Volumen
10 Número 2 Marzo - Abril 1998
Artículos Originales
| Rubén René Corro Pitalúa Nora Lidia Aguilar Gómez Juan Calleja Álvarez Daniel Flores López Saúl Noé Barroso Rodríguez Ernesto Alonso Ayala López |
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En un porcentaje considerable de pacientes, el dolor agudo postoperatorio se toma un problema de manejo para el equipo médico cuando las vías tradicionales de control del dolor se encuentran suprimidas o su acceso es muy difícil (IV, lM oral). Objetivos: Comparar la eficacia analgésica entre ambos fármacos; evaluar el tipo y grado de efectos secundarios; valorar el grado de tolerancia en pacientes mexicanos. Material y métodos: Cuarenta pacientes de uno y otro sexo en dos grupos de 20 cada uno; al primero se le administró tartrato de butorfanol vía nasal, 2 mg; al segundo se le administró buprenorfina sublingual, 200 µg; se trataba de pacientes postoperados de abdomen alto, incisión media; se valoraron EVA, TA, FC, oximetría de pulso, FR a diferentes horarios, hasta la mejoría del dolor o completar el estudio de 72 horas. Resultados: No se encontraron diferencias significativas entre ambos fármacos. Conclusión: Ambos medicamentos tienen efecto analgésico semejante, lo que es acorde con lo referido en bibliografías; no se encuentran diferencias relevantes .
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In a high percentage of patients the postoperative pain becomes a problem for the physicians and medical personnel when the tarditional routes of administration are not available or represent an additional injury (IV, IM, oral). Objectives: To compare the analgesic efficacy between both drugs, so like the prevalence of adverse secondary reactions, to evaluate the tolerance in Mexican patients. Materials and methods: Forty patients of both sexes included into two groups of 20 patients each one, the first group received tartrate of butorphanol, nasal route, 2 mg; the second group received buprenorphine, sublingual route, 200 µg in patients in whom abdominal surgery with medial incision was performed. They were registered EVA, TA, FC, pulse oximetry, FR, at different intervals, until the pain was aliviated or the study of 72 hours was finished. Results: We didn't find significative differences between both drugs. Conclusion: The two drugs studied have similar analgesic effect, in concordance with the references of bibliography, and relevant differences were not found.
Palabras Clave: Eva, Escala Visual Análoga Del Dolor, Analgésicos, Tartrato De Butorfanol, Buprenorfina, Analgesia, Vía Nasal, Vía Sublingual.
Key Words: Eva, Visual Analogue Scale; Analgesics, Tartrate Of Butorphanol, Buprenorphine, Analgesia, Nasal Route , Sublingual Route.
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En un porcentaje considerable de pacientes, el dolor agudo postoperatorio se torna un problema de manejo para el equipo médico, ya que por sus características e intensidad no es controlable con el uso de analgésicos convencionales por las vías usuales de prescripción. Se ha descrito ampliamente que el inadecuado control de este síntoma produce en el paciente postoperado cambios sustanciales en diferentes aparatos y sistemas que, dependiendo de su gravedad, ocasionan numerosas complicaciones, elevando la morbilidad.
Por otra parte, la vía oral en este tipo de pacientes está suprimida y la administración parenteral IM e IV resulta dificultosa, por lo que es conveniente un manejo racional y cuidadoso de analgésicos, individualizando, de acuerdo con la variabilidad biológica, las características del dolor y las propiedades farmacológicas del analgésico seleccionado.
CUADRO 1 |
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Edad |
Peso |
Talla |
Grupo I |
38.75 ± 7.48 |
71 ± 11.98 |
1.63±0.05 |
Grupo II |
36.90 ± 8.01 |
64.20 ± 15.97 |
1.61 ±0.06 |
En la presente década se ha generalizado el uso de opiáceos potentes por rutas alternas, que ofrezcan seguridad y comodidad para el paciente; en nuestro país existen pocos analgésicos que se puedan administrar de esta forma, por lo que resulta conveniente explorar nuevas alternativas, comparándolas con las existentes, con el propósito de encontrar el fármaco más apropiado para el alivio del tan temido síntoma.
El dolor es una experiencia sensorial, experimental y emocional desagradable relacionada con un daño que puede ser actual o potencial.
El control del dolor agudo en un paciente postoperado precisa recurrir a una serie de opciones analgésicas tomando en cuenta el tipo de paciente y la operación realizada.
El tartrato de butorfanol (N-ciclobutil-metil) morfina 3-14 diol 2,3 dihidroxibutano-diodato (sal) C21H29NO2CI4H66 es una sustancia blanca cristalina; la dosis se expresa como tartrato; es un potente analgésico narcótico de síntesis de la serie del fenantreno, con actividad agonista-antagonista, con potencia analgésica alrededor de siete veces mayor que la morfina y veinte veces mayor que la pentazocina. Su acción agonista se realiza interactuando con los receptores kappa (K) y como agonista-antagonista en los receptores mu (M) del sistema nervioso central; se ha postulado que tiene acción preferente en la sustancia gris periventricular, periacueductal y en la médula espinal.
La interacción con estos receptores es la responsable de sus efectos en el sistema nervioso central, incluyendo la analgesia.
El butorfanol NS, en atomizador nasal, se absorbe rápidamente, sin biotransformación significativa. El pico plasmático se alcanza aproximadamente a los 30 minutos después de su administración, obteniéndose cifras promedio de 0.9 a 1.04 ng/ml con dosis de un miligramo. La biodisponibilidad absoluta del tartrato de butorfanol NS es de 60-70%. La vida media de eliminación es de 6.6 horas en el anciano y de 4.7 horas en el adulto joven. Se une a proteínas aproximadamente en 80%.
El volumen de distribución varía de 305 a 901 litros. El fármaco cruza la barrera placentaria y hematoencefálica, y se excreta en la leche, razón por la que se debe tener precaución en madres lactando.
El butorfanol se metaboliza ampliamente en el hígado y se elimina como metabolitos oxidados y conjugados en la orina en 80% y en heces en 15%.
El metabolito principal es el hidroxibutorfanol; 49% de la dosis y menos de 5% de norbutorfanol se excreta en la orina.
El inicio del efecto analgésico del butorfanol ocurre a los quince minutos después de su administración intranasal. La mayor actividad analgésica se alcanza entre una y dos horas, con duración entre tres y seis horas, a dosis farmacológicas de 1 y 2 mg de atomizador nasal.
Cada frasco de stadol NS (butorfanol nasal) contiene 2.5 ml de una solución de 10 miligramos por mililitro de la sal con cloruro de sodio, ácido cítrico y cloruro de benzetonio, en agua purificada con hidróxido de sodio y/o ácido clorhídrico, para ajustar el pH a 5.0; después de la primera descarga, cada medida de aerosol entrega en promedio un miligramo de tartrato de butorfanol.
Diversos estudios clínicos controlados realizados con esta sal por atomizador mostraron efectividad en el corto plazo utilizando dosis de 1 a 2 mg cada cuatro a seis horas, con administraciones cómodas y eficaces para el control del dolor leve o moderado postoperatorio (cirugía general, cesárea, episiotomía, cirugía dental y dolor musculoesquelético).
Cuando se evaluó el dolor crónico no oncológico hasta por seis meses de duración en pacientes con osteoartritis, fue efectivo, sin reportarse experiencias inesperadas a dosis de 16 mg/día.
Los efectos adversos reportados con el uso de butorfanol fueron los esperados para los analgésicos opioides potentes, tales como mareo, sedación, somnolencia, boca seca, náuseas, vómito, confusión y sabor desagradable, y en menos de 1% de los pacientes: cefalea, astenia, confusión, hipotensión, insomnio, prurito, sudoración.
CUADRO 2 |
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Grupo I |
Grupo II |
Retención urinaria |
2 |
3 |
Náuseas |
6 |
7 |
Vértigo |
2 |
3 |
Prurito |
0 |
0 |
Distribución demográfica por edad.
Distribución demográfica por peso.
Distribución demográfica por sexo.
Se ha comunicado que el butorfanol ofrece menores posibilidades de dependencia física que otros analgésicos narcóticos; sin embargo, produce depresión respiratoria de manera similar a la morfina, utilizando dosis equianalgésicas de butorfanol; dicha alteración puede revertirse con naloxona.
Clorhidrato de buprenorfina. La buprenorfina sublingual es un narcótico de síntesis, derivado de la N-ciclopropil orivapaína, agonista parcial de los receptores mu y en menor grado de los receptores kappa, fármaco liposoluble con gran afinidad por los receptores mencionados, con potencia analgésica treinta veces mayor que la morfina; así, tenemos que 0.2 mg de buprenorfina equivalen a 5 mg de morfina, con una duración de ocho horas en promedio y con tiempo de inicio de acción entre cinco y quince minutos, con analgesia eficaz a los treinta minutos. Se presentan en tabletas biconvexas, de color blanco, con una masa teórica de 60 mg, formada por una mezcla de excipientes tamizados, lactosa, almidón, manitol y polvirona más clorhidrato de buprenorfina, 0.2 mg de dosis efectiva, para absorción sublingual comprendida entre 0.18 y 0.20 mg/tab.
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Previa aceptación del protocolo por el Comité Local de Investigación y Etica del Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza del IMSS, se estudiaron cuarenta pacientes de uno y otro sexo, con edades comprendidas entre 18 y 40 años, intervenidos quirúrgicamente del abdomen alto, sometidos a cirugía electiva, en el postoperatorio inmediato, sin efectos residuales de anestésicos, con signos vitales estables, que sufrían dolor de moderado a intenso y que por esta causa solicitaron manejo analgésico, sin antecedentes de alcoholismo o drogadicción. Se realizó la visita preanestésica y valoración; se les explicó ampliamente el propósito del estudio y su importancia; en caso de aceptar, se solicitó que firmaran la hoja de consentimiento. En la exploración física, se hizo hincapié en la verificación de la integridad de la mucosa nasal.
Distribución demográfica por sexo.
Se formaron dos grupos con veinte pacientes cada uno, en donde el grupo uno pertenece a los pacientes que serán manejados con butorfanol por vía nasal y el grupo dos a los pacientes manejados con buprenorfina por vía sublingual.
El día de la investigación, una vez instalado el paciente en recuperación, después de valorar el estado físico y que se solicite analgesia, se hizo una evaluación basal de los signos vitales, presión arterial, frecuencia cardíaca frecuencia respiratoria, oximetría de pulso, intensidad y características del dolor, utilizando escalas analógicas como la EVA (Escala Visual Análoga) y la EVERA (Escala Verbal Análoga), valores que se consideraron como basales; se evaluaron los efectos secundarios, como son retención urinaria, náuseas, vértigo, prurito y sedación.
Cuando se determinó dolor moderado o intenso, se administró la primera dosis de 2 mg de tartrato de butorfanol en aerosol, y se midieron los signos vitales y la intensidad del dolor a los 15, 30 y 60 minutos y después cada hora, anotando el momento en que el paciente solicita la siguiente dosis.
Presión arterial media.
Al grupo dos, constituido por pacientes bajo las mismas condiciones, con posterioridad a la evaluación de la intensidad y tipo de dolor, y de haberse efectuado la determinación de los signos vitales, de igual forma que en el grupo uno, se administró la primera dosis de 5 µg/kg. o dos tabletas sublinguales de clorhidrato de buprenorfina, efectuando las mismas mediciones de signos vitales en los mismos intervalos, y dando por terminado el estudio en el momento en que el paciente no requería otra dosis de analgésico, o bien cuando el dolor se había intensificado o había desaparecido, o bien hasta alcanzar los tres días que se fijaron como límite extremo.
Los resultados obtenidos no muestran diferencias significativas en relación con la edad, que en promedio fue de 38.75 ± 7.48 en el grupo de butorfanol vía nasal, y de 36.90 ± 8.01 en el grupo de buprenorfina sublingual; de la misma manera, en cuanto al sexo, en el grupo uno correspondió 50% al sexo femenino y 50% al sexo masculino; en el grupo dos correspondió 60% al sexo femenino y 40% al sexo masculino; ya globalizados para el sexo femenino, 55% (22 pacientes), y para el sexo masculino 45% (18 pacientes).
Peso en el grupo uno, 71 ± 11.98, y para el grupo dos 64.20 ± 15.97; talla, en el grupo uno 1.63 ± 0.05 y en el grupo dos 1.61 ± 0.06. En cuanto a efectos secundarios, ocurrieron, en el grupo uno, retención urinaria en dos pacientes; en el grupo dos fueron tres pacientes; náuseas, en el grupo uno hubo en seis pacientes y en el grupo dos, en siete; el vértigo correspondió en el grupo uno a dos pacientes y en el grupo dos a tres pacientes, y la sedación, en el grupo uno ocurrió casi en el total de la muestra y correspondió a 19 pacientes, y en el grupo dos se dio en 15 pacientes.
Las cifras promedio de las constantes vitales evaluadas en el presente estudio tuvieron un comportamiento igual al del resto de los parámetros evaluados, ya que no existen diferencias significativas, y los resultados obtenidos son los siguientes: presión arterial media en el grupo uno, 89.15 mmHg; en el grupo dos, 92.13 mmHg; frecuencia cardíaca en promedio, para el grupo uno, 80.25 pulsaciones en un minuto; para el grupo dos, 79.64 pulsaciones en un minuto, y la frecuencia respiratoria en el grupo uno fue de 20.01 en un minuto, y para el grupo dos fue de 19.04 en un minuto. La EVA con diferencias significativas en favor de buprenorfina en los horarios a las 12, 36, 48 y 60 horas; en relación con la EVERA no se muestran diferencias significativas.
Frecuencia cardíaca promedio.
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El uso de analgésicos narcóticos por vías alternas en nuestro medio es limitado, por lo que la intención del presente estudio es encontrar medicamentos que proporcionen el alivio esperado de este síntoma tan temido como es el dolor y que al mismo tiempo nos otorguen margen de seguridad en su manejo, y nosotros coincidimos con los estudios realizados con anticipación por otros autores, aunque hay que señalar que en nuestro estudio diferimos de lo encontrado por los autores Abboud y Diamond, que refieren que no existe relación o diferencia entre la administración de un miligramo de butorfanol vía nasal o de dos, y que el comportamiento de los efectos secundarios sigue siendo el mismo. En el presente trabajo, en el grupo de estudio con butorfanol se aprecio mayor sedación, siendo casi el total de la muestra (19 pacientes) los que tuvieron sedación, sin llegar a la depresión respiratoria.
Frecuencia respiratoria promedio.
En nuestro país la introducción de butorfanol por vía nasal es reciente y poco difundida, desconociéndose la mayor parte de los aspectos referentes a dicho compuesto; nosotros pensamos que pueden obtenerse los mayores beneficios de su uso si está en manos de profesionales con conciencia de la importancia del alivio del dolor, y que tomen en consideración las condiciones en las que puede utilizarse dicho medicamento.
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Por todo lo expuesto anteriormente, nosotros concluimos que en el presente estudio no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en lo que se refiere a peso, talla, edad y sexo; en cuanto a efectos secundarios, tiene un comportamiento muy similar ya comentado, no existiendo diferencias significativas entre ambos medicamentos, aunque habría que resaltar que en el grupo de butorfanol casi la totalidad de la muestra tuvo sedación, 19 de 20 pacientes estudiados, y que en nuestro estudio nosotros encontramos una ligera diferencia en favor de buprenorfina en horarios de 12, 36, 48 y 60 horas en lo referente a la Escala Visual Análoga del Dolor. Pensamos que esto debe tomarse con todas las reservas del caso, ya que el tamaño de la muestra no nos permite asegurar la exactitud en la evaluación de todos los parámetros, por lo que esperamos que posteriormente se realice dicho estudio con un tiempo más prolongado y a un mayor número de pacientes.
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