previa aceptación por el Comité Local de Investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza, se estudiaron 40 pacientes programados para cirugía electiva de abdomen bajo, con edades de 20 a 60 años de edad, ASA I-II, los cuales no tuvieran ningún padecimiento crónico-degenerativo, enfermedad acidopéptica, alergia a algún medicamento, enfermedades inmunoalérgicas, insuficiencia renal, ni estuvieran bajo tratamiento con antidepresivos tricíclicos o benzodiacepinas. Se excluyó a todo paciente que cursara con alguna complicación quirúrgica o al que se le administrara otro tipo de analgésico.
Se seleccionó a los pacientes de la lista de programación de cirugía del Hospital de Especialidades, y se les realizó la visita preanestésica, recabándose los datos más relevantes de los mismos, así como su aceptación de participar en el estudio. Al día siguiente en la sala de quirófano se volvía a explicar al paciente el procedimiento a efectuar y se monitorizaron en forma no invasiva tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, con monitor Space-Labs, así como trazo electrocardiográfico de DII. La temperatura se midió con termómetro axilar.
Se administró sedación con diazepam a 100 µg/ kg. de peso y narcosis basal con fentanyl a la dosis de 3 µg/kg. Se realizó inducción con propofol a la dosis de 2 mg/kg. y se relajó con vecuronio a 100 µg/kg.; se efectuó intubación con sonda Murphy con calibre de acuerdo con el sexo, edad y peso de cada paciente; también se insertó un estetoscopio esofágico para control de la frecuencia cardíaca, y se mantuvo la ventilación del paciente con un ventilador automático. En este momento se dividió a los pacientes en dos grupos, al azar; al grupo 1 se le administraron 75 mg IM de diclofenaco y al grupo 2 100 mg de clonixinato de lisina IM.
En ambos grupos el mantenimiento se llevó a cabo con oxígeno al 100% a 10 ml/kg. de peso, e isoflurano al porcentaje que requiriera cada paciente para mantenerlo en un buen plano anestésico, ayudado por dosis fraccionadas de fentanyl a 3 µg/kg. y vecuronio a 50 µg/kg. Se llevó un registro de la hora y el fármaco administrado, así como la dosis y las constantes vitales del paciente. Se emergió al paciente gentilmente, al momento de concluir la operación, y se le condujo a recuperación, con una valoración de Aldrete de 8 a 9. Una vez en recuperación, se valoró la calidad y duración de la analgesia, así como las constantes vitales del paciente en periodos de 0, 15, 30, 45, 60,120, 240 y 360 minutos y a las seis horas. Para valorar la analgesia se utilizó la Escala Visual Análoga, en la cual al máximo dolor tolerado se le asignaba el valor de 10 y al no dolor el 0.
Todo esto se consignó en una hoja de registro anexa a la hoja de registro anestésico usual.
En total se estudiaron 40 pacientes, de los cuales 60% son mujeres y 40% varones, con edades de 20 a 60 años (cuadro 1).
CUADRO 1 |
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Grupo 1 |
Grupo 2 |
Edad |
20 ± 4 |
26 ± 5 |
Talla |
1.40 ± 0.8 |
1.50 ± 0.005 |
Peso |
40 ± 5 |
45 ± 1 |
En el grupo 2, la tensión arterial media máxima obtenida fue de 96 mmHg en las basales y durante el postoperatorio fue de 95 mmHg en el periodo de 45 min; en el grupo 1 la tensión arterial media mínima fue obtenida en el periodo de 15 min; el resto de los valores no tuvieron diferencias, por lo que estadísticamente no tuvo valor. La frecuencia cardíaca, fue menor de 76.4 en el grupo 1, vs. 78.8 en el grupo 2, sin diferencias estadísticamente significativas, también. La frecuencia respiratoria no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (gráficas 1, 2 y 4).
Frecuencia cardíaca,
Frecuencia respiratoria.
Presión arterial media.
La Escala Visual Análoga mostró mayor calidad analgésica en el grupo 1 que en el grupo 2, siendo el valor mínimo de 3.1 en el grupo 1 y de 4.15 en el grupo 2. La máxima fue de 8 en el grupo 2 vs. 7 en el grupo 1 (gráfica 3).
Escala Visual Análoga.
Se observó que en el grupo 1 la analgesia era mayor y su duración en el 100% de los pacientes fue de por lo menos de 3 h; sin embargo, en el grupo 2 fue de 45 minutos, con un valor estadístico de p menor de 0.05 (gráfica 5).
Duración de la analgesia.
La máxima duración de la analgesia con calidad fue de seis horas para el grupo 1 en 45% y en el grupo 2 en 15%.
En ningún paciente se observaron reacciones alérgicas debidas al AINE, ni tampoco dolor en el sitio de aplicación; sólo se encontró vómito en una paciente del grupo 1, durante el periodo de 30 minutos.
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Tiggersted y col. utilizaron el diclofenaco a 2 mg/kg. de peso IM, 30 minutos antes de terminar la operación, obteniendo una analgesia satisfactoria en sus pacientes, por lo que recomiendan su uso profiláctico.
Danilo E y col. utilizaron 75 mg IM de diclofenaco 20 min antes de terminar la intervención quirúrgica, con resultados de duración de la analgesia de 933 minutos, con un periodo de latencia de 15.86 minutos.
En nuestro estudio se encontró una analgesia mayor en duración y calidad en el grupo de diclofenaco que en el de clonixinato de lisina, debido a que el primero tiene un tiempo de acción mayor que el segundo.
En cuanto a los parámetros hemodinámicos, se halló que no había gran diferencia mientras estuviera actuando el AINE, y debido a la duración del mismo, los pacientes eran sacados del estudio antes de que el dolor aumentara tanto que las constantes vitales se modificaran lo suficiente para observar una gran diferencia.
A pesar de que la literatura refiere que el clonixinato de lisina actúa a los tres minutos posteriores a su administración intravenosa, y que su acción se despliega a partir de los 50 minutos hasta las 6 h; la duración observada en el estudio fue mucho menor, de 45 minutos.
Buggy encontró en su estudio de 40 pacientes sanas programadas para salpingoclasia por laparoscopía que la utilización del diclofenaco a la dosis de 75 mg IM, de una a dos horas antes del procedimiento quirúrgico, no aportaba mayor beneficio analgésico que administrarlo en la misma dosis con posterioridad a la operación.
Un fenómeno muy importante fue la duración del acto quirúrgico; si éste era muy prolongado, como es de esperarse, el tiempo de analgesia se reducía. De esto se desprende la sugerencia de utilizar dosis subsecuentes del mismo AINE, para completar su acción.
Perttunen y col. evaluaron el efecto del diclofenaco en infusión continua pre y postoperatoria, encontrando que a las ocho horas de la infusión había una disminución considerable del dolor y a las 24 horas el consumo de morfina se disminuía en forma importante.
Rorarius ha estudiado el efecto de una infusión constante de diclofenaco a 150 mg en 24 h, con buenos resultados; Derbyshire estudió a mujeres sanas sometidas a cirugía mayor abdominal ginecológica, aplicando 50 mg de diclofenaco por vía rectal dos horas antes o más de la operación y 100 mg por la misma vía con posterioridad a ella, encontrando disminución en el consumo de analgésicos opioides.
Hsiao-Lun Sun, en dos estudios, utilizó diclofenaco en infusión antes y después del procedimiento quirúrgico, con excelentes resultados.
La analgesia encontrada en nuestro estudio, ya sea con diclofenaco o con clonixinato de lisina, fue satisfactoria según la EVA, ya que no hubo grandes diferencias entre los dos grupos, por lo que se encuentra una calidad aceptable en ambos AINES. Pero en cuanto a la duración de la analgesia, el diclofenaco mostró mejores resultados.
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Los AINES administrados profilácticamente para aliviar el dolor postoperatorio en los pacientes sometidos a cirugía de abdomen bajo otorgan una analgesia satisfactoria, pero esto es directamente proporcional a la duración del acto quirúrgico.
En el presente estudio, el diclofenaco mostró mejores resultados en cuanto a la duración de la analgesia, debido a que su tiempo de acción es mayor.
Se concluye que el diclofenaco brinda mejor duración y calidad analgésica que el clonixinato de lisina en el dolor postoperatorio según la EVA de los pacientes sometidos a cirugía de abdomen inferior.
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