Volumen
10 Número 3 Mayo - Junio 1998
Artículos Originales
| Rosa Ma. Rodríguez Rocandio Óscar Aguilera Madrigal Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López Alejandra Villarreal Lozano |
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Antecedentes: la progesterona es una hormona que sensibiliza de manera directa la célula cardíaca a la acción de los anestésicos locales, favoreciendo la cardiotoxicidad de los mismos al ser utilizados en las pacientes obstétricas. Objetivo: demostrar los cambios electrocardiográficos y hemodinámicos ante concentraciones séricas altas de progesterona. Material y métodos: se incluyeron treinta y nueve pacientes ASA I y II con edad entre veinte y cuarenta años divididas en dos grupos de veinte y diecinueve pacientes sometidas a cirugía obstétrica y no obstétrica. El grupo uno se manejó con lidocaína peridural (GL) y el grupo dos con bupivacaína peridural (GB); se determinó progesterona sérica antes del procedimiento, se registró electrocardiograma antes del mismo y treinta minutos después de la dosis, TAM, FC y FR. Resultados: se observó que ante concentraciones altas de progesterona el grupo manejado con bupivacaína peridural no mostró cambios electrocardiográficos, con cambios hemodinámicos no significativos, mientras que en el grupo manejado con lidocaína peridural se encontraron cambios electrocardiográficos en tres pacientes, con cambios hemodinámicos muy notables en las pacientes con altas concentraciones de progesterona (obstétrica), p < 0.05. Para el análisis estadístico se utilizó la t de Student.
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Background: The progesterone is a hormone that gives directly sensitivity at the heart cell to the action of local anesthetics to favor the cardiotoxicity of these drugs to be used in obstetrical patients. Objective: To demonstrate electrocardiographic and hemodynamic changes in the presence of high serum concentrations of progesterone. Design: We included 39 patients, ASA I and 11 between 20 and 40 years old into two groups of 20 and 19, under surgical treatment and not. The group one was conduced with epidural lidocaine (GL) and the group two with epidural marcaine (GB); we took register of EKG before anesthetic procedures and 30 minutes after doses, MAP, HR, RR. Results: We observed, in presence of high levels of progesterone, that the group concluced with marcaine did not show EKG changes without significative hemodynamic changes, meanwhile in the group concluced with epidural lidocaine we found EKG changes in three patients, with remarkable hemodynamic changes and high progesterone levels (obstetrics), p < 0.05. For statistical survey we used Student's t.
Palabras Clave : Progesterona, Actividad Cardíaca Analgesia Regional.
Key Words : Progesterone, Cardiac Activity, Regional Analgesia.
La progesterona es una hormona que fue aislada en 1928 por Corner y Allen; es producida por el cuerpo lúteo, la sangre de la vena ovárica, la placenta y las glándulas suprarrenales. Al inicio del embarazo se produce una cantidad moderada por el cuerpo amarillo; sin embargo, la secreta la placenta en cantidades enormes, hasta de un gramo diario al final del embarazo. Lit gestación puede alterar la sensibilidad (le los nerviosa los anestésicos locales. Los mecanismos sugeridos para explicar este fenómeno, aparte de los cambios hormonales durante este lapso, que pueden disminuir las necesidades de los anestésicos locales son: una mayor vascularización de las meninges, que pudiera intensificar el paso del fármaco a través de la duramadre; alteración de la matriz de tejido conectivo intercelular inducido hormonalmente que facilite la difusión del anestésico local a través de la vaina nerviosa y otros cambios bioquímicos con la menor capacidad de amortiguamiento que puede sensibilizar los nervios a la acción del anestésico.
En el animal o en el ser humano intacto, factores mecánicos como la ingurgitación de las venas epidurales por obstrucción de la vena cava inferior ocasionada por el útero con el producto, pueden producir una mayor difusión de las soluciones anestésicas y así disminuir las dosis necesarias de estas sustancias.
Los anestésicos locales que penetran en la circulación general originan efectos tóxicos básicamente en el sistema nervioso central, pero también pueden producir efectos directos en el aparato cardiovascular si están en concentración lo suficientemente alta.
Diferentes reportes indican que después de una inyección intravascular accidental de una dosis grande de bupivacaína, puede ocurrir colapso cardiovascular simultáneamente en algunas pacientes con aparente hipoxia. Moore y col. reportaron que el paro cardiaco causado por anestésicos locales frecuentemente se asocia con acidosis e hipoxia severos. Se ha reportado en la literatura que la toxicidad de la bupivacaína y lidocaína sobre el sistema nervioso central es similar después de una inyección intravascular; sin embargo, es importante que ante ausencia de inyección intravascular, así como de hipoxia, de acidosis metabólica o respiratoria, hipercalemia o hipotensión ocurrieron serias arritmias cardiacas después de la administración de bupivacaína peridural y no así con la lidocaína.
La diferencia en la cardiotoxicidad in vitro entre los anestésicos locales al parecer depende de su afinidad por las vías de calcio y la duración de unión con ellas. La bupivacaína bloquea dichas vías en grado notable. Los cambios electrofisiológicos ocasionados por dicho anestésico sugieren que los fenómenos de reentrada pueden producir arritmias ventriculares.
Las mayores concentraciones de progesterona disminuyen las dosis necesarias de anestésicos generales y quizá intervengan en la alteración de la sensibilidad a los anestésicos locales. Se han reportado muchos casos en los cuales se presenta colapso cardiovascular refractario a la reanimación en parturientas con anestesia epidural para operación cesárea o en trabajo de parto.
Dicha hormona favorece la cardiotoxicidad actuando directamente sobre el potencial de membrana en las fibras miocárdicas, provocando una disminución de la frecuencia máxima de despolarización; esto favorece las alteraciones cardiacas en la lidocaína y bupivacaína a concentraciones plasmáticas altas e incluso normales. Se ha demostrado un tiempo semejante de bloqueo de las vías de sodio por concentraciones altas de lidocaína y bupivacaína, pero la cardiotoxicidad es mayor en el anestésico más afín a las vías de calcio y la duración de enlace con estas vías. Se menciona a la bupivacaína con mayor afinidad a este ion.
Moller y col. han realizado estudios para investigar la relación entre el incremento en las concentraciones de progesterona y los efectos electrofisiológicos de bupivacaína y lidocaína en fibras de Purkinje aisladas, así como en preparaciones de músculo ventricular; estos estudios fueron iniciados por Mendoza y De Mello en 1971, donde reportan el efecto directo de la progesterona sobre el potencial de membrana en las fibras miocárdicas de cobayos; los efectos incluyen hiperpolarización de la membrana y disminución de la frecuencia máxima de despolarización. De esta manera, Moller concluye en su estudio que, además de que el efecto de los anestésicos locales está aumentado en los nervios periféricos durante el embarazo, existe un incremento similar sobre el sistema cardiovascular en dichas pacientes.
Esto fue demostrado en fibras de Purkinje en músculo ventricular de animales tratados con progesterona y expuestas a preparaciones de lidocaína y bupivacaína; de aquí se encontró que la bupivacaína deprimió la frecuencia máxima de despolarización (velocidad máxima) de las fibras de Purkinje con una extensión significativamente más grande en tejidos de animales tratados con progesterona comparados con los animales control. La lidocaína no demostró una depresión notable en tejidos de animales tratados con progesterona.
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Previa autorización del Comité Local de Investigación del Hospital de Gineco-pediatría 3-A del IMSS, se estudiaron 39 pacientes del sexo femenino sometidas a cirugía gineco-obstétrica con los siguientes criterios de inclusión: edad entre 20 y 40 años, estado físico ASA I y II; sin alteraciones cardíaca, renal, hepática, endócrina, sin obesidad mórbida, que requirieran analgesia regional y que aceptaran ingresar al estudio.
Las pacientes fueron divididas al azar en dos grupos, grupo lidocaína (GL), constituido por 20 pacientes, y grupo bupivacaína (GB), constituido por 19 pacientes.
Todas las pacientes contaban con una vena canalizada con catéter número 17; la muestra de sangre venosa para la determinación de progesterona fue extraída a su ingreso a la sala de quirófano. Se utilizó monitoreo 1, constituido por registro de tensión arterial, frecuencia cardíaca, electrocardiograma en DII continuo con cardioscopio marca S&W. Antes del procedimiento anestésico se registró electrocardiograma basal, así como 30 minutos después del anestésico local.
Previamente a la analgesia regional, todas las pacientes recibieron una infusión de solución cristaloide (solución Hartmann o solución mixta). Se administró oxígeno por puntas nasales, 3 l/min a todas las pacientes.
La técnica anestésica fue realizada mediante la pérdida de la resistencia con aire utilizando aguja de Weiss núm. 16; se administró un volumen inicial de 3 cc del anestésico y se colocó catéter epidural en dirección cefálica, a través del cual se administró la dosis fraccionada en dos volúmenes iguales del anestésico.
En el GL, 10 pacientes fueron sometidas a cirugía obstétrica y 10 a cirugía no obstétrica. Se utilizó lidocaína al 2% sin epinefrina (PISA), a dosis de 5 mg/kg.
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Fueron un total de 39 pacientes, con una edad promedio de 32.2 ± 2 años para GB y 30.08 ± 2 para GL. Peso de 66 ±1.9 kg. para GB y 64.4 ± 4 para GL. Talla 158.8 ± 1.5 cm para GB y 156.6 ± 1.2 para GL. Con P = 0.26 para edad, p = 1.30 para peso p = 0.44 para talla (cuadro 1, figura 1).
CUADRO 1 |
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GB |
GL |
Edad (años) |
32.2 ± 2 |
30.8 ± 2 |
Peso (kg.) |
66.0 ± 1.9 |
64.4 ± 4 |
Talla (cm) |
158.8 ± 1.5 |
156.6 ± 1.2 |
Grupo LXLS.
Los valores basales de TAM, FC y FR para GB fueron de 87.8 ± 1.8 mmHg de presión, 77.4 ± 1.5 lat/ min y 21.6 ±0.4 resp/min respectivamente; y para GL de 93.3 1.6 mmHg, 80.2 2 lat/min p = 0.0 11 para TAM, p 0.20 para FC y p 0.49 para FR (cuadro 2, figura 2).
CUADRO 2 |
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GB |
GL |
TAM (mmHg) |
87.8 ± 1.8 |
93.3 ± 1.6 |
FC (lat/min) |
77.4 ± 1.5 |
80.2±2 |
FIR (resp/min) |
21.6 ± 0.4 |
21.25±2 |
Grupo GB
Grupo GB
El volumen administrado fue de 431.5 ± 14 ml para GB y 380 ± 25 ml para GL, con p = 0.045 (cuadro 3).
CUADRO 3 |
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GB |
GL |
Volumen (ml) |
431.5 ± 14 |
380 ± 25 |
La latencia promedio para GB fue de 19 ± 0.7 min y de 9.25 ± 0.2 min para GL, con p < 0.05 (cuadro 4).
CUADRO 4 |
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GB |
GL |
Latencia (min) |
19 ± 0.7 |
9.25 ± 0.2 |
En cuanto a la TAM, en el GB a los 10 min fue de 89.4 mmHg (p= 0.27), a los 20 min de 87.9 mmHg (p = 0.4 1) y a los 30 min de 84.21 mmHg, con p = 0. 10 (figura 3).
Grupo LXLS.
La TAM en el GL a los 10 min fue de 82.83 mmHg (p < 0.05), a los 20 min de 76.18 mmHg (p < 0.05), a los 30 min de 78.5, con p < 0.05.
La FC en el GB a los 10 min fue de 76.7 lat/min (p = 0.41), a los 20 min de 76.3 (p = 0.37) y a los 30 min de 75.8 lat/min (p = 0.33). La FC en el GL a los diez min fue de 80.7 lat/min (p = 0.43), a los 20 min de 81.45 lat/ min (p = 0.36) y a los 30 min de 81.5 (p = 0.37).
La concentración sérica de progesterona fue en el GB de 32.8 ± 6 pg/ml y 30.9 ± 2 pg/mI para GL, con un promedio en no embarazadas de 8.41 pg/mI para GB y 5.04 pg/mI para GL; en el caso de embarazadas, el laboratorio, de acuerdo con su técnica, sólo se lee hasta 60 pg/ml, no captando cifras específicas mayores (figuras 4 y 5).
Grupo LXLS.
Grupo BXLS.
En la TAM en el GB en no embarazadas se obtuvo una p = 0.3 a los 10 min, a los 20 min fue de 0.5 y a los 30 min una p = 0.08 respecto a la basal. En el caso de las embarazadas, fue a los 10 min una p = 0.3, a los 20 min p = 0.38 y a los 30 min p = 0.30 (figura 6).
TAM a los 10, 20 y 30 minutos. Pacientes embarazadas y no embarazadas (valores de p).
La TAM en el GL en las pacientes no embarazadas fue a los 10 min p = 0.05, a los 20 min p = 0.001 (p < 0.05) y a los 30 min p = 0.0002 (p < 0.05). En el caso de las embarazadas, en los tres tiempos la p < 0.05 (figura 6).
Las FC en GB y en el GL no tuvieron diferencias estadísticas significativas.
Respecto al uso de efedrina y atropina, se observó que en el GB se aplicó atropina en dos pacientes y efedrina en una paciente. Para GL se utilizó efedrina en cinco pacientes y atropina en siete. En el caso de las embarazadas, se utilizó atropina, cuatro en GL y dos en GB; para la efedrina se aplicó en cinco pacientes en GIy uno en el GB, sin significancia estadística.
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Los grupos de pacientes que comprenden el nuevo estudio no tuvieron diferencia estadística significativa en cuanto a peso, sexo y talla, lo cual nos habla de una muestra homogénea.
La TAM, FC y FR basales no mostraron diferencia estadística significativa.
En cuanto al volumen infundido previo a la administración del anestésico, fue mayor en el grupo de pacientes manejadas con bupivacaína. Éste es un factor que contribuye a la mayor disminución de la TAM en el GL, a pesar de que no se observó significancia estadística. Reportes previos indican la infusión de líquido a razón de 10-15 ml/kg. para conservar el volumen intravascular ante el bloqueo simpático que se produce; esta forma de tratamiento evita la hipotensión que es consecuencia de venodilatación y acumulación de la mayor parte del volumen sanguíneo en las extremidades inferiores y el lecho visceral. Esto es importante, ya que en el GL la cantidad de líquidos fue menor de lo ya establecido y a pesar de que al final de la operación se observaron balances líquidos neutros en todas las pacientes, sí es un factor que hay que considerar como predisponente.'
La difusión de ambos anestésicos fue determinada en cada paciente, observando que la misma fue adecuada para la intervención quirúrgica realizada en todos los casos, alcanzando la difusión, con bupivacaína, un promedio de 14.57 metámeras y para la lidocaína 14.17 metámeras, sin diferencia estadística significativa.
En cuanto a la latencia, se observó un tiempo mayor de iniciación de la anestesia con la bupivacaína que con la lidocaína, demostrando lo anterior con una diferencia estadística significativa (p < 0.05). En solución acuosa, los anestésicos locales se presentan en gran parte en su forma cargada y como tal difunden sólo al tejido nervioso para producir bloqueo; por tal motivo, la iniciación de la anestesia epidural varía de 6 a 25 minutos. La lidocaína tiene un tiempo de iniciación rápida (no se utilizó en ningún caso bicarbonato para disminuir la latencia); éste es otro factor que favorece una vasodilatación rápida por bloqueo simpático con mayores cambios hemodinámicos, lo cual fue observado en el GL y más aún en las pacientes embarazadas, utilizando una dosis promedio de 5 mg/kg.
Las cifras de hipotensión observadas durante los 10, 20 y 30 min tuvieron una diferencia estadísticamente significativa en relación con la TAM basal, pero no disminuyeron a manera de tener una TAM que alterara el flujo sanguíneo renal o afectara la autorregulación cerebral, observando que el uso de efedrina fue mayor en este grupo; se encontraron de igual manera en este grupo alteraciones electrocardiográficas manifestadas por alteración del ritmo en una paciente, y datos sugestivos de isquemia en otra (inversión de la onda T, ligero desnivel positivo en Dll y AVF). Una paciente de este mismo grupo presentó extrasístoles ventriculares aisladas, dos en cinco minutos, no captadas en este momento.
Esto demuestra que ante concentraciones séricas altas de progesterona se observaron mayores cambios electrofisiológicos cardíacos y hemodinámicos. Sí es conveniente sugerir que en estudios posteriores se cuantifique la concentración plasmática del anestésico relacionado con la concentración de progesterona en embarazadas y observar los cambios hemodinámicos y electrocardiográficos para de esta manera contar con resultados precisos.
Respecto a la bupivacaína, se observó mayor estabilidad hemodinámica sin alteraciones electrocardiográficas tanto en las embarazadas como en las no embarazadas, utilizando una dosis promedio de 1 mg/kg. de peso. Clarkson y Hondeghem demuestran el mecanismo por el cual la bupivacaína causa depresión. Moller demuestra que la progesterona sensibiliza la célula miocárdica a los anestésicos locales, especialmente a la bupivacaína, pero es claro que ante concentraciones séricas elevadas por inyección intravascular accidental.
Estudios previos refieren que una concentración baja de bupivacaína es importante para evitar la cardiotoxicidad, aun ante concentraciones altas de progesterona. Las concentraciones séricas necesarias para observar alteraciones tóxicas son mayores de 5 µg/ml para la lidocaína y mayores de 1.5 µg/ml para la bupivacaína en el embarazo. Ahora bien, es importante considerar que es posible que la observación clínica de que la bupivacaína es más tóxica durante el embarazo simplemente refleja la frecuencia del uso de esta sustancia para bloqueos peridurales obstétricos y la mayor probabilidad de punción venosa epidural con el embarazo por la mayor congestión venosa en dicho lugar, esto asociado con dificultades prácticas de reanimación cardiopulmonar.
Finalmente, otro factor a considerar es el monitoreo de la oximetría de pulso; sin embargo, por falta de recursos en el hospital, no se realizó. Moore y col. reportaron que el paro cardíaco causado por anestésicos locales frecuentemente se asocia con acidosis e hipoxia severos; es cierto que la hipoxia es un factor coadyuvante para la aparición de arritmias cardiacas potencializado por los anestésicos locales.
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La bupivacaína nos brindó mayor estabilidad hemodinámica sin alteraciones electrocardiográficas ante concentraciones altas de progesterona.
En el caso de las pacientes manejadas con lidocaína y sobre todo en las embarazadas con una mayor concentración sérica de progesterona, se observaron mayores cambios hemodinámicos y electrocardiográficos, aspecto que hay que considerar.
En nuestros resultados, de acuerdo con Janowsky, se muestra que la bupivacaína incluye la facultad de generar analgesia de alta calidad con mínimo bloqueo motor.4 Es cierto que la bupivacaína es más cardiotóxica, potencializada por la progesterona in vitro, pero en la clínica el uso de la misma a bajas concentraciones proporciona buenos resultados.
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