Volumen
10 Número 3 Mayo - Junio 1998
Artículos Originales
| José A. Labrador Goyeneche Alberto R. Ramírez Roldán |
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Antecedentes: se han utilizado diversos esquemas terapéuticos para controlar los estados de náusea y vómito postoperatorio. Dentro de los tratamientos más utilizados están las benzamidas, con vida media terapéutica de 2.5 a 5 h y que a dosis altas pueden producir síntomas extrapiramidales, y los setrones, con una vida media terapéutica hasta de 24 h y con menos efectos secundarios. Objetivo: evaluar la eficacia y tolerabilidad del Tropisetrón y de la metoclopramida en el control de la náusea y vómito secundarios al uso de anestésicos en cirugía ginecológica. Material y métodos: estudio abierto, longitudinal, prospectivo, comparativo, entre dos grupos paralelos. Las pacientes con operación fueron asignadas al azar a recibir, con posterioridad a la inducción anestésica, Tropisetrón, 2 mg IV dosis única, o metoclopramida, 10 mg IV c/8 h durante 24 horas. Se registraron los episodios de náusea y vómito, calificándose en una escala de 4 puntos, y los episodios adversos se registraron evaluando la tolerabilidad de muy buena a muy pobre. Resultados: de 33 pacientes evaluadas, 23 recibieron Tropisetrón y 10 metoclopramida. Los medicamentos utilizados para la inducción anestésica fueron midazolam, propofol y atracurio. Para el mantenimiento se aplicaron propofol, fentanyl, isofluorano o sevofluorano y alfentanyl. Se controló totalmente el vómito en 22 (95.6%) pacientes que recibieron Tropisetrón y en siete (70%) con metoclopramida (p = 0.073). El control de la náusea fue total en 18 (78.26%) pacientes con Tropisetrón y en tres (30%) con metoclopramida (p = 0.009). La tolerabilidad fue calificada como muy buena en todos los casos y únicamente se reportó un caso de cefalea en ambos grupos. Conclusiones: el Tropisetrón, a dosis de 2 mg IV, es más efectivo que la metoclopramida en el control de la náusea y vómito postanestésicos en cirugía ginecológica; su tolerabilidad es muy buena y comparable a la de la metoclopramida.
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Background: Several therapeutic outlines to postoperatory nausea and vomiting-control have been used. Benzamidas, with a therapeutic media life of 2.5 to 5 h, and setrones, with a therapeutic media life of 24 h, are the most used treatments. Objective: To evaluate efficacy and tolerability of tropisetron and metoclopramida to nausea and vomiting control in gynecological surgery. Material and methods: An open, longitudinal, prospective, comparative study was performed between two parallel groups. A group of patients undergoing gynecological surgery were given randomly, after anesthetic induction, tropisetron, 2 mg IV unique dose; or metoclopramida, 10 mg IV each 8 h during 24 h. Nausea and vomiting episodes were registered and qualified in a 4 points-scale; adverse episodes were registered evaluating tolerability from very good to very poor. Results: Twenty-three of 33 evaluated patients received tropisetron and 10 metoclopramida. Drugs used to anesthetic induction were midazolam, propofol and atracurio. For maintenance, propofol, fentanyl, isofluorano or sevofluorano and alfentanyl were administered. Vomiting was completely controlled in 22 (95.6%) patients receiving tropisetron and in 7 (70%) receiving metoclopramida (p = 0.073). Nausea-control was total in 18 (78.26%) patients receiving tropisetron and in 3 (30%) receiving metoclopramida (p = 0.009). Tolerability was qualified as very good in all cases y only one case of cephalalgia was reported in both groups. Conclusions: Tropisetron, at 2 mg IV, is more effective than metoclopramida in nausea and vomiting postanesthetic-control in gynecological surgery; its tolerability is very good and comparable to metoclopramida's.
Palabras Clave : Tropisetrón, Metoclopramidas, Náusea, Vómito, Cirugía Ginecológica.
Key Words: Tropisetron, Metoclopramida, Nausea, Vomiting, Gynecological Surgery.
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Se han utilizado diversos esquemas terapéuticos para disminuir los síntomas postanestésicos, que son tan molestos y en algunos casos hasta peligrosos. Estos esquemas incluyen fármacos como las fenotiazinas (dorpromazina o tietilperazina), butiferonas (droperidol) y las benzamidas (metoclopramida). Probablemente el agente más usado en nuestro medio desde la década de 1960 es la metoclopramida, que actúa bloqueando los receptores dopaminérgicos a nivel del sistema nervioso central y, con ello, inhibiendo el reflejo del vómito. Uno de los inconvenientes más importantes con este tipo de medicamentos es el riesgo potencial, afortunadamente poco frecuente, de presentar síntomas extrapiramidales; su dosis habitual varía entre 30 y 60 mg al día repartidos en tres dosis, con resultados positivos, pero aún insuficientes.
Desde hace casi 10 años contamos con otro tipo de fármacos llamados setrones, entre los que se incluyen el ondasetrón, Tropisetrón y granisetrón, que tienen un novedoso mecanismo de acción, ya que actúan a través del bloqueo de los receptores 5-HT3 de la serotonina. Estos receptores se encuentran a nivel periférico (nervio vago y tracto digestivo superior) y central (área postrema del mesencéfalo) y al ser estimulados producen náusea y vómito. Una de las ventajas que presenta el Tropisetrón en comparación con otros setrones es la duración de su efecto terapéutico, cercana a las 24 horas.
El Tropisetrón es un antagonista competitivo potente y selectivo de receptores 5-HT3, una subclase de receptores serotoninérgicos situados en las neuronas periféricas y en el sistema nervioso central. Su absorción en el tracto gastrointestinal es rápida, alcanzando su concentración máxima en dos a tres horas; su metabolismo hepático de primer paso es limitado y se lleva a cabo principalmente a través del complejo enzimático del citocromo P450 IID6, con una biodisponibilidad variable de 60 a 100%; se une en 71% a las proteínas plasmáticas (particularmente a la alfa-1 -glucoproteína). La vida media de eliminación tras la administración oral e intravenosa es de 8.6 y 7.3 horas respectivamente en los metabolizadores rápidos, y en el caso de los metabolizadores lentos puede ser de 42 horas tras la administración oral y de 30 horas cuando su vía de administración es intravenosa, en comparación con la vida media de eliminación del ondansetrón, que es de 3.2 horas, y del granisetrón, de 3-4 horas; la vida media relativamente larga del Tropisetrón le permite una dosis diaria única efectiva.
Debido a su capacidad metabólica saturable, su biodisponibilidad absoluta depende de la dosis; a una dosis de 5 mg tiene una biodisponibilidad de 60 a 80% cuando se ingiere con alimentos, y a dosis de más de 45 mg la biodisponibilidad llega a ser hasta de 100%. Después de la administración única IV de 5 a 80 mg la depuración plasmática es dosis-independiente en los metabolizadores rápidos; su excreción es por orina y heces en una proporción de 5:1. En el caso de metabolizadores rápidos, alrededor de 8-9% del Tropisetrón se excreta en la orina en forma inalterada y 70% como metabolitos; 15% se excreta en heces, casi completamente en forma de metabolitos; sin embargo, éstos no contribuyen a la acción farmacológica del Tropisetrón. En el caso de los metabolizadores lentos, la proporción de Tropisetrón excretada por orina en forma inalterada es más importante.
En relación con la concentración plasmática y eficacia clínica del Tropisetrón, se ha estimado que se requiere una concentración plasmática de más de 3 ng/ml (a dosis de 5-40 mg para inhibir más de 90% de los receptores 5HT3. Los efectos adversos que se presentan con Tropisetrón, como cefalea, constipación, mareo y fatiga, se observan con baja frecuencia. Las principales interacciones medicamentosas ocurren con metabolizadores rápidos que reciben fármacos inductores de enzimas hepáticas (fenobarbital, fenilbutazona, rifampicina) provocando una caída de las concentraciones plasmáticas del Tropisetrón.
Los setrones, inicialmente estudiados para la émesis producida por quimioterapia y radioterapia , también se han investigado para el manejo de náusea y vómito producidos por algunos anestésicos y cirugía; en algunos estudios se han utilizado con éxito para esta última indicación; en estos estudios se usaron dosis únicas de Tropisetrón de 0.5, 2 y 5 mg cada 24 horas, con el fin de prevenir la náusea y vómito postoperatorio en cirugía ginecológica. Los resultados señalan que 2 mg de Tropisetrón pueden ser una dosis óptima para la profilaxis contra la náusea y el vómito postoperatorios, con tolerabilidad similar a placebo. En México no existe experiencia publicada con este medicamento para esta indicación.
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Se incluyeron 33 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: mujeres con edad mayor a 18 años, sometidas a intervención quirúrgica ginecológica, con estado físico general de acuerdo con ASA I o II, con tiempo esperado de estancia hospitalaria mayor a 24 horas. Se excluyó a las pacientes que se sabía tenían hipersensibilidad a medicamentos de la familia de los setrones o de las benzamidas.
Las pacientes fueron asignadas al azar al grupo con Tropisetrón (2 mg IV, dosis única) o al grupo con metoclopramida (10 mg IV cada ocho horas por 24 horas) con posterioridad a la inducción anestésica. La asignación fue desbalanceada a razón de 2:1 aproximadamente a favor de Tropisetrón debido a que la metoclopramida ha sido ampliamente estudiada.
Se definió al vómito como la expulsión oral violenta de contenido gástrico y a la náusea como la sensación inminente de vomitar precedida o acompañada del vómito, independientemente de la duración o gravedad.
Se definió como control total a la ausencia de náusea o vómito; como control parcial mayor a uno a dos episodios de náusea o vómito; como control parcial menor a tres a cuatro episodios de náusea o vómito y como fracaso al tratamiento a cinco o más episodios de náusea o vómito. Tanto la náusea como el vómito se consideraron por separado y se asignó una puntuación a cada uno de ellos.
Se evaluaron la náusea y el vómito en cuatro ocasiones: al término de la operación y posteriormente cada ocho horas. La tolerabilidad se evaluó registrando cualquier suceso adverso reportado por las pacientes. Por falta de respuesta a la terapéutica se decidió el cambio al medicamento opuesto en las pacientes con Tropisetrón a las 12 horas después de la aplicación inicial y en aquellas con metoclopramida luego de la segunda aplicación.
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Se estudiaron un total de 33 pacientes, 23 recibieron Tropisetrón y 10 metoclopramida. La edad promedio en el grupo con Tropisetrón fue de 38 años (19-54) y en el grupo con metoclopramida de 31 años (22-45); el peso y la talla promedio en el grupo con Tropisetrón fueron de 60 kg. (47-90) y de 1.60 m (1.47-1.70) respectivamente, mientras que para el grupo con metoclopramida fueron de 56 kg. (50-62) y de 1.60 m (1.57-1.71), respectivamente.
Todos los diagnósticos fueron de causa ginecológica, como oclusión tubaria bilateral, prolapso uterino, carcinoma cervicouterino, embarazo ectópico, quiste ovárico, hemorragia uterina disfuncional, ovario poliquístico, miomatosis uterina, adenomiosis uterina, aborto espontáneo, endometriosis, fibromas ováricos e hidrosalpinge. La mayor parte de las operaciones fueron abdominales y sólo a dos pacientes se les realizó una operación no abdominal (en mama) en forma simultánea.
La medicación preanestésica utilizada fue midazolam, 2 mg (2-4.5 mg en el grupo de Tropisetrón y 3 mg (2 -6 mg en el de metoclopramida; el propofol se utilizó para la inducción y para el mantenimiento a dosis de 150 mg (2 mg/kg.) en el grupo con Tropisetrón y de 120 mg en el grupo de metoclopramida; para la inducción se utilizó atracurio a dosis de 35 mg en el grupo con Tropisetrón y de 30 mg en el grupo de metoclopramida (0.6 mg/kg.); para el mantenimiento se utilizó fentanyl e isofluorano en 47.83% de los casos en el grupo con Tropisetrón y en 50% en el grupo con metoclopramida, y alfentanyl/sevofluorano en 52.17% en el grupo con Tropisetrón y en 30% en el grupo con metoclopramida; únicamente se utilizó en dos casos con metoclopramida (20%), isofluorano y fentanyl. El valor de p en todos los casos fue sin diferencias estadísticamente significativas. A una paciente del grupo con metoclopramida se le administraron dos dosis de medicación preanestésica (a un intervalo de dos horas) por retraso de dos horas en la operación.
La medicación postquirúrgica manejada en general fue sulfato de atropina, meperidina, metilergometrina, lidocaína, ketorolaco trometamina, cefalotina y ampicilina.
Se reportaron dos casos de complicaciones quirúrgicas: en el grupo con Tropisetrón un caso de hemorragia mayor a 1,000 cc y en el grupo con metoclopramida una perforación uterina al canular el cérvix, cuyo manejo fue conservador.
Se reportó control total de los sucesos de vómito con Tropisetrón en 95.65% (22 pacientes) vs. 70% (siete pacientes) en el grupo con metoclopramida y sólo 4.35 % (un paciente) con uno o dos sucesos en el grupo con Tropisetrón vs. 30% (tres pacientes) en el de metoclopramida. El vómito coincidió con hipotensión ortostática únicamente en el grupo con metoclopramida (gráfica 1).
Evolución del vómito.
Los episodios de náusea fueron estadísticamente significativos a favor de Tropisetrón, reportándose en este grupo 18 pacientes con control total vs. tres pacientes en el de metoclopramida, de uno a dos sucesos en cinco casos en ambos grupos y de dos a cuatro sucesos en dos pacientes únicamente en el grupo con metoclopramida. La coincidencia de náusea con hipotensión se presentó en ambos grupos (cuadros 1 y 2 y gráficas 1 a 3).
CUADRO 1 |
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Variable |
Tropisetrón |
Metoclopramida |
Valor p |
Vómito |
n = 23 |
n = 10 |
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Control total |
22(95.65%) |
7(70%) |
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1 a 2 sucesos |
1 (4.35%) |
3(30%) |
0.073 |
3 a 4 sucesos |
0 |
0 |
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5 o más sucesos |
0 |
0 |
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Coincidencia con hipotensión |
0 |
1 (10%) |
0.303 |
Número, porcentaje y valor de p de los sucesos de vómito en la muestra total. |
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CUADRO 2 |
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Variable |
Tropisetrón |
Metoclopramida |
Valor p |
Vómito |
n = 23 |
n = 10 |
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Control total |
18(78.26%) |
3(30%) |
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1 a 2 sucesos |
5 (21.74%) |
5(50%) |
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3 a 4 sucesos |
0 |
2(2.20%) |
0.009 |
5 o más sucesos |
0 |
0 |
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Coincidencia con hipotensión |
2(8.7%) |
1(10%) |
1.000 |
Número, porcentaje y valor de p de los sucesos de vómito en la muestra total |
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Evolución de la náusea.
Coincidencia con hipotensión.
La tolerabilidad fue calificada corno muy buena por todas las pacientes en ambos grupos y el único suceso adverso reportado por dos pacientes (una en cada grupo) fue la presentación de cefalea. Se cambió a metoclopramida 10 mg en cuatro pacientes del grupo con Tropisetrón (un paciente con un suceso de náusea y vómito que coincidió con hipotensión y tres pacientes que reportaron uno o dos sucesos de náusea). A dos pacientes del grupo con metoclopramida se les suspendió el manejo con ésta y se inició tratamiento con Tropisetrón 2 mg (a una paciente por presentar de tres a cuatro sucesos de náusea y a otra paciente por presentar uno a dos sucesos de náusea y vómito).
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