Volumen
10 Número 2 Marzo - Abril 1998
Artículo de Revisión
| Juan Jorge Álvarez Ríos |
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La ketamina es un derivado de la fenciclidina que puede usarse para la inducción de la anestesia a dosis de 1 a 2 mg/kg. La ketamina es también efectiva cuando se administra por vía intramuscular a dosis de 2 a 4 mg/kg. La anestesia con ketamina se relaciona con analgesia somática, ventilación y tono adecuado de la vía aérea y un estado mental disociado. Este trabajo presenta las controversias y estado actual acerca de la ketamina.
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Ketamine is a phencyclidine derivative that can be used for induction at a dose of 1 to 2 mg/kg. Ketamine is also effective when given intramuscularly at a dose of 2 to 4 mg/ kg. Anesthesia with ketamine is associated with adequate airway tone, appropriate ventilation, somatic analgesia and a dissociated mental state. This work will review current controversies about ketamina.
Palabras Clave : Ketamina, Farmacología, Controversias.
Key Word : Ketamine, Pharmacology, Controversies.
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La ketamina es un agente anestésico disociativo con un lugar único en la práctica anestésica. Desde el primer reporte de su uso clínico publicado por Domino y Corssen en el año de 1965 y la introducción del producto a México en el año de 1971, todos los anestesiólogos de alguna manera nos hemos involucrado en su uso y controversias. Posee la característica de ser el único anestésico intravenoso completo en la práctica anestésica, pues brinda real anestesia con hipnosis, analgesia poderosa y protección neuroendócrina, además de amnesia considerable. Las experiencias iniciales con esta molécula como anestésico único permitieron reconocer reacciones en la emersión caracterizadas por sueños y alucinaciones desagradables, además de respuesta cardiovascular de estímulo que limitaron su uso indiscriminado. Sin embargo, la combinación con algunos medicamentos permitió aminorar tales respuestas, como es el caso de las benzodiacepinas. Su uso con base en sus características farmacológicas únicas le brindó las indicaciones adecuadas y específicas. La presente revisión pretende, a 30 años de su utilización en la clínica, situarla en donde realmente merece, con sus indicaciones, ventajas, desventajas y controversias tan conocidas, haciendo especial hincapié sobre su papel, considerando su versatilidad por las múltiples vías de administración posibles y por los últimos conceptos sobre protección cerebral.
Farmacología
Es una molécula químicamente relacionada con la fenciclidina y ciclohexamina. Tiene un peso molecular de 238 y un Pk de 7.5, con un coeficiente de solubilidad en lípidos 10 veces mayor que el del tiopental. Comercialmente la ketamina está disponible en forma racémica.
Farmacocinética
La ketamina tiene una alta disponibilidad biológica después de su administración intravenosa o intramuscular. El paso metabólico inicial y su baja absorción requieren altas dosis cuando se administra por vía oral o rectal. Su biotransformación se lleva a cabo en el hígado, siendo reportados múltiples metabolitos. La más importante vía involucra una n-demetilación por el citocromo p450 a 24-norketamina, activo metabolito con potencia anestésica a un tercio de la ketamina. La norketamina es entonces hidroxilada y conjugada a compuestos hidrosolubles que se excretan en la orina. La ciclohexanona hace también metabolismo oxidativo; la dehidronorketamina es más un artefacto del análisis cromatográfico y no un importante metabolito activo.
La farmacocinética de la ketamina sigue un declinamiento exponencial, con una vida media de distribución de 24.1 seg, con vida media de redistribución de 4.68 min. y vida media de eliminación de 2.17 h. La cinética es similar en niños, excepto en cuanto a su absorción, que fue más rápida después de la administración muscular con altas concentraciones de norketamina presentes.
Farmacodinamia
Sus efectos se deben a su acción en el SNC, disminuyendo sus concentraciones por redistribución de los compartimentos periféricos, dependiente de su alta solubilidad lipoidea. La función renal deprimida y la existencia de metabolitos activos no prolongan la acción del fármaco. En administraciones crónicas se han comunicado tolerancia e inducción enzimática hepática.
El diazepam y el halotano prolongan el efecto clínico anestésico de la ketamina, con concentraciones plasmáticas aumentadas.
La analgesia que produce la ketamina se relaciona con concentraciones plasmáticas de 0.15 µg/ml después de la administración intramuscular y 0.04 µg/ml por la vía oral. La diferencia en la concentración plasmática analgésica podría explicarse por la alta concentración de norketamina existente después de la administración oral, la cual contribuye a la producción de analgesia. El despertar de la anestesia con ketamina ocurre cuando la concentración plasmática es de 0.64-1.12 µg/ml.
El estado anestésico producido por la ketamina se describió originalmente como una disociación funcional y electrofisiológica entre los sistemas talamoneocortical y límbico. La ketamina como anestésico único produce un estado cataléptico con nistagmus y reflejos intactos en la córnea y reflejo pupilar a la luz.
La ketamina es un potente analgésico a concentraciones subanestésicas plasmáticas y sus efectos analgésicos y anestésicos pueden ser mediados por diferentes mecanismos; la analgesia puede deberse a una interacción entre la ketamina y receptores de opioides centrales y medulares.
Teoría De Los Receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA)
El n-metil-d-aspartato es una amina excitatoria y sus receptores en el cerebro de mamíferos son bloqueados por la fenciclidina y la ketamina. Los receptores NMDA representan un subtipo de receptores de opioides sigma que bloquean los reflejos nociceptivos espinales20, 49, 50, 57.
Teoría De Los Receptores Opioides
La afinidad de la ketamina por receptores opioides es controvertible; sin embargo, de ello surge una teoría atractiva para la actividad analgésica en sitios centrales y espinales. En estudios desarrollados se encontraron uniones estereoespecíficas con receptores opioides. También puede esperarse una tolerancia cruzada entre opioides y ketamina, existiendo un receptor común.
La teoría del receptor opioide ganará más credibilidad si la naloxona revierte sus efectos en el humano. Stella y col. demostraron que ninguno de 68 adultos premedicados con naloxona perdieron la conciencia después de la administración a dosis adecuadas de ketamina.
Teoría De Los Receptores Misceláneos
Otros sistemas neuronales pueden estar involucrados en la acción antinociceptiva de la ketamina, ya que el bloqueo de los receptores de noradrenalina y serotonina atenúa la acción analgésica de la ketamina en animales. La interacción de la ketamina con receptores opioides sigma puede ser una teoría posible que explique las reacciones disfóricas en la emersión.
La ketamina también interactúa con receptores colinérgicos muscarínicos en el SNC; existe potenciación del bloqueo neuromuscular como un efecto central. Si esto fuera totalmente demostrable, se esperaría que los anticolinesterásicos pudieran revertir el efecto anestésico de la ketamina. Los datos experimentales siguen siendo contradictorios.
Efectos En El Sistema Nervioso Central (SNC)
Electroencefalografia
La ketamina induce cambios francos en el EEG. Existe reducción en la actividad de las ondas alfa, mientras que las beta, delta y teta se incrementan. Es difícil llegar a conclusiones en relación con las propiedades anticonvulsivas de la ketamina. Aunque existe un patrón epileptiforme en el EEG en las regiones límbica y talámica humana, no hay pruebas de que esto afecte regiones corticales.
Presión Intracraneal
Muchos de los estudios tempranos sobre los efectos de la ketamina en la PIC se realizaron con ventilación espontánea y no se controlaron para valorar los cambios de la presión debido a la hipercarbia. Pfenninger y col. estudiaron a cerdos ventilados mecánicamente con PIC aumentada y no encontraron incremento en la misma con dosis de 0.5 a 2.0 mg por kg. de ketamina por vía IV.
También se llegó a considerar en estudios tempranos que el incremento de la presión se producía por acción vasodilatadora directa; sin embargo, Schwedler y col. demostraron que la ketamina inyectada directamente en el interior de los vasos cerebrales no producía efectos en la vasculatura de los mismos. En neonatos pretérmino a quienes se aplicó la ketamina a dosis de 2 mg/kg., se disminuyó la presión en 10% al ventilárseles mecánicamente.
Fenómenos Psíquicos En Emersión
Estos fenómenos se han comunicado como sensación de flotación, sueños vívidos (placenteros o no), alucinaciones y delirio. Estos fenómenos son más comunes en pacientes mayores de 16 años, principalmente mujeres, procedimientos cortos, grandes dosis y rápida administración. En comparación con cuando se usan barbitúricos, en pacientes no premedicados hubo más anormalidades en el estatus mental inmediatamente después del procedimiento anestésico y no se hallaron en ninguno de los casos al día siguiente del procedimiento.
Las benzodiacepinas, especialmente el midazolam, han demostrado ser los agentes más eficaces en la prevención de estos fenómenos. Se han hecho estudios comparando diazepam vs. midazolam y este último ha demostrado ser superior, además de que con esta combinación se acorta el tiempo de recuperación total.
Efectos Cardiovasculares
La característica que distingue a la ketamina de todos los otros fármacos en anestesia es la estimulación del sistema cardiovascular. Numerosos investigadores han reportado aumento de la frecuencia cardíaca presión arterial sistémica, resistencias vasculares sistémicas, presión arterial pulmonar y resistencias vasculares pulmonares.
Vale la pena mencionar que estos resultados se observaron desde un principio en pacientes con respiración espontánea con aire ambiente y sin apoyo ventilatorio. En contraste, Balfors y col., con ventilación asistida y una fracción inspirada adecuada, no encontraron cambios significativos en la resistencia vascular pulmonar durante la administración de ketamina a dosis habituales en pacientes adultos.
El mecanismo de este estímulo cardiovascular aún no se ha esclarecido, pues se sabe que las altas concentraciones del fármaco deprimen la contractilidad, pero no la función del marcapaso; las concentraciones de catecolaminas se encuentran aumentadas por inhibición de la recaptura, y esto contribuye a la estimulación cardiovascular.
En cuanto al ritmo cardíaco, mientras algunos postulan que la ketamina sensibiliza el miocardio a la adrenalina, otros refieren que revierte las arritmias inducidas por digital.
Prevención De La Estimulación Cardiovascular
Para bloquear la estimulación cardiovascular se han utilizado numerosos fármacos, incluyendo agentes bloqueadores alfa, beta y verapamil. El esmolol también se ha aplicado para disminuir la respuesta, sobre todo durante la intubación de pacientes manejados con ketamina.
Las benzodiacepinas, especialmente el midazolam, son los agentes más eficaces para atenuar los efectos cardiovasculares de la droga. La interacción con otros agentes anestésicos, incluyendo los agentes volátiles potentes, también disminuye estos efectos estimulantes.
Enfermedad Isquémica Cardíaca
En pacientes isquémicos los efectos estimulantes cardiovasculares pueden precipitar fenómenos isquémicos del miocardio. Estudios en perros demuestran que utilizado como agente único se incrementa el flujo sanguíneo coronario y el consumo de oxígeno del miocardio. Sin embargo, estudios clínicos con diazepam-ketamina para cirugía cardíaca indican gran estabilidad hemodinámica. La elección del relajante muscular es muy importante en pacientes con isquemia cardíaca por tanto, la acción vagolítica del pancuronio le limita en estos casos, dejándole el paso ¿ti vecuronio, o más recientemente al rocuronio.
Efectos Cardiovasculares En Niños Y Neonatos
La ketamina se aplica frecuentemente a niños con enfermedad cardíaca congénita. Los efectos hemodinámicos agudos en niños programados para cateterización cardíaca los estudiaron Morray y col. dos minutos después de la aplicación de 2 mg/kg. Hubo cambios hemodinámicos mínimos, independientemente del shunt intracardíaco, PaCO2 y PaO2; con la misma dosis, Hickey y col. no encontraron cambios en la resistencia vascular pulmonar, resistencia vascular sistémica e índice cardíaco, en infantes intubados y ventilados mecánicamente; no existe diferencia en infantes con elevación preexistente de la resistencia vascular pulmonar y los que la tienen normal.
Greeley y col. compararon los efectos anestésicos de la ketamina IM, 6 mg/kg., con halotano-óxido nitroso y saturación de oxígeno; ellos estudiaron niños con episodios hipercianóticos; ambas técnicas de inducción se relacionaron con saturación de oxígeno incrementada.
De lo anterior se deduce que la ketamina es un agente inductor seguro en pacientes con cardiopatía congénita cianótica. La inducción anestésica en neonatos pretérmino se relaciona frecuentemente con hipotensión y está demostrado que la técnica de elección que menos baja la presión arterial es la ketamina a dosis de 2 mg/kg., retornando a cifras basales en el momento de la incisión con mayor estabilidad.
Efectos Respiratorios
La ketamina produce mínima depresión respiratoria, en donde desempeñan un papel los receptores opioides, como veremos más adelante.
El patrón respiratorio se ha estudiado en múltiples estudios, donde se han encontrado periodos de incremento ventilatorio alternado con periodos de apnea, sin haber cambios en el CO, espirado. Se ha administrado ketamina a 3 mg/kg. en infusión a pacientes que están respirando espontáneamente por tubo endotraqueal, manteniendo sin cambios la capacidad funcional residual (CFR), ventilación/minuto, volumen tidal con un incremento del mismo a través de los intercostales. La CFR también se preserva en niños durante la anestesia.
La ketamina no inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica, no existiendo diferencia con otros anestésicos, como enflurano, halotano o isoflurano.
Broncodilatación
Esta acción de la ketamina es bien conocida desde los primeros estudios clínicos; resulta eficaz en la prevención de broncoconstricción por medio de las catecolaminas circulantes; por lo anterior, la ketamina es el fármaco de elección en asmáticos en pediatría y aun en el tratamiento de urgencia en el status asmático.
Mantenimiento De La Vía Aérea
Uno de los efectos más útiles de este anestésico es que mantiene permeable la vía aérea y conserva reflejos protectores, como la deglución; sin embargo, es conveniente recordar que se incrementan las secreciones traqueobronquiales y la salivación, por lo que el uso de glicopirrolato o atropina es indispensable.
Bloqueo Neuromuscular
Aunque la ketamina sola produce un incremento en el tono muscular, ésta aumenta la acción de bloqueadores neuromusculares, como succinilcolina y d-tubocurarina. El efecto de la ketamina en combinación con pancuronio es controvertible; sin embargo, existen estudios en monos que informan depresión a la respuesta neuromuscular en esta combinación. Cronnelly y col. postulan que la ketamina disminuye la sensibilidad de la placa motora terminal, mientras que Marwaha informa que la ketamina inicialmente potencia y luego bloquea la respuesta de Twitch a la estimulación muscular directa.
Respuesta Metabólica Y Endocrina
En estudios recientes, se comparó ketamina vs. una anestesia a base de tiopental/halotano en pacientes sometidos a cirugía pélvica; previamente al inicio de la operación, se presentó un incremento de la glucosa sanguínea, cortisol plasmático y frecuencia cardíaca sin embargo, no ocurrieron diferencias en la respuesta endócrina, metabólica o hemodinámica después del inicio de la intervención.
Presión Intraocular
En estudios recientes y revisiones Badrinath y col. encontraron que después de la inducción anestésica la presión intraocular disminuyó significativamente. Posteriormente a la intubación, la presión retornó a cifras basales, y permaneció estable.
Efectos En La Coagulación
Atkinson y col. han demostrado que la ketamina intramuscular produce inhibición de la agregación plaquetaria similar a la producida por la ingestión de aspirina. Sin embargo, no ocurre incremento en el sangrado en estudios experimentales en animales. Heller y col. no encontraron cambios hemostáticos significativos en humanos sometidos a anestesia con ketamina/midazolam.
Uso Clínico
Vías De Administración
Epidural e intratecal . La aplicación por estas vías se ha estado investigando desde el momento que se considera interacción de la molécula con los receptores de opioides. Teóricamente, la ketamina no tiene el efecto colateral indeseable de la depresión respiratoria grave causada por la aplicación de morfina epidural y subaracnoidea. Un estudio preliminar demostró que no existen efectos neurotóxicos en borregos inyectados por vía intratecal con ketamina que contiene preservativos; también se ha reportado que pacientes con dolor por cáncer intratable obtuvieron analgesia en un rango de 30 min. a más de seis horas después de ketamina epidural. Se han llevado a cabo múltiples estudios, y la controversia persiste; sin embargo, son evidentes los resultados clínicos de la analgesia lograda y se desconoce hasta qué punto existe una unión específica en los receptores de opioides a nivel medular.
Ketamina oral y rectal. Grant y col. estudiaron los efectos analgésicos de 0.5 mg/kg. administrados oralmente comparados contra la administración muscular. Encontraron que el inicio de la analgesia se retardó con la ketamina oral (30 min.) y se relacionó con bajas concentraciones séricas (40 ng/ml) comparada con la dosis intramuscular (15 min. y 150 ng/ml, respectivamente). Las concentraciones de norketamina fueron también mayores en el grupo de ketamina oral. Los autores atribuyen estos resultados al primer paso metabólico y proponen que la norketamina contribuye al efecto analgésico.
La inducción anestésica por vía rectal en niños ocasionó pérdida de conciencia entre 7 y 15 minutos, con la concentración sérica más alta a los 40 minutos y una alta concentración de norketamina similar a la encontrada en la aplicación por vía oral.
Especialidades
Obstetricia
La experiencia inicial con dosis estándar de 2 mg/kg. en parturientas para parto vaginal fue muy extensa, y se arribó a la conclusión de que con dosis menores (1 mg/kg. los resultados serían aún mejores, llegándose a comparar esta técnica con el bloqueo subaracnoideo bajo, en donde los gases sanguíneos maternos y del recién nacido no demostraron diferencias.La ketamina intravenosa ofrece, por tanto, ventajas en la inducción de rápida secuencia en las parturientas para operación cesárea. Si se compara con el tiopental, la ketamina tiene ventajas en la paciente hipovolémica (abrupto placentae y placenta previa) y también en pacientes con broncoespasmo.
En una serie de estudios comparando ketamina a dosis de 1 mg/kg. contra la inducción clásica con tiopental, 4 mg/kg., no se presentaron diferencias en el PaO2 neonatal, balance ácido-base y puntuaciones de Apgar. Igualmente se demostró que el grupo de ketamina atenuó más efectivamente la respuesta hemodinámica a la laringoscopía e intubación, sin presentar diferencia en la recuperación neonatal. A las mismas dosis la ketamina fue más eficaz para evitar el despertar intraoperatorio.
Pacientes quemados
En pacientes con quemaduras que requieren lavados y procedimientos dolorosos frecuentes, la ketamina es una opción estupenda, pues evita el uso de técnicas que en forma acumulativa representan un factor de toxicidad hepática, además de poder aplicarse por vía muscular en muchos casos, cuando por la extensión de las quemaduras es imposible tener una vía venosa de primera intención. Estos pacientes, independientemente de su edad, no experimentan sueños y respuestas psicotrópicas en la emersión.
Pacientes Pediátricos
Probablemente es el área de mayor aplicación de este fármaco, por la ausencia de sueños y alucinaciones en los niños pequeños y por las múltiples indicaciones, para procedimientos diagnósticos, punciones venosas difíciles, lumbares, endoscopías, curaciones y muchos estudios de gabinete, especialmente en imagenología y en sitios donde es muy complicada y a veces imposible técnicamente la administración de anestesia general, como en la TAC y/o la resonancia magnética nuclear, por supuesto cuando no existan contraindicaciones formales para su uso.
Pacientes Críticos
La ketamina ocupa un lugar preponderante en la inducción y mantenimiento de pacientes hipovolémicos, con pericarditis constrictiva, tamponade y choque cardiogénico, pues mantiene la estabilidad hemodinámica con respuesta simpaticoadrenérgica. La combinación de ketamina con midazolam y vecuronio brinda buenos resultados y se ha recomendado como técnica de elección en cirugía militar.
Cirugía Cardíaca
Como inductor de la anestesia en cirugía cardíaca la ketamina ha demostrado ventajas enormes al conservar mejor que cualquier otra técnica la hemodinamia, lo cual se ha podido comparar contra técnicas a base de altas dosis de morfínicos; en esta misma comparación se encontró que la combinación ketamina-diazepam y ketamina-midazolam se relacionó con decremento de fluidos postoperatorios y requerimientos de vasopresores con disminución de los shunts pulmonares, con una estancia menor en la unidad de cuidados intensivos.
Miscelánea
Vía Aérea Difícil
En la inducción de pacientes con vía aérea difícil, especialmente en donde hay alteración de la anatomía normal de la laringe en malformaciones congénitas en niños o en pacientes con masas que desplazan las estructuras, el uso de esta molécula permite hacer laringoscopía exploratoria manteniendo la función respiratoria y permitiendo la ubicación de la laringe. También en casos con estómago lleno es una alternativa a la inducción rápida, pues al conservar los reflejos protectores de deglución permite visualizar y hacer la intubación sin riesgo de broncoaspiración.
Canalización venosa difícil. Por la versatilidad de aplicación por otras vías, especialmente la muscular, ocupa un lugar especial y único en pacientes que van a un procedimiento anestésico, y existen dificultades para la punción venosa, especialmente en niños en quienes para evitar el trauma se consigue pérdida de la conciencia y analgesia suficiente con dosis baja, permitiendo su canalización y continuando con la técnica anestésica indicada.
Con la experiencia tan amplia acumulada a través de tantos años, se han encontrado nuevas y mejores aplicaciones, sobre todo por la versatilidad de este agente que puede aplicarse por diferentes vías, característica especial y única de la ketamina.
Hemodinámicamente sigue siendo la droga de elección por su acción simpaticomimética y se utiliza con toda libertad en pacientes hipotensos.
El uso de ketamina en cirugía militar y en catástrofes es cada vez más frecuente por su seguridad y simplicidad.
La utilización del midazolam como acompañante de la ketamina carece de efectos desagradables en la emersión, aunado a una estabilidad hemodinámica mayor.
Por último, y probablemente el punto de mayor novedad e interés en relación con la ketamina, se ha efectuado el estudio e identificación de los receptores n-metil-d-aspartato, con lo que se apoya el concepto de que los efectos analgésicos y anestésicos del medicamento son mediados por mecanismos diferentes.
Igualmente, una de las investigaciones más excitantes es la reevaluación de la ketamina para pacientes con enfermedad intracraneal. La razón para esto es que la ketamina es un antagonista potente del n-metil-d-aspartato, lo que le confiere propiedades neuroprotectoras.
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Después de esta revisión sobre la ketamina, se puede llegar a varias conclusiones en cuanto a la utilidad y aplicabilidad de la misma.
Haciendo un poco de historia, en México encontramos este medicamento a partir del año de 1971, apoyado en reportes, especialmente de Europa, a pesar de que la presentación de este fármaco la realizaron Corssen y Domino en 1965. Es menester asentar que los doctores en cuestión pensaron, y así lo dejaron ver, que estaban frente al anestésico más importante de la historia y por lo mismo habría una revolución en los conceptos de la anestesiología de ese tiempo. En realidad, Corssen y Domino no estuvieron muy lejos en su apreciación, pues de no ser por sus efectos colaterales, en particular la producción de sueño y alucinaciones, la ketamina habría desplazado prácticamente a todo lo conocido hasta entonces en el campo de la anestesiología.
La ketamina, por supuesto, contaba con características fuera de serie, como el hecho de ser un anestésico completo, es decir, productor de hipnosis, analgesia y protección neurovegetativa y endócrina, características que se conseguían con la sola aplicación de un fármaco por vía sistémica y con la versatilidad de poderse administrar por las vías intravenosa e intramuscular; en la actualidad además se ha aplicado ampliamente en mucosas y vía espinal.
No conforme con lo anterior, el medicamento era y es a la fecha el único anestésico con propiedades simpaticomiméticas, lo que le brinda una gran seguridad en cualquier acto anestésico-quirúrgico.
Los pacientes no cursan con depresión respiratoria y conservan reflejos orofaríngeos y laríngeos, lo que permitió que la ketamina se postulara como un medicamento que no requería en forma obligada la intubación endotraqueal, dándole un especial lugar en estudios de gabinete en imagenología, diagnóstico y ciertos procedimientos. Lugar especial tendría también en la vía aérea difícil y todo esto en especial en el campo de la pediatría. Se le consideró también como un inductor de enormes proporciones a pesar de poderse mantener una anestesia durante el tiempo que fuera necesario.
Sin embargo, probablemente por su gran novedad causo un gran impacto y, como todo, una resistencia a su uso y aplicación, justificándose en que provocaba sueños y alucinaciones y en el hecho de que producía hipertensión por su acción simpática e incremento de la presión intracraneal. Curiosamente, a lo largo de tantos años su utilidad se limitó a ciertos casos y no hubo el gran éxito que se esperaba. A la fecha, los anestesiólogos que desde siempre hemos sido afectos a sus indicaciones, hemos encontrado y corroborado que se trata de un medicamento excepcional que, bien indicado, brinda ventajas enormes y gran seguridad.
La supuesta hipertensión intracraneal siempre ha sido controvertible y a la fecha, a pesar de tantas publicaciones, no existe alguna que nos hable del real y porcentual incremento de tal presión y sólo se limitan a asentar el hecho; en este campo su aplicación ha sido prácticamente proscrita, sin que exista una fundamentación científica, siendo frecuente sobre todo a nivel de imagenología en estudios tomográficos de cráneo y en resonancia magnética nuclear, donde puede tener una aplicación extraordinaria, sobre todo por las siempre presentes dificultades técnicas y la ausencia de equipo que siempre caracterizan a estos estudios.
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