Volumen
10 Número 2 Marzo - Abril 1998
Artículos Originales
| Rosalinda López García Nora Lidia Aguilar Gómez Juan José Dosta Herrera Daniel Flores López |
|
|
Estudios previos reportan que la laringoscopía, intubación y extubación endotraqueal pueden precipitar cuadros de isquemia miocárdica. El propósito de este estudio fue conocer la relación entre hemodinamia e isquemia miocárdica durante la intubación y extubación endotraqueal. Se estudiaron 33 pacientes de uno y otro sexo, ASA 1-2, que reunieron los criterios de inclusión. Se tomó registro EKG, DII y de las constantes vitales en condiciones basales, a la intubación y extubación. Todos los pacientes recibieron el mismo manejo anestésico. Ningún paciente experimentó cambios hemodinámicos ni alteraciones electrocardiográficas durante la intubación. A la extubación, una paciente tuvo una arritmia respiratoria que cedió con la administración de oxígeno. En 40% de los pacientes ocurrió taquicardia sinusal a la extubación, siendo estadísticamente significativo, con una p 0.002. Un paciente tuvo inversión de la onda T más infradesnivel del ST a la extubación, así como aumento en la frecuencia cardíaca y RPP mayor de 20%. Se deben implantar medidas para evitar la respuesta hemodinámica a la extubación.
|
Preliminary studies show that the laryngoscopy, tracheal intubation and extubation can cause myocardial ischemia. The purpose of this study was to know the relation between haemodynamic response and myocardial ischemia during tracheal intubation and extubation. Thirty three patients ASA 1-2, of both sexes, were examined. Searching of EKG, DII and of the vital constants in basal conditions, at the intubation and extubation, was done. All the patients received the same anesthetic management. None patient presented haemodynamic changes neither electrocardiographic alterations for the intubation. A patient had respiratory arrhythmia at the extubation, that improved with oxygen given through mask. The 40% of the patients presented sinusal tachycardia at the extubation, being p 0.002 the statistical significance. A patient showed inversion of the T wave more subgradient of ST at the moment of extubation, coinciding with increase in the heart rate and RPP higher than 20%.
Key Words : Laryngoscopy, Intubation, Extubation, Haemodynamic Changes
|
El paciente quirúrgico, por sus características propias, cursa con cambios hemodinámicos y metabólicos previos al procedimiento similares a la respuesta al trauma; estos cambios pueden verse reflejados en la aparición de arritmias, que pueden llegar a ser alteraciones electrocardiográficas. Existen maniobras en el transanestésico que conllevan variaciones hemodinámicas, y éstas pueden ser factor pronóstico en el postoperatorio Ante esto, el anestesiólogo debe buscar un manejo a seguir tratando de evitar esta respuesta.
Es conocido que la maniobra de laringoscopía e intubación endotraqueal ocasiona aumento de la presión arterial y frecuencia cardíaca con un incremento en la concentración plasmática de catecolaminas; este incremento es rápido, con una duración aproximada de 5 minutos. Durante la extubación endotraqueal también ocurren variaciones hemodinámicas; sin embargo, no existe correlación con un aumento de catecolaminas.
Durante la intubación y extubación endotraqueal se han descrito casos de isquemia miocárdica, lo que ha contribuido a efectos adversos en el postoperatorio inmediato. En 1979, Roy, Edelist y Gilbert reportaron que la intubación endotraqueal puede precipitar periodos de isquemia miocárdica; no obstante, la incidencia de isquemia miocárdica a la extubación no está bien comprobada.
Entre los factores que condicionan aumento de la presión arterial y frecuencia cardíaca a la intubación, se han mencionado dosis insuficientes de fármaco, periodo de latencia corto, laringoscopías repetidas que por sí mismas condicionan una respuesta presora significativa, probablemente por estímulo de la región supraglótica y una preoxigenación deficiente.
Los cambios que ocurren a la extubación están menos demostrados; sin embargo, diversos autores han mencionado diferentes métodos para atenuar esta respuesta. Elia y col. informaron una respuesta hemodinámica coronaria mínima después de la extubación endotraqueal sin laringoscopía y sin aspiración constante de secreciones orales. Wallin, Bidmai y col. observaron que la lidocaína intravenosa suprime la respuesta cardiovascular a la extubación. No obstante todo lo anterior, suelen establecerse pocas medidas para evitar estos cambios.
En pacientes con enfermedad arterial coronaria, la respuesta hemodinámica a la extubación puede ocasionar un desequilibrio entre el suplemento miocárdico de oxígeno y la demanda, que resulta en isquemia.. Se habla de isquemia miocárdica cuando el aporte de sangre arterial es insuficiente para cumplir con las demandas metabólicas que el tejido requiere para una función adecuada. Slogoff y Keats mostraron que la isquemia miocárdica perioperatoria está relacionada significativamente con episodios de taquicardia, pero no con hipertensión, estableciéndose una relación causa-efecto.
Se ha estudiado la correlación entre porcentaje-frecuencia-presión (RPP) e isquemia miocárdica, y se ha hallado que está vinculada a otros factores, como hipertensión arterial, cardiopatía previa, neumopatías, etc. El valor normal del RPP es 12,000. Existen reportes de RPP mayores de 12,000 a la extubación al minuto, los cuales persisten hasta por cinco minutos; en relación con la intubación, se ha comunicado un valor de 13,000 al primer minuto de ella; por lo tanto, la atenuación de la respuesta presora en ambas maniobras tiene valor predictivo.
Se han creado diversos procedimientos para establecer el diagnóstico de isquemia miocárdica perioperatoria. Entre ellos están la vigilancia electrocardiográfica (EKG) continua, la utilización de un catéter en la arteria pulmonar y recientemente, la aplicación de ecocardiografía transesofágica. La ecocardiografía es la más sensible de estas técnicas, pero es de difícil acceso; por lo tanto, la regla de oro sigue siendo el EKG.
Las derivaciones DII y V5 suelen utilizarse de manera continua para la detección de isquemia miocárdica de la pared inferior y anterolateral; cuando se sospecha isquemia del lado derecho, se incluyen las derivaciones V3-V6. En un estudio realizado por Andersen y col. la elevación del segmento ST de 1 mm o mayor en las derivaciones V4-V7 fue 100% diagnóstica de oclusión de la arteria coronaria derecha.
Criterios Diagnósticos De Isquemia Miocárdica
Es conocida la morfología normal del segmento ST y su respuesta al ejercicio. El punto J, la unión entre la onda S y el segmento ST se desplazan hacia abajo con el ejercicio por debajo de la línea isoeléctrica en el trazo normal. El segmento ST de manera normal está ligeramente cóncavo hacia arriba y regresa a la línea basal en 0.04-0.06 segundos después del punto J. La depresión del punto J, acompañada de elevación del segmento ST, puede ser la primera indicación de isquemia miocárdica. Stuart y Ellestad definen un segmento ST convexo hacia arriba como indicativo de isquemia si el segmento tiene una depresión de 1 mm debajo de la línea basal o 2 mm del segmento PR a 0.08 segundos del punto J. La gravedad de la depresión del segmento ST está en proporción directa con la cantidad de miocardio afectado y la extensión de la isquemia. La onda T también se modifica cuando existe isquemia. Cuando la hay, la repolarización se retrasa y causa ondas T altas. En la isquemia epicárdica, la dirección de la repolarización se invierte y ocasiona ondas T invertidas. Durante la isquemia, la altura de la onda T puede sobrepasar los 10 mm y ser simétrica, en oposición a la onda T normal, que es asimétrica. El complejo QRS también es indicador de isquemia. Se considera que ondas Q anormales con más de 0.03 segundos de duración indican isquemia miocárdica. La existencia de ondas Q en derivaciones específicas puede utilizarse para identificar la zona principal del infarto; así, ondas Q en DI, DII, V5 y V6 son indicativas de infarto anterolateral.
|
El estudio recibió la aprobación del Comité de Investigación del Hospital de Especialidades Centro Médico La Raza del IMSS. Se estudiaron 33 pacientes de uno y otro sexo, con estado físico ASA 1-2, programados para cirugía electiva, de edades de 18 a 45 años, sin antecedente de cardiopatía, hipertensión, neumopatía o con ingestión de vasodilatadores coronarios, antihipertensivos u otros.
Se realizó visita preanestésica la noche anterior al procedimiento, obteniendo el consentimiento del paciente. En quirófano se utilizó monitoreo no invasivo, incluyendo TA, FC, oxímetro de pulso, EKG en DII continuo. A todos los pacientes se les tomó registro EKG basal, y se anotaron sus constantes vitales. Una vez monitorizado el paciente, se medicó con atropina, 10 µg/kg., diazepam, 0.5 mg/kg., narcosis con fentanyl, 2 µg/kg., relajación con vecuronio, 0. 1 mg/kg., e inducción con propofol, 2 a 2.5 mg/kg.; se oxigenó con mascarilla durante tres minutos y se intubó bajo laringoscopía directa con sonda de calibre adecuado. En este momento se tomó nuevo registro EKG y de signos vitales. El mantenimiento fue con enfluorano a vol% variables, 0 2 3 l/m en CSC, fentanyl y vecuronio, según requerimientos. La extubación se realizó previa recuperación del automatismo respiratorio. Se tomó nuevo trazo EKG y registro de variables hemodinámicas. La isquemia se determinó por cambios en la onda T, segmento ST o el punto J en los dos momentos estudiados.
|
No hubo diferencia en relación con la edad, peso y sexo (gráficas 1-4). Los diagnósticos de las operaciones fueron: rotación de colgajo, dos; rinoseptumplastía, ocho; septumplastía, 15; exploración de nervio cubital, dos; abdominoplastía, cuatro; colecistectomía, dos.
Población demográfica: sexo.
Población demográfica: edad.
Población demográfica: peso.
Población demográfica: talla.
Los registros electrocardiográficos basales fueron normales.
No ocurrieron cambios hemodinámicos a la intubación en relación con el valor basal en todos los parámetros. Ningún paciente tuvo cambios EKG a la intubación. El 40% de los pacientes experimentaron taquicardia sinusal, con una p 0.002, que es estadísticamente significativo (gráfica 5).
Hemodinamia e isquemia: resultados.
En un paciente ocurrió inversión de la onda T más infradesnivel del segmento ST a la extubación, coincidiendo con taquicardia y RPP por arriba de 30% en relación con el valor basal.
|
Las alteraciones del segmento ST en el EKG se relacionan con isquemia miocárdica cuando existe enfermedad coronaria; sin embargo, han ocurrido en pacientes jóvenes y sanos, y se vinculan con pruebas de esfuerzo. Es conocido que previamente a un acto quirúrgico puede haber alteraciones hemodinámicas y metabólicas, que pueden desencadenar arritmias o isquemia; esta situación puede verse perpetuada por el manejo perioperatorio o durante el transanestésico. Existen estudios en los que se ha demostrado que la laringoscopía directa y la intubación endotraqueal pueden incrementar la frecuencia cardíaca el índice cardíaco y la resistencia vascular. Estos cambios tienen una relación inversamente proporcional con incrementos en la concentración de catecolaminas plasmáticas. Durante la extubación también ocurren cambios hemodinámicos, pero la concentración de catecolaminas no se relaciona con ello.
En nuestro estudio los mayores cambios hemodinámicos tuvieron lugar durante la extubación.
La extubación endotraqueal usualmente se realiza con el paciente en un plano superficial de la anestesia y produce incrementos significativos en la frecuencia cardíaca y presión arterial, los cuales persisten durante el periodo de recuperación. La mayoría de los pacientes pueden tolerar la respuesta hemodinámica a la intubación y extubación, sin sufrir complicaciones. Sin embargo, en pacientes con enfermedad arterial coronaria la respuesta hemodinámica a la extubación puede desencadenar isquemia miocárdica. Slogoff y Keats han demostrado que la isquemia miocárdica perioperatoria está relacionada con periodos de taquicardia, pero no con hipertensión, debido al aumento en el consumo de oxígeno con la disminución del gasto cardíaco. Nuestros resultados muestran una taquicardia sinusal a la extubación en aproximadamente 40% de los pacientes, lo cual coincide con los reportes de Dyson y col.Nosotros consideramos que las causas de esta taquicardia pueden ser extubación en plano superficial, ocurrencia de reflejo de la tos y dolor, entre otras.
El RPP es un valor hemodinámico que se ha vinculado con isquemia miocárdica. Esta relación puede ser causal o formar parte de una serie de factores que llevan a la isquemia. Existen informes de RPP a la intubación de 13,000 al primer minuto, que disminuye posteriormente y no es concomitante con datos de isquemia; a la extubación, durante el primer minuto, se han alcanzado valores hasta de 14,500, sin disminuir de 12,000 a los cinco minutos. Edwards y col. reportan valores por arriba de 12,000 a la extubación, con cambios simultáneos electrocardiográficos sugestivos de isquemia.
En nuestro estudio un paciente tuvo taquicardia y RPP por arriba de 30%, en relación con sus valores basales; tuvo inversión de la onda T más infradesnivel del ST durante un minuto; se recuperó completamente a los cinco minutos; se administró oxígeno complementario por mascarilla hasta la recuperación.
El EKG es un recurso importante para diagnosticar isquemia o infarto del miocardio; exhibe trazos de despolarización y repolarización que varían de acuerdo con la gravedad y extensión. La isquemia de miocardio deforma la onda T; la isquemia incontrolada ocasiona lesión miocárdica que altera el segmento ST; éste se encuentra elevado si la isquemia es transmural y deprimido si es de predominio subendocárdico. El trazo de lesión subendocárdica es reversible. La evolución final de la isquemia es la necrosis isquémica con distorsión de la onda 0 y pérdida de voltaje de la onda R.
La utilidad del EKG durante el transanestésico estriba en que permite estar siempre alertas de las complicaciones circulatorias y tratar cualquier complicación que surja.
|
Los resultados de este estudio muestran una relación entre valores hemodinámicos mayores de 20% a la extubación y existencia de datos de isquemia miocárdica.
La taquicardia sinusal ocurre con más frecuencia a la extubación, alcanzando valores por arriba de 15 % en relación con el valor basal.
Se deben implantar medidas para evitar esta respuesta debido al riesgo postoperatorio de isquemia miocárdica secundaria al aumento en el consumo de oxígeno.
|
- Billard V, Moulla F, Bourgain J, Megnigbeto A, Stanski D. Hemodynamic response to induction and intubation. Anesthesiology 1994;81(6):1384-93.
- Lowrie A, Johnston D, Fell D, Robinson S. Cardiovascular and plasma catecholamine responses at tracheal extubation. Br J Anaesth 1992;68:261-3.
- Maekawa N, Mikawa K. Attenuation of the pressor response to tracheal intubation with oral nitrendipine. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37:668-71.
- Butrón F, Avalos A, Pozas J, Lugo D. Esmolol, bloqueador beta 1 adrenérgico de acción ultracorta en el tratamiento de [a hipertensión arterial preoperatoria. Rev Mex Anest 1992;15(2): 1-5.
- Ebert T, Muzi M, Berens R, Goff D, Kampine J. Sympathetic responses to induction of anesthesia in humans with propofol or etomidate. Anesthesiology 1992;72(5):725-33.
- Edwards ND, Alford A, Dobson P, Peacock J, Relly C. Myocardial ischaemia during tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth 1994;73:537-9.
- Kaplan J, Guffin A. Clínicas de anestesiología de Norteamérica. Ed. Interamericana, 1991;(3):603-17.
- Lischke V, Wilke J, Probst S, Behne M, Kessler P. Prolongation of the QT interval during induction of anesthesia in patients with coronary artery disease. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:144-8.
- Stone J, Foex P, Sear J, et al. Risk of myocardial ischaemia during anaesthesia in treated and untreated hypertensive patients. Br J Anaesth 1988;61:675-9.
- Guadalajara JF. Cardiología. Ed. Méndez Cervantes, 1988;723:159.
- Hartley M, Vaughan R. Problems associated with tracheal extubation. Br J Anaesth 1993;71:561-8.
- Saarnivara L, Klemola M, Lindgren L, Rautiainen P. OT interval of the ECG, heart rate and arterial pressure using propofol, metohexital or midazolam for induction of anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:276-81.
- Romano R, Ciccaglioni A, Camu F, et al. Effects of propofol on the human heart electrical system: a transesophageal pacing electrophysiologic study. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:30-2.
- Morthy S, Carol MID, Greenspan D, et al. Increased cerebral and decreased femoral artery and blood flow velocities during direct laryngoscopy and tracheal intubation. Anesth Analg 1994;78:1144-8.
- Shoemaker W, Leight TV. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1985;59-60:527-55.